VOCÊ SABE QUAIS

MEDICAÇÕES ALTERAM
O PROGNÓSTICO NA
DAC CRÔNICA?
ANGINA
ESTÁVEL
VINHETA DE ABERTURA
VINHETA DE ABERTURA
OBJETIVOS!

QUADRO CLÍNICO
Características da dor
Sinais de instabilização
TESTES NÃO INVASIVOS
Quando pedir
Achados de alto risco
TRATAMENTO
Medicações que previnem eventos
Medicações sintomáticas
OUTROS NOMES

AHA
Doença isquêmica estável do coração
ESC
Síndromes coronarianas crônicas
MALDITA ATEROSCLEROSE

PODE ACOMETER
Coronárias
Artérias cerebrais
Artérias renais
Artérias dos MMII
FATORES DE RISCO

CLÁSSICOS
Hipertensão
Diabetes mellitus
Dislipidemias
Tabagismo
Obesidade
Sedentarismo
História familiar
A PLACA!

PLACA ESTÁVEL
Capa fibrosa espessa
Pool lipídico pequeno

PLACA INSTÁVEL
Capa fibrosa fina
Pool lipídico grande
Células inflamatórias
DESBALANÇO

Demanda

Oferta
DESBALANÇO

AUMENTA A DEMANDA
Taquicardia
Hipertensão
HVE
REDUZ A OFERTA
Obstrução do vaso
Anemia
A DOR

CARACTERÍSTICAS CLÁSSICAS
Retroesternal – precordial
Aperto – peso – queimação
Irradia para MSE – MSD – mandíbula
Duração de 5 a 20 minutos
Sudorese – palidez
Estresse – esforço físico
Repouso – nitrato
A DOR

QUADRO ATÍPICO
Diabéticos
Mulheres
Idosos
Pós-transplante
Demência
CLASSIFICAÇÃO

ATENÇÃO!
Dor retroesternal
Desencadeada por esforço ou estresse
Melhora com repouso ou nitrato

Angina típica 3 fatores

Angina atípica 2 fatores
Dor não anginosa 1 ou nenhum
CLASSIFICAÇÃO CANADENSE

CLASSE I
Atividade física habitual, como caminhar, subir
escadas não causa angina, ela aparece com esforços
mais intensos e prolongados
CLASSE II
Discreta limitação para atividades habituais
Ocorre ao caminhar ou subir escadas rapidamente
Frio, vento, estresse emocional
Aparece após caminhar 2 quarteirões planos ou
subir mais de 1 lance de escada
CLASSIFICAÇÃO CANADENSE

CLASSE III
Limitação com atividades habituais
Caminhar 1 quarteirão ou subir 1 lance de escada
CLASSE IV
Incapacidade de realizar qualquer atividade
habitual sem desconforto
Sintomas podem aparecer em repouso
Angina instável!
 #CAI NA PROVA

ANGINA INSTÁVEL!
1 – angina em repouso: duração > que 20 minutos,
há cerca de 1 semana
2 – angina de aparecimento: pelo menos CCS III e
recente com início há 2 meses
3 – angina em crescendo: angina prévia, que
aparece com mais frequência, episódios de maior
duração e menor limiar
Estratificação – CATE
EXAME FÍSICO

APRESENTAÇÕES
Normal na maioria dos casos...
Durante o episódio anginoso pode haver B3, B4,
estertores pulmonares
Xantomas
Pulso de MMII diminuídos
QUAL EXAME PEDIR?
PROBABILIDADE PRÉ-TESTE

DIRETRIZ BRASILEIRA
DOR NÃO ANGINOSA ANGINA ATÍPICA ANGINA TÍPICA
IDADE
HOMEM MULHER HOMEM MULHER HOMEM MULHER
30-39 4 2 34 12 76 26
40-49 13 3 51 22 87 55
50-59 20 7 65 31 93 73
60-69 27 14 72 51 94 86
PROBABILIDADE PRÉ-TESTE

ESC
TÍPICA ATÍPICA NÃO ANGINOSA DISPNEIA
IDADE
HOMEM MULHER HOMEM MULHER HOMEM MULHER HOMEM MULHER
30-39 3% 5% 4% 3% 1% 1% 0% 3%
40-49 22% 10% 10% 6% 3% 2% 12% 3%
50-59 32% 13% 17% 6% 11% 3% 20% 9%
60-69 44% 16% 26% 11% 22% 6% 27% 14%
70+ 52% 27% 34% 19% 24% 10% 31% 12%
 #IMPORTANTE

COMO INTERPRETAR A PROBABILIDADE PRÉ-TESTE?

< 10% - Baixa probabilidade
Pesquisar causas de dor torácica não cardíacas
TNI podem ser solicitados

> 90% - ALTA probabilidade

Estratificação de risco cardíaco – CATE
TNI podem ser solicitados
Entre 10 a 90% - Intermediária probabilidade
Testes não invasivos!
EXAMES BÁSICOS

BÁSICOS
SCA – Protocolo de dor torácica
Hemograma
Creatinina
Perfil lipídico
Rastreio para DM
Perfil tireoidiano (se houver suspeita)
EXAMES BÁSICOS

ELETROCARDIOGRAMA
Pedir sempre!
Na DAC crônica tem utilidade limitada
Se estiver normal não exclui
RX DE TÓRAX
Bom para diagnósticos diferenciais
Pedir se houver suspeita de IC
EXAMES BÁSICOS

ECOCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO
Avaliar inicial da função sistólica (FE) e
função diastólica
Identificação de alterações de contratilidade de
paredes sugestivas de DAC
Quando houver sintomas de IC
DDx – Estenose aórtica e cardiomiopatia
hipertrófica
QUAL TESTE ESCOLHER?

PERGUNTA DIFÍCIL!!!
A última diretriz europeia deixou o teste
ergométrico de lado...

Mas...
Método mais acessível
Mais barato
TESTES NÃO INVASIVOS

TESTE ERGOMÉTRICO
Bem indicado no risco intermediário
Avalia capacidade funcional
Comportamento da PA
Incompetência cronotrópica
Por que me rebaixastes ESC?
Poder fraco na faixa intermediária
Se (-), não afasta com certeza
Se (+), não confirma com certeza
 #CAI NA PROVA

Alterações no ECG de base que dificultam a análise

BRE!!!
Marca-passo
Sobrecarga ventricular esquerda
Digitálicos
Infra de ST > 1 mm em repouso
TESTES ERGOMÉTRICO

CONTRAINDICAÇÕES
Dissecção de aorta
Estenose aórtica importante
Estenoses valvares sintomáticas
SCA recente
Angina instável de moderado - alto risco
TESTES ERGOMÉTRICO

QUANDO NÃO PEDIR?

Assintomático com baixa probabilidade de DAC
Paciente estáveis sem mudança na terapia
ACHADOS DE ALTO RISCO

ATENÇÃO!
Infra ≥ 2 mm
Infra de ST em várias derivações
Supra de ST
FV ou TV durante o exame
Angina limitante
Queda da PAS
ANGIOTOMOGRAFIA DE CORONÁRIAS

PONTOS IMPORTANTES!
Avaliação anatômica
Sintomático com risco intermediário
SCA de baixo risco
Outros exames duvidosos
QUANDO NÃO PEDIR!
Sintomáticos com ALTO risco

Fonte: Uptodate
 NA REAL

CASOS DO DIA A DIA

Chegou um paciente com suspeita de DAC
Trouxe um TE duvidoso
Probabilidade intermediária
Você “sente” que não deve ser...

AngioTC de coronárias

Poderoso em excluir DAC!

ESCORE DE CÁLCIO

PONTOS IMPORTANTES!
Não necessita de contraste
Somente para assintomáticos
Estratificação de risco CV
> 400 (risco aumenta 7x)
CINTILOGRAFIA

PONTOS IMPORTANTES!
Indicação? Dor + risco intermediário + ECG não
interpretável
Avaliação funcional
Estresse físico ou farmacológico + radiofármaco
ACHADOS DE ALTO RISCO!
Carga isquêmica ≥ 10%
Aumento da captação pulmonar
Dilatação isquêmica transitória
CINTILOGRAFIA

OLHA QUE LINDO!

ECO ESTRESSE

PONTOS IMPORTANTES!
Pacientes que não conseguem se exercitar
Dobutamina
Repouso – normal
Estresse – hipocinesia ou acinesia
ACHADOS DE ALTO RISCO!
Dilatação do VE (estresse)
FE < 35%
Queda da FE ≥ 10% no estresse
RESSONÂNCIA CARDÍACA

PONTOS IMPORTANTES!
Avaliação anatômica
Função do VE
Perfusão
Estresse farmacológico – dipiridamol ou
dobutamina
 #IMPORTANTE

QUANDO SOLICITAR O CATE?

Estratificação invasiva!
Angina CCS III ou IV apesar de medicação
Angina e sintomas de IC
Risco ALTO (>90%)
Achados de alto risco em testes não invasivos
Angina e sobreviventes de PCR
CATETERISMO

LESÕES IMPORTANTES
TCE > 50%
Demais coronárias > 70%
QUE LINDEZA!

Fonte: Uptodate
QUAL A VIA?

Vai depender da experiência do centro e do caso

Radial – deambulação precoce
Femoral – maior risco de sangramento e
complicações

No IAM com supra

Radial é melhor!

Stent farmacológico é a preferência

FERRAMENTAS INTERESSANTES!

FFR
Reserva de fluxo fracionada
Pressão antes e depois da placa
Lesões intermediárias (50 – 70%)
FFR ≤ 0,80 = intervenção!
Fonte: Volcano corporation
FERRAMENTAS INTERESSANTES!

IVUS
Ultrassom intracoronário
Características da placa
Lesões intermediárias/ambíguas
Guiar implante de stent
Avaliar mecanismo de trombose ou
reestenose

Fonte: Uptodate
FERRAMENTAS INTERESSANTES!

OCT
Tomografia de coerência óptica
Lesões intermediárias
Guiar implante de stent metálico
Avaliar mecanismo de falência
do stent

Fonte: Uptodate
RESPIRA!
VAMOS TRATAR?

Sintomas/Angina Prevenção de eventos

TRATAMENTO

GERAL
MEV
Controle dos fatores agravantes e/ou precipitantes
Controle da PA, colesterol, DM
Parar de fumar
Atividade física
ANGINA

BETABLOQUEADOR
Medicamentos de 1ª escolha
Aumentar a dose até melhora de sintomas
FC entre 50 e 60 bpm

Não utilizar na angina vasoespástica!

ANGINA

BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CÁLCIO 2ª linha

Diidropiridínicos (anlodipino) – pode associar com
betabloqueador
Não-diidropiridínico (verapamil e diltiazem) –
NÃO associar com betabloqueador
Contraindicação ao betabloqueador
Não utilizar nifedipina de ação rápida!
Utilizar na angina vasoespástica!
ANGINA

NITRATO DE AÇÃO RÁPIDA

Alívio sintomático de crises agudas
Uso profilático – estresse emocional, relação sexual
ANGINA

NITRATO DE AÇÃO PROLONGADA

NÃO é uma medicação de 1ª linha!
Nem de 2ª linha... É de 3ª linha!
Venodilatação e vasodilatação coronariana
Piora da função endotelial
Não utilizar de rotina!
Pode ser utilizada na angina vasoespástica!
CUIDADO!
OUTROS REMEDINHOS

TRIMETAZIDINA 2ª linha
Preserva o ATP
Não mexe na PA nem na FC
Sintomáticos que já estão fazendo uso de BB
isolado ou associado
IVABRADINA 2ª linha
Inibe a corrente If
Reduz a FC!
Sintomáticos em uso de BB isolado ou associado +
FC > 60 bpm
Intolerante ao BB
OUTROS REMEDINHOS

RANOLAZINA
Aumenta o metabolismo da glicose em relação aos
ácidos graxos
Inibição da corrente tardia de sódio

NICORANDIL
Nem tem no BR...

ALOPURINOL
Diretriz de 2014 – 4ª linha
 #IMPORTANTE

Tratamento da angina
Betabloqueadores são a 1ª escolha
BCC diidropiridínico podem ser associados
BCC não-diidropiridínico na contraindicação ao BB
Trimetazidina e ivabradina são 2ª linha
Nitratos de ação prolongada são medicações de
TERCEIRA LINHA!
PREVENINDO EVENTOS DO MAL

IECA
Disfunção ventricular – IC – diabetes
BRA se houver contraindicação
ESTATINAS
Medicação de escolha para reduzir o LDL
Meta = LDL < 50 mg/dL
PREVENINDO EVENTOS DO MAL

BETABLOQUEADOR
DAC crônica + IC com FE reduzida
Pós – IAM
*Em pacientes com FE normal e sem história de IAM
não foi comprovado reduzir eventos
AAS
Controverso
Impacto menor do que imaginávamos...
ASPREE – ASCEND – ARRIVE
Prevenção secundária – IA
ESC – Prevenção primária – IIb
QUANDO REVASCULARIZAR?

SITUAÇÕES
Tratamento clínico otimizado e sintomas
Lesão de TCE > 50%
Lesão da DA proximal > 50%
2 ou 3 vasos com lesão > 50% com FE reduzida
Artéria derradeira com lesão > 50%

Angioplastia
Cirurgia de revascularização
 UPDATE

Estudo ISCHEMIA
DAC estável e TNI moderados a graves
CATE + revascularização vs TTO clínico otimizado
Não reduziu desfechos primários
Morte CV – IAM – internação por angina
instável – internação por IC – PCR
revertida
VOCÊ SABE QUAIS
MEDICAÇÕES ALTERAM
O PROGNÓSTICO NA
DAC CRÔNICA?