Como podemos

estabelecer uma relação

entre o conhecimento da
anatomia, curvas de
pressão cardíaca e
eletrofi-siologia?

1.1 CORAÇÃO
1.1.1 Visão geral
O coração é uma bomba dupla, de sucção e pressão,
autoajustável, cujas porções trabalham conjuntamente para im-
pulsionar o sangue para todos os órgãos e tecidos.
São quatro as câmaras do coração: Átrio Direito (AD), Átrio
Esquerdo (AE), Ventrículo Direito (VD) e Ventrículo Es-querdo
(VE).
O lado direito (AD) recebe o sangue venoso através da Veia Cava
Superior (VCS) e da Veia Cava Inferior (VCI), bombe-ando-o
(através do VD), posteriormente, através do tronco pulmonar,
fazendo-o ser oxigenado nos pulmões. O lado esquerdo (AE)
recebe sangue arterial dos pulmões através das veias
pulmonares, bombeando-o (através do VE), pos-teriormente, para
a aorta, de onde será distribuído para todo o corpo.
Os átrios recebem o sangue, que, em seguida, passa para os
ventrículos.
Os ventrículos, por sua vez, bombeiam o sangue para o pulmão
(VD) e para o restante do corpo (VE).
Os dois sons fisiologicamente auscultados no coração são
produzidos pelo estalido de fechamento das válvulas, que
normalmente impedem o refluxo de sangue durante as
contrações cardíacas. O primeiro som se dá com o fechamento
das válvulas atrioventriculares (mitral e tricúspide). O som é grave
e é denominado de primeira bulha cardíaca (B1), caracterizando o
início da sístole (contração ventricular). O segundo som é gerado
com o fechamento das válvulas semilunares (pulmonar e aórtica)
e é denominado de segunda bulha cardíaca (B2), caracterizando o
início da diástole ventricular. Pode haver o desdobramento
fisiológico dessa bulha, determinado pela manobra de expiração
forçada. O desdobramento surge pelo fechamento mais tardio da
valva pulmonar com essa manobra. Além disso, é possível ter
outras duas bulhas acessórias: a terceira e a quarta bulhas.
Ambas são ruídos diastólicos, ou seja, encontram-se entre a B1 e
a B2 no ciclo cardíaco. A diferença quanto ao momento do ciclo
em que aparecem é que a B3 ocorre na proto-diástole (após a B2)
e a B4, na pré-sístole (antes da B1).
O sincronismo de bombeamento das duas bombas
atrioventriculares cardíacas (câmaras direita e esquerda) constitui
o chamado ciclo cardíaco, o qual se inicia com a diástole, período
em que há o relaxamento e o enchimento ventricular, e termina
com a sístole, período de contração muscular e esvaziamento dos
ventrículos.
1.1.2 Localização anatômica
Está localizado no mediastino, que é a cavidade central do tórax.
Estende-se de forma oblíqua da segunda costela até o quinto
espaço intercostal, situa-se acima do diafragma, anterior à coluna
e posterior ao esterno, e está rodeado par-cialmente pelos
pulmões. Dois terços estão à esquerda do eixo mediano e o outro,
à direita. O vértice cardíaco encon-tra-se entre a quinta e a sexta
costelas, local em que se pode fazer a palpação do “choque da
ponta” ou ictus cordis.
1.1.3 Morfologia
Pode ser descrito como tendo base, ápice, quatro faces e quatro
margens, relacionadas a seguir.
1.1.3.1 Ápice

Situa-se no quinto espaço intercostal esquerdo, a

aproximadamente 9 cm do plano mediano; é imóvel durante o
ciclo cardíaco, além de ser o local de máximo som de fechamento
da valva mitral.
1.1.3.2 Base

Voltada posteriormente em direção aos corpos das vértebras T6-

T9, é separada delas pelo pericárdio, pelo seio peri-cárdico
oblíquo e pela aorta, recebe as veias pulmonares nos lados direito
e esquerdo da sua porção atrial esquerda e a VCS e VCI nas
extremidades superior e inferior de sua porção atrial direita.
1.1.3.3 Faces

▶ Face esternocostal (anterior): formada, principalmente, pelo VD;

▶ Face diafragmática (inferior): formada, principalmente, pelo VE e
parte do VD;
▶ Face pulmonar direita: formada, principalmente, pelo AD;
▶ Face pulmonar esquerda: formada, principalmente, pelo VE;
forma a impressão cardíaca do pulmão esquerdo.
1.1.3.4 Margens

▶ Direita: ligeiramente convexa e formada pelo AD, estende-se

entre a VCS e a VCI;
▶ Inferior: oblíqua, quase vertical, é formada principalmente pelo
VD;
▶ Esquerda: é quase horizontal e formada, principalmente, pelo VE
e por uma pequena parte da aurícula esquerda;
▶ Superior: formada pelos átrios e aurículas direitos e esquerdos
em vista anterior; a aorta ascendente e o tronco pul-monar
emergem dessa margem, e a veia cava superior entra no seu lado
direito. Posterior à aorta e ao tronco pulmo-nar e anterior à veia
cava superior, essa margem forma o limite inferior ao seio
transverso do pericárdio.
1.2 REVESTIMENTO E PAREDE CARDÍACA
Há uma membrana fibrosserosa que envolve todo o coração e o
início de seus grandes vasos, chamada pericárdio (Figura 1.1), a
qual tem a característica de ser semelhante a um saco fechado
contendo o coração. O pericárdio é formado por duas camadas: a
externa, chamada pericárdio fibroso, mais resistente, constituída
por te-cido conjuntivo denso e que tem como função fixar o
coração ao diafragma e aos grandes vasos; e uma camada in-
terna, chamada pericárdio seroso, mais delicada e que, por sua
vez, possui duas lâminas: parietal, que reveste interna-mente o
pericárdio fibroso, e visceral, que recobre o coração e os grandes
vasos.
Entre as duas lâminas existe a cavidade pericárdica, que contém
certa quantidade de líquido e permite a movi-mentação do
coração dentro do tórax. Quando o acúmulo de líquido nesse
espaço ocorre de forma aguda, pode ocorrer também o
tamponamento cardíaco, pois a membrana serosa do pericárdio
não se distende, determi-nando o aumento da pressão
intracavitária e o impedimento do enchimento ventricular
adequado na diástole.
Figura 1.1 - Pericárdio
 Fonte: Claudio Van Erven Ripinskas.

Por sua vez, a parede do coração é formada por três camadas.

Quadro 1.1 - Formação da parede cardíaca
 Fonte: Claudio Van Erven Ripinskas.

Figura 1.2 - Pericárdio e parede cardíaca

Fonte: Claudio Van Erven Ripinskas.

1.2.1 Câmaras cardíacas

São quatro as câmaras cardíacas (Figura 1.3): dois átrios e dois
ventrículos, separados por um septo e por duas valvas
atrioventriculares. De forma geral, o sangue chega ao coração nos
átrios (do corpo, através do AD, e do pulmão, através do AE) e é
ejetado dele pelos ventrículos (para o pulmão, através do VD, e
para o restante do corpo, através do VE). No coração normal, as
câmaras direitas nunca se comunicam com as câmaras
esquerdas.
1.2.1.1 Átrio direito

O átrio direito recebe o sangue venoso da VCS, da VCI e do seio

coronariano. A aurícula direita é uma bolsa muscular cônica que
se projeta como uma câmara adicional, aumentando a capacidade
do átrio, enquanto se superpõe à aorta ascendente. No AD há,
ainda, duas estruturas muito importantes que serão tratadas mais
à frente: o nó sinusal e o nó atrioventricular. Seu interior é
formado por uma parede posterior, lisa e fina, e uma parede
anterior, muscular e rugosa, constituída pelos músculos
pectíneos, que auxiliam na contração atrial.
A valva de Eustáquio é uma estrutura localizada na
desembocadura da veia cava inferior, no átrio direito, que existe
normalmente na vida intrauterina. Após o nascimento, costuma
involuir, mas pode ser detectada no exame de rotina de pacientes
adultos.
1.2.1.2 Ventrículo direito

Responsável pelo bombeamento do sangue na circulação

pulmonar, recebe o sangue venoso do AD, que repassa ao
ventrículo através da valva tricúspide, deságua no tronco da
artéria pulmonar por meio da valva pulmonar e possui, em seu
interior, elevações musculares chamadas trabéculas cárneas. Os
chamados músculos papilares começam a se contrair antes da
contração ventricular, tracionando estruturas chamadas cordas
tendíneas. Esse mecanismo é o res-ponsável pela abertura e
fechamento das válvulas.
1.2.1.3 Átrio esquerdo

Recebe o sangue arterial, proveniente das veias pulmonares

direita e esquerda, e deságua no VE, separado pela valva mitral.
Seu interior apresenta uma parte maior com paredes lisas e uma
aurícula muscular menor, contendo músculos pectíneos. Sua
parede também é um pouco mais espessa que a do AD.
1.2.1.4 Ventrículo esquerdo

Responsável pelo bombeamento do sangue para o corpo, recebe

o sangue arterial do AE, que passa ao VE através da valva mitral, e
deságua na aorta pela valva aórtica. O VE forma o ápice do
coração, e suas paredes são até três vezes mais espessas que as
do VD. Já as trabéculas cárneas são mais finas e numerosas, e os
músculos papilares, maiores que os do VD. Vale lembrar que a
pressão arterial é muito maior na circulação sistêmica do que na
pulmonar e é por isso o VE trabalha mais do que o VD.
Figura 1.3 - Estruturas cardíacas
Fonte:
1.2.2 Valvas cardíacas
As valvas são formadas basicamente por tecido conjuntivo e têm
a função de garantir o sentido unidirecional do san-gue, ou seja,
impedem o refluxo sanguíneo nas quatro cavidades cardíacas. As
valvas são formadas também por vál-vulas, espécie de folhetos
das valvas, que variam de acordo com a localização (Figuras 1.4,
1.5 e 1.6).
1.2.2.1 Valva mitral

Possui duas válvulas e permite o fluxo sanguíneo entre o AE e o

VE. É a mais frequentemente acometida na febre reumática.
1.2.2.2 Valva tricúspide

Possui três válvulas e permite o fluxo sanguíneo entre o AD e o

VD.
Essas duas valvas (mitral e tricúspide) são fixadas a cordas
tendíneas provenientes de músculos papilares e promovem a
sustentação, permitindo que as válvulas resistam a maiores
pressões, também impedindo o prolapso.
1.2.2.3 Valva aórtica

Possui três válvulas e permite o fluxo sanguíneo de saída do VE

em direção à aorta. Nos idosos, é comum a apresen-tação clínica
de insuficiência cardíaca e/ou síncope quando há estenose severa
dessa válvula.
1.2.2.4 Valva pulmonar
Possui três válvulas e permite o fluxo sanguíneo de saída do VD
em direção à artéria pulmonar.
Ao contrário das outras duas, as valvas aórtica e pulmonar não
têm cordas tendíneas para sustentá-las. São menores e a pressão
sobre elas é inferior à metade da exercida nas valvas
atrioventriculares.
Figura 1.4 - Valvas cardíacas
Fonte:
Figura 1.5 - Focos de ausculta cardíaca

Fonte:
Quadro 1.2 - Valvas cardíacas e exame clínico
 Fonte: Claudio Van Erven Ripinskas.

Figura 1.6 - Valvas cardíacas (corte transversal)

Fonte: Claudio Van Erven Ripinskas.

1.2.3 Coronárias
As artérias coronárias são os primeiros ramos da aorta e suprem
o miocárdio e o epicárdio. As artérias coronárias di-reita e
esquerda originam-se dos seios da aorta correspondentes, na
região proximal da parte ascendente da aorta, e seguem por lados
opostos do tronco pulmonar (Figura 1.7).
1.2.3.1 Artéria coronária direita

A artéria coronária direita (ACD) origina-se do seio direito da

aorta, seguindo no sulco coronariano, e dá origem ao ramo
marginal direito, responsável por suprir a margem direita do
coração. Na sua porção posterior, dá origem ao grande ramo
interventricular posterior, que, por sua vez, envia os chamados
ramos interventriculares septais. É responsável pela irrigação
arterial do sistema de condução elétrica intracardíaca (nó sinusal,
nó atrioventricular, região juncional). Nas síndromes isquê-micas
agudas dessa coronária, são comuns distúrbios do ritmo cardíaco
(bradicardia sinusal, bloqueios atrioventriculares), além do
acometimento da parede inferior e do VD.
1.2.3.2 Artéria coronária esquerda

A artéria coronária esquerda (ACE) origina-se do seio esquerdo da

aorta, seguindo no sulco coronariano. Na extremi-dade superior
do sulco interventricular anterior, divide-se em dois ramos, o
anterior e o circunflexo. O ramo interven-tricular anterior
(também conhecido como descendente anterior) segue até o
ápice do coração e, em muitas pessoas, origina o ramo diagonal. A
artéria circunflexa origina a artéria marginal esquerda. Nas
síndromes isquêmicas agudas dessa coronária, são comuns a
disfunção ventricular aguda do VE e arritmias, como taquicardia
ventricular. #Importante
As oclusões da ACD relacionam-se frequentemente a infarto de
VD, parede inferodorsal e distúrbios de condução do nó
atrioventricular. A oclusão aguda da ACE relaciona-se ao infarto
da parede anterior e lateral. Ambas as oclusões podem
determinar choque cardiogênico.
Figura 1.7 - Artérias coronárias
 Fonte: Claudio Van Erven Ripinskas.

1.3 SISTEMA ELÉTRICO

O sistema de condução do coração é constituído, basicamente,
de fibras musculares especializadas para a transmis-são de
impulsos elétricos. É representado por nó sinoatrial, feixes de
condução atrial, nó atrioventricular, feixe atrio-ventricular com
seus ramos e fibras de Purkinje (Figura 1.8). Os estímulos são
gerados ritmicamente, resultando na contração coordenada dos
átrios e dos ventrículos.
O nó sinoatrial localiza-se na parte superior do AD, no contorno
anterolateral de junção da VCS. Os estímulos gerados por ele se
propagam pelos feixes de condução atrial (anterior, médio e
posterior) até o nó atrioventricular, que os re-transmite. Este
último está situado abaixo do endocárdio atrial direito, na parte do
septo interatrial imediatamente acima do óstio do seio
coronariano. O feixe atrioventricular dirige-se para a parte
membranácea do septo interventri-cular e, em seguida, se divide
nos ramos direito e esquerdo, propagando-se até as paredes dos
respectivos ventrículos.
A frequência de geração e a velocidade de condução são
aumentadas pelo sistema simpático e inibidas pelo paras-
simpático. Isso acontece para atender às demandas ou conservar
energia.
Os nós sinoatrial e atrioventricular são supridos pelos ramos
nodais da artéria coronária direita, o que justifica a maior
incidência de bloqueios da condução atrioventricular nas
síndromes coronarianas agudas dessa coronária; já os feixes são
supridos pelos ramos septais da artéria coronária esquerda, o que
justifica a presença frequente de bloqueios de ramos agudos nas
síndromes coronarianas agudas dessa artéria.

#importante
A oclusão da ACD pode cursar com
bradicardias que demandem suporte
com marcapasso transcutâneo e/ou
transvenoso.

Figura 1.8 - Sistema elétrico do coração

 Fonte: Claudio Van Erven Ripinskas.

1.4 GRANDES VASOS

Como grandes vasos, apresentados nas Figuras 1.9 e 1.10,
podem-se citar: aorta; tronco braquiocefálico; artéria caró-tida
comum esquerda; artéria subclávia esquerda; porção distal do
tronco pulmonar; veia braquiocefálica direita; veia braquiocefálica
esquerda; parte da VCS.
Figura 1.9 - Grandes vasos
 Fonte: Claudio Van Erven Ripinskas.

Figura 1.10 - Aorta abdominal e seus ramos diretos

Fonte: adaptado de My patient has no blood pressure: have they got an
abdominal aortic aneurysm? Point-of-care ultra-sound of the abdominal aorta in
hypotensive patients, 2011.

1.5 CICLO CARDÍACO

O ciclo cardíaco pode ser dividido em duas fases: sístole
(contração ventricular) e diástole (relaxamento ventri-cular). A
alternância entre elas é que determina o esvaziamento e o
enchimento subsequente do coração, asso-ciada ao fechamento
e à abertura sincrônicos das valvas cardíacas, permitindo o fluxo
sanguíneo anterógrado. A sístole e a diástole apresentam duas
fases distintas do ponto de vista contrátil muscular: contração
isométrica, quando ocorrem alterações na pressão
intraventricular, sem modificação no comprimento das fibras
musculares, e contração isotônica, em que ocorrem alterações na
pressão dos ventrículos acompanhadas de uma diminuição no
comprimento dos sarcômeros.
O início da sístole ocorre com a despolarização do nó sinusal, que
determina a contração dos átrios. Até o momento, o enchimento
diastólico dos ventrículos é passivo, determinado pelo retorno
venoso gerado pela sístole anterior. A sís-tole mecânica atrial
complementa de forma ativa o enchimento ventricular em cerca
de 20% ao final da diástole. Após o atraso fisiológico determinado
pela condução do estímulo atrial pelo nó atrioventricular, a
despolarização dos ven-trículos se inicia, dando início à sístole
ventricular. Esta gera o fechamento das valvas atrioventriculares
(primeira bulha cardíaca), ocorrendo uma contração isométrica
até que as pressões intraventriculares se tornem suficientes para
abrir as valvas pulmonar e aórtica, que é quando se inicia a fase de
ejeção (contração isotônica).
O volume de sangue ejetado é conhecido como volume sistólico.
Ao final dessa fase, ocorrem o relaxamento inicial-mente
isométrico e, posteriormente, isotônico ventricular, e o
fechamento das valvas pulmonar e aórtica (segunda bulha
cardíaca). Após o relaxamento isovolumétrico, as pressões
ventriculares diminuem mais do que as pressões atriais, o que
leva à abertura das valvas atrioventriculares e ao início do
enchimento ventricular diastólico. Todo o ciclo, então, se repete
na sequência de outro impulso a partir do nó sinoatrial.
Figura 1.11 - Relação entre eventos elétricos e mecânicos do ciclo cardíaco

Fonte: Tratado de Fisiologia Médica, 2006.

Como podemos
estabelecer uma relação
entre o conhecimento da
anatomia, curvas de
pressão cardíaca e
eletrofisiologia?
O caminho percorrido pelo sangue engloba as veias
cavas, átrio direito, ventrículo direito, artéria pulmonar,
pulmão, veias pulmonares, átrio esquerdo, ventrículo
esquerdo e, então, ele é distribuído a todo o corpo
(grande e pequena circulação), sendo essa distribuição
realizada por meio da bomba cardíaca. Essa bomba é
impulsionada por estímulo elétrico que promove a
contração do músculo cardíaco, gerando gradientes
pressóricos que fazem o sangue passar através das
câmaras cardíacas, de maneira ordenada e cíclica (sís-
tole e diástole), não refluindo em razão do mecanismo
de válvula feito pelas valvas atrioventriculares (mi-tral e
tricúspide) e semilunares (pulmonar e aórtica).