Doença vascular periférica

A doença arterial periférica consiste na alteração dos sistemas arterial, venoso e linfático.

Síndromes arteriais

Doença arterial obstrutiva periférica crônica

A doença arterial obstrutiva periférica crônica é um problema clínico comum, caracterizado

pela diminuição do suprimento de sangue oxigenado aos tecidos dos membros. Seus sintomas
são caracterizados por um quadro de dor que se amplia com o esforço, circunstância em que
há maior necessidade de fluxo sanguíneo, e por alterações tróficas progressivas associadas à
falta de oxigênio.

A causa mais frequente é a aterosclerose, que afeta principalmente os membros

inferiores. Quando a doença ocorre em jovens, geralmente do sexo masculino, fumantes e
com envolvimento dos membros superiores, a causa mais provável é a tromboangeíte
obliterante ou doença de Leo Buerger. Nesse processo, a isquemia periférica aguda pode se
desenvolver sem história prévia de doença arterial (Tabela 9-1).

Fisiopatologia . A aterosclerose é uma doença das artérias de grande e médio calibre.

Começa quando uma lesão na íntima arterial ocorre por meio de uma perda de células
endoteliais de revestimento com exposição de células musculares lisas a lipídios céricos e
plaquetas circulantes, o que causa deposição de lipídios, proliferação de células musculares
lisas e formação de estrias de gordura. A proliferação celular, que é o evento-chave na
aterogênese, é estimulada por vários mitógenos, incluindo lipoproteínas de baixa densidade
(LDL) e fatores de crescimento. derivadas das plaquetas, que atuam ao nível dos receptores
celulares. A formação de trombo e a vasoconstrição arterial ocorrem então na área de lesão
endotelial, na superfície das placas fibrosas e principalmente nas áreas necróticas expostas da
placa ulcerada. Esses mecanismos carregam,

O fluxo pode ser reduzido repentinamente quando ocorre uma hemorragia de placa ou
descolamento de um fragmento de placa com embolização em um território distal
Em relação aos fatores de risco para o desenvolvimento da aterosclerose, pode-se citar:
colesterol. Os níveis acima de 200 mg / dl identificam. pessoas com risco potencial; de 240
para cima o risco é alto e aumenta. com valores crescentes. As lipoproteínas de alta densidade
(HDL), por sua vez, mobilizam o colesterol dos tecidos periféricos para o fígado para
excreção e representam um fator protetor contra o desenvolvimento de doenças vasculares.

Cigarro . Existe uma relação direta dose-resposta entre o número de cigarros fumados e a
doença arterial obstrutiva crônica.

Hipertensão . Possui um forte componente genético, também estando relacionado à

obesidade e à dieta alimentar: alto consumo de Na, baixo consumo de K e Ca.

Os três citados constituem os principais fatores de risco de acordo com os últimos estudos
populacionais.

Idade . Nos últimos anos, tornou-se claro que o processo de aterogênese começa na
adolescência, com incidência de crescimento abrupto após 30-35 anos.

Sexo . A incidência é maior no sexo masculino.

História da família . É um fator de risco quando há história de doença vascular na juventude.

Race . A raça negra é afetada com mais freqüência.

Diabetes . É um fator de risco especialmente importante para o desenvolvimento dessa

condição. A vida sedentária, o estresse e o uso de estrogênios e progestagênios induzem uma
tendência à trombose.

Tabela 9.1 Doença arterial obstrutiva periférica crônica

1 Aterosclerose obliterativa
dois Tromboangite obliterante
Arterite (doenças do colágeno, arterite temporal, aortopatia
3
medial idiopática ou doença de Takayasu)
Trauma (doença arterial oclusiva ocupacional crônica da mão e
4
compressão arterial
Tromboangeíte obliterante é uma lesão não ateromatosa de artérias, veias e nervos. Afeta
caracteristicamente as pequenas artérias: das mãos e dos pés, com um intenso componente
inflamatório que nos estágios finais leva à obstrução. arterial e venosa. A patogênese é
obscura, embora a associação com o tabaco seja claramente definida. Recentemente,
alterações nas respostas imunes humoral e celular foram descritas.

As fístulas arteriovenosas podem ser congênitas ou adquiridas. Estes; Estas últimas são
consequência de traumas de feridas penetrantes, doenças malignas, infecções ou aneurismas
arteriais. As fístulas arteriovenosas cirúrgicas são usadas para diálise na insuficiência renal
crônica.
Nas síndromes de compressão vascular torácica, as estruturas neurovasculares são
comprimidas ao sair do tórax e ao nível do pescoço devido à existência de costelas cervicais
que se fixam à primeira costela por meio de faixas de tecido fibroso.

Sintomas . Os sintomas de insuficiência circulatória nos membros inferiores estão

diretamente relacionados à falta de oferta de oxigênio. A claudicação intermitente,
caracterizada pelo aparecimento de dor aos esforços, está relacionada à sua magnitude e ao
grau de obstrução arterial. A localização é na região glútea e na coxa nas lesões aorto-ilíacas,
na panturrilha nas lesões femoropoplíteas e na região tornozelo e pé nas lesões do tronco
poplítea e tibiofibular. É conhecido como o sinal do vitral; o paciente sabe a distância que
pode percorrer e para periodicamente para evitar ou aliviar a dor, que desaparece um ou dois
minutos após a parada. Deve ser diferenciado da pseudoclaudicação devido à compressão do
disco herniado do.
espinha lombar; o último é aliviado apenas sentando-se e não parando. Quando está associada
à impotência em homens de meia-idade, envolve envolvimento da aorta terminal e das
artérias ilíacas e é conhecida como síndrome de Leriche.

O outro grupo de sintomas que adquire importância é constituído pelos que aparecem em
repouso, e se caracteriza por dor, às vezes acompanhada de parestesia e formigamento. Isso
ocorre quando há vários níveis de obstrução circulatória ou devido à obstrução de um
segmento crítico onde as colaterais também estão ocluídas. A dor em repouso surge na
posição horizontal e tende a ser aliviada quando as pernas ficam penduradas na beira da
cama, o que favorece o fluxo sanguíneo. Ulceração e gangrena das áreas distais é o corolário
da evolução desse processo. Em pacientes com diabetes mellitus, acrescenta-se a existência
de neuropatia periférica, com perda da sensibilidade tátil, termoalgésica e profunda e do
tônus simpático.

As úlceras que acompanham a neuropatia são indolores e se instalam nos locais de pressão,
por exemplo, no nível. da cabeça. dos metatarsos.

A tromboangeíte obliterativa, mais comum em jovens fumantes do sexo masculino, é

caracterizada por uma história de flebite superficial, fenômeno de Raynaud e claudicação
intermitente nos membros superiores e inferiores.

Os sintomas de formigamento, parestesia e dor nos membros superiores que aparecem em

certas posições que comprimem o plexo braquial, sugerem síndromes de compressão
neurovascular torácica; que geralmente são devidos à presença de uma costela cervical presa
por faixas fibrosas à primeira costela.

Sinais. Em condições isquêmicas crônicas, palidez e lesões tróficas são observadas nos
membros inferiores. A pele é atrófica, brilhante e fina com. ausência de pelos, unhas
espessadas com pontes longitudinais transversais e incisadas e acúmulo de material
cornificado embaixo, desaparecimento do tecido celular subcutâneo e atrofia muscular. À
palpação, a pele está fria e isso é confirmado. diminuição ou desaparecimento de um ou mais
pulsos.

Um arrepio pode ser palpado na presença de uma fístula arteriovenosa. Murmúrios são
ouvidos na área de obstrução, que podem se tornar aparentes após o exercício. Um sopro
contínuo indica a presença de uma fístula arteriovenosa, caso em que a compressão da artéria
aferente a faz desaparecer. No caso de uma grande fístula, a compressão da artéria aferente
causa bradicardia reflexa (sinal de Branham). A elevação dos membros inferiores afetados a
45º produz pele pálida e esvaziamento venoso em 30 segundos (Tabela 9-2).

Ao baixar as pernas a palidez demora mais de 10 segundos para desaparecer, aparecendo um

rubor cuja intensidade máxima pode ser apreciada após 4 minutos. Da mesma forma, há um
atraso no enchimento venoso, que, se não existir; As varizes devem ocorrer normalmente em
um período de menos de 15 segundos.

Teste de Allen . É usado para determinar a patência da circulação ao nível das artérias radial e
ulnar da mão. Com a mão do paciente em repouso, apoiada na coxa, o polegar do médico
comprime a artéria radial até o colapso, devendo então o paciente abrir e fechar a mão
alternadamente. Se o enchimento arterial rápido não ocorrer na abertura da mão, é provável
que haja obstrução do fluxo ulnar. Algo semelhante ocorre com a artéria radial ao comprimir
o ulnar.

Metodologia de estudo. É baseado em registros de atividade hemodinâmica e é

complementado com avaliação anatômica.

A avaliação hemodinâmica consiste no registro do volume do pulso (pletismografia) e na

técnica de ultrassom Doppler.

A avaliação anatômica é realizada por meio de estudos ultrassonográficos bidimensionais,

que medem de forma útil e segura a configuração dos vasos desde o abdome até a aorta
poplítea.

A arteriografia é o procedimento mais preciso para determinar o estado anatômico da árvore

arterial e geralmente é realizada antes da cirurgia.

Doença arterial obstrutiva aguda

A oclusão súbita do fluxo sanguíneo produz um conjunto de sintomas e sinais que variam
com a localização e extensão da lesão e com a presença ou ausência de circulação colateral.

Fisiopatologia . As causas mais comuns de oclusão arterial aguda são embolia e trombose. A
embolia se origina na grande maioria dos casos em coágulos separados do coração por
arritmias como fibrilação atrial, ou por infarto do miocárdio, doença valvar reumática e
endocardite. bacteriana; raramente vem de um mixoma atrial esquerdo.

A trombose arterial oclui os vasos previamente lesados pela aterosclerose.

Sintomas e sinais . O início da oclusão arterial aguda ocorre rapidamente em uma a duas
horas, sendo precedido ou não de sintomas e sinais de insuficiência arterial crônica de acordo
com a existência ou não de doença obstrutiva prévia. O sintoma predominante é a dor, que
começa na forma de formigamento e parestesia, para se transformar em pouco tempo em uma
dor muito forte. É acompanhado de frieza, dormência, palidez e fraqueza.
Os sinais são caracterizados por uma diminuição distal da temperatura, que é determinada
com o dorso da mão e comparada com a do outro membro. A assimetria de pulso é um sinal
importante.

Às vezes, a largura de pulso perto da oclusão pode ser maior do que no membro não
afetado. O membro afetado apresenta coloração mais pálida, principalmente quando está
pendente.

Ocorre uma perda de sensibilidade tátil e dolorosa à medida que a condição

progride. Hemorragias subcutâneas, contraturas musculares e áreas focais de gangrena
ocorrem em um período de seis horas.

Arritmias e sopros podem ser encontrados como expressão da origem do êmbolo.

Metodologia de estudo . A história e o exame físico estabelecem o diagnóstico. É importante

avaliar a extensão da oclusão e o estado anatômico da circulação colateral usando o

Doppler e arteriografia, que podem fornecer informações importantes.

Tabela 9-2. Duração da palidez com

elevação dos membros
Grau de
Duração do levantamento
palidez
0 Sem palidez em 60 segundos
Palidez definida em 60
1
segundos
2 Palidez franca em 60 segundos
Palidez definida em 30
3
segundos
4 Palidez horizontal

Síndromes venosas

As veias varicosas geralmente afetam os sistemas venosos safeno maior e menor. São veias
dilatadas, tortuosas, valvuladas, incompetentes. Não foi demonstrado um vínculo hereditário
real e a etiologia permanece obscura; nas mulheres, é agravado por fatores hormonais no
decorrer da puberdade e menopausa, ou com aumento da pressão intra-abdominal, como
ocorre na gravidez.

Eles podem ser primários ou secundários. As primárias são decorrentes da lesão da parede do
vaso ou alteração das válvulas venosas; aqueles secundários a processos obstrutivos da veia
iliofemoral ou cava.

Episódios sucessivos de trombose venosa produzem alterações irreversíveis na parede venosa

e nas válvulas que causam sintomas residuais crônicos.

Durante a atividade muscular da marcha, as veias são comprimidas, produzindo circulação

centrípeta e centrífuga, bem como em direção às perfurantes e, portanto, em direção ao
sistema venoso superficial.

Esse jogo de pressões, ao longo dos anos, leva aos sintomas e sinais característicos das
síndromes pós-trombóticas.

Sintomas e sinais . Produzem alterações estéticas acompanhadas de manifestações causadas

por queixas de peso e fadiga que se acentuam com o passar das horas. A elevação dos
membros inferiores melhora os sintomas. Edema que aumenta ao longo do dia, dor,
pigmentação da pele e úlceras supramaleolares podem ocorrer sucessivamente. secundário
interno a trauma menor. A fibrose subcutânea é adicionada.

Metodologia de estudo . História e exame físico definem a síndrome. O estudo Doppler e a

venografia nos casos duvidosos completam a avaliação.

Oclusão venosa aguda ou tromboflebite

Pode ocorrer nas veias superficiais ou no sistema venoso profundo.

Tromboflebite superficial . É de causa química ou de origem obscura. O trajeto venoso é

extremamente doloroso, tanto espontaneamente quanto à palpação. Existe eritema e edema.

É acompanhado por febre.

A metodologia do estudo inclui questionamento, exame físico e um Doppler para detectar

trombose do segmento afetado.
Tromboflebite profunda . É uma das doenças vasculares hospitalares mais comuns. É devido
ao repouso no leito para doenças prolongadas, doenças malignas do pulmão, pâncreas e trato
gastrointestinal, contraceptivos, coagulação intravascular disseminada, complicações pós-
parto.

O quadro é caracterizado pelo aparecimento súbito de edema, principalmente em membros

inferiores, dor não relacionada ao exercício, que melhora com a elevação do membro,
dilatação das veias superficiais, sinal de Homans positivo, aumento da temperatura local. A
embolia pulmonar pode ser a apresentação da imagem.

Em relação à metodologia do estudo, a administração de fibrinogênio marcado com 125I

deve ser feita antes do início da trombose. O estudo Doppler e a pletismografia ajudam a
definir a imagem.

Síndromes linfáticas

Linfedema é o acúmulo anormal de linfa nas extremidades, secundário a processos

infecciosos com trombose linfática, parasitas (filariose) que obstruem os ductos, congênito
por falta de formação dos ductos, traumático por lesões, operações, queimaduras, irradiações,
alérgicas por exposição a drogas, associada a obstruções, venosas, malignas por obstrução e
invasão por células neoplásicas; e idiopática ou essencial (doença de Milroy).

É caracterizada por um edema frio e indolor; progressiva, que melhora pouco com o repouso,
acompanhada de fibrose secundária e sem godet. As mudanças de cor ocorrem nos estágios
finais. Eles não respondem aos diuréticos. Para estudá-lo, a linfografia é utilizada em casos
selecionados.