OCLUSÃO ARTERIAL AGUDA

Augusto Cézar Lacerda Brasileiro

Palmira Gomes Amaral
Fernanda Patrícia Jeronymo Pinto

Introdução

A oclusão arterial aguda é a interrupção súbita do fluxo sanguíneo em uma artéria,

com ameaça à viabilidade do membro. Acontece principalmente devido a uma trombose ou
embolia, entretanto, situações como trauma e dissecção também podem impedir a passagem
do sangue arterial. Essa oclusão leva a uma isquemia de intensidade variável exigindo o
diagnóstico preciso e o tratamento adequado. A ameaça não se restringe apenas ao membro
acometido, pois a hipoperfusão também resulta em anormalidades acidobásicas e eletrolíticas
sistêmicas que prejudicam a função cardiopulmonar e renal, podendo inclusive levar ao óbito.

Trombose arterial

Na trombose arterial, acontece a oclusão de uma artéria por um coágulo formado no

local resultante de fatores degenerativos ou inflamatórios, geralmente na presença de uma
estenose arterial com lesão endotelial ou como consequência a uma hipercoagulabilidade
(Figura 1).
A principal causa da trombose arterial é a doença degenerativa aterosclerótica que
evolui para uma estenose significativa da artéria, até sua obstrução. Essa evolução crônica
permite o desenvolvimento de circulação colateral, que poderá proporcionar pouca
repercussão hemodinâmica, do ponto de vista clínico, quando a artéria vir a ser ocluída. A
porção da artéria femoral na altura do canal dos adutores é apontada como a região mais
frequente de desenvolvimento de lesão sintomática.
A presença de circulação colateral é fator determinante da gravidade da oclusão, pois
permite a manutenção dos tecidos à jusante da obstrução.
Outras causas também podem provocar oclusão local de uma artéria: aneurisma
trombosado, dissecção, vasculites, trauma local, trombofilias, doença cística, fibrodisplasia.
Figura 1. Trombose arterial (paciente submetido à amputação de coxa devido isquemia
irreversível do membro).

Embolia arterial

A embolia arterial é a oclusão de uma artéria a partir da migração de um coágulo

(trombo), geralmente formado no coração devido a uma doença prévia (fibrilação atrial,
infarto, doença valvular). Os êmbolos migram pela circulação arterial até se alojarem em um
local de diminuição brusca do calibre do vaso, como em bifurcações. O local mais frequente
de acontecer obstrução é na bifurcação da artéria femoral comum (figura 2).
Uma causa rara de embolia são os mixomas cardíacos que invadem o coração
esquerdo e cujos fragmentos tumorais podem se destacar e migrar pelas artérias. Outro caso
raro é a embolia paradoxal que ocorre em pacientes com trombose venosa profunda e
possuem comunicação entre as câmaras cardíacas, permitindo que o êmbolo venoso atinja o
sistema arterial. Outras fontes de êmbolos: aneurismas (a dilatação de uma artéria provoca um
fluxo turbulento com consequente formação de trombos que se aderem à parede arterial, mas
que eventualmente podem se soltar), placas de ateroma complicadas geralmente localizadas
na Aorta, ilíacas e femorais, gerando êmbolos que se alojam em artérias de menor calibre,
como as dos dedos das mãos e dos pés (síndrome do dedo azul), injeções intra-arteriais, corpo
estranho.
Ainda como causas de embolia, existem os eventos iatrogênicos, nos quais o material
não é orgânico, como por exemplo: ar, fragmento de cateter, material de procedimentos
endovasculares.
Diferentemente da trombose, na embolia, geralmente a oclusão súbita ocorre sem que
haja o desenvolvimento de circulação colateral, já que não existe um processo crônico prévio.

Figura 2. Embolia arterial de origem cardíaca. A – Formação de um coágulo (trombo) no

interior do átrio esquerdo, B – Fragmentação e migração para o ventrículo esquerdo, C –
Entrada do trombo/êmbolo na Aorta, D – Descida pela Aorta torácica e abdominal, E –
Impactação na bifurcação femoral e F – Fluxo sanguíneo parado pela obstrução do êmbolo,
gerando mais coágulos (trombose secundária).

Diagnóstico

A oclusão súbita de uma artéria (trombose ou embolia) provoca o surgimento de sinais

e sintomas, distais à obstrução, bastante característicos (6Pps): dor (pain), palidez/cianose,
frialdade (poichylothermia), ausência de pulso (pulselessnes), parestesia e paralisia.
 A gravidade da isquemia vai depender do equilíbrio entre o grau de obstrução e o
prévio desenvolvimento de circulação colateral. Por isso, pacientes com trombose (com
circulação colateral desenvolvida), geralmente, apresentam um quadro clínico mais brando do
que pacientes com embolia.

Como diferenciar trombose e embolia?

Trombose - Paciente exposto aos fatores de risco clássicos para aterosclerose (idade
avançada, diabetes mellitus, hipertensão arterial, tabagismo, obesidade, dislipidemia,
sedentarismo) com história prévia de claudicação e que passa a apresentar sinais/sintomas de
isquemia no membro (6Pps). Esse quadro pode apresentar alguns dias de evolução, devido à
presença de circulação colateral. O pulso geralmente está ausente no membro contralateral por
se tratar de uma consequência da aterosclerose (doença sistêmica que atinge o sistema arterial
bilateralmente).

Embolia - Paciente portador de doença cardíaca (fibrilação, infarto do miocárdio,

doença valvar), apresentando sinais/sintomas de isquemia no membro (6Pps). O quadro
clínico é mais dramático devido à ausência de circulação colateral, podendo o paciente dizer
exatamente a hora do início dos sintomas. O pulso geralmente está presente no membro
contralateral porque, na maior parte das vezes, a embolia ocorre para um único membro.

Importante salientar que a palpação dos pulsos é uma etapa fundamental dentro do exame
físico para auxiliar no diagnóstico da oclusão arterial aguda, assim como na topografia da
obstrução (o pulso está ausente distal à obstrução). Além disso, pode ajudar a diferenciar
trombose (pulso ausente também no membro contralateral) de embolia arterial (pulso
presente no membro contralateral).

Exames complementares

Índice Tornozelo-Braquial (ITB) - É a razão entre a mais alta pressão sistólica do tornozelo
(dorsal do pé ou tibial posterior) e a mais alta pressão sistólica dos braços (braquial). O índice
normal está entre 0,9 e 1,3. Valores acima de 1,3 indicam a não compressão das artérias do
membro inferior devido a maior rigidez de sua parede (ocorre principalmente em diabéticos).
Entretanto, valores abaixo de 0,9 indicam obstrução arterial no membro inferior. Esse exame
é mais utilizado para doença aterosclerótica periférica (crônica), mas pode ser realizado nas
situações agudas (trombose/embolia).
Eco-Doppler arterial - Confirma o local da oclusão e pode caracterizar a presença e
distribuição das placas ateroscleróticas. Nos casos de trombose (principalmente como
consequência da doença aterosclerótica), pode ser percebido fluxo arterial distal à obstrução
devido à presença de circulação colateral. Quando é embolia, geralmente não há fluxo distal
(ausência de circulação colateral).
Arteriografia - É reservada para os casos de trombose arterial a fim de realizar a
programação cirúrgica (by-pass) ou quando há dúvida em relação à causa da obstrução. Nos
casos de trombose, observa-se: presença de placas ateroscleróticas, circulação colateral
desenvolvida, imagem em “ponta de lápis”. Já na embolia arterial são mais frequentemente
visualizados: artérias livres de irregularidades e estenoses da doença aterosclerótica, ausência
de circulação colateral e formação de uma imagem chamada “taça invertida”. A arteriografia,
entretanto, é um exame invasivo, onde se faz uso de contraste iodado (nefrotóxico) e
relativamente demorado, o que pode piorar o prognóstico do paciente (muitas vezes, é
preferível realizar a arteriografia no transoperatório).
Vale ressaltar que alguns casos podem ser um desafio para se chegar à causa da
oclusão (trombose ou embolia), pois as doenças podem se sobrepor (por exemplo, um
paciente pode ter claudicação e, ao mesmo tempo, doença cardíaca e desenvolver um quadro
de isquemia aguda do membro), mesmo após realização dos exames complementares. Quando
isso ocorre, o ideal seria realizar exploração arterial e arteriografia intra-operatória, e em
seguida optar por um determinado procedimento cirúrgico definitivo.

Tabela 1 - Classificação de Rutherford para isquemia aguda.

Tratamento

Independente do conhecimento causal da obstrução arterial aguda, o tratamento inicial

é instituído com o objetivo de evitar trombose secundária, tanto proximal como distal, à
obstrução, devido à estase da circulação. Assim, o tratamento inicial consiste na
administração de heparina por via endovenosa (5.000UIu em bolus), além de analgesia e
aquecimento do membro com algodão ortopédico.
O uso de vasodilatadores hoje é bastante questionável, tendo em vista que não
apresentam efeito nas artérias isquêmicas. Durante as medidas iniciais, é importante solicitar
exames de sangue (hemograma, coagulograma, ureia, creatinina, ionograma, CPK),
eletrocardiograma e ecocardiograma (principalmente nos casos de embolia para avaliar fonte
cardíaca).
Em alguns casos de trombose arterial, principalmente em pacientes mais idosos, às
vezes, apenas as medidas iniciais (heparinização, aquecimento e analgesia) são suficientes
para compensar o paciente devido à presença de uma circulação colateral desenvolvida.
Nessas situações, o paciente pode inclusive receber alta apenas com o tratamento
anticoagulante.
De maneira geral, entretanto, os pacientes diagnosticados com oclusão arterial aguda
por trombose são submetidos à arteriografia e revascularização do membro (by-
pass/angioplastia). Enquanto que os pacientes diagnosticados com oclusão arterial aguda por
embolia vão direto para cirurgia – embolectomia (figura 3). Em ambos os casos, o paciente
deve ser mantido anticoagulado no pós-operatório a fim de se evitar a trombose do enxerto
(by-pass/stent) ou para evitar novo episódio de embolia. Existe ainda a possibilidade do
tratamento com fibrinolíticos em infusão loco-regional. Pode ser utilizado como
complementoar de uma embolectomia (lise de coágulos que não saíram mecanicamente) ou
para quebrar os coágulos no caso de uma trombose. Esse procedimento é reservado para
centros que possuam unidades especializadas no controle da fibrinólise, tendo em vista o risco
aumentado de sangramento importante (AVC hemorrágico, hemorragia digestiva).
Figura 3. Embolectomia arterial: A – Cateter de Fogarty, B – Retirada dos coágulos e C -
Fragmentos de coágulos.

Quando o tratamento não é realizado da forma adequada, o membro pode evoluir para
uma situação de isquemia irreversível (paralisia/cianose fixa), restando apenas a amputação
como tratamento. Observando a classificação de Rutherford para isquemia aguda, é possível
tentar a revascularização até o grau IIB. A amputação primária pode ser realizada também
mesmo em membros viáveis, quando os pacientes apresentam-se em situações muito graves
(ICC descompensada, DPOC avançada, IRA grave).

Síndrome de Isquemia-Reperfusão (Haimovici)

A falta de oxigênio no membro, quando ocorre uma oclusão arterial aguda, acaba
desencadeando um processo de metabolismo anaeróbico, com consumo das reservas
energéticas e que invariavelmente provoca a morte das células e acúmulo de substâncias como
o ácido lático, potássio e mioglobina. Quando acontece a revascularização com a consequente
oferta de oxigênio, ocorre uma aceleração desse processo devido à formação dos radicais
livres, promovendo assim maior dano celular. Essa síndrome caracteriza-se por dor (acúmulo
de ácido lático), edema intenso (alteração da bomba sódio-potássio) e parestesia (aumento da
pressão dentro dos compartimentos musculares). A hiperpotassemia, acidose metabólica, o
excesso de radicais livres e todo processo inflamatório envolvido podem provocar depressão
miocárdica (arritimia, parada cardíaca), assim como lesão pulmonar importante. Além disso, o
dano muscular com liberação de mioglobina (avaliado pelo CPK) pode promover graus
variados de insuficiência renal. O tratamento consiste em revascularizar o membro no menor
tempo possível, realizar fasciotomia (figura 4) se houver sinais de síndrome compartimental
(dor, edema e parestesia), hidratação, correção da hiperpotassemia, alcalinizar a urina (ocorre
precipitação da mioglobina nos túbulos renais em meio ácido) e diálise nos casos de
insuficiência renal.

Figura 4. Fasciotomia.
Questões

1. Dentre as drogas abaixo, qual deve ser administrada inicialmente num caso de obstrução
arterial aguda?
A - Vasodilatadores.
B - AAS.
C - Heparina.
D - Trombolítico.
E - Antibiótico.

2. Atualmente, qual a principal origem de êmbolos arteriais?

A - Aneurisma da aorta.
B - Trombose venosa profunda.
C - Doença valvar reumática.
D - Aneurisma poplíteo.
E - Doença isquêmica do coração.

3. São sinais e sintomas de obstrução arterial aguda:

A - Dor, vermelhidão, edema, calor.
B - Dor, frialdade, parestesia, paralisia.
C - Frialdade, edema, vermelhidão, dor.
D - Dor, rubor, calor, edema.
E - Parestesia, paralisia, dor, calor.

4. Indicam isquemia irreversível de um membro:

A - Cianose fixa e paralisia.
B - Dor e edema muscular.
C - Frialdade e ausência de pulsos.
D - Ausência de pulso e palidez.
E - Edema muscular e parestesia.
5. (UFT/COPESE 2013.1) Paciente do sexo feminino, 57 anos de idade, hipertensa, diabética,
dislipidêmica. Admitida no pronto socorro com quadro de dor precordial, palidez, sudorese
fria e dispneia. Diagnosticado infarto agudo do miocárdio, submetida à angioplastia
coronariana primária e encaminhada à unidade de terapia intensiva. No terceiro dia de
internação, evoluiu com quadro de dor intensa em membro inferior esquerdo, associada à
diminuição de temperatura, palidez cutânea e parestesia do pé esquerdo. Paciente foi
submetida a tratamento cirúrgico, com melhora do quadro.
Com relação à oclusão arterial aguda, considere a alternativa CORRETA:
A - A fonte embólica mais comum na oclusão arterial aguda periférica é o aneurisma de aorta
abdominal.
B - O local mais comum de impactação do êmbolo arterial ocorre da bifurcação da artéria
femoral.
C - A Trombose arterial aguda tem como causa mais frequente a trombose do aneurisma de
artéria poplítea.
D - A síndrome metabólica mionefropática, pós revascularização, caracteriza-se por
hipercalemia, acidose metabólica e hematúria.
E - Os pacientes com isquemia arterial aguda Grau IIb da classificação de Rutherford para
isquemia arterial aguda devem ser submetidos à amputação primária.

6. (UFMS 2011) A trombose arterial aguda tem como causa mais frequente:
A - Aterosclerose.
B - Trombofilia.
C - Aneurisma.
D - Prótese arterial infectada.
E - Endoprótese.

7. (UFMS - 2011) Na embolia aguda, a sequência dos eventos é:

A - Paralisia, dor, parestesia, ausência de pulso, palidez.
B - Ausência de pulso, dor, palidez, parestesia, paralisia.
C - Ausência de pulso, dor, palidez, paralisia, parestesia.
D - Necrose, palidez, dor, paralisia, parestesia.
E - Paralisia, necrose, dor, parestesia.
8. (UFG - 2012) Um paciente do sexo masculino, 65 anos de idade, procura serviço de
emergência com dor intensa, de início súbito, em perna direita há seis horas, sem traumatismo
associado, evoluindo com piora após o início. Ao exame, observa-se palidez cutânea em terço
distal do membro inferior direito. Há perda de sensibilidade tátil no pé, associada à
dificuldade para mobilizar os pododáctilos. Não há empastamento de panturrilha, mas
manifesta dor à palpação dos músculos. Presença de pulsos irregulares em artéria femoral
direita e ausência em poplítea e tibiais, ao passo que todos os pulsos estão normais, com
amplitude preservada, em membro inferior esquerdo. O diagnóstico clínico, nesse caso, é:
A - Trombose venosa profunda.
B - Síndrome compartimental não vasculogênica.
C - Doença arterial obstrutiva periférica de caráter crônico Fontaine IV, com oclusão arterial
aguda.
D - Oclusão arterial aguda.

9. (UFF-2015) Assinale a alternativa que aponta o local mais comum de oclusão arterial
aguda embólica:
A - Artéria mesentérica superior.
B - Bifurcação aórtica.
C - Bifurcação ilíaca.
D - Bifurcação femoral.
E - Membros superiores.

10. (AEBS- 2015) Considere a situação clínica em que um paciente, que apresentou oclusão
arterial aguda alta em membro inferior esquerdo, foi operado após 5 horas do início dos
sintomas e, no pós-operatório imediato, evoluiu com grande edema duro de perna esquerda.
Sobre esse caso, a hipótese diagnóstica mais provável para o desenvolvimento do edema é:
A - Linfedema pós-infeccioso.
B - Reoclusão arterial.
C - Síndrome Compartimental.
D - Trombose Venosa Profunda.
E - Rotura do enxerto.
11. (UFG - 2010) Um paciente apresenta quadro súbito de edema unilateral de extremidade
inferior que se acentua após 48 horas, acompanhado de dor progressiva, inicialmente com
palidez do membro, evoluindo-se para cianose distal, que também progrediu. Realizado o
exame físico, não se detectou a presença de pulsos arteriais. Qual é a hipótese diagnóstica?
A - Trombose venosa profunda distal.
B - Oclusão arterial aguda.
C - Flegmasia cerulea dolens.
D - Compressão extrínseca dos vasos ilíacos.

12. Dos dados clínicos abaixo, aqueles que devem ser valorizados para diferenciar um quadro
de trombose arterial aguda de uma embolia nos membros inferiores, são:
A - Arritmias cardíacas, ausência de história de claudicação intermitente e presença de pulsos
no membro contralateral.
B - Edema, veias ingurgitadas, cianose fixa.
C - Presença de sopros no membro contralateral, empastamento de panturrilha, diabetes
mellitus.
D - Melhora clínica com elevação dos membros, dor intensa e ausência de pulsos palpáveis.

13. A artéria mais comumente envolvida por oclusão arterial por eventos embólicos nos
membros superiores é:
A - Axilar.
B - Braquial.
C - Radial.
D - Subclávia.
E - Ulnar.

14. Homem de 67 anos chega à sala de emergência com história de quadro de dor e
hipotermia em pé direito há oito horas. Ao exame, apresenta pulsos normais em membro
inferior esquerdo, com apenas pulso femoral fraco à direita e ausência de pulsos distais.
Refere hipoestesia e deterioração da função motora intrínseca do pé. Como antecedente,
refere ter sofrido infarto do miocárdio recentemente. A conduta ideal para o caso é:
A - Admitir o paciente e mantê-lo em observação.
B - Heparinizar o paciente, seguindo-se com terapia fibrinolítica.
C - Heparinizar o paciente, preparar para arteriografia e possível terapia fibrinolítica.
D - Heparinizar o paciente e preparar para exploração cirúrgica.
E - Realizar amputação primária do membro inferior direito.

15. Paciente com quadro de oclusão arterial aguda grave de membro inferior foi submetido à
revascularização cirúrgica com sucesso. Após 4 horas, evoluiu com edema tenso e dor em
perna, hipoperfusão e parestesia do pé. A conduta a ser tomada é:
A - Reexploração cirúrgica.
B - Arteriografia no centro cirúrgico.
C - Iniciar anticoagulação e manitol.
D - Elevar e aquecer o membro.
E - Fasciotomia dos compartimentos da perna.

16. No pós-operatório de revascularização de membro agudamente isquêmico, a insuficiência

renal aguda pode se instalar devido:
A - Hipovolemia.
B - Acidose.
C - Hiperpotassemia.
D - Mioglobinúria.
E - Radicais livres.

17. (UNICAMP – 2012) Uma mulher de com 43 anos, com antecedentes de febre reumática,
deu entrada no pronto-socorro com queixa de dor abrupta e formigamento no pé esquerdo há
4 horas. Exame físico: membro inferior esquerdo frio, pálido, ausência de pulsos poplíteo,
tibial anterior e posterior, com perda da sensibilidade e motricidade. A conduta indicada é:
A - Ecodoppler arterial.
B - Arteriografia digital.
C - Embolectomia.
D - Arteriografia e enxerto femoropoplíteo.
18. (SANTA CASA/SP - 2012) Em relação à insuficiência arterial aguda dos membros, o
termo embolia paradoxal significa:
A - Cometimento simultâneo bilateral na bifurcação da artéria femoral comum.
B - Progressão de embolo venoso que, através de shunts intracardíacos, atinge o leito vascular
arterial.
C - Manifestação clínica de dor e parestesia, porém sem palidez e sem paralisia do membro.
D - Manifestação clínica de dor e parestesia, porém sem paralisia e com manutenção do pulso
do membro.
E - Manifestação clínica de dor e ausência de pulso, porém com sensibilidade e motricidade
presentes no membro.

19. (UFF - 2012) Estudos sugerem que o único dado clínico confiável para distinguir
trombose arterial aguda de embolia arterial aguda periférica encontra-se numa das alternativas
seguintes:
A - História de dor em repouso.
B - Início repentino.
C - Fibrilação atrial.
D - Pulsos contralaterais ausentes.
E - Achados físicos de isquemia do membro acometido.

20. (UFMS - 2011) Um homem de 62 anos, tabagista, com antecedentes de claudicação

intermitente na panturrilha direita para 100m, procura pronto socorro com quadro clínico
típico de obstrução arterial aguda do membro inferior direito. Não é cardiopata, e, no exame
arterial do membro inferior esquerdo, notou-se ausência de pulsos tibiais com fluxo
monofásico ao Doppler. A provável causa da oclusão arterial é:
A - Trombose.
B - Embolia.
C - Ateroembolismo.
D - Aneurisma de aorta abdominal.
E - Aneurisma de poplítea.
21. (UFPR – 2008) O diagnóstico do local de obstrução em uma oclusão arterial aguda é feito
baseado em:
A - Ecodoppler.
B - Arteriografia.
C - História e exame físico.
D - Angiorressonância magnética.
E - Angiotomografia.

(FMUSP – Ribeirão Preto 2006) Enunciado para as próximas 2 questões:

Um homem, de 70 anos, queixa-se de dor súbita no membro inferior direito há 8 horas,
principalmente na panturrilha e no pé. À semiologia, notam-se cianose de hálux direito e
ausência de pulsos poplíteo e distal à direita. Antecedentes: é fumante e hipertenso
controlado. Referia claudicação para 100m neste membro.

22. O diagnóstico mais provável é:

A - Trombose venosa profunda aguda.
B - Flegmasia cerulea dolens.
C - Embolia arterial aguda.
D - Flegmasia alba dolens.
E - Trombose arterial aguda.

23. A melhor conduta a ser tomada será:

A - Drenagem postural dos membros e heparinização.
B - Heparinização e se não houver melhora, arteriografia.
C - Tromboembolectomia de urgência e heparinização a seguir.
D - Trombectomia venosa e heparinização a seguir.
E - Vasodilatador, analgésico e proteção da extremidade.

24. Um cirurgião vascular está dando plantão em um pequeno posto de atendimento que não
tem condições de tratar um paciente com obstrução arterial aguda do membro inferior. Ao
encaminhar o paciente para um centro de referência, as providências mais adequadas são:
A - Colocar bolsas de gelo na perna para minimizar o efeito da isquemia, aplicar analgésicos
para diminuir a dor e dar dois comprimidos de varfarina para iniciar a anticoagulação.
B - Proteger a perna com algodão para diminuir a perda de calor, medicar com antiagregante
plaquetário e aplicar analgésico para minimizar a dor.
C - Colocar bolsa de água quente ou compressas quentes para aquecer a perna, heparinizar o
paciente para evitar trombose secundária e aplicar analgésico para minimizar a dor.
D - Proteger a perna com algodão para diminuir a perda de calor, heparinizar o paciente para
evitar trombose secundária e aplicar analgésico para minimizar a dor.

25. Assinale a afirmativa incorreta em relação à embolia arterial periférica dos membros
inferiores:
A - A oclusão súbita de uma artéria troncular origina uma síndrome isquêmica aguda.
B - A ausência de pulso periférico orienta na topografia da oclusão.
C - A palidez é o sintoma dominante no quadro clínico.
D - As manifestações neurológicas são indícios da gravidade do fenômeno isquêmico.

26. Com relação à embolia arterial qual das afirmativas abaixo é falsa?
A - As embolias de pequenas artérias como as digito-palmares são de tratamento clínico.
B - Bons resultados podem ser obtidos mesmo com embolectomia tardia, desde que o
membro seja viável.
C - Em doentes com mau estado geral a embolectomia pode ser realizada com uso de
anestesia local.
D - Devido a sua fisiopatologia, o aparecimento da síndrome compartimental após
embolectomia não tem relação com o tempo de duração nem com a intensidade da isquemia.

27. Diante de um paciente com oclusão arterial aguda, na avaliação do grau de isquemia, o
que caracteriza o prognóstico de inviabilidade do membro?
A - Perda da sensibilidade.
B - Contratura muscular intensa (rigor).
C - Dor em repouso persistente.
D - Cianose não-fixa.
28. Síndrome do artelho (dedo) azul, qual é a fonte mais frequente?
A - Aneurisma da artéria poplítea.
B - Ateromatose de ilíaca.
C - Aneurisma da aorta abdominal.
D - Ateromatose de artéria femoral superficial.

29. No que se refere à classificação revisada de Rutherford (Society for Vascular Surgery,
1997) para isquemia aguda dos membros, qual das seguintes é verdadeira?
A - As classes agora são as mesmas para a isquemia crônica dos membros.
B - A isquemia classe 1 inclui os pacientes com membros viáveis em que nenhuma
intervenção é necessária, independentemente dos sintomas.
C - A isquemia classe 2A inclui os pacientes com membros que não estão sendo ameaçados
imediatamente e nos quais a observação é suficiente.
D - A isquemia classe 2B inclui os pacientes com isquemia suficientemente grave a ponto de
tornar necessária uma revascularização, porém a ordem temporal para a intervenção não é
crítica e não desempenha qualquer papel na técnica selecionada.
E - A isquemia classe 3 consiste em membros com isquemia irreversível cuja salvação não é
possível e algum nível de amputação será necessário.

30. (UFRN – Res Méd – ACESSO DIRETO – 2015) Paciente de 77 anos, diabética, dá
entrada no pronto-socorro com quadro de dor, diminuição de temperatura e cianose no
membro inferior direito há cerca de 1 hora. Ao exame: pulso femoral direito palpável, e
demais no membro acometido, ausentes. No membro contralateral, todos os pulsos
encontram-se palpáveis. O diagnóstico mais provável para essae paciente é:
A - Trombose arterial.
B - Embolia arterial.
C - Dissecção de aorta abdominal.
D - Trombose venosa profunda.
Respostas

1 - C. Administra-se heparina imediatamente independente da causa ser trombótica ou

embólica, a fim de se evitar trombose secundária em virtude da estase sanguínea. O
vasodilatador não é recomendado, pois além de não atuar sobre o leito arterial isquêmico, a
vasodilatação diminui o fluxo, predispondo a trombose secundária. O AAS não é indicado
para essas situações agudas. Os trombolíticos podem ser usados no momento do tratamento
definitivo. Antibiótico não tem indicação para essa situação clínica.

2 - E. A principal origem embólica é no coração, e com o controle atual da doença valvar

reumática, a doença isquêmica tem sido a principal fonte de êmbolos cardíacos, inclusive
porque a própria isquemia também provoca fibrilação.

3 - B. Observar os 6Pps: dor (pain), palidez/cianose, frialdade (poichylothermia), ausência de

pulso (pulselessnes), parestesia e paralisia.

4 - A. Os dois sinais que indicam isquemia irreversível são cianose fixa e paralisia. Se o
paciente já se apresenta nessas situações, o tratamento a ser realizado é a amputação.

5 - B. O local mais comum de impactação de um êmbolo arterial é a artéria femoral comum

no membro inferior e da artéria braquial no membro superior. A síndrome metabólica
mionefropática resultante da isquemia-reperfusão, caracteriza-se por hipercalemia, acidose
metabólica e mioglobinúria, sem não hematúria. Amputação primária é realizada para os
pacientes que estão no grau III da classificação de Rutherford para isquemia aguda. Até o
grau IIB é possível tentar revascularização do membro.

6 - A. A principal causa de trombose arterial é a formação de coágulo no interior de uma placa

aterosclerótica por alguma rotura que aconteceu na mesma, provocando interação de
plaquetas com a superfície endotelial. Existem, entretanto, outras causas de trombose arterial
menos frequentes: aneurisma trombosado, dissecção, vasculites, trauma local, trombofilias,
doença cística, fibrodisplasia.

7 - B. Geralmente, numa situação de embolia ocorre que o paciente consegue dizer

exatamente o momento de início da dor, depois vem os outros sinais (palidez,
poichylothermia e ausência de pulsos). Se não for feito o tratamento adequado, as primeiras
células a sofrer com a falta de oxigênio são as células nervosas, provocando, portanto,
parestesia e, a seguir, paralisia. A melhor resposta seria letra B.

8 - D. Quadro típico de oclusão arterial aguda de provável origem embólica (pulso irregular,
indicando fibrilação com todos os pulsos palpáveis no membro contralateral).

9 - D. O local mais frequente de oclusão arterial por êmbolos é a bifurcação da artéria femoral
comum.

10 - C. A isquemia do membro provoca a morte celular com consequente liberação de várias

substâncias (citocinas, TNFα, tromboxanos, radicais livres). Essas substâncias aumentam a
permeabilidade celular, levando à formação do edema. A reperfusão pela revascularização
pode acentuar esse processo devido à formação de mais radicais livres pela oferta de oxigênio.
A síndrome compartimental, portanto, caracteriza-se por dor, edema e parestesia (o aumento
da pressão compartimental piora a isquemia com comprometimento neurológico). Todo esse
processo de isquemia-reperfusão, com consequências locais e sistêmicas é conhecido por
síndrome mionefropática ou síndrome de Haimovici.

11 - C. O quadro começou com edema o que sugere trombose venosa profunda, evoluindo
para um quadro de isquemia do membro após 48 horas (palidez, cianose distal e ausência de
pulsos arteriais). O que provavelmente provou essa situação foi uma trombose venosa
profunda maciça (Flegmasia cerulea dolens). Quando é uma oclusão arterial, primeiro surgem
os sintomas isquêmicos para depois se formar o edema (síndrome compartimental).

12 - A. Arritmias cardíacas, ausência de história de claudicação intermitente e presença de

pulsos no membro contralateral indicam oclusão arterial aguda por embolia. Nos casos de
oclusão arterial por trombose, ocorre: exposição aos fatores clássicos para aterosclerose
(idade avançada, diabetes melitus, hipertensão, tabagismo, hipercolesterolemia, obesidade,
sedentarismo), história de claudicação e pulsos comprometidos no membro contra-lateral (já
que a doença é sistêmica).

13 - B. O membro inferior é cerca de cinco vezes mais acometido de embolia arterial que o
membro superior, mas, quando acontece neste último, a artéria mais atingida é a braquial.
14 - D. Como a provável causa da oclusão arterial aguda é uma embolia (doença cardíaca e
pulsos normais no membro contra-lateral), o paciente deve ser tratado de forma definitiva
com embolectomia (cirurgia). Independente de ser embolia ou trombose arterial, os pacientes
devem receber os cuidados iniciais: aquecer o membro com algodão ortopédico, analgesia e
heparinização. Portanto, a melhor resposta é a letra D.

15 - E. Paciente evolui pós-revascularização com dor, edema e parestesia o que indica

síndrome compartimental. Deve ser tratado com fasciotomia a fim de aliviar a pressão nos
compartimentos da perna.

16 - D. A síndrome de isquemia-reperfusão (Haimovici) provoca todas as alterações descritas

nas alternativas, entretanto, a insuficiência renal ocorre pelo depósito de mioglobina nos
túbulos renais.

17 - C. Quadro sugestivo de embolia arterial (paciente jovem com isquemia em um membro e

doença cardíaca). O tratamento deve ser através de embolectomia. Vale salientar nesse caso
que a paciente já apresenta comprometimento motor (paralisia) o que, na verdade, já indicaria
amputação pela irreversibilidade do caso.

18 - B. Embolia paradoxal é quando o paciente apresenta uma trombose venosa profunda que
evolui para embolia no coração direito e deste passa para o coração esquerdo através de
shunts intracardíacos, passando a comprometer o sistema arterial.

19 - D. O sinal que mais ajuda a diferenciar trombose de embolia é a avaliação dos pulsos no
membro contra-lateral. Nos casos de trombose geralmente estsão ausentes (doença sistêmica).
Nos casos de embolia geralmente estsão presentes.

20 - A. Paciente tabagista (fator de risco para aterosclerose), história de claudicação (doença

crônica), comprometimento dos pulsos no membro contra-lateral e sem história de
cardiopatia). Quadro clínico típico de oclusão arterial aguda por trombose.

21 - C. A definição da altura da oclusão já pode ser definida no exame físico, observando

onde está pálido, frio e de acordo com a ausência dos pulsos.
22 - E. Quadro clínico típico de trombose arterial aguda.

23 - B. A melhor conduta para uma trombose arterial aguda é: inicialmente aquecer o

membro, analgesia e heparinização para evitar a formação de mais coágulos. A seguir, faz-se
arteriografia e by-pass. Alguns pacientes têm circulação colateral bem desenvolvida, sendo
assim podem ser tratados apenas com anticoagulação, sobretudo se tiverem graves
comorbidades. Mas geralmente há necessidade de revascularização. A melhor resposta é seria,
portanto, letra B.

24 - D. São as medidas iniciais no tratamento de uma oclusão arterial aguda (trombose ou

embolia).

25 - C. Palidez não é sintoma e sim, sinal.

26 - D. Essa alternativa é falsa. Em relação às outras alternativas: A - Embolia para artérias

digito-palmares (síndrome do dedo azul) pode ser tratada com aquecimento, analgesia e
anticoagulação. B - Pode ser realizada embolectomia decorrida várias horas ou até dias, se o
membro for viável (não apresentar cianose fixa, rigidez muscular, paralisia). Às vezes, a
embolia ocorre para um membro onde existe muita colateral e o paciente suporta longos
períodos de isquemia. C - A embolectomia pode ser realizada com anestesia local e sedação.

27 - B. São sinais de irreversibilidade: cianose fixa, paralisia e rigidez muscular (rigor).

28 - D. A síndrome do dedo azul é a oclusão das artérias dígito-plantares, provocada por

microêmbolos, geralmente originados de placas ateroscleróticas das artérias femorais. Mas
podem ter origem em placas ateroscleróticas do setor aorto-ilíaco, ou de trombos murais
formados nas dilatações aneurismáticas (aorta e poplítea principalmente).

29 - E. Em todos os níveis, há necessidade de tratamento, sendo que o grau II B indica

revascularização imediata. O grau III indica irreversibilidade e algum grau de amputação será
necessário.

30 - B. Quadro típico de embolia arterial (membro contra-lateral com pulsos palpáveis).

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