RETINOPATIA HIPERTENSIVA

INTRODUÇÃO:
A Hipertensão Arterial é uma doença que cursa frequentemente com lesões de órgãos-alvo, como cérebro, coração,
rins e olhos. As principais áreas acometidas no olho são: segmento posterior na coroide (cursando com Coroidite), a
retina (retinopatia hipertensiva) e a papila óptica (neuropatia hipertensiva).

O conjunto de alterações causadas na retina em decorrência da Hipertensão Arterial Sistêmica se denomina

Retinopatia Hipertensiva (RH).Apesar da nomenclatura distinta, são comuns alterações na coroide e na papila óptica
em decorrência da HAS.

O olho funciona como uma“Janela Natural” do corpo, permitindo a visualização direta de sua microcirculação pelo
exame de fundoscopia. Por esse motivo, a avaliação do olho é importante para a detecção de lesões secundarias à
HAS e predizer quais outros prováveis sítios acometidos pela HAS, uma vez queas alterações vasculares da retina
costumam progredir de modo semelhante aos outros órgãos alvo da HAS.

A RH possui forma crônica – quando a elevação de pressão sistêmica se dá de forma lenta e gradual –e forma aguda
– se a elevação da pressão for abrupta.

FATORES DE RISCO:
Hipertensão Arterial: estudos comprovam que pressão arterial é realmente um importante fator de risco. Segundo
estudo de Sakataet al., 23% dos hipertensos apresentaram sinais de RH, enquanto somente 2,64% dos normotensos
e 9,37% dos suspeitos de HAS apresentaram a patologia. É mais frequentes em pacientes com pressão diastólica
>105 mmHge pressão sistólica >180 mmHg, e com duração da hipertensão maior que 3 anos. Em pessoas idosas está
relacionada à severidade da Hipertensão.

Negros Com P.A. descontrolada  maior risco de desenvolver manifestações

Idade acima de 60 anos oftalmológicas.

FISIOPATOLOGIA:
A fisiopatologia da RH se dá em decorrência dos níveis pressóricos sistêmicos elevados e é descrita em fases:

Inicialmente há vasoconstrição (por mecanismos autorregulatórios miogênicos e

metabólicos) em resposta à elevada pressão arterial sistêmica. Se houver controle da PA,
①Fase
vasoconstritora essa vasoconstrição regride. Caso a pressão se mantenha alta, pode haver quebra das
barreiras hemato-retinianas internas e externas. *** diminui lúmen e aumenta tônus
Haverá então um extravasamento de plasma e elementos figurados do sangue para
②Fase dentro da retina.
exsudativa

Em seguida haverá esclerose dos vasos, com espessamento da túnica média e hiperplasia
③ Fase da muscular, podendo chegar a hialinização da parede dos vasos com perda das células
esclerótica
musculares.
④Complicaçõe
s
da Essa fase esclerótica pode apresentar complicações, como microaneurismas.
esclerose

Ocorre, de maneira geral, tais alterações na Retinopatia Hipertensiva: vasoconstrição intensa, degeneração da
musculatura lisa com perda do suporte do endotélio, rotura da barreira endotelial, com passagem do plasma para
dentro da parede do vaso, e necrose da mesma, com obliteração da luz do vaso (necrose fibrinóide).

Há ainda algumas diferenças na retinopatia hipertensiva dependendo do grau de hipertensão arterial que o paciente
apresenta:
HAS benigna:alterações de calibre ecelularidade da parede das artérias e arteríolas. Capilares, veias e epitélio
pigmentar da retina permanecem relativamente inalterados.
HAS maligna:alterações encontradas na HAS benigna, mas as arteríolas e capilares encontram-se com degeneração
hialina, os vasos obliterados e necróticos.

ALTERAÇÕES VASCULARES:
As Alterações vasculares Hipertensivas no olho podem ser acompanhadas também de Alterações Arterioscleróticas.

Alterações Hipertensivas:
- Estreitamentos arteriolares: Em um olho normal, o diâmetro da arteríola corresponde a 2/3 do calibre da vênula.
Quando há espasmo arterial, essa relação cai para 1/3. Essa medida é difícil, pois a intensidade do espasmo varia de
acordo com os níveis de PA e com a co-existância de arteriosclerose (Hipertensão Arterial isolada, sem esclerose,
promove maior espasmo arterial). O espasmo generalizado e persistente pode levar à retificação das arteríolas.

- Manchas brancas algodonosas: conhecidos como exsudatos moles, são decorrentes de uma área isquêmica,
traduzindo edema focal. Essas manchas correspondem aos corpos citoides (degeneração axonal das células
ganglionares da retina) e levam ao acúmulo de restos citoplasmáticos e de mitocôndrias.

- Hemorragias: São originadas de permeabilidade vascular anormal, sendo principalmente superficiais e lineares,
em“chama de vela”.

- Edema de papila:é o principal achado das Hipertensões Arteriais mais severas. Ocorre hiperemia da papila óptica
com desaparecimento do pulso venoso fisiológico. Com o avançar do processo, as bordas da papila tornam-se
borradas e depois todo o seu contorno termina completamente impreciso, aparentando aumento no seu diâmetro
pelo edema da região peripapilar. As vênulas mostram-se tortuosas e com significativo aumento do calibre, opondo-
se ao comportamento das arteríolas.

Alterações Arterioscleróticas:
- Reflexo arteriolar: devido às alterações da parede do vaso, o reflexo arteriolar apresenta-se inicialmente com brilho
diminuído. Com a progressão do processo, ocorre hialinização da média, estreitamento de suas paredes e
diminuição do lúmen, com modificação da cor da arteríola para dourado, conhecida como “arteríola em fio de
cobre”. Quando o processo se intensifica, não se visualiza mais a coluna de sangue no interior da arteríola, ficando
esbranquiçada e sendo chamada de “arteríola em fio de prata”.

- Cruzamentos arteriovenulares: Na maioria das pessoas a arteríola sobrepõe-se à vênula, sendo a visualização da
coluna de sangue de ambas as estruturas bem evidentes. Na vigência de esclerose, há “ocultamento” da visualização
da vênula.
- Dilatação e tortuosidade dos vasos:
- Irregularidade do lúmen vascular:
- Embainhamento:
- Exsudatos duros:
- Obstruções arteriais:
- Oclusões venosas:

Manifestações clínicas
Segundo Serruya, geralmente é assintomático e bilateral nos casos de HAS crônica. Na fase aguda da hipertensão
arterial maligna, no geral ocorre comprometimento macular que leva a baixa da acuidade visual. Complicações
hipertensivas e arterioscleróticas, tais como oclusões venosas e arteriais, podem causar diminuição da visão, caso
haja acometimento macular ou opacidades de meios (hemorragia vítrea).

Segundo Aragão, a retinopatia hipertensiva crônica por si é assintomática. Queixas oculares ocorrem apenas na
vigência de complicações. Distúrbios visuais, tais como cefaléia, escotomas, diplopia, borramento visual,
metamorfopsia e fotopsiapodemestarpresentesnaRHmaligna (importante fator de risco para encefalopatia
hipertensiva e edema agudo de pulmão),auxiliando a diferenciá-la da forma crônica.

Sinais Segundo Silva, Silva E Herkenhoff

A esclerose arteriolar, observada pelo aumento do reflexo arteriolar, pode adquirir o aspecto de fio de cobre e fio de
prata; o cruzamento arteríolo-venular; o estreitamento do calibre arteriolar em grau variável, a hemorragia
retiniana, o exsudato duro, as manchas algodonosas e o papiledemasão os sinais clássicos de RH. Acrescenta-se a
estes, a retificação e a tortuosidade arteriolar como sinais de RH. O edema de retina, a obstrução arterial e venosa
tambémforam citados como sinais de RH. No passado, o comprometimento da coróide foi descrito como as estrias
de Siegrist e as manchas de Elschnig. O comprometimento vascular da coróide pela HAS tem sido investigado mais
recentemente por outros autores. O reflexo luminoso dos vasos, mesmo tradicionalmente associado à
arteriosclerose, é sensívelàsalterações da pressão arterial, necessitando de uma reavaliação na sua interpretação e
na sua utilidade para a classificação da RH. Por outro lado, foi reportado a importância de se concentrar nas
irregularidades do calibre vascular e no cruzamento arteríolo-venular, ignorando outros sinais associados à HAS. A
neuropatia ópticaisquêmica é considerada por alguns autores uma forma de apresentação da RH. Atenção especial
deve ser dada para o cuidado com a redução da PA em pacientes com neuropatia ópticaisquêmica, devido à
possívelinstalação de uma cegueira permanente. A transudaçãoperiarteriolarintra-retiniana focal (Focal
intraretinalperiarteriolartransudates – FIPTs) foi descrita mais recentemente. Este achado nada mais é que o edema
retiniano perivascular que poderia falsear um estreitamento arteriolar. Alterações no leito vascular retiniano, por
meio da análise do diâmetro vascular após a sua bifurcação, e das alterações do ângulo de bifurcação entre os vasos
têm sido investigados. Tais alterações foram associadas à idade do paciente e, possivelmente, à HAS. Estes autores
questionaram,também, a relevância destes achados na patogênese de doenças vasculares e da HAS. A hemorragia e
microaneurismasretinianossãolesões relativamente freqüentes em idosos e significativamente relacionados à
presença e severidade da HAS.

Retinopatia Hipertensiva Aguda (Segundo Caamaño)*

*Traduzido do espanhol, pode conter erros de tradução.

Se observa principalmente em pacientes com pré-eclampsia ou eclampsia, mas também é causada por
feocromocitoma ou hipertensão maligna. Se caracteriza pela diminuição da acuidade visual, podendo ser desde uma
visão “borrada” (mais frequente) até cegueira. Caracteristicamente esta diminuição da visão é transitória e se
normaliza ao se restabelecer os níveis pressóricos normais. O aspecto mais característico do fundo do olho é uma
vasoconstrição generalizada. Em casos mais graves se pode observar hemorragias retinianas, manchas algodonosas,
estrela macular, manchas de Elschnig e edema de papila. Com muito menor frequência se observa descolamento
seroso da retina.

Retinopatia Hipertensiva Crônica (Segundo Caamaño)*

*Traduzido do espanhol

Se observa em pacientes com hipertensão de longa duração e diferentemente da forma aguda, não evolui com
diminuição da acuidade visual. Porém, por mecanismos indiretos pode cursar com diminuição da visão como
veremos mais adiante.

Os achados mais característicos do fundo de olho são: vasoconstrição difusa, aumento do brilho arteriolar,
cruzamento arteriovenoso patológico, microaneurismas e macroaneurismas. Em casos mais graves pode-se
observar: manchas algodonosas, edema de retina, hemorragias retinianas, estrela macular, manchas de Elschnig e
edema de papila.

Como podemos ver, nas manifestações de casos graves observa-se sinais de coroidopatia hipertensiva e neuropatia
hipertensiva, além da retinopatia hipertensiva.

A hipertensão arterial crônica aumenta o risco de oclusão de ramo de veia retiniana, oclusão da veia ventral da
retina e oclusão de ramo da artéria retiniana.

A oclusão do ramo da veia retiniana pode produzir diminuição da visão pelo comprometimento da mácula por
edema, isquemia, hemorragia ou por formação de uma membrana epirretiniana.

Além disso, pode comprometer a acuidade visual por hemorragia vítrea secundária a neovascularização e por
descolamento de retina tracional ou regmatogênico. Tanto a oclusão da veia central da retina quanto a oclusão do
ramo da artéria retiniana pode comprometer a acuidade visual.

Retinopatia Hipertensiva Aguda (Segundo Serruya)

Dependendo da severidade da crise hipertensiva, na fase aguda, pode- se observar:

• Espasmo arteriolar focal ou difuso

• Exsudatos algodonosos(indicam isquemia aguda da camada de

fibras nervosas) e exsudatos duros (com ou sem “estrela macula”)

• Hemorragias retinianas superficiais em “chama de vela”

• Edema de retina e descolamento seroso da retina.

Retinopatia Hipertensiva Crônica (Segundo Serruya)
Na fase crônica, predominam as alteraçõesarterioscleróticas:

 Estreitamento arteriolar (consequente ao espessamento da parede

vascular)

 Aumento da tortuosidade arteriolar

 Aumento do reflexo dorsal arteriolar: arteríolas em fio-de-cobre
(apresentam tom avermelhado, consequente ao espessamento de parede); arteríolas em fio-de-prata (apresentam
coloração branca, devido a ocultação da coluna de sangue, em decorrência do agravamento do espessamento da
parede arteriolar).

 Cruzamentos arteriovenosos patológicos (Figura 3): Sinal de Salus (deflexão do trajeto venoso pela arteríola,
no cruzamento); Sinal de Gunn(aparente interrupção da coluna venosa pré e pós- cruzamento); Sinal de
Bonnet (represamento da coluna venosa de um lado do cruzamento).
CLASSIFICAÇÕES

KW e Jerome Gans (Segundo Serruya)

Diversas classificações foram publicadas na tentativa de organizar as alteraçõesretinianas hipertensivas e
arterioscleróticas, em classificações clinicamente úteis. Uma das mais conhecidas é a de Keith-Wagner-Barker, que
baseia-se no nível de severidade dos achados retinianos com correlaçõesprognósticas quanto à morbimortalidade.
No entanto, a classificação mais utilizada clinicamente é a de Jerome Gans. Ela diferencia as alterações causadas pela
hipertensão, isoladamente das alteraçõesarterioloescleróticas.
Classificação KW (Segundo Silva, Silva, H.)*
*Mesma classificação do autor anterior, tabela ruim porém consta melhor explicação.

Em 1939 foi apresentado um estudo comparando as alterações do leito vascular do fundo de olho de 219 indivíduos
hipertensos, não tratados, submetidos à biópsia do músculo peitoral maior. Este músculo foi selecionado pelo fato
de ser o tecido muscular de maior representação no corpo humano e também por ser de fácil acesso. Desta forma,
foram observadas as característicashistológicas vasculares deste tecido, comparado-oàsalterações observadas no
fundo de olho, as quais foram classificadas em quatro grupos. Do grupo I ao grupo IV, quando comparadas
àsalteraçõeshistológicas do músculo peitoral maior, foi observado um comprometimento vascular mais intenso, com
progressiva redução da taxa lúmen/espessura da parede do vaso, e também a presençade outras
alteraçõeshistológicas, como: o aumento do número e do tamanho do núcleo das células musculares da parede do
vaso; aumento do número e do tamanho do núcleo na íntima das arteríolas; trombos, evidências de arterite e
periarterite, indicado pela evidenciação de linfócitos e fibroblastos na camada média e adventícia da parede do vaso.
Com esta classificação, foi possível observar a progressão da RH, bem como traduzir a condição vascular de outros
órgãos-alvo da HAS, e, ainda, associar aos grupos da classificação, à severida- de da HAS e à sobrevida do paciente.
Cabe ressaltar que, os próprios autores sugerem uma análise cautelosa dos achados das arteríolas musculares, uma
vez que as alteraçõesnãosão sempre consistentes e não há uma correlação definitiva, entre a divisão dos quatro
grupos com os achados das arteríolas mus- culares, a severidade clínica da HAS, ao tempo de vida após a biópsia do
músculo e as alterações arteriolares retinianas. Exemplifica esta condição relatada anteriormente, comentando que
alguns pacientes do grupo IV da classificação de KWB, com alteraçõescaracterísticas arteriolares retinianas, apresen-
tavam discretas alterações nas arteríolas musculares.

Classificação da Sociedade Internacional de Oftalmologia (Segundo Jacomini)

Diagnóstico:

O diagnóstico precoce da Retinopatia Hipertensiva permite avaliar a gravidade da HAS e acompanhar a

evolução das lesões orgânicas hipertensivas. Deve ser feito correlacionando achados característicos da
fundoscopia com a pressão arterial do paciente. As alterações que ocorrem nos vasos retinianos ocorrem de
forma semelhante nos rins, cérebro e outros órgãos. Ao contrário dos outros órgãos, a realização de um
exame oftalmológico da retina permite que o especialista observe esses vasos ao vivo, determinando a
gravidade da doença. Este é o chamado exame do fundo de olho direto e/ou indireto. A forma mais simples
de acessar o fundo de olho é através da oftalmoscopia direta. A oftalmoscopia indireta também é um
método de investigação das alterações do fundo de olho. O filtro verde, quando utilizado para realizar a
oftalmoscopia, permite melhor definição da borda dos vasos.Alguns autores avaliaram o fundo de olho por
meio da retinografia orientada para determinados segmentos da retina. Uma outra maneira de analisar a
imagem do fundo de olho é projetando-se o diapositivo obtido por retinografia sob dois círculos
concêntricos, de forma que o disco óptico preencha o círculo menor. Esta condição permite a análise dos
vasos na borda do círculo maior, sendo que o círculo menor e o maior apresentam respectivamente raios de
5 e 20 cm. A angiofluoresceinografia também é uma forma de investigar as alterações do fundo de olho
associadas a HAS.

Métodos de investigação da retinopatia hipertensiva (oftalmoscopia direta, oftalmoscopia indireta,

retinografia e angiofluoresceinografia).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Outras doenças também podem apresentar os achados observados no fundo de olho de pacientes com
RH. Em virtude disso, deve-se sempre fazer diagnóstico diferencial.

QUADRO 5. Principais diagnósticos diferenciais da RH.

Achado Achados comuns
Hemorragias e exsudatos Retinopatia diabética e AIDS

Edema de papila Hipertensão intracraniana

Inflamatória ou tumoral

TRATAMENTO
Não há tratamento específico. Deve-se voltar a atenção para a normalização da PA, a fim de evitar
progressão da doença e melhorar as queixas visuais. As medidas terapêuticas incluem mudança no estilo de
vida e uso de anti-hipertensivos.
O acompanhamento deve ser feito através de exames oftalmológicos regulares com acuidade visual e
oftalmoscopia, encaminhando ao oftalmologista na presença de complicações ou quando julgar necessário.
Pacientes com hipertensão arterial sistêmica devem realizar um exame de fundo do olho no momento do
diagnóstico da hipertensão, seguido de exames anuais.

A retinopatia hipertensiva maligna deve ser interpretada como um achado de uma emergência médica,
necessário reverter o quadro de crise hipertensiva.

Nos casos das oclusões arteriais ou venosas existem condutas específicas para cada caso sendo necessária
uma avaliação detalhada, muitas vezes associada a exames complementares.

Quando há macroaneurismasperimaculares, sua fotocoagulação a laser torna-se necessária, sobretudo se são

exsudativos e/ou hemorrágicos, pelo risco de grave diminuição da acuidade visual.

COMPLICAÇÕES
São as complicações da RH as responsáveis pela baixa visual nesses pacientes. As principais incluem
oclusões venosas, aneurismas, hemorragias vítreas, descolamento de retina e atrofia de papila (secundária a
edema prolongado).

Entre as complicações, estão espessamento da íntima, hialinização das células da camada muscular e
aparecimento de macroaneurismas, microaneurismas, membrana epirretiniana e oclusão da artéria e veia
centrais da retina. A hipertensão arterial de longa duração com esclerose vascular pode evoluir com atrofia
da retina, com diminuição do número e do tamanho das células retinianas e conseqüentemente com
diminuição de sua função.

CONCLUSÃO
Todas as especialidades médicas devem trabalhar em conjunto, uma vez que não é possível separar os
sistemas orgânicos. Um trabalho mais de perto entre o clínico eo oftalmologista torna-se importante para
um controle mais eficaz da saúde ocular do paciente hipertenso. Do mesmo modo, o oftalmologista poderia
detectar sinais iniciais da HA e sugerir ao paciente buscar recursos junto à cardiologia ou à clínica médica.

Referências:
1-Manifestações oculares de doenças sistêmicas. Retinopatia Hipertensiva. Ricardo Evangelista Marrocos de
Aragão;Bruno Fortaleza de Aquino Ferreira; Hugo Siquera Robert Pinto.

2-Retinopatia Hipertensiva, ClausmirZaneti Jacomini, Rosana Zacarias Hannouche

3- Retinopatia Hipertensiva: Revisão. Aurélio Paulo Batista da Silva; Andréa Vasconcellos Batista da Silva;
Fernando Luiz Herkenhoff;

RETINOPATIA DIABÉTICA (RD)

INTRODUÇÃO

A Retinopatia Diabética é uma das complicações microvasculares mais importantes daDiabetes Mellitus e a principal
causa de perda visual em pessoas com idade de 20 a 74 anos. Após 20 anos da doença, mais de 90% dos diabéticos do
tipo I e 60% dos diabéticos do tipo 2 apresentarão algum grau de retinopatia.

O risco de cegueira pode ser reduzido a menos de 5% quando o diagnóstico é realizado em tempo adequado e o
tratamento feito corretamente, antes que as alterações irreversíveis se instalem.

FATORES DE RISCO

Os fatores de risco para Retinopatia Diabética podem ser classificados em genéticos e não genéticos. Entre os fatores
não genéticos estão àqueles relacionados ao Diabetes Mellitus (duração da DM, controle glicêmico e Nefropatia
Diabética) e os fatores não relacionados ao DM (hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, fatores ambientais e
oculares).

O tempo de duração do diabetes e o controle glicêmico são os dois fatores mais importantes ao desenvolvimento e
gravidade da RD.

Fatores de risco relacionados ao DM:

- Duração do DM

Está fortemente associada com a frequência e gravidade da RD. Após 20 anos de duração de DM, quase todos os
pacientes com DM tipo 1 e mais de 60% dos pacientes do tipo 2 apresentarão algum grau de retinopatia.

- Controle glicêmico

Fator de risco independente mais importante para incidência e progressão da RD. O controle glicêmico se dá pelos
níveis de HbA1c (ideal: 7%).

-Nefropatia diabética

Estudos demonstraram que a presença de microalbuminúria aumenta as chancesdo paciente apresentar uma forma
grave de RD.

Fatores de risco não diretamente relacionados ao DM:

- Hipertensão Arterial Sistêmica

O aumento da pressão arterial aumenta a pressão intraluminar piorando o extravasamento da rede vascular
favorecendo a filtração de proteínas plasmáticas através do endotélio e sua deposição na membrana basal do capilar,
contribuindo para o dano vascular e isquemia retiniana aumentando o risco do aparecimento e progressão de RD.

Em pacientes com DM tipo 2 para cada 10 mmHg de redução nos valores de pressão sistólica ocorre uma redução de
13% nas complicações microvasculares.

-Dislipidemia

Colesterol sério é fator de risco independente para a RD proliferativa.

Foi observado maior presença de exsudatos duros nas retinas de pacientes com DM tipo 1 e 2 usuários de insulina que
tinham colesterol total elevado, porém a gravidade da RD não foi associada a dislipidemia. Estudo demonstrou que
um valor de colesterol total > 240 mgdL aumentou 2 vezes o risco de desenvolvimento de exsudatos duros, e o risco
de perda visual em 50% quando comparado com valores de colesterol total < 200 mg dL. Resultado similar foi
encontrado para LDL colesterol >160 mgdL quando comparado com LDL< 130 mg dL.

-Doença cardiovascular

Fatores de risco relacionados à RD são coincidentes com os fatores de risco para doença macrovascular do DM.

- Obesidade

Pacientes portadores de qualquer estágio de RD apresentaram um maior índice de massa corporal total, bem como o
uso de dose maior de insulina. Outros fatores determinantes poderiam estar relacionados a essa associação, já que
muitos pacientes obesos parecem ter um maior período sem diagnóstico de DM tipo 2 e pior controle metabólico
inicial, além de outros fatores como dislipidemia e maior viscosidade sanguínea.

- Gestação e puberdade

Na gestação a RD provavelmente se deve a fatores como instituição de controle glicêmico rígido, presença de fatores
de crescimento, HAS e estresse hemodinâmico (sobrecarga) da gestação e parto. Nas pacientes com DM tipo 1
progressão da RD durante a gestação é importante. Essas pacientes têm entre 5 a 20 anos de duração de DM, e uma
maior prevalência de alterações retinianas pré-existentes. Obs: A diabetes gestacional não aumenta o risco de
desenvolvimento de RD.

-Fatores de risco ambientais

*O tabagismo não parece conferir risco ou proteção à RD.

*O consumo de álcool pode estar relacionado ao mau controle glicêmico e ao aumento dos níveis pressóricos, mas não
parece ser fator de risco a RD. Os possíveis efeitos benéficos residem no incremento de HDL, redução de agregação
plaquetária e dos níveis de fibrignogênio.

*A atividade física pode ter efeito benéfico nas complicações do DM, porem pacientescom RD em estagio avançados
devem evitar atividades extenuantes, que envolvam manobra de valsalva, golpes ou choques com a cabeça pelo risco
de hemorragia vítrea ou descolamento tracional da retina.
-Fatores de risco oculares

Pacientes diabéticos possuem maior propensão a desenvolver catarata e a cirurgia para correção pode acelerar a RD.
Este risco é maior nos pacientes com maior duração do DM, com pior controle metabólico, uso de insulina e com RD
prévia mais grave.

Fatores genéticos

A avaliação de polimorfismos de genes candidatos demonstrou uma associação positiva com os seguintes genes:
aldoseredutase, VEGF, glicoproteína de membrana plasmática alfa2 beta1 integrina (receptor plaquetário para
colágeno) e gene do receptor para produtos finais de glicação avançada (RAGE).

PATOGÊNESE

As lesões da RD ocorrem em progressão cronológica, exceto pelo edema macular. A hiperglicemia crônica desvia o
metabolismo da glicose para vias alternativas, formando fatores inflamatórios, trombogênicos e vasoconstrictores,
além de aumentar asuscetibilidade ao estresse oxidativo, resultando emoclusão e fragilidade vascular com perda de
pericitos. Esse processo de enfraquecimento dos capilares causa a quebra da barreira hematorretiniana, o que
possibilita formação de microaneurismas (achados mais precoces da RD) e extravasamento de plasma para o
interstício, resultando em hemorragias e edema .

Na vigência de oclusões, podem-se formar shunts arteriovenosos. Ocorrendo isquemia, há liberação de fatores
angiogênicos com proliferação de neovasos, cujo rompimento resulta em hemorragias intra vítreas.

As causas das alterações anatômicas podem ser agrupadas em: bioquímicas, hemodinâmicas e endócrinas.

Via dos polióis

Oexcesso de glicose ativa a via dos polióis, que converte glicose em sorbitol, através da aldoseredutase, e sorbitol em
frutose, pela ação da sorbitoldesidrogenase. O aumento da concentração intracelular de sorbitol resulta em: aumento
de influxo de líquido, alterações na permeabilidade da membrana, depleção de mioinosilol o que reduz o metabolismo
do fosfoinositol, e leva a disfunção celular e lesões anatômicas.

Por haver também depleção de NADPH e NAD, a síntese de óxido nítrico está bem diminuída, o que pode levar à
vasoconstrição, redução do fluxo sanguíneo, isquemia e lesão tissular.

Estresse oxidativo

O NADPH reduz o glutation, o que implica na eliminação do peróxido formado. Uma vez que o NADPH está
diminuído, há acúmulos de radicas livres.

Glicaçãonão-enzimática

A hiperglicemia leva à glicação de proteínas e lípides, cuja oxidação produz glicotoxinas e produtos finais de
glicosilação avançada (PFGA). O aumento nos níveis do PFGA correlaciona-se com a duração do DM e gravidade das
complicações e estresse oxidativo, ocorrendo aumento da permeabilidade vascular e trombogenicidade.
Diacilglicerol, proteína quinase C e a endotelina

Estes mecanismos controlam o tônus vascular e estão ativados no DM e podem contribuir para a perda da regulação
vascular hemodinâmica.

Adesão dos leucócitos

O envolvimento dos leucócitos na obstrução capilar é a lesão precursora da neovascularização. Eles têm participação
na oclusão da microvasculaturaretiniana, hipoperfusão e extravasamento vascular. Estudos comprovam a associação
entre o aumento da adesão depolimorfonucleares ao endotélio, com o aumento da permeabilidade do capilar e com o
extravasamento de albumina, sugerindo a participação dos leucócitos na quebra da barreira hematorretiniana. As
condições que podem favorecer a adesão dos leucócitos aos capilares são: redução na pressão de perfusão que ocorre
nos estágios iniciais da DM devido à vasoconstrição, à diminuição da luz do vaso por edema perivascular e edema do
endotélio. Essas situações levam a liberação de quimiotáticos e à expressão de moléculas de adesão.

Fator de crescimento endotelial (VEGF)

A hipóxia que ocorre em algumas áreas da retina pode tanto estimular a produção quanto facilitar a ação dos fatores de
crescimento que irão desencadear a angiogênese. Além da hipóxia, os produtos finais de glicosilação estão implicados
diretamente no aumento do conteúdo do RNA-m para VEGF nos periquitos, células endoteliais e epitélio pigmentado
na retina.

Os fatores de crescimento são responsáveis pelo aumento da permeabilidade capilar e pela angiogênese, podendo
induzir quimiotaxia, síntese de matriz extracelular e diferenciação celular.

O mecanismo que ocorre para o aumento da permeabilidade vascular seria a fosforilação de proteínas encontradas nas
junções de oclusão, de fundamental importância para o controle da permeabilidade vascular. Dessa forma, ocorre a
quebra da barreira hemato-retiniana vascular, permitindo a passagem de pequenas e grandes moléculas para o espaço
extravascular e extravasamento de albumina, facilitando a migração e adesão de leucócitos ao endotélio.

O VEGF é difusível e solúvel em água e, devido a isso, causa neovascularização não só na retina, mas também nos
tecidos oculares anteriores, como íris e córnea. Ele se distribui através das camadas da retina, sendo mais pronunciado
na camada de fibras nervosas, próximo ao disco óptico, e em torno de grandes vasos, onde se observa a quebra de
barreira.

NEOVASCULARIZAÇÃO

Formação de novos vasos sanguíneos a partir de estruturas vasculares pré- existentes, e ocorre devido a hipóxia,
alterações de fluxo, pressão e formato da célula sanguínea.

A hipóxia tecidual estimula os fatores de crescimentos sendo o fator de crescimento vascular do endotélio o mais
importante na angiogênese. Além disso, citocinas inflamatórias como interleucinas, tnf-alfa e os interferons alfa e
gama apresentam atividade pró-angiogênica.

Os vasos neoformadosnão cumprem função de barreira hematorretiniana, devido ao fato de perderem suas células
murais, os pericitos, e tornarem acelulares. Dessa forma, permitem o extravasamento de componentes séricos. Além
disso, os capilares possuem endotélio muito fino, o que os torna frágeis e fáceis de romper, causando hemorragia
dentro da cavidade vítrea.
CLASSIFICAÇÃO

A RD é clinicamente dividida em dois estágios principais, RD Não-Proliferativa (RDNP), também chamada de

retinopatia background, e RD Proliferativa (RDP).
A RDNP é caracterizada por alterações intra-retinianas associadas ao aumento da permeabilidade capilar e à oclusão
vascular que pode ou não ocorrer nesta fase. Encontraremos, portanto, nesta fase, microaneurismas, edema macular e
exudatos duros (extravasamento de lipoproteínas). Este nível deve ser esperado em quase todos os pacientes com
aproximadamente 25 anos de DM, e em muitos casos pode não haver evolução significativa.
A progressão da RDNP está associada à presença de extensas áreas de isquemia capilar caracterizada pelos
exudatosalgodonosos (redução do fluxo axoplasmático das células da camada de fibras nervosas); veias tortuosas e
dilatadas, em formato de contas; hemorragias na superfície da retina (hemorragia em chama de vela) e pelas
anormalidades microvasculares intra-retinianas (IRMAS) (shunts artério-venosos associados a áreas de exclusão
capilar). Estamos diante do estágio mais avançado da forma não-proliferativa, a qual podemos chamar de pré-
proliferativa. Em resposta a essa intensa isquemia, ocorre a liberação de substâncias vasoativas, principalmente dos
fatores de crescimento que estimulam o surgimento de neovasos. Quando a neovascularização aparece na interface
vítrea da retina, a retinopatia é considerada então estágio proliferativo, a chamada RDP. A neovascularização origina-
se usualmente no disco óptico e/ou nas grandes veias da retina, podendo estender-se para o vítreo. Esse é um estágio
bastante grave, pois o rompimento dos vasos neoformados pode causar sangramentos maciços na cavidade vítrea e/ou
no espaço pré-retiniano, resultando no aparecimento de sintomas visuais como os "pontos flutuantes" ou "teias de
aranha" no campo visual e/ou a perda da visão se não tratado a tempo.
Foi proposta uma classificação internacional para a Retinopatia Diabética e edema macular, baseada na classificação
ETDRS, no sentido de se tornar mais fácil a comunicação entre a comunidade oftalmológica e os
internistas/diabetologistas:

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Ambos os estágios da retinopatia, background e proliferativa, podem ser assintomáticos. O distúrbio visual pode se
manifestar de várias maneiras: visão central manchada em decorrência do edema macular; ou perda súbita de visão,
que poderá ou não ser reversível, como conseqüência de sangramento vítreo e/ou descolamento da retina. Outros
sinais que despertam atenção e que podem levar à suspeita da retinopatia diabética são visão embaçada, visão dupla,
dificuldade para ler, dificuldade ou perda de visão periférica, sensação de pressão nos olhos, perda repentina da visão
e moscas ou flashes flutuantes.

Retinopatia Diabética Não Proliferativa:

As alterações patológicas mais precoces associadas à retinopatia são denominadas retinopatia não proliferativa
leve. Nos pacientes tipo 1, essas alterações geralmente não iniciam antes de 5 anos após o diagnóstico. Os primeiros
sinais de retinopatia diabética não proliferativa leve são os microaneurismas, que surgem com mais frequência em
áreas de oclusão capilar. Subsequentemente, o aumento da permeabilidade vascular produz manchas hemorrágicas
retinianas (arredondadas, bordos mal definidos) e exsudatos “duros” (claramente definidos e amarelados). Os infartos
da fibra nervosa, conhecidos como exsudatos moles ou manchas algodonosas, surgem como edemaciações
arredondadas, esbranquiçadas ou acinzentadas. Nesse estagio precoce de retinopatia, a acuidade visual geralmente não
está afetada e o risco de progressão para uma retinopatia diabética proliferativa de alto risco é de cerca de 15% aos 5
anos.

A retinopatia diabética não proliferativa moderada se caracteriza por anomalias microvasculares

intrarretinianas, que incluem alterações do calibre venoso, imagens em “contas-de-rosário” e aumento da dilatação e
da permeabilidade capilar. Alterações tardias, denominadas retinopatia diabética não proliferativa grave ou muito
grave, incluem a perda e a isquemia progressiva dos capilares retinianos, com o posterior desenvolvimento de
hemorragias extensas, exsudatos e microaneurismas. Aos 5 anos, as retinopatias diabéticas moderada e grave estão
associadas a um risco de 30% e 60%, respectivamente, de progressão para uma retinopatia diabética proliferativa de
alto risco.

Retinopatia Diabética Proliferativa:

A retinopatia diabética proliferativa envolve a neovascularização, o crescimento de finos tufos de novos vasos
sanguíneos e de tecido fibroso a partir da superfície retiniana interior do disco óptico. As alterações proliferativas
precoces estão confinadas à retina, mas uma invasão posterior do corpo vítreo constitui a retinopatia diabética
proliferativa de alto risco; durante o estágio terminal, a fibrose e a contratura da neovasculatura resultam em
descolamento retiniano e hemorragia, os determinantes mais importantes da cegueira. Eventualmente, novos vasos
podem invadir a íris e a cÂmara anterior, produzindo um glaucoma de ângulo fechado ameaçador da visão.

Edema Macular Clinicamente Significante:

O edema macular clinicamente significante resulta do extravasamento vascular da mácula, podendo ocorrer
igualmente com ou sem estágios de retinopatia descritos anteriormente. O edema maculas clinicamente significante é
sugerido por exsudatos maculares duros ao exame fundoscópico, sendo confirmados pela biomicroscopia de lâmpada
de fenda. Em geral, a maculopatia é mais comum nos pacientes tipo 2, nos quais constitui um importante contribuinte
para a perda da acuidade visual. O tratamento do edema macular clinicamente significante ocorre em paralelo com o
tratamento das outras formas de retinopatia diabética.

DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da RD se faz pelo exame de fundo de olho (oftalmoscopia direta e indireta). A avaliação engloba
medida da acuidade visual para longe e para perto e oftalmoscopia. Na dependência dos achados fundoscópicos do
paciente, há necessidades diferentes de encaminhamento ao especialista. A biomicroscopia da retina por lâmpada de
fenda sob midríase medicamentosa também fundamental para a detecção (86%) e estadiamento da retinopatia.

A documentação fotográfica (retinografia) também pode ser feita para avaliação da progressão da doença e resultados
do tratamento.Pormeio da documentação fotográfica do fundo de olho podemos avaliar a determinação do tipo
morfológico presente (microaneurismas, hemorragias, exudatos duros e ou algodonosos, anormalidades vasculares,
edema macular exudativo ou isquêmico, rosário venoso, proliferação vascular, tecido fibroso e outros); a localização
desses elementos, o numero aproximado desses elementos.

Se necessário devem ser realizados exames complementares de diagnóstico (ECD) como a angiografia fluoresceína,
que permite estudo da vascularização retiniana e coróidea após injeção de contraste iodado endovenoso.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

O principal diagnóstico diferencial da RD é a retinopatia hipertensiva (RH). É importante sempre correlacionar os

achados fundoscópicos à história e exame clínicos.

ACOMPANHAMENTO E TRATAMENTO
Em pacientes diabéticos, o acompanhamento oftalmológico deve ser programado e rigorosamente cumprido, afim de
que a retinopatia seja tratada de maneira correta e antes que surjam sequelas irreversíveis. Frequentemente, mesmo
pacientes com RD proliferativa grave podem ser assintomáticos, sendo fundamental que sejam feitas avaliações
oftalmológicas periódicas. Nos portadores de DM1, a RD geralmente inicia-se após 3,5 anos pós-puberdade. No caso
do DM2, em locais com bom acesso à assistência à saúde, que proporcionem uma boa sobrevida ao portador de
diabetes, estima-se que 38% dos diabéticos já apresentem algum grau de RD à época do diagnóstico da doença
sistêmica. O consenso é de que se realize o ACOMPANHAMENTO de modo que os pacientes não alcancem as
formas proliferativas graves da doença e, para tanto, o intervalo não deve ser superior a um ano, reduzindo-se esse
intervalo conforme a gravidade do caso (Quadro 4).

Nas grávidas com retinopatia presente, é descrito 77,5% de progressão da retinopatia, chegando a 22,5% a indicação
de fotocoagulação antes do parto, daí a necessidade de acompanhamento trimestral. O TRATAMENTO da RD com a
fotocoagulação permanece, em 2013, como o padrão-ouro para o tratamento do edema macular e da retinopatia
proliferativa. A fotocoagulação impede a perda de visão em 90% dos casos, quando iniciada nas fases não
proliferativa avançada ou proliferativa inicial. Para pacientes com retinopatia proliferativa de alto risco, a perda de
visão grave (20/800 ou pior) é reduzida em 50% dos casos (Quadro 5).
O estudo ETDRS demonstrou que o tratamento do edema macular clinicamente significativo (EMCS) com laser em
grid ou focal/direto reduz o risco de baixa de visão em 50% comparado ao grupo-controle (24% para 12%). Diversos
tratamentos farmacológicos foram propostos para o EMCS, em destaque o uso de drogas antiangiogênicas
(bevacizumabe, ranibizumabe e aflibercepte) e corticoesteroides (triancinolona acetonida), injetados diretamente na
cavidade vítrea. O maior estudo clínico randomizado utilizando a triancinolona e comparando-a ao tratamento com
fotocoagulação, utilizando o protocolo ETDRS modificado, não demonstrou maior eficácia dessa droga em relação ao
laser ao final de 3 anos de acompanhamento, além de aumentar o risco de catarata e glaucoma nesses pacientes. Por
outro lado, estudos controlados utilizando o ranibizumabe, evidenciaram, ao longo de 2 anos, melhores resultados
visuais de sua utilização, isolada ou em associação à fotocoagulação a laser, quando comparado à fotocoagulação a
laser isolada. Recentemente, o aflibercepte foi avaliado no tratamento do edema macular diabético. Estudo com
acompanhamento de 1 ano mostrou a superioridade de sua utilização em comparação à fotocoagulação a laser isolada.
O ranibizumabe foi aprovado recentemente pela FoodandDrugAdministration (FDA) e pela Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (Anvisa) para o tratamento do edema macular diabético. O aflibercepte encontra-se aprovado para
o tratamento da degeneração macular relacionada à idade, e sua utilização para o edema diabético encontra-se em
tramitação, tanto nos Estados Unidos quanto no Brasil. Atualmente, os antiangiogênicos são utilizados, além do
edema macular, na preparação pré-cirúrgica para a vitrectomia, diminuindo a atividade neovascular nos casos de RD
proliferativa. Casos em que a fotocoagulação não é eficaz, como nas trações vitreomaculares, hemorragias vítreas
persistentes, descolamentos tracionais de retina acometendo a região macular, devem ser tratados cirurgicamente pela
vitrectomia. Considerando todos os casos cirúrgicos, a vitrectomia proporciona acuidade visual melhor que 20/100
em cerca de 80% dos casos. Os resultados funcionais dependem fundamentalmente da integridade pré-operatória da
vasculaturaretiniana e da complexidade anatômica do olho no pré-operatório. Um efeito importante da cirurgia vítrea é
que mais de 90% dos casos se mantêm estáveis em longo prazo, se a cirurgia for bem-sucedida e não houver
complicações nas primeiras semanas de pós-operatório.

COMPLICAÇÕES

As complicações mais importantes são aquelas que levam a deficiência visual aguda. São elas: hemorragias,
descolamento da retina e rubeose da íris.

Hemorragia  A fase de proliferação é caracterizada por neovascularização da retina, disco óptico e íris. Vasos
neoformados são mais frágeis e, portanto, mais suscetíveis a sangramentos. Quando surgem entre a retina e o vítreo,
podem rapidamente causar descolamento tracional da retina.

Descolamento tracional da retina Acomete cerca de 5-10% dos diabéticos. Neovascularização vítreorretiniana
estimula fibroplasia e fibrose vítrea que produz tração ântero-posterior. Desse modo, trações vítreas podem ser
transmitidas à retina, causando descolamento. Se houver proliferação fibrovascular na superfície do nervo óptico, ele
também pode ser tracionado, causando baixa visual.

Rubeose da íris  A fase de diabetes proliferativa também é susceptível a neovascularização de íris e glaucoma
neovascular. É a proliferação anterior de neovasos. É comum em paciente com isquemia severa. Pode causar
glaucoma neovascular.

PROGNÓSTICO

A prevenção de deficiência visual se baseia na tríade: triagem (possibilita o diagnóstico), controle rigoroso dos níveis
glicêmicos e pressóricos (lentificam a progressão) e tratamento precoce (estabiliza a perda visual).

O valor do controle glicêmico rígido, prevenção primaria, demonstrou uma redução de 76% o risco para o início da
retinopatia.

A prevenção secundária, tratamento intensivo em pacientes com retinopatia diabética não proliferativa precoce,
demostrou uma redução de 47% do risco de evolução para uma retinopatia diabética proliferativa.

Estudos mostraram que a manutenção de hemoglobina glicosilada em níveis inferiores a 7% estárelacionada a um

melhor prognóstico. Cada 1% de redução da hemoglobina glicada reduz o risco de aparecimento da retinopatia em
35% e de progressão em 39%.
 A fotocoagulação é o principal tratamento na redução da perda de visão da RDP, reduzindo em até 95% a chance de
cegueira. Está indicada quando houver hemorragia vítrea ou prerretiniana, neovascularização (atingindo 1/3 ou mais
do disco óptico) e edema macular clinicamente significativo.

O acompanhamento de todos os pacientes deve ocorrer pelo menos anualmente, com a possível exceção daqueles
pacientes com diabetes do tipo 2 livres de retinopatia. Mesmo nesses últimos casos, a American Diabetes Association
recomenda exames anuais a fim de evitar a perda do acompanhamento e para identificar pacientes com uma doença
ocular mais agressiva.

CONCLUSÃO

A retinopatia é uma complicação comum no diabetes tipo 1 e no tipo 2, principalmente em pacientes com tempo
prolongado da doença e o controle glicêmico descontrolado. A fisiopatologia das alterações microvasculares do tecido
está diretamente relacionada aos níveis elevados de glicemia, que leva a alterações circulatórias como perda do tônus
vascular, alteração do fluxo sanguíneo, aumento da permeabilidade e obstrução vascular, que leva a
neovascularização, composta de vasos frágeis que se rompem, levando a hemorragia e possível descolamento da
retina.

A perda visual pela retinopatia pode ser evitada e minimizada. A detecção precoce e o tratamento adequado reduzem
consideravelmente os casos de cegueira. Portanto, o conhecimento cada vez mais detalhado da fisiopatologia da
retinopatia diabética deve ser buscado, para que se chegue a novos métodos terapêuticos, e principalmente, novas
opções terapêuticas.

Referências:

1. CORREA,Z. M. S.; EAGLEJR, R. Aspectos patológicos da retinopatia diabética. Arquivos Brasileirosde

Oftalmologia, São Paulo, v. 68, n. 3, Jun. 2005.
2. ARAGÃO, R. E.; FERREIRA, B.; ROBERT, H.S. Manifestações Oculares de Doenças Sistêmicas - Retinopatia
diabética. FMUFC, Ceará, 2012.
3. GOLDMAN, Lee. AUSIELLO, Dennis. Cecil Medicina. Rio de janeiro: Elsevier, 2009. 23ªed. Volume II. p. 2006 –
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4. http://www.sgc.goias.gov.br/upload/arquivos/2014-05/diretrizes-sbd-2014.pdf
5. http://projetodiretrizes.org.br/4_volume/10-Diabetesp.pdf
6. http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0004-27302005000200007&script=sci_arttext
7. http://www.spilm.com/Noticias/artigos/A5_SPO-RETINOPATIA%20DIABTICA%20-%20guidelines%202009.pdf
8. http://www.scielo.br/pdf/abo/v68n3/24740.pdf
9. http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-72802013000300015&script=sci_arttext
10. file:///Users/Murilio/Downloads/Doutoramento_MirellaGualtieri.pdf
11. http://www.ligadeoftalmo.ufc.br/arquivos/ed_-_retinopatia_diabetica.pdf
12. http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0004-27492003000200024&script=sci_arttext