DESORDENS HEMODINÂMICAS

Desordens Hemodinâmicas
Desordens de Perfusão

“Desordens de Hemodinâmicas são

caracterizadas por alteração da perfusão o que
resulta em dano celular e do órgão”
 HOMEOSTASIA NORMAL DOS LÍQUIDOS

Manutenção da pressão
intravascular e osmolaridade
Integridade da parede dos
dentro de uma margem
vasos sanguíneos
fisiológica
Fatores que podem influenciar a saída
de água pela parede vascular

• Aumento no volume ou pressão intravascular;

• Redução dos níveis de proteínas plasmáticas;

• Alterações na função endotelial.

 Desordens Hemodinâmicas
Edema - definição

• Edema refere-se à presença de excesso de

fluido nos espaços intersticiais do corpo, e
pode ser local (hidrotorax, ascites,
hidropericárdio, etc.) ou generalizado
(anasarca)
 Desordens Hemodinâmicas
Regulação normal do Movimento dos Fluídos

A lei de “Starling”: a pressão hidrostática do

sangue normalmente é equilibrada pela
pressão oncótica das proteínas plasmáticas *
* O resultado é que há um movimento contínuo de fluido do
compartimento intravascular para os tecidos através das
arteríolas pré-capilares onde é transportado através dos
linfáticos, ou reabsorvido na vênula pós-capilar
 Desordens Hemodinâmicas
Regulação normal do Movimento dos Fluídos

Fluido extravascular
(pouca protéina ou pressão)

Hydrostatic Oncotic
pressure pressure
 Desordens Hemodinâmicas
Patogênese do Edema
• Edema não-inflamatório, por exemplo:
– Edema pulmonar devido a insuficiência cardíaca (aumento
da pressão hidrostática)
– Síndrome Nefrótica (diminuição da pressão oncótica)
• Edema inflamatório, ou:
– Dano direto, irreversível - todos os vasos (queimadura)
– Aumento transitório da permeabilidade vascular, o efeito
de mediadores químicos em vênulas pós-capilares
 Desordens Hemodinâmicas
Edema - classificação

• Edema local - característico da inflamação

aguda
• Edema generalizado - afeta órgãos viscerais e
áreas do tronco e das extremidades -
classicamente visto na Insuficiência Cardíaca
Congestiva
• Anasarca - edema generalizado e severo -
normalmente um resultado da insuficiência
renal
 MORFOLOGIA: EDEMA
• É mais facilmente reconhecido macroscopicamente;

• Microscopicamente: o líquido do edema manifesta-

se, em geral, somente como uma tumefação celular
sutil, com clareamento e separação dos elementos
da matriz extracelular;

• É mais comumente encontrado nos tecidos

subcutâneos, pulmões e no cérebro.
 TIPOS DE EDEMAS
Edema subcutâneo: dependendo da causa, pode ter diferentes
distribuições.
Em locais de alta pressão hidrostática a distribuição do edema é
tipicamente influenciada pela força gravitacional (gravidade),
sendo denominado edema de declive ex. as pernas quando em pé,
o sacro quando encostado/inclinado. É um aspecto proeminente
de insuficiência cardíaca congestiva, particularmente do ventrículo
direito.

Edema decorrente da disfunção renal ou síndrome nefrótica:

É mais grave do que o cardíaco, e afeta igualmente todas as partes
do corpo;
O edema periorbital (nas pálpebras), é característico da doença
renal grave.
 TIPOS DE EDEMAS
Edema pulmonar: é um problema clinicamente comum geralmente
em decorrência de insuficiência ventricular esquerda.
Ocorre também na insuficiência renal, síndrome da angústia
respiratória aguda, infecções pulmonares, e reações de
hipersensibilidade.
O pulmão aumenta o seu peso em cerca de três vezes e o
seccionamento revela um líquido espumoso, tingido de sangue,
apresentando uma mistura de ar, líquido de edema e eritrócitos
extravasados.

Edema cerebral: pode ser localizado decorrente de um abscesso, ou

generalizado, como na encefalite, crise hipertensiva, obstrução do fluxo
externo venoso do cérebro;
Em caso de trauma o edema pode ser localizado ou generalizado,
dependendo da natureza e extensão da lesão.
 Edema Não Inflamatório
Aumento da Pressão Hidrostática

EDEMA -TRANSUDATO
(concentração protéica : densidade <1.012)

Hydrostatic Oncotic

pressure pressure
• Transudato: fluido extravascular com conteúdo
baixo de proteína, basicamente albumina, e
densidade menor que 1.012 g/ml. É um
ultrafiltrado do plasma e resulta de um
desequilíbrio hidrostático através do endotélio
vascular, cuja permeabilidade é normal. Portanto,
não está associado a uma inflamação.

• Exsudato: fluido extravascular de origem

inflamatória e, portanto, resultante de um
aumento na permeabilidade do endotélio pelos
mediadores da inflamação. Tem alta concentração
de proteínas, inclusive globulinas e fibrina, células
inflamatórias vivas ou degeneradas, e densidade
acima de 1.020 g/ml.
 Desordens Hemodinâmicas
Hiperemia e Congestão
• Hiperemia: Processo ativo (arterial) - aumento provisão/
fluxo de sangue a um órgão, normalmente fisiológico
(exercício);

• Congestão: Processo passivo (venoso) - congestão de um

órgão por sangue venoso, normalmente, é o resultado da
parada cardíaca ventricular esquerda o que, por sua vez,
conduz a insuficiência ventricular direita. O tecido
apresenta uma coloração vermelho-azulada (cianose),
devido ao acúmulo de hemoglobina desoxigenada nos
tecidos afetados.
 Desordens Hemodinâmicas

• A congestão do leitoCongestão
capilar está intimamente
relacionada com o desenvolvimento do edema;

• Na congestão passiva crônica a estase de sangue pouco

oxigenado causa hipóxia crônica, podendo ocasionar
degeneração ou morte das células parenquimatosas, e
conseqüentemente, fibrose do tecido

• A ruptura dos capilares nos locais de congestão crônica,

pode causar pequenos focos de hemorragia.
 Morfologia
• A superfície dos cortes dos tecidos hiperêmicos
ou congestionados se apresentam hemorrágicas
e úmidas.
Desordens Hemodinâmicas
Edema Pulmonar, Macroscopia
 Morfologia na congestão pulmonar aguda
• É caracterizada pela distensão dos capilares
alveolares com sangue, podendo haver edema
septal alveolar associado ou hemorragia intra-
alveolar focal.
Edema Pulmonar, Micro
Morfologia na congestão pulmonar crônica
• Os septos estão espessos e fibróticos, e os
espaços alveolares podem conter numerosos
macrófagos carregados de hemosiderina,
(células da insuficiência cardíaca).
Pulmão, “Células da Insuficiência Cardíaca”, Micro
 HEMORRAGIAS
• Definição: Hemorragia é a saída de sangue
dos vasos ou do coração para o exterior,
interstício, ou cavidade pré-formadas.
 Desordens Hemodinâmicas
Hemorragia
• Hemorragia é a saída de sangue do compartimento
vascular para o exterior do corpo ou para espaços
não-vasculares, freqüentemente causados por
ruptura dos vasos, decorrentes de:
– trauma
– defeitos congênitos (aneurisma)
– defeito da parede do vaso(aterosclerose, vasculite)
– hipertensão
– erosão inflamatória ou neoplásica da parede do vaso
– coagulopatia (Hemofilia A)
 Hemorragias externas

“São as que ocorrem para o

exterior do corpo ou para
cavidades em comunicação com
o exterior”.
 Exemplos I
• Gastrorragia e enterorragia: hemorragia para a luz
do estômago ou dos intestinos.
• Hematêmese: hemorragia na parte alta do tubo
digestivo, lançada ao exterior na forma de vômito.
• Melena: hemorragia em que o sangue digerido sai
com as fezes, tendo aspecto caracteristicamente
comparado ao de borra de café.
• Hematúria: hemorragia lançada ao exterior com a
urina.
 Exemplos II
• Hemoptise: hemorragia oriunda dos pulmões ou de
outras partes do trato respiratório.
• Otorragia: hemorragia através do conduto auditivo
externo;
• Epistaxe: hemorragia através das narinas,
geralmente oriunda da mucosa nasal.
• Menorragia, hipermenorréia ou polimenorréia:
hemorragia menstrual abundante.
• Metrorragia: hemorragia nos períodos
intermenstruais, ou na menopausa.
Hemorragias internas
 Desordens Hemodinâmicas
Hemorragia - Classificação
• Petéquia - hemorragia puntiforme na pele ou em outro
lugar, normalmente secundária a coagulopatia ou
vasculite. Várias: pontilhado hemorrágico.
• Púrpura - hemorragia superficial difusa na pele, com
até 1 cm em diâmetro. Grupo de doenças
caracterizadas por hemorragias na pele com coloração
purpúrica ou marrom-avermelhada. Causas muito
variadas, p. ex. distúrbios da coagulação (púrpura
trombocitopênica).
• Sufusões hemorrágicas - hemorragias maiores, difusas
ou espalhadas pelo interstício.
 Desordens Hemodinâmicas
Hemorragia - Classificação

• Equimose (contusão) - hemorragia superficial da pele

> 1 cm em tamanho. Sufusão hemorrágica cutânea de
origem traumática (segundo outros: hemorragia na
pele, maior que uma petéquia/ púrpura, independente
da causa).
• Hematoma - coleção de sangue dentro de um tecido
(freqüentemente músculo)/ hemorragia em que o
sangue que se acumula forma uma nova cavidade.
 Hemorragias em cavidades pré-
existentes do organismo
• hemotórax
• hemopericárdio
• hemoperitônio
• hemosalpinge (na luz da trompa uterina)
• hemartrose (em cavidades articulares).
 Hemorragia apoplética:
“ hemorragia cerebral hipertensiva”
“(apoplexia - palavra grega que significa
abater, cair em estado de coma)”
• É uma hemorragia que se dá na intimidade
de um órgão com destruição parcial ou total
deste e com manifestações súbitas e graves.
O melhor exemplo é a hemorragia cerebral
na hipertensão arterial (O termo apoplético
é antigo e atualmente menos usado. Prefere-
se hemorragia cerebral hipertensiva.)
Desordens Hemodinâmicas
Hemorragia – Rash Petequial
Desordens Hemodinâmicas
Equimose, Macro
 Desordens Hemodinâmicas
Hemorragia Hipertensiva, Macroscopia
 Desordens Hemodinâmicas
Trombose - Definição
• Trombose refere-se à formação de um trombo
dentro do lumen vascular, que é definido
como um agregado de sangue coagulado que
contém plaquetas, fibrina e elementos
celulares. Para propósitos práticos, o termo
"coágulo" é sinônimo
• Trombo é uma massa sólida formada na luz
dos vasos ou do coração com os elementos do
sangue durante a vida.

• Trombose é o processo de formação do

trombo
• A trombose é uma extensão patológica do
processo normal de hemostasia.
• Desequilíbrios na interação dos três
elementos básicos, ou seja, parede vascular,
plaquetas e proteínas da coagulação podem
resultar em trombose.
 TRÍADE DE VIRCHOW
• Os fatores predisponentes à trombose
constituem a tríade de Virchow. A
importância relativa de cada um varia com a
situação. São eles:
• 1) Lesão endotelial.
• 2) Hipercoagulabilidade do sangue.
• 3) Alterações do fluxo sanguíneo.
 Desordens Hemodinâmicas
Trombose - arterial
• Trombose arterial é, sem dúvida, a causa mais
comum de morte em países industrializados
Ocidentais.
• Freqüentemente, a trombose acontece nas artérias
coronárias, levando ao infarto miocárdico (#1 causa
de morte).
• Porém, também pode acontecer no coração ou
sistema de carotídeo, causando acidentes vasculares
cerebrais (#2 causa de morte), ou infartos periféricos
Desordens Hemodinâmicas
Trombose, Artéria Coronária
Desordens Hemodinâmicas
Trombose, Aneurisma Aórtico
Desordens Hemodinâmicas
Thrombus, Lines de Zahn
 Desordens Hemodinâmicas
Trombose - Patogênese

• Três Fatores Primários

– Endotélio
• Com propriedades pro e anti trombóticas
– Alterações no fluxo sangüíneo
• Turbulência induz dano endotelial
• Estase contribui para trombose venosa
– Coagulabilidade sangüínea aumentada
 Desordens Hemodinâmicas
Trombose - destino do trombo
• Propagação (o trombo pode acumular mais plaquetas e
fibrina, levando eventualmente à obstrução de vaso);
• Embolização (Os trombos podem deslocar-se e viajar
para outros locais na vasculatura);
• Dissolução (lise pelo sistema trombolítico, removidos
pela atividade fibrinolítica)
• Organização e recanalização (Os trombos podem induzir
a inflamação e fibrose e podem tornar-se
eventualmente recanalizados, ou podem ser
incorporados na parede vascular espessada).
Desordens Hemodinâmicas
Artéria coronária, Recanalização
 Desordens Hemodinâmicas
Trombose - Coração

• Fatores predisponentes
– Endocardite
– Infarto miocárdico
– Fibrilação atrial
– Cardiomiopatia
 Desordens Hemodinâmicas
Trombose - coração
• Complicações da Trombose cardíaca
– A principal complicação de trombos em qualquer
local do coração é a separação de fragmentos e o
transporte deles a locais distantes (embolização),
onde eles são retidos e ocluem vasos arteriais.
Desordens Hemodinâmicas
Trombo mural, Coração, Macro
 Desordens Hemodinâmicas
Trombose - venosa
• As veias profundas da perna são o local mais comum
para trombose, principalmente devido ao fluxo lento
de sangue. Este é freqüentemente o resultado de
imobilização prolongada. Esta condição pode causar
inchaço da perna, ou pode ser completamente
assintomático.
• A complicação mais temida é o trombo-embolismo
pulmonar
Desordens Hemodinâmicas
Trombose, Veia Femural, in situ
 Desordens Hemodinâmicas
Trombose – Pacientes de alto risco

• Dano tecidual (cirurgia, queimaduras)

• Imobilização prolongada
• Infarto miocárdico
• Neoplasias - sólidas ou hematopoéticas
• Válvulas cardíacas protéticas
 Desordens Hemodinâmicas
Trombose – Pacientes com risco aumentado

• Fumantes
• Gravidez/pós-parto
• Contraceptivos hormonais orais
• Hiperlipidemia
• Anemia falciforme
• Fibrilação atrial
 EMBOLIA
• Êmbolo – massa intravascular solta, sólida,
líquida, ou gasosa que é carregada pelo
sangue a um local distante de seu ponto de
origem.
Formas raras de êmbolos: gotas de gorduras,
bolhas de ar ou nitrogênio, detritos
ateroscleróticos (êmbolos de colesterol),
fragmentos tumorais, pedaços de medula
óssea, ou mesmo corpos estranhos.
 Tromboembolismo Pulmonar
• Tem uma incidência de 20 a 25/100.000 pacientes hospitalizados;
• Causa aproximadamente 200.000 mortes por ano nos EUA;
• Em mais de 95% dos casos, os êmbolos venosos são originados de
trombos venosos profundos da perna acima do joelho;
• Cerca de 60 a 80% dos êmbolos pulmonares são clinicamente
silenciosos por serem muito pequenos;
• Quando 60% da circulação pulmonar é obstruída com êmbolos,
pode ocorrer morte súbita, insuficiência cardíaca direita, ou colapso
cardiovascular.
• Obstrução embólica das artérias de tamanho médio pode resultar
em hemorragia pulmonar, mas em geral, não causam infarto
pulmonar;
• A obstrução embólica dos ramos pulmonares das terminações
arteriolares resulta, geralmente, em infarto associado.
 TROMBOEMBOLISMO SISTÊMICO
• Refere-se aos êmbolos que percorrem dentro da circulação arterial;

• A maioria (80%) surge de trombos murais intracardíacos, onde dois

terços estão associados a infartos da parede ventricular esquerda, e
o restante de átrio esquerdo dilatado (ex. secundária à doença da
valva mitral);

• Pode originar-se de aneurismas aórticos, trombos nas placas

ateroscleróticas ulceradas, etc.;

• Os principais locais para a embolização arteriolar são as

extremidades inferiores (75%) e o cérebro (10%) seguidos de
pâncreas, intestino, e rins.
 EMBOLIA GORDUROSA
• Glóbulos gordurosos são geralmente
encontrados na circulação após fratura de
ossos longos (que tem medula gordurosa), e
raramente em casos de trauma de tecidos
moles e queimadura.
• A síndrome embólica gordurosa é
caracterizada por insuficiência pulmonar,
sintomas neurológicos, anemia e taquicardia.
 EMBOLIA GASOSA
• Geradas por bolhas gasosas dentro da circulação que
obstruem o fluxo vascular;
• As bolhas podem ser formadas em situações durante
procedimentos obstétricos, lesão da parede torácica,
na doença da descompressão, quando indivíduos são
expostos a mudanças bruscas na pressão atmosférica
(ex. mergulhadores e praticantes de caça submarina,
trabalhadores de construção subaquática, indivíduos
em aeronaves despressurizadas.
 CHOQUE
• O choque pode ser conhecido também
conhecido como colapso cardiovascular;
• É a via final de muitos eventos clínicos
potencialmente letais (hemorragia grave,
trauma extensivo, queimaduras, grande
infarto miocárdico, embolia pulmonar maciça
e sepse microbiana);
•
PRINCIPAIS TIPOS DE CHOQUE