Semiologia do cardiovascular: Variaes Idade: O corao do recm nascido possui sua posio mais transversal do que no adulto, por

isso a ponta do corao situa-se pelo menos um espao intercostal acima (Geralmente est no 5 espao intercostal). Respirao: respirao profunda, o corao desce e gira para direita, ficando mais vertical e estreito. Durante a expirao profunda, o batimento do pice, pode se situar entre o 3 e 4 espao intercostal. Bitipo: Longilneo (Posio verticalizada); Brevilneo (posio horizontalizada); mediolneos (posio intermediria). Posio do paciente: Quando em posio deitada, desloca-se para cima e para trs, ficando horizontalizado. Em decbito lateral direito, o choque da ponta desloca-se para trs, tornando o batimento do pice mais difcil de ser percebido. Irrigao do corao: Irrigado pelas coronrias (direita e esquerda). Drenagem venosa por numerosas veias que desembocam diretamente nas cmaras cardacas ou se unem para formar o seio coronrio, tributrio do trio direito. Inervao do corao: Formado por fibras nervosas autnomas que incluem fibras sensitivas oriundas dos nervos vagos e dos troncos simpticos. As clulas ganglionares localizam-se nos trios, prximos aos ns sinusal e atrioventricular e nas vizinhanas das veias cavas. As fibras musculares desses ns, so ricamente inervadas, j as fibras musculares cardacas, so desprovidas de terminaes parassimpticas, pois so ativadas pelo sistema especfico de conduo. As terminaes simpticas, por sua vez, atingem os ns sinusal e atrioventricular e suas fibras miocrdicas. Propriedades fundamentais do corao: Cronotropismo (automicidade), a propriedade das fibras de gerar estmulos espontneos Clulas P. Batmotropismo (excitabilidade), iniciar um potencial de ao em resposta a um estmulo adequado. Dromotropismo (Condutibilidade), Propriedade de fibras transmitir s clulas vizinhas o estmulo recebido. Inotropismo (Contratilidade), Capacidade de responder a estmulos eltricos com capacidade mecnica. Ciclo cardaco: Comeando a partir do momento que ocorre o repouso eltrico e mecnico do corao. No fim da distole, os folhetos da valva mitral se acham semi-abertos, entretanto, pouca ou nenhuma quantidade de sangue passa por eles (graas pequena diferena pressrica entre o trio e o ventrculo esquerdo). A esta fase se denomina enchimento ventricular lento. O n sinusal emite um novo estmulo que vai excitar os trios cuja musculatura se contrair a seguir. Haver reduo do volume interno do trio esquerdo e elevao do nvel pressrico dessa cavidade, que resultar na impulso do sangue para o ventrculo esquerdo. H de ressaltar os seguintes pontos: Elevao da presso atrial; as valvas atrioventriculares se afastam amplamente para permitir o afluxo de sangue para o ventrculo; a elevao da presso atrial seguida do aumento da presso ventricular, a qual se denomina presso diastlica final do

ventrculo; a participao da contrao atrial no enchimento ventricular situa-se em torno de 20 a 30% do volume sanguneo total. O estmulo eltrico passa pela juno atrioventricular, distribui-se pelo feixe de His e pela rede de Purkinje, indo excitar a musculatura ventricular. Que contrai e eleva a presso ventricular at atingir e ultrapassar o nvel pressrico intra-atrial. Neste momento, ocorre o fechamento dos folhetos da valva mitral, constituindo este fenmeno, o principal componente da 1 bulha cardaca. A crescente tenso na parede ventricular produz elevao na presso intraventricular. O ventrculo acaba se tornando uma cavidade fechada, porque as valvas mitral e artica esto momentaneamente e concomitantemente cerradas. (Contrao isovolumtrica). Quando a presso intraventricular supera a presso intra-artica, abrem-se as valvas sigmoides articas, iniciando a ejeo ventricular. A ejeo ventricular se divide em 3 fases: rpida, lenta e protodistole de Wiggers. Aps a ejeo e levando queda de presso intraventricular para o nvel inferior ao da aorta, propicia o fechamento das sigmoides articas, que vai constituir o primeiro componente da 2 bulha cardaca. Nesse momento, finda a fase sistlica do ciclo cardaco. O perodo de relaxamento isovolumtrico tem incio com a 2 bulha e se acompanha de decrscimo da presso intraventricular. Na distole ventricular, o afluxo de sangue para o trio esquerdo procedente dos pulmes, associado recuperao do tono do miocrdio atrial, resulta na elevao passiva da presso intra-atrial. A ocorrncia da queda de presso intraventricular ao mesmo tempo em que est havendo elevao da presso atrial favorece a abertura da valva mitral, iniciando o esvaziamento do trio esquerdo. um fenmeno passivo, o que no impede de haver um enchimento rpido desta cavidade, com chegada de aprecivel volume de sangue, cerca de 70 a 80% do volume diastlico de sangue do ventrculo. Enchimento ventricular rpido. Merecem destaque os seguintes fatos: Durante o enchimento ventricular o relaxamento dessa cavidade continua a se processar at que o tono do miocrdio volte ao normal e passe a oferecer resistncia a um novo aporte sanguneo. A sada de grande volume sanguneo do trio esquerdo para o VE determina um declnio da presso atrial. A mais baixa presso intraventricular durante a distole chamada de presso diastlica inicial (Pd1 ou Pdi). Neste momento o corao se encontra em repouso eltrico-mecnico. At que um novo estmulo gerado pelo n sinusal reinicie a sequencia de fenmenos que constituem o ciclo cardaco. A compreenso do ciclo cardaco torna-se mais fcil se acrescentarmos algumas observaes: Os nveis de presso do lado direito do corao so mais baixos do que o lado esquerdo (A resistncia pulmonar inferior resistncia do sistema vascular perifrico); A valva mitral se fecha antes da tricspide, isso porque no lado esquerdo temos um maior nmero de ramificaes do sistema de His-Purkinje, propiciando a chegada mais precoce do estmulo eltrico musculatura, assim, a sstole do ventrculo esquerdo se inicia ligeiramente antes da do ventrculo direito. Apesar do ventrculo direito iniciar sua contrao mais tarde que o esquerdo,

seu esvaziamento comea antes que o do esquerdo, isso ocorre porque a presso ventricular direita ultrapassa a presso pulmonar mais rapidamente do que o ventrculo esquerdo em relao presso intra-artica. No entanto, o esquerdo completa sua ejeo antes do direito, porque o nvel pressrico intra-artico, sendo mais alto que o intrapulmonar, faz com que haja uma inverso do gradiente de presso mais precocemente no lado esquerdo. Assim, a 2 bulha ser formada por dois componentes audveis. Artico e pulmonar. Ocorrendo primeiramente o artico. A inspirao aumenta negativamente a presso torcica e aumenta positivamente a abdominal, fazendo com que chegue mais sangue no ventrculo direito, atrasando mais ainda o fechamento da vlvula pulmonar e o desdobramento fisiolgico. Inversamente, a expirao aumenta a presso torcica, fazendo com que chegue mais sangue no ventrculo E, ele atrasa sua sstole e os dois componentes tendem a se aproximar mais. Secreo hormonal do corao: O Fator Atrial Natriurtico (FAN), um hormnio sintetizado nos trios, possui potentes propriedades natriurticas. Sua secreo est relacionada com o volume de sangue que chega ao trio, admitindo-se como mecanismo estimulador da parede do trio. O FAN desempenha importante papel na homeostasia, ao promover a excreo de Na, em virtude de efeito sobre a vasodilatao renal e inibindo a secreo de aldosterona pelas suprarrenais. Este hormnio inibe a liberao de renina. Todas estas aes tm por objetivo manter um volume sanguneo adequado para as necessidades do organismo. Exame clnico: Anamnese: Importncia da identificao, antecedentes pessoais e familiares, hbitos de vida, condies socioeconmicas e culturais do paciente. Quando jovem ou criana, predominam as anomalias congnitas e episdios iniciais de molstia reumtica. Quanto ao sexo, leses mitrais ocorrem mais em mulheres jovens, enquanto aterosclerose coronria predomina no sexo masculino, at os 45 anos. Cor da pele: anemia falciforme na raa negra e hipertenso arterial essencial, aparecem em faixas etrias mais baixas e evoluem para um quadro mais grave nesses indivduos. Naturalidade e o local da residncia relaciona-se com doenas endmicas, como a D. de Chagas. Entre hbitos de vida destacam-se tabagismo, alcoolismo e sedentarismo. Sintomas e sinais: Dor cardaca, palpitaes, dispneia, tosse e expectorao, chieira ou sibilo, hemoptise, desmaio (lipotmia e sncope), alteraes do sono, cianose, edema, astenia e posio de ccoras. Dor: Dor precordial no sinnimo de dor cardaca, pois pode ter origem no corao e em outros rgos ou estruturas, como pleura, esfago, aorta, mediastino, estmago e a prpria parede torcica. Os estmulos dolorosos originados em qualquer camada do corao (miocrdio, endocrdio, pericrdio), na adventcia das coronrias e da aorta passam pelo plexo cardaco, penetram nos quatro ou cinco nervos simpticos torcicos superiores (sem sinapse) atravs de ramos comunicantes e vo at os gnglios espinhais correspondentes. A maior parte das fibras sensitivas que nascem no corao passa pelo gnglio simptico cervical e pelos dois ou trs gnglios torcicos superiores. Todas as caractersticas so importantes: localizao, irradiao, carter, intensidade, durao, frequncia, fatores desencadeantes ou agravantes, fatores atenuantes e sintomas concomitantes. Dor na isquemia miocrdica: Hipxia celular. Provavelmente as substancias que estimulam ou aumentam a excitabilidade das terminaes nervosas sensitivas so o cido lctico, potssio, cininas, prostaglandinas e os nucletdeos.

A causa mais comum de isquemia miocrdica aterosclerose coronria. Localizao: A posio mais tpica a retroesternal. Se a dor for percebida na pele ou em outras estruturas superficiais, pode-se afirmar que se origina na parede torcica. A dor perimamiliar ou por baixo do mamilo quase nunca de origem cardaca, podendo ser de origem emocional ou causada por osteoartrite, distenso do estomago ou do ngulo esplnico. Dor nas articulaes condroesternal , piora palpao, caracteriza ostecondrite. Irradiao: Quanto mais intensa, maior a probabilidade de irradiar. A dor por obstruo de uma artria coronria pode irradiar para os pavilhes auriculares, maxilar inferior, nunca, cervical, membros inferiores, regio epigstrica e regio interescapulovertebral. Carter ou qualidade: A dor anginosa quase sempre do tipo constritiva (sensao de apertar o trax ou regio retroesternal). Para caracteriz-la, o paciente leva a mo fechada ao peito. Costuma ser descrita como do tipo aperto, peso, opresso, queimao e sufocao, pode tambm dar a sensao de n na garganta, como se tivesse sendo estrangulado. Durao: Importante para sua avaliao clnica. Na angina de peito a dor curta (2 a 3 minutos, podendo chegar at 10 minutos), porque de origem hipxia miocrdica, sem alterao necrobitica. Angina instvel pode durar at 20 minutos, j h alteraes histolgicas. No infarto do miocrdio, ultrapassa 20 minutos, podendo chegar a horas. Intensidade: Leve, moderada e intensa. Leve, o paciente sente mas no se fixa nela, relatando muitas vezes uma sensao de peso ou desconforto. Dor moderada quando o paciente se sente bastante incomodado e agrava-se com exerccios fsicos. Dor intensa, grande sofrimento, paciente fica o mais quieto possvel, porque descobre que a dor agrava com movimentos, acompanha de sudorese, palidez, angstia e sensao de morte iminente. Fatores desencadeantes ou agravantes: A dor da angina de peito ocorre quase invariavelmente aps esforo fsico, mas pode ser ocasionada por qualquer condio que aumente o trabalho cardaco, como emoes, frio, taquicardia, aps refeio copiosa. No infarto do miocrdio, a dor se inicia usualmente com o paciente em repouso. A dor retroesternal, que ocorre aps vmitos intensos, deve-se lacerao da mucosa do segmento inferior do esfago. A dor torcica, que surge com as mudanas de decbito ou movimentos de pescoo, origina-se na coluna cervical ou dorsal (osteoartrite, hrnia de disco). A dor retroesternal epigstrica durante a deglutio causada por espasmo esofgico ou esofagite. A dor que agrava com tosse, pode ser derivada de uma pericardite, pleurite ou compresso de uma raiz nervosa. Fatores atenuantes da dor: O alvio da dor em repouso um caracterstica fundamental da angina de peito. O uso de vasodilatadores coronrios tambm faz desaparecer, como o nitrato sublingual. A dor da pericardite aguda pode aliviar-se ou cessar quando paciente inclina o trax para frente ou o comprime com um travesseiro. Manifestaes concomitantes: Precordialgia intensa, acompanhada de nuseas, vmitos e sudorese fria sugere o infarto do miocrdio. Dor precordial durante crise de palpitaes ocorre de isquemia provocada por taquiarritmia. DOR DE ORIGEM PERICRDICA: A dor de inflamao do pericrdio mais aguda que a angina de peito, localiza-se na regio retroesternal, junto da reborda esternal esquerda e irradiase para pescoo e costas. Pode ser do tipo constritiva, peso, opresso, queimao e ter grande intensidade, contnua, durante vrias horas, no se relaciona com exerccios fsicos, agrava-se durante a respirao, com decbito dorsal, com movimento na cama, com a deglutio e movimentos do tronco. Paciente tem alvio ao inclinar o trax para frente e se coloca na posio genupeitoral. O mecanismo provvel de dor da pericardite o atrito entre as membranas, ou uma grande e rpida distenso do saco pericrdico por lquido.

DOR DE ORIGEM ARTICA: Os aneurismas da aorta geralmente no provocam dor, contudo, a disseco da aorta determina quadro doloroso importante, incio sbito, intenso, do tipo lancinante, localizao retroesternal ou face anterior do trax, com irradiao para pescoo e regio interescapular e ombros. Durante a crise, o paciente fica inquieto, adota posturas estranhas, comprime o trax com travesseiro tentando obter algum alvio. DOR DE ORIGEM PSICOGENICA: Aparece em indivduos com ansiedade e/ou depresso, podendo fazer parte da sndrome de astenia neurocirculatria ou neurose cardaca. A dor limita-se regio da ponta do corao, costuma ser surda, persistindo por horas ou semanas. No est relacionada exerccios fsicos e pode Sr acompanhada de hipersensibilidade do precrdio. Nas crises de dor ocorre tambm palpitaes, dispnia suspirosa, dormncias, astenia, instabilidade emocional e depresso. A dor alivia-se com uso de anestsicos, tranquilizantes e placebos. PALPITAES: Percepes incomodas dos batimentos cardacos. Batimentso mais fortes, falhas, arrancos, paradas, tremor no corao, corao pula, entre outros relatos. Palpitaes nem sempre est relacionada com arritmias. So contraes cardacas mais fortes e mais intensas, lentas ou rpidas, rtmicas ou arrtmicas, decorrente de transtornos de ritmo ou da frequncia cardaca, incluindo todas as formas de taquicardia, pausas compensadoras, aumento do DC, hipercinesia, hipertrofia ventricular, incio sbito de uma bradicardia devido a bloqueio completo. Palpitaes devem ser analisadas quanto frequncia, ritmo, horrio de aparecimento, modo de instalao, desaparecimento (se tem incio e trminos sbitos). Tambm indagar quanto ao uso de ch, caf, refrigerantes a base de cola, tabaco e drogas (principalmente afetaminas e cocana). 3 tipos principais: Palpitaes de esforo, alteraes de ritmo cardaco e as que acompanham distrbios emocionais. Palpitaes de esforo ocorrem durante a execuo de esforo fsico e desaparecem como prespouso. Tambm com relao s palpitaes necessrio caracterizar a magnitude do esforo, grandes, mdios e pequenos esforos. Na IC, as palpitaes iniciam de forma sbita, logo aps um esforo fsico e desaparecem com o repouso, de maneira gradual e lenta, pacientes relattam batimentso rtmicos, enrgicos e rpidos. Palpitaes decorrentes de alteraes do ritmo cardaco so descritas pelos pacientes com expresses que permitem ao mdico presumir o tipo de arritmia (Como falhas, arrancos e tremor), indica quase sempre a ocorrncia de extra-sstole. Extra-sstoles so descritas como disparo do corao de durao curta. Quando tem incio e fim sbitos, costumam ser indicativas de taquicardia paroxstica, enquanto, incio sbito e fim gradual sugerem taquicardia sinusal ou estado de ansiedade. O relato de taquicardia com batimentos irregulares pode levantar a suspeita de fibrilao atrial. Alguns pacientes contam suas pulsaes nas crises de palpitaes, entre 100 a 150 pode ser indicado um ataquicardia sinusal, enquanto frequncia acima de 150 batimentos por minuto levanta a possibilidade de taquicardia paroxstica. Palpitaes uma queixa comum de pacientes com transtornos emocionais junto com precordialgia e dispneia suspriosa, sndrome de astenia neurocirculatria ou neurose cardaca. A perda de um membro de famlia ou amigo por doena do corao pode desencadear um quadro de astenia neurocirculatria, principalmente em pacientes que sofrem de ansiedade ou de depresso. Palpitaes de causa emocional costumam desencadear por agresses emocinais e muitas vezes acompanham de sudorese, desmaio dormncia. Dispnia: Na linguagem leiga, a dispneia recebe a designao de cansao, canseira, falta de ar, flego curto, fadiga ou respirao difcil. Dispnia um dos sintomas mais importantes dos portadores de cardiopatia e significa a sensao consciente e desagradvel do ato de respirar.

Pode ser (1)Dispnia subjetiva que a dificuldade respiratria sentida pelo paciente e outra (2) dispneia objetiva que evidencia pela acelerao dos movimentos respiratrios. A dispneia em paciente com leso cardaca indica congesto pulmonar. Tipos de dispneias: dispneia de esforo, dispneia de decbito (ortopnia), dispneia paroxstica noturna e dispneia peridica ou de Cheyne-stokes. A dispneia de esforo o tipo mais comum de insuficincia ventricular esquerda, aparece quando o paciente executa esforo fsico. Podendo ser de grandes esforos (como subir uma escada), mdios (como caminhar num plano) ou pequenos esforos (como tomar banho). Dispnia de decbito quando o paciente se pe na posio deitada. Para minor-la, o paciente eleva a cabea e o trax. s vezes adota a posio semi-sentada para dormir. Em fase mais avanada quando a dispneia se torna muito intensa o paciente forado a sentar-se na beira do leito (ortopnia). Este tipo de dispneia aparece to logo o paciente se deita, o que a diferencia da dispneia paroxstica noturna. A dispneia paroxstica ocorre com mais frequncia noite. O paciente acorda com intensa dispneia, sufocao, tosse seca e opresso torcica, sendo obrigado a sentar-se na beira do leito ou levantar-se da cama. Durante a crise dispneia podde haver broncoespasmo, responsvel por sibilos, cuja causa provvel a congesto da mucosa brnquica. O paciente apresenta pele fria, plida e s vezes ciantica, trax espandido, sudorese e taquicardia. Nas crises mais graves, alm de intensa dispneia, surgem tambm tosse com expectorao espumosa, branca ou rosada, cianose, respirao ruidosa pela presena de sibilos e estertores. Este conjunto de sintomas e sinais caracteriza o edema agudo de pulmo. Pacientes com falncia ventricular esquerda aguda ou uma estenose mitral sos mais propensos a desenvolver um quadro de edema agudo de pulmo. Isso se d graas ao aumento da presso no trio esquerdo, que se transmite s veia pulmonares (tal como sistema de vasos comunicantes). Dispnia peridica ou de Cheyve-Strokes caracteriza-se por perodos de apneia seguidos de movimentos respiratrios superficiais a princpio, mas que se vo tornando cada vez mais profundos, at chegar a um mximo; depois vo diminuindo paulatinamente de amplitude at uma nova fase de apneia aps o que se repetem os mesmo fenmenos. A dispneia peridica surge de preferncia nos portadores de enfermidades cadiovasculares, destacando-se a hipertenso arterial, insuficincia ventricular esquerda e doena arterial coronariana. Crianas sadias e pessoas idosas podem apresentar, durante o sono. Durante a fase da apneia, ocorre gradativamente a diminuio da tenso de oxignio junto com o aumento da tenso de co2. Estimulando o centro respiratrio. A estimulao sbita e enrgica deste centro produz hiperpnia. A hipernia determina queda no nvel de co2, aumentando a oxigenao arterial, chegando a um nvel em que so insuficientes para estimular o centro respiratrios. Todos os tipos de dispneia que aparecem da insuficincia ventricular esquerda acompanham-se da elevao da presso de segmentos do leito vascular, que secundrio ao aumento da presso no trio esquerdo. Provocando transudao de lquidos para o espao intersticial, resultando em congesto pulmonar, causa bsica da dispneia dos pacientes com cardiopatia. O aumento no lquido nos pulmes determina reduo do contedo areo e da capacidade pulmonar total e da capacidade vital. Alm de um aumento na rigidez do parnquima pulmonar, diminuindo sua expansibilidade. Dispnias dos cardacos costuma estar associada taquipnia, em consequncia da diminuio da expansibilidade. Tosse e expectorao: Sintoma frequente na insuficincia ventricular esquerda. Ato reflexo, que se inicia por uma inspirao profunda a qual se segue o fechamento da glote, com aproximao das cordas vocais que determina grande retenso de ar nos pulmes. A tosse da insuficincia ventricular esquerda seca e mais intensa noite, podendo ser muito incomoda. Sua causa a congesto pulmonar (Quase sempre est associada dispneia).

No edema pulmonar agudo, a tosse acompanha-se de expectorao espumosa de cor rsea. Nos aneurismas da aorta, pericardite e grande dilatao do trio esquerdo, podem ocorrer ecessos de tosse por compresso brnquica, irritao do vago ou do ramo recorrente. Espectorao dos pacientes com insuficincia ventricular esquerda do tipo serosa, de pouca consistncia, contm ar e rica em albumina, que lhe confere aspecto espumoso. Sua principal causa edema agudo pulmonar, como o lquido nos alvolos tambm possui hemcias, pode adquirir aspecto hemoptoico. Sibilancia, chieira ou chiado: Aparecimento de rudo junto respirao a qual quase sempre torna-se difcil. Som musical, contnuo, prolongado, predominantemente expiratrio, podendo ocorrer tambm durante a inspirao. Mais frequente na asma brnquica, bronquite crnica e no enfisema pulmonar. Pode aparecer na dispneia paroxstica noturna, na asma cardaca, quando a congesto pulmonar se acompanha de broncoespasmo. Diagnstico diferencial de asma brnquica e asma cardaca: A asma cardaca costuma surgir na posio deitada e melhora quando o paciente senta-se ou fica em p, vindo junto com ela a taquicardia, ritmo de galope, estertores finos nas bases pulmonares. Asma brnquica a dispneia no aliviada pela mudana de posio, os sibilos so disseminados e predominam sobre os estertores. Ao exame complementar uma radiografia do trax permite evidenciar a congesto pulmonar que substrato principal da asma cardaca, enquanto a hiperinsuflao pulmonar caracterstica da asma brnquica. Hemoptise: Expectorao ou eliminao de sangue pelas vias respiratrias, procedente da traqueia, brnquios ou pulmes. Considera-se hemoptise e eliminao de mais de 2mL de sangue, podendo em certas situaes ser grande o volume de sangue, chegando a ser fatal em alguns casos. Hemoptise pode ser precedida de sintomas prodrmicos, tais como calor retroesternal, prurido na laringe e sensao de gosto de sangue na boca. A presena de sangue vermelho vivo, rutilante, arejado, sem restos alimentares, cuja eliminao acompanha-se de tosse permite distinguir hemoptise das hemorragias provenientes do nariz (epistaxe), da laringe, das gengivas e do trato gastrointestinal (hematmese). Quando hemoptise acompanhada de expectorao espumosa e rsea, causa edema pulmonar agudo por insuficincia ventricular esquerda; expectorao cor de tijolo indica pneumonia pneumoccica; raias de sangue recobrindo grumos de muco aprecem nas bronquites e nas hemorragias neoplasia brnquicas; . Sncope e lipotmia: Pode ser de origem psicognica ou por reduo aguda do fluxo sanguneo cerebral. Quase sempre o quadro evolui rapidamente para a recuperao da consciencia, pois, se no houver melhora da perfuso cerebral, sobrevir a morte em curto perodo de tempo. O desmaio por alterao quantitativa da circulao cerebral pode ser consequncia de transtorno do ritmo cardaco e da conduo do estmulo, diminuio do dbito cardaco, perturbao dos mecanismos vasomotores, diminuio do retorno venoso e reduo do volume sanguneo circulante (hipovolemia). E desordens metablicas, como hipoglicemia ou disfuno cerebral, como a sndrome do seio carotdeo. A maioria dos casos acontece quando o paciente est de p e so acompanhadas de queda da presso arterial. A investigao em paciente que teve desmaio compreende: Tempo de durao, ocorrncia ou no de convulso, incontinncia fecal ou urinria, mordedura da lngua, sudorese e palidez. Condies gerais do doente, tempo desde a ltima alimentao, tenso emocional, posio do corpo, atitude no momento da crise, execuo de esforo fsico, mudana sbita na posio do corpo e a temperatura ambiente, doena recente ou prvia. Irregularidades do ritmo cardaco, dor anginosa, auras, paresias, parestesias, incoordenao vertigem ou movimentos involuntrios. No perodo ps sincopal pode haver confuso mental, cefaleia, tonturas, malestar,. Causa cardacas: Bradicardia (30 a 40 batimentos por minuto) ou taquicardia (acima de 150 batimentos/minuto).

Alteraes do sono: Insonia um sintoma frequente nos pacientes com insuficincia ventricular esquerda. Na dispneia de Cheyne-Stokes representa um sintoma dominante porque este tipo de dispneia predomina ou se acentua no perodo noturno. Insuficiencia cardaca grave: Insonia acompanha excitao e obnubilao, alternando-se com perodos de sonolncia e prostrao. Causa: Estase sangunea enceflica. Cianose: Colorao azulada da pele e mucosas. 5g a 100 mL. Os graus da cianose e da colorao ciantica so variveis. Em alguns, a mucosa ligeiramente azulada, sem mudana na pele. Em outros, a cor dos tegumentos pode ser azul-clara ou lils intenso. Na cianose grave, as mucosas so quase negras. Os pacientes apresentam outros sintomas, como irritabilidade, sonolnia, torpor, crises convulsivas, dor anginosa, hopocratismo digital (edema nas falanges distais), nanismo ou infantilismo. Quanto intensidade, pode ser leve, moderada e grave. Caractersticas relevantes: Durao da cianose; presena ou ausncia de hipocratismo digital, o baqueteamento sem cianose frequente em pacientes com endocardite infecciosa subaguda. A cianose pode ser central (diminuio da tenso de O2, transtorno de ventilao pulmonar, transtorno da difuso, transtorno na perfuso, curto-circuito de sangue da direita para esquerda como na tetralogia de Fallot), perifrica (perda exagerada de O2 a nvel da rede capilar, sempre acompanhada de pele fria), mista (mistura de causas centrais e perifricas, como a cianose da insuficincia cardaca congestiva grave) [A diferena entre cianose do tipo central e perifrica pode apresentar dificuldade, a elevao do membro ciantico podem fazer desaparecer a cianose perifrica, a cianose central diminui ou desaparece com a inalao de O2] e por alteraes da hemoglobina (deve-se a alteraes bioqumicas que impedem a fixao do oxignio pelo pigmento). Edema: Inchao e inchume so as mais usadas pelos pacientes para relatar este sintoma. Edema o resultado do aumento do lquido intersticial, proveniente do plasma sanguneo. Aumento brusco de peso levanta a suspeita de reteno lquida, antes do edema ser clinicamente detectvel. Aparece em muitas enfermidades, podendo ser localizado ou generalizado (podendo acumular-se tambm nas cavidades do abdome ascite, trax hidrotrax, pericrdio hidropericrdio e na bolsa escrotal. Comprova-se a presena de edema subcutneo pela depresso, que d-se o nome de fvea. A pele da regio edemaciada torna-se lisa e brilhante, quando o edema recente. Se for de longa durao, a pele fica com aspecto de casca de laranja, indicando espessamento com as retraes puntiformes, correspondentes aos folculos pilosos. A causa bsica do edema cardaco a insuficincia ventricular direita, por aumento da presso hidrosttica associado a reteno de sdio. O edema localiza-se primeiramente nos membros inferiores, pela ao da gravidade, iniciando na regio dos malolos. Progredindo, atinge pernas e coxas, podendo chegar raiz de membros inferiores. bilateral, podendo ser assimtrico, o que indica a existncia de outra doena associada, como varizes ou trombose venosa em uma das pernas. Com o agravamento da funo cardaca, pode atingir todo corpo, inclusive o resto (anasarca). Quando de origem cardaca, encontra-se outros sinais de IVD, como ingurgitamento das jugulares, refluxo hepatojugular e hepatomegalia. N insuficincia cardaca direita, a elevao da presso venosa central determinante do aumento da presso hidrosttica nos capilares venosos, aumentando a passagem de gua para o interstcio, evidenciando o aumento do peso corporal, aparecimento de edema subcutneo ou pelo aumento de lquidos nas cavidades serosas. Fator importante a ativao do sistema renina-angiotensina-aldosterona, vai determinar a reteno de sdio e eliminao de potssio. A fuga do lquido para o interstcio constitui estmulo para secreo de aldosterona. Na regulao desses fenmenos participam

provavelmente receptores de volume para defender o organismo contra a diminuio do volume snaguneo. A aldosterona provoca reteno de sdio pelos rins. Eleva a presso hidrosttica, que tem papel importante na formao do edema cardaco a reteno de sdio. Na verdade, o edema da IVD incialmente o mecanismo de defesa de que o organismo dispe para garantir uma adequada perfuso dos tecidos, quando o ventrculo direito se torna insuficiente. Acontece alteraes dinmicas que do incio formao do edema, medida que a reteno de lquido aumenta, culminando em um crculo vicioso tendendo a aumentar cada vez mais o edema. Astenia: Impotncia motora funcional. Pode ser confundido com dispneia. Nos pacientes com insuficincia cardaca, a astenia relaciona-se com a diminuio do dbito cardaco. A astenia de cardiopatas tambm pode est relacionada atrofia muscular, seja devida prpria insuficincia cardaca, seja por falta de exerccio fsico. Posio de ccoras foi identificada como uma forma peculiar de dispneia de esforo de portadores de cardiopatia congnita ciantica com fluxo sanguneo pulmonar diminudo. EXAME FSICO DO CORAO: Inspeo, palpao e ausculta. Inspeo e palpao: Realizados juntos. Pesquisa de abaulamento, anlise de ictus cordis ou choque de ponta, anlise de batimentos ou movimentos visveis ou palpveis e pesquisa de frmito cardiovascular. Abaulamento: Observao realizada em incidncia tangencial (examinador de p ao lado direito do paciente) e frontal (examinador junto aos ps do paciente). Abaulamentos podem indicar aneurisma da aorta, cardiomegalia, derrame pericrdico e alteraes da prpria caixa torcica. o ventrculo direito que determina o abaulamento, pois constitui a maior parte da face anterior do corao. Ictus Cordis ou choque de ponta: Investiga-se pela inspeo e palpao a localizao, extenso, mobilidade, intensidade e forma da impulso, ritmo e frequncia. Localizao, nos mediolneos localiza-se no cruzamento da linha hemiclavicular esquerda com o 5 espao intercostal; nos brevilneos situa-se no 4 e nos longilneos costuma-se situar no 6 espao. Deslocamento do ictus indica dilatao e/ou hipertrofia do ventrculo esquerdo. Avaliase a extenso procurando-se determinar quantas polpas digitais so necessrias para cobri-lo (no caso de hipertrofia ventricular, so necessrias trs polpas ou mais). Ictus cordis difuso, quando a rea corresponde a trs ou mais polpas digitais (dilatao); ictus cordis propulsivo quando a mo que o palpa levantada a cada contrao (hipertrofia). Batimentos e movimentos: Alm do ictus existem outros batimentos no precrdio e reas vizinhas. Retrao sistlica; levantamento em massa do precrdio (hipertrofia do VD); Choque valvar ; pulsaes epigstricas (transmisso das pulsaes da aorta para parede bdominal). Pulso heptico (estenose tricspide). Frmito cardiovascular: Sensao ttil determinada por vibraes produzidas no corao ou nos vasos. Ausculta: Focos ou reas de ausculta: Mitral: 5 espao intercostal, corresponde ao ictus cordis. Em pacientes com cardiomegalia acentuada esse foco desloca-se lateralmente na direo da linha axilar anterior. Pulmonar: Localiza-se no 2 espao intercostal esquerdo, nele que se tem melhores condies de anlise de desdobramentos (fisiolgico ou patolgico) da 2 bulha. Fenmenos acsticos da valvas pulmonares so audveis apenas nesta rea. Artico: 2 espao intercostal D (muitas vezes, o melhor local para perceber os fenmenos acsticos de origem artica a rea compreendida entre o 3 e 4 espao intercostal E, a qual se d origem ao foco artico acessrio).

Tricspide: Base do apndice xifoide, ligeiramente para esquerda. Os fenmenos acsticos originados na valva tricspide, principalmente o sopro sistlico indicativo de insuficincia desta valva, costumam ser mais bem percebidos nas proximidades da valva mitral. indispensvel auscultar o corao durante a inspirao profunda, que obtm-se a intensificao do sopro, caso ele seja de origem tricspide. Na rotina do corao, outras reas no precrdio so auscultadas: Borda esternal esquerda (entre rea pulmonar e tricspide); borda esternal direita (foco artico ao 5 espao intercostal direito, justaesternal); mesocrdio (entre o foco tricspide, mitral e acessrio); regies infra e supraclaviculares D e E; Regies laterais do pescoo (caracterizar o sopro de estenose artica cuja a irradiao segue a direo do fluxo sanguneo); Regies interescapulovertebrais (principalmente a esquerda, onde melhor se ausculta o sopro persistente do canal arterial). Semiotcnica. Objetivos da ausculta do corao: Deve ser considerados bulhar cardacas, ritmo e frequncia cardaca, ritmos trplices, alteraes das bulhas cardacas, cliques ou estalidos, sopros, rudos da pericardite constritiva, atrito pericrdico e rumor venoso. Bulhas cardacas: Primeira bulha (b1): Principal elemento o fechamento das valvas mitral e tricspide, o componente mitral antecedendo o tricspide. Coincide com o ictus cordis e com o pulso carotdeo. Seu tempo de durao um pouco maior que o da 2 bulha. Pra representa-la usa-se a onomatopeia TUM. Em condies normais, tem maior intensidade no foco mitral, onde costuma ser mais forte que a 2 bulha. Em metade das pessoas normais percebem-se separadamente os componentes mitral e tricspide (no relacionado com a respirao). Segunda bulha (b2): constituda por quatro grupos de vibraes, contudo, so audveis graas ao fechamento das valvas artica e pulmonar. Ouve-se o componente artico em toda a regio precordial, enquanto o rudo originado na pulmonar auscultado em uma rea limitada (foco pulmonar e borda esternal esquerda). Em condies normais, o componente artico precede o pulmonar. Durante a expirao ambas as valvas se fecham sincronicamente, dando origem a um rudo nico. Na inspirao, principalmente porque a sstole do ventrculo direito se prolonga ligeiramente em funo do maior afluxo sanguneo a este lado do corao, o componente pulmonar sofre um retardo que suficiente para perceber, de modo ntido, os dois componentes (desdobramento fisiolgico da 2 bulha cardaca). A 2 bulha tem seu timbre mais agudo, designa-se pela expresso TA. Quando est desdobrada, o rudo corresponde expresso TLA. Em condies normais, a 2 bulha mais intensa nos focos da base (artico e pulmonar). Nas crianas, a 2 bulha tem maior intensidade no foco pulmonar, j em adultos e pessoas idosas no artico. Terceira bulha (b3): A 3 bulha um rudo protodiastlico de baixa frequncia que se origina das vibraes da parede ventricular subitamente distendida pela corrente sagunea que penetra na cavidade durante o enchimento ventricular rpido. Ausculta-se com mais frequncia em adultos jovens e crianas, mais bem audvel no foco mitral, com o paciente em decbito lateral esquerdo. Quarta bulha (b4): um rudo dbil que ocorre no fim da distole ou pr-sstole e pode ser ouvida mais raramente em crianas e adultos jovens. A gnese no est totalmente esclarecida, mas acredita-se que origina de uma brusca desacelerao do fluxo sanguneo, mobilizado pela contrao atrial de encontro massa sangunea. Rtmo e frequncia cardaca: Pode ser binrio ou trplice. TUM-TA-TU TUM-TA-TU. Arritmias cardacas: Dbito cardaco (DC)= Volume sistlico X frequencia cardaca. Quando a frequncia cardaca est abaixo de 40 ou acima de 160, rompem-se os mecanismos de

compensao para manuteno do DC, com reduo do fluxo sanguneo para os diferentes rgos. A intensidade da sintomatologia diretamente relacionada frequncia cardaca, ao tempo de durao da taquicardia e ao estado do miocrdio. Taquicardia sinusal: Caracteriza-se por um aumento do nmero de batimentos cardacos. Frequncia superior a 100/min, podendo chegar a 150/min em adultos e 180/min em crianas. Graas exacerbao do tono simptico e/ou reduo do tono vagal. ausculta, chama ateno alm da frequncia cardaca elevada, aumenta a intensidade da 1 bulha, decorrente de ampla abertura das valvas atrioventriculares e aumento da fora de contrao ventricular. Bradicardia sinusal: Reduo do nmero de batimentos cardacos, inferior a 60, situando-se geralmente entre 40 e 50. Deve-se exacerbao do tono vagal e/ou reduo do simptico. Pode ocorrer em condies fisiolgicas, patolgicas, ao de drogas, disfuno do n sinusal. Arritmia sinusal: Variao da frequncia cardaca. Geralmente relacionada respirao: na fase inspiratria h aumento do nmero de batimentos e na expiratria, diminuio. Extra-sstole: Como o nome diz, so sstoles extras. Resultado de focos ectpicos por variados mecanismos. Ocorrem anteriormente sstole normal, sendo seguidos de uma pausa (pausa recompensadora). Podem ser classificadas em supraventriculares e ventriculares. Supraventriculares, o estmulo origina-se nos trios (ou juno trio-ventricular). Quando agrupadas, constituem o bigeminismo (extra-sstole aps cada sstole normal), trigeminismo (extra-sstole aps duas sstoles normais), em pares (ocorrem duas a duas entre sstoles normais), ou em salva (conjunto de trs sstoles sucessivas). Extra-sstole ventriculares, se despolarizam precocemente num momento em que o volume sanguneo diastlico ainda pequeno, portanto, no h abertura das valvas sigmoides. ausculta ser percebida apenas a 1 bulha, seguindo um silencio maior. A contrao ps-extrasstole ser de bulhas mais intensas, para recompensar o maior tempo de enchimento das cavidades ventriculares (graas pausa recompensadora). Taquicardia paroxstica: Foco ectpico de localizao supraventricular ou ventricular, estmulos de 150 a 250 batimentos/minuto. Tm incio e tmino sbitos. Palpitaes, baixo DC e restrio diastlica. Em geral, na taquicardia paroxstica ventricular, a sintomatologia mais acentuada do que a supraventricular, em virtude do assincronismo ventricular e porque a taquicardia paroxstica ventricular comumente ocorre em pacientes com miocrdio lesado. ausculta temos a alta frequncia, sendo usual uma frequncia maior que 180 bpm nas supraventriculares e menor em ventriculares. Fibrilao atrial: A atividade do n sinusal substituda por estmulos nascidos na musculatura atrial, numa frequncia de 400 a 600 bpm. No existem contraes atriais, somente movimentos irregulares de fibras musculares, o que prejudica o enchimento ventricular. Na fibrilao atrial estabelece-se uma barreira protetora ao nvel da juno atrioventricular, de maneira que apenas uma parte dos estmulos chega aos ventrculos, caso contrrio, a fibrilao atrial seria incompatvel com a vida. Ritmo irregular com aumento da FC. Causas mais comuns: estenose mitral, doenas de chagas, cardiopatia isqumica e hipertireoidismo. Bloqueio atrilventricular total: Completa independncia entre a atividade atrial e ventricular. Os estmulos que provocam a despolarizao se originam das proximidades do n atrioventricular ou na prpria musculatura cardaca, tem FC sempre lenta, entre 30 e 40 bpm. A diferena entre bloqueio atrioventricular total e bradicardia sinusal feita pela ausculta do corao. A chave est na 1 bulha, cuja a intensidade varia de batimento para batimento no bloqueio atrioventricular total, devido ao assincronismo entre a contrao atrial e a ventricular.

Quando a sstole atrial precede a ventricular em 0,10 a 0,12 s, ocorre a bulha em canho, explicvel pelo fechamento sbito de valvas atrioventriculares amplamente separadas. Na bradicardia sinusal, a 1 bulha hipofontica e sua intensidade no altera. Em atividades fsicas (como sentar e levantar da cadeira de exame) h aumento da FC na bradicardia sinusal, j no bloqueio atrioventricular a FC permanece inalterada. Via de regra a bradicardia sinusal tem a FC acima de 40 bpm. J o bloqueio AV total inferior a 40bpm. A doena de Chagas e a cardiopatia isqumica so as causas mais comuns de bloqueio AV total. Bloqueios de ramo: Retardo ou impossibilidade de conduo do estmulo ao nvel do feixe de His. Apenas com Retardo, o bloqueio chamado incompleto, j na impossibilidade de passagem de estmulo, denomina-se bloqueio completo de ramo. O estmulo conduzido pela prpria musculatura miocrdica. Existe um desdobramento paradoxal da segunda bulha, isto , durante a expirao. J na inspirao os componentes artico pulmonares se sobrepe. Principais causas: Chagas e cardiopatia isqumica. Ritmos trplices: Adio de uma 3 bulha. Para ser considerada patolgica uma 3 bulha, necessria a presena de outros dados que indiquem existncia de uma cardiopatia, como insuficincia mitral, miocardite, miocardiopatia e shunts da E para D. Na ausncia dessas cardiopatias, uma 3 bulha deve ser considerada fisiolgica. Ritmo de galope: aplicvel a uma 3 bulha patolgica. PA-TA-TA. mais audvel na ponta do corao ou junto borda esternal (rea tricspide) com o paciente em decbito lateral esquerdo. s vezes mais palpvel que audvel. Significa comprometimento importante do miocrdio. Pode ser: Ritmo de galope ventricular, atrial ou ritmo de galope de soma. Alteraes das bulhas cardacas: Alteraes de b1: Compreende alteraes de intensidade, timbre e tonalidade, desdobramentos e mascaramento. Intensidade de b1: Avalia-se nos focos mitral e tricspide. A posio dos folhetos das valvas mitral e tricspide, no instante da contrao ventricular, constitui o fator principal para a intensidade de b1. Quanto mais baixo estiverem os folhetos, maior ser o trajeto a percorrer e mais intenso o rudo por eles. Maneira objetiva de analisar este fator relacionar a durao do espao PR no ECG com a intensidade da 1 bulha. Quando o intervalo PR curto, a contrao ventricular se faz com valvas bem abaixo da cavidade ventricular, b1 intensa. Quando PR se alonga, a contrao se faz com as valvas em posio semifechadas, e b1 ser ento de pequena intensidade. Condies de diminuio do enchimento ventricular (taquicardia, hipertireoidismo e contrao prematuras) acompanha a hiperfonese de b1, em virtude da contrao iniciar-se no momento em que as valvas se encontram baixas. Na fibrilao atrial, tem diversas intensidades. Quanto mais rpido o enchimento ventricular e mais rpido o fechamento da valva, mais intenso b1. Timbre e tonalidade de b1: Na estenose mitral, as valvas se tornam rgidas (fibrose) e o rudo produzido por seu fechamento mais intenso, com tonalidade aguda e timbre metlico. Desdobramento de b1: Existe desdobramento fisiolgico. Se for amplo, pode-se levantar a suspeita de bloqueio do ramo direito, atrasando o fechamento tricspide. Mascaramento de b1: Quando existe um sopro sistlico, tem incio junto com b1, recobrindo-a e estendendo-se at o fim da sstole. Alteraes de b2: Intensidade de b2: Influem na intensidade desta bulha, a posio das valvas no incio de seu fechamento, condies anatmicas, nveis tensionais na circulao sistmica e na circulao pulmonar e as situaes relacionadas com transmisso de rudo. Quanto maior a distancia percorrida pelas valvas, mais intenso o rudo. Quando decresce o dbito ventricular, as valvas

sigmoides se mantm prximas, causando um rudo de menor intensidade. o que ocorre nas extra-sstoles, estenose artica, estenose pulmonar e miocardiopatias. Em condies de aumento do dbito cardaco, acontece a hiperfonese da segunda bulha. Condies anatmicas das valvas: Valvas articas gera rudos de menor intensidade. Nas crianas, a 2 bulha mais intensa na rea pulmonar, enquanto nos adultos mais intensa na artica. Condies relacionadas com a transmisso do rudo: Timbre e tonalidade de b2: A alterao depende do endurecimento das sigmoides, quando isso acontece, a bulha adquire carter seco. Desdobramento da 2 bulha cardaca: Pode ser fisiolgico (inspirao). Bloqueio do ramo direito: Potencial demora a chegar no ventrculo direito, causando assincronismo eletromecnico de contrao dos ventrculos. Desdobramento constante e varivel, pois, acentua-se na respirao profunda. Desdobramento invertido: Pode ser observado no bloqueio do ramo esquerdo do feixe de His. Aparece na expirao Alteraes de b3 e b4. Cliques e estalidos: Estalido de abertura mitral: Na estenose mitral, a abertura da valva mitral provoca um rudo seco de curta durao. Estalido de abertura tricspide: Quase todos pacientes com estenose tricspide reumtica, h concomitancia com estenose da valva mitral. Caractersticas muito semelhantes entre o estalido tricspide com o mitral. Levando a diferenciao com outros dados. Como sopro ou pulso venoso. Sopros: Vibraes decorrentes de alteraes do fluxo sanguneo. Aparecem de alteraes do prprio sangue, da parede do vaso ou das camaras cardacas, principalmente nos aparelhos valvares, incluindo os seguintes mecanismos: Aumento da velocidade da corrente sangunea; diminuio da viscosidade sangunea; Passagem de sangue atravs de uma zona estreita; Passagem do sangue para uma zona dilatada; Passagem do sangue para uma membrana de borda livre. Caracterstica semiolgicas dos sopros: Investigar situao no ciclo cardaco, localizao, irradiao, intensidade, timbre, tonalidade, modificao com a fase de respirao, posio do paciente e exerccio fsico. Situao no ciclo cardaco: Sopros sistlicos: Sopros sistlicos de ejeo (estenose da valva artica ou pulmonar, durante o perodo de ejeo ventricular). Comea centsimos de segundos aps b1. De incio a ejeo lenta (protossstole), rpida na mesosstole e reduz na telessstole. Sopro cresce e decresce. Sopro de regurgitao (audvel no incio da sstole). Aparece junto b1. Regurgitao do sangue dos ventrculos para os trios (insuficincia mitral ou tricspide), ou de um ventrculo para outro, quando h comunicao entre eles. Sopros diastlicos: Protodiastlico, mesodiastlico e telediastlico. Sopro diastlico das estenoses atrioventriculares ocupa a parte mdia da distole, momento em que se d o enchimento rpido dos ventrculos. Sopros de baixa frequncia. Sopros diastlicos que aparecem quando as valvas sigmoides no se fecham completamente. Sopros de alta frequncia e decrescem e tonalidade aguda. Sopros sistodiastlicos ou contnuos: Ouvidos durante toda a sstole e distole, sem interrupo, recobrindo e mascarando b1 e b2. Intensidade: + Sopros dbeis, audveis quando ausculta com ateno e em ambientes silenciosos.

++ Indicam sopros de intensidade moderada +++ Sopros intensos ++++ Muitos intensos, audveis mesmo quando se afasta o estetoscpio da parede torcica, quando interpe entre esta e o receptor a mo do examinador. Timbre: Suave, rude, musical, aspirativo, em jato de vapor, granuloso, piante e ruflar. Bom exemplo: Sofro da estenose mitral (baixa frequncia, lembra o bater de asas de um pssaro, recebeu a denominao de ruflar). Insuficiencia artica (alta frequncia, com intensidade que decresce to abruptamente que lembra o rudo obtido ao fazer a aspirao com a boca). Modificaes do sopro com a fase de respirao, posio e exerccio fsico. Respirao: Manobra de Rivero-Carvalho (diferencia sopro de insuficincia tricspide e insuficincia mitral). Com o paciente em decbito dorsal, coloca o estetoscpio no foco tricspide, olha-se a intensidade do sopro. Pede para o paciente inspirar profundamente. Se no houver modificao, manobra Rivero-Carvalho negativa, no caso, o sopro na rea mitral. Se aumentar a intensidade, Manobra positiva, sopro na valva tricspide. Posio do paciente: Sopros na base do corao, particularmente o da insuficincia artica, tornam-se mais ntidos estando o paciente em posio sentada com o trax fletido para diante. Exerccio fsico: Sempre intensifica os sopros. Sopro inocente: No traduz alterao estrutural no corao. Caracterstica de sopro sistlico, baixa intensidade (+ a ++), suaves, sem irradiao, mais audvel na rea pumonar e regio mesocardaca). No so acompanhados de alteraes das bulhas cardacas e fremito e no h evidencia de dilatao e/ou hipertrofia das cavidades cardacas. Mais presente em crianas. Rudo da pericardite constritiva: S audvel quando h comprometimento do pericrdio ao nvel da regio apical e da face anterior do corao. Ocorre o rudo no perodo diastlico, no fim do enchimento ventricular rpido. Atrito pericrdico: Roar de folhetos pericrdicos que perderam suas caractersticas normais.Causa mais frequente a pericardite fibrinosa. No coincide exatamente com nenhuma fase do ciclo cardaco. Mais frequente na ponta do corao e borda esternal esquerda. Varia sua intensidade. Rumor venoso: Rudo contnuo, tonalidade grave, ouve na base do pescoo e na poro superior do trax, sendo seu local de mxima intensidade acima da clavcula direita.Origina-se no turbilhonamento do sangue no ponto em que a jugular interna encontra-se com o tronco braquiceflico, no indicando alteraes dos vasos ou do corao.