Autor:Bruno do Nascimento Teixeira MED UEPA

Exame físico do precórdio

Localização,anatomia e fisiologia
O precórdio é a área de apresentação cardíaca na parede torácica anterior. As câmaras
cardíacas que se projetam anteriormente são: átrio direito, ventrículo direito e ventrículo
esquerdo. A ponta (ápice cardíaco) é formada pelo ventrículo esquerdo e é denominado ictus
cordis. A base do coração é formada pelos átrios e pelos grandes vasos, que se situam atrás e
acima dos ventrículos. Quanto ao átrio esquerdo, este é a estrutura mais posterior do coração,
localizando-se à esquerda e atrás do átrio direito, e, por isso, não pode ser diretamente
examinado. Esquematicamente o precórdio pode ser delimitado assinalando alguns pontos
convencionais, unindo-os com linhas ligeiramente curvas, de concavidade voltada para dentro.
Esses pontos são os seguintes:
1- 2º espaço intercostal direito, a 1 cm da borda direita do esterno;
2- 1 cm para a esquerda do apêndice xifóide
3- Ponta do coração ou ictus cordis; 5º espaço intercostal esquedo, geralmente na linha
hemiclavicular.
4- 2º espaço intercostal esquerdo, a 2 cm da borda esquerda do esterno e no meio do
espaço.
Infere-se que o precórdio não possui delimitação superior, pois apesar do precórdio ser a zona
de projeção do coração na parede anterior do tórax, o exame do precórdio não se restringe ou
se delimita somente a essa região, incluindo a região cervical (pescoço) na avaliação dos vasos
(carótidas e jugulares).

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A semiotécnica cardíaca estuda o ciclo cardíaco. É necessário saber os principais eventos do

ciclo e sua fisiologia básica para traduzir os achados semiológicos. O coração, principal
estrutura do mediastino médio, é dividido em 2 partes, direita e esquerda, por um septo. Cada
metade consiste em 2 câmaras: os átrios, que recebem sangue das veias, e os ventrículos, que
impulsionam o sangue para o interior das artérias aorta e pulmonar.
O lado direito do coração recebe o sangue venoso sistêmico por intermédio das veias cavas -
superior e inferior - que se conectam ao átrio direito; desse ponto, o sangue flui para o
ventrículo direito, passando pela valva tricúspide. O sangue impulsionado pela contração do
ventrículo direito ultrapassa a valva pulmonar, chegando à artéria pulmonar, que o distribui
pela rede vascular dos pulmões, para que seja oxigenado; retoma ao lado esquerdo do coração
pelas veias pulmonares que deságuam no átrio esquerdo. Desta câmara, dirige-se ao
ventrículo esquerdo passando pela valva mitral. Por fim, ultrapassa a valva aórtica, alcançando
a aorta, que constitui o início da circulação sistêmica, responsável pela distribuição do sangue
pelo corpo todo.

2º som

1º som

Bulhas cardíacas
1ª Bulha:
Na sístole, os ventrículos contraem e a pressão ultrapassa a dos átrios, fechando as valvas
mitral e tricúspide. O fechamento dessas valvas na sístole ventricular é o evento mais
importante para a formação da primeira bulha cardíaca (B1), com o componente mitral
antecedendo o tricúspide em pouco tempo, por isso, na prática clínica, devido à proximidade
dos dois componentes, considera-se como um som único. A 1ª bulha coincide com o ictus
cordis e o pulso carotídeo. É representada pela expressão TUM.
2ª Bulha:
Á medida que os ventrículos ejetam o sangue, a pressão ventricular começa a cair. Quando a
pressão cai abaixo das pressões aórtica e pulmonar, ocorre o fechamento dessas valvas,
iniciando então uma nova diástole. O fechamento das valvas semilunares aórtica e pulmonar
produz a segunda bulha cardíaca (B2). É representada pela expressão TÁ. Durante a expiração,
ambas as valvas se fecham ao mesmo tempo, originando um único ruído. Na inspiração, o
componente pulmonar sofre retardo devido à sístole do ventrículo direito se prolongar
ligeiramente em função do maior afluxo sanguíneo, o que é suficiente para perceber o som das
duas valvas (o que caracteriza o desdobramento fisiológico do segundo ruído cardíaco). Na
diástole, a pressão ventricular continua a cair e atinge níveis inferiores às dos átrios cheios de
sangue, ocorrendo então a abertura das valvas mitral e tricúspide.
3ª Bulha:
Logo no início da diástole, ocorre um período de enchimento ventricular rápido. Neste
momento, pode surgir uma terceira bulha cardíaca (B3), que é um ruído de baixa frequência,
originado das vibrações da parede ventricular quando distendida pela corrente sanguínea
durante o rápido enchimento ventricular. Em crianças e adultos jovens pode ser fisiológica,
entretanto, em adultos e idosos, costuma indicar alteração patológica da complacência
ventricular (dificuldade de distensão ou compressão do ventrículo).
4ª Bulha:
Por fim, a quarta bulha cardíaca (B4) é um ruído que ocorre no fim da diástole e ocorre pela
brusca desaceleração do fluxo sanguíneo ao encontrar massa sanguínea nos ventrículos no
final da diástole. Pode ser raramente ouvida em condições normais em crianças e jovens, mas
patológica em adultos.

Focos cardíacos
A topografia do exame cardíaco considera regiões denominadas “focos”, que têm
correspondência com estruturas do coração devido à sua localização anatômica e melhor
acústica durante a ausculta. É importante identificar os espaços intercostais (EI – o espaço
entre duas costelas) para a determinação dos focos. Tomamos como referência o ângulo de
Louis (ou ângulo manubrioesternal, identificado como uma protuberância entre o manúbrio e
o corpo esternal) que identifica a 2ª costela e, abaixo dela, encontra-se o 2º espaço intercostal.
 Foco aórtico: 2º EI, na borda direita do esterno.
 Foco pulmonar: 2º EI, na borda esquerda do esterno.
 Foco tricúspide: 4º/5º EI na borda esternal esquerda.
 Foco mitral: 5º EI, na linha hemiclavicular (linha que passa no meio da clavícula)
esquerda. Corresponde ao ápice cardíaco.
Foco aórtico acessório: 3º EI na borda esternal esquerda
A grande importância de se saber indicar essas regiões está em podermos inferir a estrutura
específica que apresentaria anormalidade a partir do local em que se teve o exame físico
alterado. Além disso, associamos essas alterações à dinâmica do sistema cardiovascular, ao
funcionamento das câmaras e valvas cardíacas e ao fluxo sanguíneo.
O exame físico do precórdio é constituído por inspeção estática e dinâmica, palpação e
ausculta. A percussão apresenta papel diagnóstico limitado e pouco eficaz, por isso não entra
no exame físico.

1-Inspeção
a. Inspeção estática
Antes do início do exame, apresentar-se, lavar as mãos e explicar sempre o procedimento que
irá realizar. Pedir para o paciente despir o tórax. A posição preferencial é o decúbito dorsal do
paciente, ombros ligeiramente elevados, cabeça estendida, com o médico posicionado à sua
direita em pé. Outras posições, como, sentado com o tórax inclinado para frente ou em pé são
importantes quando se deseja examinar com mais precisão. Preferencialmente, devem ser
realizadas a inspeção e a palpação simultaneamente, tornando os achados mais significativos.
É importante lembrar que achados da inspeção, correspondem necessariamente a alterações
na palpação e na ausculta, assim como achados na palpação implicam em alterações de
ausculta.
  Pele, pelos e mamas
Na pele observa-se a cor, umidade, elasticidade, brilho.Também é importante observar a
presença ou não de cicatrizes e de lesões elementares. Quanto aos pelos observa-se a cor,
implantação (androide para homens e ginecoide para mulheres), tamanho. Nas mamas vê-se a
simetria e implantação mamilar.
 Telotismo unilateral
É a ereção do mamilo esquerdo, que pode provir de uma causa local de irritação decorrente de
uma pericardite ou constituir um fenômeno reflexo na angina de peito.
 Circulação colateral
Ocorre devido à obstrução do vaso principal, logo uma rede de vasos de formas para manter a
circulação no local. Quando estes novos vasos ficam ingurgitados, tornam-se visíveis na pele. A
rede venosa da região precordial pode tornar-se evidente por compressão das veias
intercostais na pericardite com derrame ou nas grandes cardiomegalias. Nessas mesmas
circunstâncias, pode observar-se uma rede capilar venosa nos espaços intercostais.
 Abaulamentos, retrações, tumorações
Na maioria das vezes, os abaulamentos do precórdio dependem de alterações do aparelho
respiratório. Os abaulamentos de causa cardíaca são verificados mais em crianças portadoras
de cardiopatias e de lesões valvares reumáticas devido à parede torácica ser mais flexível que
a do adulto. Os aneurismas da aorta podem ser responsáveis pelo aparecimento de
abaulamentos pulsáteis do precórdio e a observação destes nos direciona a causas
cardiovasculares. As retrações do precórdio podem ser originadas por deformidades da caixa
torácica, sínfise pericárdica, impedindo os pulmões de penetrarem entre o coração e a parede
torácica e afecções que produzem atrofia e retração das lâminas pulmonares que recobrem a
face anterior do coração.

b. Inspeção dinâmica
Na inspeção dinâmica deve-se observar se há a presença ou ausência de pulsação visível dos
pulsos carotídeos, epigástrico ou pulsação visível do Ictus córdis , ou choque da ponta (a qual é
pode ser melhor observada em pacientes magros).
Carótidas

Ictus Cordis

Epigástrico

2. Palpação
a. Palpação dos pulsos carotídeo e cardíacos e frequência cardíaca
Com a mão espalmada, apoiar suavemente (sempre a mesma mão), primeiramente na
carótida do paciente, depois nos focos cardíacos aórtico, pulmonar, tricuspide e aórtico
acessório. Essa pesquisa visa o achado de frêmitos, que são sensações táteis de tremulação
produzidos no coração ou nos vasos e correspondem aos sopros (percebido na estenose, nas
comunicações arterio-venosas e na insuficiência).
Para aferir a frequência cardíaca, posicione os dedos indicador e médio na parte macia e oca
da lateral do pescoço, correspondente a carótida e pressione firmemente até sentir a
 pulsação. Conte quantos batimentos obteve dentro de um minuto, sendo que a faixa de
normalidade para um adulto é de 60-100 bpm (batimentos por minuto).

Palpação da carótida E Palpação da carótida D Palpação da projeção da

valva aórtica

Palpação da projeção da Palpação da projeção da

valva pulmonar valva tricúspide Avaliação da frequência cardíaca

b. Palpação do ictus cordis

O ictus corresponde à ponta do ventrículo esquerdo que mantém contato direto com o gradil
costal em cada sístole, no nível do quinto espaço intercostal esquerdo e da linha
hemiclavicular, na maioria das pessoas. Varia de acordo com o biótipo do paciente.

Com o paciente em decúbito dorsal, com suavidade coloque a mão espalmada, de modo que a
região tênar descanse sobre a porção ínfero-externa do precórdio e os dedos cheguem à
proximidade da região axilar, exercendo leve pressão. Posteriormente com as polpas digitais
do indicador e médio delimitar o lugar onde sente os batimentos. Com a palpação podem ser
definidas a localização/sede, extenção/circunscrição, intensidade,ritmo e mobilidade do ictus
cordis.
  Localização/sede
É o local de maior intensidade. No adulto, a sede habitual é no 5º espaço intercostal
esquerdo, 1 cm para dentro ou coincidindo com a linha hemiclavicular esquerda. Mais
raramente, o quarto espaço intercostal esquerdo (indivíduos brevilineos, obesos, grávidas e
portadores de ascite). Nos indivíduos idosos, à altura da 6ª costela ou no 6º espaço intercostal
esquerdo (indivíduos longilineos). Nas crianças, 4º espaço intercostal esquerdo. Patologias
como estenose aórtica, insuficiências aórtica e mitral, hipertensão arterial e miocardiopatias
podem deslocar a localização do ictus ordis.
 Extenção/circunscrição
A extensão é o tamanho do ictus e se exprime pelo número de polpas digitais necessário para
abrangê-lo. Quanto à extensão, o ictus pode ser circunscrito ou difuso. O ictus circunscrito é o
ictus abrangido pela polpa de um ou dois dedos. O ictus se diz difuso quando abrangido pela
polpa de mais de dois dedos. Ictus difuso pode indicar hipertrofia do ventrículo esquerdo.
 Intensidade
É o grau de impulsão do choque e é avaliado com a mão espalmada. A intensidade do ictus
normal é variável: medianamente intenso; muito intenso e pouco intenso.
 Mobilidade
A mobilidade é avaliada comparando a localização do ictus em decúbito dorsal com sua
localização nas posições de decúbito lateral direita e esquerda para verificar sua mobilidade
latero-lateral. Também se avalia a sua localização na posição sentada, verificando sua
mobilidade supero-inferior.
Primeiramente volta com a mão espalmada na região do ictus com o paciente ainda em
decúbito dorsal (durante todos os movimentos nunca separar o contato da mão com a região
do ictus), então, pedir para ele fazer o decúbito lateral esquerdo, com o braço esquerdo na
cabeça(virar para o lado esquerdo). Posteriormente o decúbito lateral direito com o braço
direito na cabeça (virar para o lado esquerdo). Por fim pedir para o paciente sentar (ajude-o
nesse movimento).
Em condições normais, o ictus cordis desloca-se aproximadamente 2 cm com as mudanças de
posição, tanto supero-inferiormente quanto latero-lateralmente. Caso a mobilidade seja
mínima ou ausente sugere pericardite.
3. Ausculta

A ausculta é parte fundamental não somente do exame cardiovascular, mas também do exame
físico geral. Continua sendo recurso indispensável para avaliação de diversas patologias que
acometem o coração, muitas delas podendo ser diagnosticadas somente com essa ferramenta.
O conhecimento das fases do ciclo, bem como dos movimentos das valvas faz-se necessário,
visto que os ruídos cardíacos são decorrentes de tais movimentos. Esses ruídos são
transitórios, de curta duração, e sua propagação até a superfície do tórax depende do local de
origem e da intensidade da vibração.
Para direcionar o exame físico, existem áreas onde fenômenos originados de determinadas
estruturas do coração são mais bem percebidas, sendo estes os focos de ausculta cardíaca,
porém também é incluso a ausculta dos vasos do pescoço.
Deve-se auscultar em um ambiente totalmente silencioso com o paciente preferivelmente em
posição decúbito dorsal, limpar o estetoscópio antes de coloca-lo no paciente e então seguir a
sequencia para ausculta do precórdio, colocando o diafragma do estetoscópio sobre essas
regiões.
 Carótidas direita e esquerda: Corresponde as artérias carótidas no dorso do pescoço
 Foco aórtico: corresponde ao segundo espaço intercostal direito junto ao esterno.
 Foco pulmonar: corresponde ao segundo espaço intercostal esquerdo junto ao
esterno.
 Foco tricúspide: corresponde à base do apêndice xifóide, ligeiramente à esquerda.
 Foco mitral: corresponde ao choque da ponta (ictus cordis), quando não for visível ou
palpável deverá ser localizado no cruzamento do 4º ou 5º espaço intercostal com a
linha hemiclavicular.
 Foco aórtico acessório: corresponde ao terceiro espaço intercostal esquerdo junto ao
esterno.
 Em cada foco de ausculta devem ser caracterizados o ritmo cardíaco, tempo , fonese, presença
de ruídos adicionais (3ª e 4ª bulhas, clicks, estalidos, ruídos de próteses), presença de sopros e
desdobramentos.
 Ritmo: é a cadência. Se segue a mesma cadência é regular; se não segue é irregular.
 Tempo: corresponde ao número de bulhas presentes. Se há duas bulhas normalmente,
diz-se ritmo cardíaco em dois tempos.
Tum Tá - 2 tempos
Tu Tum Tá - 3 tempos
Tum Tá Tu - 3 tempos
 Fonese: é a intensidade audível das bulhas cardíacas. Pode ser normal
(normofonética), diminuída (hipofonética) ou aumentada (hiperfonética).
 Sopros: Os sopros cardíacos consistem em ruídos que refletem uma velocidade
circulatória aumentada, causada pela alteração do padrão circulatório laminar do
sangue para um turbilhonar.
 Desdobramento: ocorre quando se percebe em vez do tum-tá, um tum-tra, trum-ta
ou trum-tra. Caso, durante uma inspiração forçada ou manobra de Valsalva (prender a
respiração), o desdobramento sumir, é fisiológico.

Obs: Em uma ausculta cardíaca correta, todo o precórdio e as regiões circunvizinhas,

incluindo a região axilar esquerda, o dorso e o pescoço, precisam ser auscultados. Os
clássicos focos servem como pontos de referência porque, nas regiões correspondentes a
eles, encontram-se as informações mais pertinentes às respectivas valvas e, embora esses
focos de ausculta não corresponderem às regiões anatômicas das valvas ou dos anéis
orovalvares, são as áreas de maior audibilidade das mesmas.
Outros pontos que podem ser auscultados incluem as regiões infraclaviculares, a axila
esquerda, o epigástrio e a face posterior do tórax, especialmente na região
interescápulovertebral esquerda.
Sopros
Sopro é a percepção auditiva, que se localizam no precórdio, nas suas vizinhanças ou, ainda,
sobre os vasos, de uma sensação acústica, semelhante àquela obtida quando se deixa sair ar
pela boca, sob certa pressão, mantendo os lábios entreabertos. Eles diferem das bulhas, tanto
em sua origem quanto em seu significado. Enquanto que estas são fenômenos normais, eles
traduzem, na maioria das vezes, anormalidades cardíacas (com exceção dos sopros
fisiológicos). Os sopros aparecem na dependência de alterações do próprio sangue, da parede
do vaso ou das câmaras cardíacas, principalmente nos aparelhos valvares.
Para determinar se um sopro ocorre durante a sístole ou a diástole e definir qual a patologia
que acometeu aquela valva, o examinador precisa ter em mente a sucessão dos fenômenos
que ocorrem durante o ciclo cardíaco para compreender hemodinamicamente o que se
ausculta, ou seja, o que ocorre com cada válvula em cada momento, seja na sístole ou na
diástole. Não pode haver qualquer dúvida sobre isso, sendo essencial o reconhecimento da 1ª
e da 2ª bulhas. Como orientação prática, sugere-se ao examinador que, durante a percepção
de um sopro na ausculta do coração, palpe concomitantemente o pulso carotídeo e, por
intermédio dele, determine o que é sistólico e o que é diastólico. Será sistólico se o sopro for
audível juntamente com o pulsar da artéria carótida, se for descompassado é um sopro
diastólico.
Os sopros podem apresentar-se como de regurgitação/refluxo de sangue, no qual a valva tem
dificuldade de fechar devido a uma insuficiência valvar, por isso o sangue reflui e gera um
sopro ou, apresentam-se como sopros de ejeção, que ocorrem pela dificuldade de passagem
do sangue através de uma valva estenosada.
Os sopros sistólicos aparecem durante a sístole e ocorrem devido à estenose das valvas
semilunares (aórtica e pulmonar) e insuficiência mitral ou tricúspide.
Os sopros diastólicos aparecem durante a diástole e ocorrem devido a estenoses
atrioventriculares (mitral e tricúspide) e insuficiência das valvas aórtica e pulmonar.
Portanto, seguindo uma sequencia lógica para definirmos o tipo de sopro, temos: Localizar o
foco cardíaco desse sopro; saber se é sistólico ou diastólico; definir o que está acontecendo
com a valva (aberta ou fechada) referente aquele foco no determinado momento do ciclo
(sístole ou diástole); reconhecer que se a válvula normalmente deveria estar aberta naquele
momento do ciclo, mas apresenta sopro, certamente ela possui uma dificuldade para abrir, o
que caracteriza uma estenose ou, reconhecer que se a válvula deveria estar fechada naquele
momento do ciclo, contudo ocorre um sopro, então ela possui uma dificuldade para fechar, o
que infere uma insuficiência daquela valva.

Insuficiencia
Outro tipo de sopro é o sopro contínuo ou sopro sistodiastólico, que são ouvidos durante toda
a sístole e a diástole, sem interrupção, recobrindo e mascarando a 1ª e a 2ª bulha. Surgem na
persistência do canal arterial, nas fístulas arteriovenosas, nas anormalidades dos septos
aorticopulmonares e no rumor venoso.
Os sopros podem sofrer modificações, já que existe estreita relação funcional entre o coração
e os pulmões, e estes podem inferir mudanças nos estímulos e na hemodinâmica por
alterações de pressão na caixa torácica. Um exemplo é a manobra de Rivero-Carvallo, por meio
do qual pode se diferenciar o sopro de insuficiência tricúspide da insuficiência mitral. É
executada com o paciente em decúbito dorsal, colocando-se o estetoscópio na área tricúspide
e atentando para sua intensidade e em seguida solicita-se ao paciente que inspire
profundamente, avaliando se ocorrem mudanças na intensidade do sopro. Se não houver
alteração ou a intensidade diminuir, a manobra de Rivero-Carvallo é negativa, pois aquele
sopro audível naquela área não passa de uma propagação do sopro de origem mitral. Se
houver aumento da intensidade do sopro, trata-se de um sopro de origem tricúspide.