Machine Translated by Google

Os efeitos do tramadol adicionado à articaína na anestesia

duração

Amaury J. Pozos, PhD,a Ricardo Martinez, DDS,b Patricia Aguirre, MS,c e Jose Perez, PhD,c San Luis Potosí, México UNIVERSIDAD
AUTÓNOMA DE SAN LUIS POTOSÍ

Objetivo. Neste estudo foi avaliado o efeito do tramadol adicionado à articaína na duração do efeito anestésico em um bloqueio mandibular.

Design de estudo. Foi realizado um ensaio clínico duplo-cego, randomizado e controlado por placebo com pacientes que sentiram dor após a
remoção de um terceiro molar inferior impactado. Os pacientes foram alocados aleatoriamente em 2 grupos: grupo C (n 24), controle (C),
articaína 4%, epinefrina 1:100:000, 1,5 cartuchos (2,7 mL) e solução salina (1 mL) no local da cirurgia; grupo T, articaína 4%, epinefrina
1:100:000, 1,5 cartuchos (2,7 mL) e tramadol (T) 50 mg (1 mL) no sítio cirúrgico. A dificuldade do procedimento de remoção, duração da
operação e bloqueio sensorial também foram avaliados.
Resultados. A duração do efeito anestésico provocado pela articaína no grupo T (246,0; 140-287) foi significativamente maior do que no grupo C
(124,5; 79-154 min).
Conclusão. O tramadol pode ser utilizado como medicamento adjuvante no manejo da dor, pois melhora a qualidade da anestesia
transoperatória. (Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;102:614-7)

As terapias analgésicas para o manejo de condições de dor
atualmente contam com três classes principais de medicamentos:
anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), opioides e adjuvantes
(antidepressivos, anticonvulsivantes, anestésicos locais, agonistas
de receptores 2-adrenérgicos).1
Seguros e O controle eficaz da dor é essencial para a prática
odontológica atual. A anestesia local é fundamental para uma
odontologia sem dor. O controle da dor em odontologia é um fator
as amidas produzem anestesia cirúrgica profunda de maneira mais
rápida e confiável.3
O cloridrato de articaína é um anestésico local do tipo amida,
ácido 4-metit-3[2-(propil-amino)propionamido]-2-tiofen-ecarboxílico,
cloridrato de éster metílico. A articaína é única entre os anestésicos
locais amida por conter um grupo tiofeno, o que aumenta sua
lipossolubilidade, e é o único anestésico local amida amplamente
utilizado que também contém um grupo éster. A articaína bloqueia

importante para reduzir o medo e a ansiedade associados aos reversivelmente a condução nervosa através de um mecanismo de

procedimentos odontológicos. A anestesia local é induzida quando a ação semelhante ao de outros anestésicos locais do tipo amida. A

propagação dos potenciais de ação é evitada, de modo que a adrenalina está incluída na formulação clínica tanto para retardar a

sensação não pode ser transmitida da fonte de estimulação, como absorção de articaína quanto para prolongar a duração da anestesia.
A formulação contém cloridrato de articaína a 4% epinefrina
um dente ou o periodonto, para o cérebro. Os anestésicos locais
1:100.000 em cartucho de vidro estéril de 1,8 mL.4 Por outro lado,
atuam bloqueando a entrada de íons sódio em seus canais, evitando
alguns complementos à anestesia local para bloqueio periférico têm
o aumento da permeabilidade da membrana nervosa ao sódio,
sido propostos para melhorar a qualidade e a duração da
necessária para que ocorra um potencial de ação.2
anestesia e do pós-operatório. analgesia. Clonidina, antidepressivos
e opioides, incluindo tramadol, são exemplos.5-7 Cloridrato de
Os principais anestésicos locais utilizados em odontologia são
tramadol, cloridrato de (1RS, 2RS)-2-[(dimetilamino)-metil]-1-(3-
classificados como amida e éster. Os agentes anestésicos locais
metoxifenil)-ciclohexanol, é clinicamente eficaz no
amida são mais frequentemente usados do que os agentes éster porque
tratamento de dor moderada a intensa com uma incidência de
dependência relativamente baixa. No uso terapêutico agudo, o
tramadol produz analgesia contra múltiplas condições dolorosas,
a
Professor Associado do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Estomatologia
como dor pós-cirúrgica, dor obstétrica, dor oncológica terminal e dor
da Universidade Autônoma de San Luis Potosí.
b
Professor e Chefe do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Estomatologia
de origem coronariana, e tem sido utilizado como terapia adjuvante
da Universidade Autônoma de San Luis Potosí. em anestesia.8 Atua em receptores opioides. e também parece
c
Professor Associado, Departamento de Farmacologia, Facultad de Ciencias modificar a transmissão dos impulsos dolorosos pela inibição da
Químicas, Universidad Autónoma de San Luis Potosí.
recaptação de monoaminas. A ação sistêmica do tramadol resulta
Recebido para publicação em 13 de setembro de 2005; devolvido para revisão em
da interação complementar entre
27 de dezembro de 2005; aceito para publicação em
19 de janeiro de 2006. 1079-2104/$ -
ver capa © 2006 Mosby, Inc. Todos os direitos
reservados. doi:10.1016/j.tripleo.2006.01.017

614
Machine Translated by Google
OOOOE
Volume 102, Número 5
entre os enantiômeros do medicamento original e seu metabólito, O-
desmetiltramadol (M1).9 Existem muitas descrições de tramadol após
sua administração sistêmica,8
mas existem poucos estudos que apoiam que o tramadol exerce
um efeito local nos nervos periféricos. Foi relatado
que o tramadol tem efeito anestésico local.10-16
O objetivo deste estudo foi avaliar o efeito da
tramadol adicionado à articaína durante a anestesia
efeito em um bloqueio mandibular.
MÉTODOS
Um estudo duplo-cego, randomizado e controlado por placebo
ensaio clínico com pacientes que sentiram dor após a remoção de um
terceiro molar inferior impactado foi
conduzido. Quarenta e oito pacientes com mais de 19 anos de idade
idade foram recrutados para o estudo do paciente
banco de dados do Departamento de Cirurgia Maxilofacial da
Universidade San Luis Potosi (México). O estudo foi
projetado seguindo as recomendações da Declaração de Helsinque e
foi aprovado pelo Comitê de Ética
Comissão da Faculdade de Odontologia. Os assuntos eram
informados sobre os possíveis riscos da cirurgia oral e
tratamentos experimentais e assinaram o termo de consentimento.
Os pacientes receberam números sequenciais no
ordem em que foram matriculados e receberam seus
tratamento alocado de acordo com um relatório gerado por computador
cronograma de randomização preparado antes do início do
estudar. Os critérios de inclusão foram os seguintes: 19 a 26
anos de idade, de qualquer sexo, livre de doenças sistêmicas,
diagnóstico clínico e radiográfico de terceiro molar inferior impactado
e dificuldade do procedimento
grau II e III. Os critérios de exclusão incluíram o uso de
analgésicos 12 horas antes do tratamento, história de
distúrbios convulsivos e gravidez ou lactação.
Os pacientes foram divididos em 2 grupos de tratamento;
o tamanho da amostra foi de 24 indivíduos por grupo: grupo C,
controle, articaína 4%, epinefrina 1:100.000 (Medicaína;
Septodont, Saint-Maur-Des-Fossés, França); anestesia
com articaína foi por bloqueio do nervo alveolar inferior com 1,5
cartuchos (2,7 mL) de 1,8 mL
cartuchos e solução salina (1 mL) no local cirúrgico injetados
na mucosa bucal adjacente à extração, imediatamente após a
anestesia local; e grupo T, articaína
4%, epinefrina 1:100.000, 1,5 cartuchos (2,7 mL) e
tramadol (Tradol; Grünenthal, Aachen, Alemanha) 50
mg (1 mL) no local cirúrgico. Em ambos os grupos, o
o medicamento estudado foi preparado por um investigador
independente que não esteve envolvido no procedimento cirúrgico.
Ambas as soluções (soro fisiológico e tramadol) apresentaram aspecto
semelhante e foram adicionadas em cartucho de vidro estéril e
montado na seringa dentária de aspiração padrão.
Todos os procedimentos cirúrgicos foram realizados pelo mesmo
cirurgião. Terço mandibular parcialmente ou totalmente impactado ósseo
os molares foram extraídos sob anestesia local. A dificuldade
Pozos et al. 615
A dificuldade do procedimento de remoção foi avaliada em um
modificação da escala de Prant, conforme segue: grau I:
extração somente com fórceps; grau II: extração por
osteotomia; grau III: extração por osteotomia e secção coronal; e grau
IV: extração complexa. Em tudo
casos, a duração da operação (da incisão à
última sutura) foi registrada. Os pacientes permaneceram no
clínica 6 horas após o término da cirurgia e avaliada
percepção e intensidade da dor no perioperatório. Uma escala visual
analógica (EVA) de 10 cm foi usada para
avaliar a dor. Antes de iniciar o tratamento, um investigador explicou
a EVA. A VAS consistia em um
escala de intervalo variando de 0, representando nenhuma dor ou
desconforto, até 10, representando dor ou desconforto máximo. Esta
escala foi registrada imediatamente após
cirurgia. Os pacientes foram orientados a informar ao
investigador sobre a percepção. A duração da anestesia foi avaliada.
O bloqueio sensorial foi avaliado para
cada paciente por picada de agulha no lábio inferior e comparado com
a mesma estimulação no lábio contralateral.
A duração do bloqueio sensorial foi considerada como o tempo
intervalo entre o início do efeito anestésico e a sensação normal. O
efeito anestésico local foi avaliado
a cada 15 minutos durante 6 horas após a cirurgia.
Os dados são expressos como mediana e intervalo. Para estatística
análise e comparação entre grupos para continuidade
variáveis, foi utilizado o teste de Wilcoxon, e para variáveis categóricas
variáveis foi empregado o teste exato de Fischer. Valor de P
menos de 0,05 foi considerado significativo.
RESULTADOS
As características demográficas da amostra foram semelhantes
entre os grupos quanto à idade e sexo. Variáveis que descrevem a
dificuldade do procedimento cirúrgico como
duração da cirurgia e dificuldade cirúrgica também foram
semelhante entre os grupos (Tabela I).
Não houve diferença na duração do tempo de início
entre os 2 grupos. Ao utilizar a EVA, não houve
diferença entre os 2 grupos de tratamento para o
valor da intensidade da dor no período perioperatório e qualquer
pacientes que necessitaram de anestesia local adicional.
Duração do efeito anestésico provocado pela articaína
no grupo T (246,0; 140-287) foi significativamente mais longo
do que no grupo C (124,5; 79-154 min) usando o teste de Wil-coxon
(P <0,05) como observado na Figura 1.
Três pacientes relataram náusea no grupo T, enquanto
no grupo C, 2 pacientes apresentaram náusea.
DISCUSSÃO
Neste estudo demonstramos que o tramadol administrado no sítio
cirúrgico prolonga o efeito da administração local
anestésico articaína. Este resultado confirmou anteriores
achados5,6 sugerindo que o tramadol é capaz de provocar ou
prolongar a anestesia periférica. Anteriormente, avaliamos
Machine Translated by Google

OOOOE
616 Pozos et al. Novembro de 2006

Tabela I. Resumo das variáveis demográficas e cirúrgicas dos pacientes incluídos no estudo
Duração do
Grau de dificuldade cirúrgica* operação, mín.
Tratamento n Idade, mediana, (intervalo) Gênero Masculino Feminino II/ grau III (faixa)

Ao controle 24 21,5 (19–26) 14/10 14/10 8,0 (4–14)

Tramadol 24 20,5 (19–26) 13/11 13/11 7,0 (4–14)
Valor P 0,41 0,77 0,77 0,96

n, tamanho da amostra.

*Dificuldade cirúrgica grau I: extração apenas com fórceps; grau II: extração por osteotomia; grau III: extração por osteotomia e coronal
seção; e grau IV: extração complexa.

350
*
300

250

200

150

100
Duração
50

0
Ao controle Tramadol

* Estatisticamente significativo; p<0,05, teste de Wilcoxon

Figura 1. Prolongamento do efeito anestésico da articaína provocado pela administração local (sítio cirúrgico) de 50 mg de tramadol.

a possível redistribuição do tramadol do centro cirúrgico
local para a corrente sanguínea geral. Plasma tramadol
níveis seguindo a administração local (local cirúrgico)
eram indetectáveis. Este resultado sugere que o efeito anestésico
provocado pelo tramadol é impulsionado localmente pela
mecanismos farmacodinâmicos.
É bem conhecido que a analgesia induzida por tramadol
ocorre através de múltiplos mecanismos. Na verdade, seguindo o
administração sistêmica de tramadol, o medicamento original
e um metabólito ativo interagem entre si por
vias opioides e monoaminérgicas para reduzir a entrada não-
ciceptiva na medula espinhal.9
Existem muitas investigações sobre analgesia com tramadol
após sua administração sistêmica; no entanto, recentemente,
estudos experimentais e clínicos demonstraram que pode
também têm efeito anestésico local periférico. O
Este último é importante porque, ao limitar a exposição de
uma droga para a periferia, lado central mediado por opióides
os efeitos podem ser significativamente reduzidos. Na verdade, Tsai et al.10
demonstrou o bloqueio da condução neural pelo
aplicação direta de tramadol no nervo ciático de ratos.
Curiosamente, o efeito anestésico local do tramadol
não foi revertido pela naloxona, sugerindo que um mecanismo
subjacente diferente da ativação dos opioides está
presente. Pang et al.11,12 demonstraram que o tramadol
reduziu significativamente a dor da injeção de propofol e produz
um efeito anestésico local após administração intradérmica.
injeção. Altunkaya et al.13,14 concluíram que o tramadol
5% tem efeito anestésico local semelhante ao da prilocaína 2%
quando usado por via intradérmica para excisão de lesões
cutâneas. Como resultado, nosso estudo concorda com Altunkaya et
al., em que o tramadol prolongou significativamente o período
sem dor pós-operatória e foram necessários menos analgésicos.
Estudos recentes sugerem que canais K () dependentes de
voltagem inespecíficos e o sistema nitrérgico
têm papel no efeito antinociceptivo do tramadol.15
Mert et al.16 compararam o bloqueio da condução nervosa
por tramadol e um anestésico local e concluiu que
tramadol tem atividade anestésica local semelhante, mas
mais fraco que o da lidocaína, provavelmente devido ao
Machine Translated by Google
OOOOE
Volume 102, Número 5
mecanismos diferentes. Além disso, agentes antidepressivos da
família dos inibidores da recaptação da noradrenalina e da serotonina
propuseram possuir propriedades anestésicas locais.7 Por outro
lado, o tramadol parece ter propriedades anti-inflamatórias
independentes da via do ácido araquidônico, o que pode contribuir à
analgesia pós-operatória.17,18 A aplicação local, no sítio cirúrgico,
de tramadol prolonga significativamente
a duração do efeito anestésico em pacientes que sofrem de dor
aguda (fig. 1). Nenhum mecanismo claro subjacente a tal efeito foi
comprovado. No entanto, é possível que, sob condições inflamatórias,
o transporte axonal de receptores opióides dos gânglios da raiz
dorsal para as terminações nervosas periféricas seja aumentado,
resultando em um aumento do número de receptores opióides no
tecido inflamado.19 Os agonistas opióides produzem efeitos
antinociceptivos periféricos por interação com receptores opióides
periféricos.20 Dionne et al.21 demonstraram que a administração
local de baixas doses de morfina no espaço ligamentar de um dente
hiperalgésico inflamado produz um alívio significativo da dor
espontânea e este analgésico o efeito foi mediado localmente. A
presença de receptores -opióides na polpa dentária humana sugere
uma possível relação funcional entre os receptores opiáceos nos
tecidos dentários e a analgesia periférica com opiáceos.22 Numerosos
estudos em animais apoiam a hipótese de efeitos periféricos da
analgesia opióide23,24 e alguns ensaios clínicos demonstraram uma
efeito analgésico dos opioides.25 Explicações para
a ação anestésica local do tramadol permanece obscura.
No entanto, nosso estudo fornece evidências de benefício em
procedimentos cirúrgicos odontológicos quando tramadol é
administrado no sítio cirúrgico. Não houve evidência de que o
tramadol produza danos no local de administração.
Concluímos que o tramadol pode ser uma boa alternativa no
manejo da dor, pois melhora a qualidade da anestesia transoperatória.
Agradecemos ao Dr. James Q. Swift, Professor e Diretor, e ao Dr. David
L. Basi, Professor Assistente da Divisão de Cirurgia Oral e Maxilofacial
da Universidade de Minnesota, pela revisão do manuscrito.
REFERÊNCIAS
1. Sawynok J. Analgésico actino tópico e periférico. 55:1-20.
2. Hass DA. Atualização em anestésicos locais em odontologia. J pode dent
Assoc 2002;68:546-51.
3. Hawkins JM, Moore PA. Anestesia local: avanços em agentes e técnicas.
Dent Clin N Am 2002;46:719-32.
4. Malamed SF, Gangnon S, Leblanc D. Cloridrato de articaína: um estudo
da segurança de um novo anestésico local amida. 132:177-85.
5. Kapral S, Gollmann G, Waltl B, Likar R, Sladen RN, Weinstabl C, et al.
Tramadol adicionado à mepivacaína prolonga a duração do bloqueio
axilar do plexo braquial. Anesth Analg 1999;88:853-6.
6. Robaux S, Blunt C, Viel E, Cuvillon P, Nouguier P, Dautel G, et al.
Tramadol adicionado à mepivacaína a 1,5% para bloqueio axilar do plexo braquial
Pozos et al. 617
melhora a analgesia pós-operatória de forma dose-dependente. Anesth
Analg 2004;98:1172-7.
7. Strumper D, Durieux ME. Antidepressivos como anestésicos locais de
ação prolongada. Reg Anesth Pain Med 2004;29:277-85.
8. Scott LJ, Perry CM. Tramadol: Uma revisão de seu uso no perioperatório
dor ativa. Drogas 2000;60:139-76.
9. Raffa RB, Friderichs E, Reiman W, Shank RP, Codd EE, Vaught JL, et al.
Interação antinociceptiva complementar e sinérgica entre os
enantiômeros do tramadol. J Pharmacol Exp Ther 1993;267:331-40.
10. Tsai YC, Chang PJ, Jou IM. A aplicação direta de tramadol no nervo
ciático inibe potenciais evocados somatossensoriais espinhais em ratos.
Anesth Analg 2001;92:1547-51.
11. Pang WW, Mok MS, Chang DP, Huang MH. Efeito anestésico local de
tramadol, metoclopramida e lidocaína após injeção intradérmica. Reg
Anesth Pain Med 1998;23:580-3.
12. Pang WW, Huang PY, Chang DP, Huang MH. O efeito analgésico
periférico do tramadol na redução da dor à injeção de propofol: uma
comparação com a lidocaína. Reg Anesth Pain Med 1999;24:246-9.
13. Altunkaya H, Ozer Y, Kargi E, Babuccu O. Comparação dos efeitos
anestésicos locais do tramadol com prilocaína para pequenos
procedimentos cirúrgicos. Ir J Anaesth 2003;90:320-2.
14. Altunkaya H, Ozer Y, Kargi E, Ozkocak I, Hosnuter M, Demirel CB, et al.
O efeito analgésico pós-operatório do tramadol quando utilizado como
anestésico local subcutâneo. Anesth Analg 2004;99:1461-4.
15. Yalcin I, Aksu F. Envolvimento dos canais de potássio e óxido nítrico na
antinocicepção do tramadol. 80:69-75.
16. Mert T, Gunes Y, Guuen M, Gunay I, Ozcengiz D. Comparação de
bloqueios de condução nervosa por um opioide e anestésico local. Eur J
Pharmacol 2002;439:77-81.
17. Gercek A, Eti Z, Gögüs FY, Sav A. Os efeitos analgésicos e
antiinflamatórios da bupivacaína subcutânea, morfina e tramadol em
ratos. Agri 2004;16:53-8.
18. Bianchi M, Rossoni G, Sacerdote P, Panerai AE. Efeitos do tramadol na
inflamação experimental. Fundam Clin Pharmacol 1999;13:220-25.
19. Hassan A, Ableitner A, Stein C, Herz A. A inflamação da pata de rato
aumenta o transporte axonal de receptores opióides no nervo ciático e
aumenta sua densidade no tecido inflamado. Neurociência 1993;55:185-95.
20. Stein C, Gramsch C, Herz A. Mecanismos intrínsecos de antinocicepção
na inflamação: receptores opióides locais e endorfina.
10:1292-8.
21. Dionne RA, Lepinski AM, Gordon SM, Jaber L, Brahim JS, Hargreves KM.
Efeitos analgésicos de opioides administrados perifericamente em
modelos clínicos de inflamação aguda e crônica.
Clin Pharmacol Ther 2001;70:66-73.
22. Jaber L, Swaim WD, Dionne RA. Localização imuno-histoquímica de
receptores -opioides na polpa dentária humana. 29:108-10.
23. Hargreaves KM, Joris J. Os efeitos analgésicos periféricos de
opioides. 2:51-9.
24. Stein C. Mecanismos periféricos de analgesia opióide. Anesth Analg
1993;76:182-91.
25. Khoury G, Chen A, Garland D, Stein C. Morfina intraarticular, bupivacaína
e morfina/bupivacaína para videoartroscopia do joelho para controle da
dor. Anestesiologia 1992;77:263-6.
Solicitações de reimpressão:
Amaury de Jesús Pozos Guillén, PhD Facultad
de Estomatología Universidade
Autônoma de San Luis Potosí Av. Manuel Nava #2,
Zona Universitária, CP 78290 San Luis Potosí, SLP México
apozos@uaslp.mx