Sndrome do esmagamento Rabdomilise A rabdomilise uma sndrome provocada pela ruptura de clulas musculares, e consequente necrose, resultando em extravasamento

o para o plasma do contedo das clulas musculares, o que pode ser potencialmente txico e levar alteraes laboratoriais e manifestaes clnicas correspondentes. A gravidade pode variar desde casos dominados pela elevao das enzimas musculares (CPK, TGO, TGP, entre outras), sem repercusso clnica significativa, at casos complicados de insuficincia renal aguda ou, mesmo, de arritmias ventriculares. (BRASIL, 2010) Em outras palavras, pode-se dizer que se refere destruio muscular, com liberao de seus componentes celulares na circulao, podendo levar disfuno renal. (BRASIL, 2010) Manifestaes clnicas A apresentao clnica da rabdomilise frequentemente subtil sendo necessrio um elevado ndice de suspeita diagnstica. So descritos sintomas e sinais musculares como mialgias, hipersensibilidade, fraqueza, rigidez e contracturas musculares em apenas 50% dos casos (Gabow, 1982). A presena de sintomas constitucionais como a sensao de mal-estar geral, nuseas, vmitos, febre e palpitaes, a diminuio do dbito urinrio e a alterao da colorao da urina (mais escura, castanho-avermelhada), so outros achados da histria clnica a ter em considerao. Exames complementares de diagnstico O diagnstico definitivo de rabdomilise efetuado atravs de estudos laboratoriais: Creatina-fosfoquinase srica (CK), Aldolase e Anidrase carbnica III, Mioglobina srica e urinria e outras alteraes laboratoriais como a elevao inespecfica da AST, ALT e LDH; Hipocalcmia.e Hiperfosfatmia; Hipercalimia; Hiperuricmia; Acidose metablica; Prolongamento dos

tempos de protrombina, tromboplastina parcial ativado e diminuio do n. de plaquetas; Elevao da creatinina e ureia sricas; Cilindros pigmentados no sedimento urinrio.

Teraputica Os principais objetivos da teraputica so o tratamento de causas especficas de leso muscular e a preveno e tratamento das complicaes da rabdomilise. Causas de rabdomilise Inmeras causas de rabdomilise tm sido descritas. As mais comuns so o uso de lcool, o excesso de atividade fsica, a compresso muscular traumtica, a temperatura ambiente elevada somada alta umidade e, principalmente, o uso de determinadas drogas ilcitas ou no. (BRASIL, 2010) No entanto importante relembrar a natureza, muitas vezes, multifactorial desta entidade em que diferentes variveis etiolgicas convergem para uma consequncia comum: a morte da clula muscular esqueltica com a libertao dos seus constituintes para a circulao sistmica. (Rosa et al 2005) O autor anterior descreveu o agrupamento de 10 grupos de causas para a rabdomilise: 1) traumticas - Trauma mecnico; leso por corrente eltrica de alta voltagem; queimaduras extensas;; pr-afogamento e imobilizao prolongada. 2) relacionadas com a atividade muscular excessiva - Exerccio fsico intenso;; status epilepticus; status asmaticus;; distonia grave e psicose aguda. 3) alteraes da temperatura corporal - Hiiperterrmia e hiipotermia; 4)ocluso ou hipoperfuso dos vasos musculares - Trombose; embolismo; choque e clampagem de vasos. 5) txicas - Etanol, metanol,, etilenoglicol e isopropanol; Herona e metadona; Cocana, barbitricos,, anfetaminas, MDMA (Ecsttasy), LSD; Monxido de carbono; Tolueno; Coturnismo; Peixe bfalo (doena de Haffff); Mordedura de serpentes,, aranhas (viva negrra) e abelhas 6) farmacolgicas - Inibidores da HMG CoA redutase; Fibratos; Anti histamnicos; Sallicilatos; Cafena; Neurolpticos; Agentes anesttsicos (Hiperttermia Maligna), propofol, Anfotericina B; Corticosteroides; Teofilina; Antidepressivos tricclicos, inibidores do recaptao da serotonina; cido Aminocaproico

7) alteraes eletrolticas e endcrinas - Hiponatrmia e hipernatrmia; Hipocalimia; Hipofosfatmia; Cetoacidose diabtica; Coma hiperosmolar diabtico; Hipotiroidismo ou hipertiroidismo 8) infecciosas Virais, bacterianas, parasitarias e fngicas; 9) doenas musculares inflamatrias- Polimiosite e dermatomiosite; 10) miopatias metablicas- Enzimopatias do metabolismo dos lpidos e hidratos de carbono ((e..g.. Doena de McArdle) De acordo com UCHOA et al (2003) o denominador comum para todas as etiologias a destruio da estrutura e/ou alterao do metabolismo das clulas musculares esquelticas que levam lise e morte celular, resultando em liberao dos constituintes intracelulares para a circulao. Entre as causas traumticas podemos destacar a sndrome do esmagamento sendo definida como a compresso de extremidades ou de outras partes do corpo que causam inchao muscular e/ou distrbios neurolgicos nas reas afetadas do corpo. (CDC, 2010) A sndrome de esmagamento (SE) foi reconhecida em 1909 aps o terremoto de Messina na Itlia e durante a primeira grande guerra mundial, sendo primeiramente descrita na lngua inglesa em 1941. (AZEVEDO et al, 2007) A SE caracterizada por uma leso por esmagamento localizada com manifestaes sistmicas. Estes efeitos sistmicos podem ser causados por uma rabdomilise traumtica (destruio muscular) e a liberao de componentes e eletrlitos de clulas musculares potencialmente txicos no sistema circulatrio. (CDC, 2010) As vtimas mais comuns so aquelas resultantes de desastres naturais como terremotos, acidentes industriais e guerras. Pode ainda acometer pessoas, que devido ao rebaixamento do nvel de conscincia decorrente de, por exemplo, acidente vascular enceflico ou mesmo intoxicao por drogas ilcitas, venham a ter parte de seu corpo comprimida pelo prprio peso. (AZEVEDO et al, 2007) As reas normalmente afetadas do corpo so as extremidades inferiores, superiores e o tronco. (CDC, 2010) Os sinais e sintomas resultantes da leso muscular por esmagamento no so apenas limitados ao local do trauma, havendo tambm manifestaes

sistmicas descritas como sndrome de esmagamento. A gravidade desta condio est relacionada magnitude e durao da fora compressiva e dimenso do msculo afetado2. (AZEVEDO et al, 2007) A SE pode causar leses em tecidos locais, disfunes de rgos e anomalias metablicas, incluindo acidose, hipercalemia e hipocalcemia. (CDC, 2010) A liberao repentina de uma extremidade esmagada pode resultar na sndrome de reperfuso (SR) - hipovolemia aguda e anomalias metablicas. Esse quadro clnico pode causar arritmias cardacas letais. Alm disso, a liberao repentina de toxinas do msculo necrtico para o sistema circulatrio leva mioglobinria, que causa falncia renal se no for tratada. (CDC, 2010) Segundo o CDC (2010) a SR pode levar a hipotenso devido ao grande acmulo de lquidos no terceiro espao, exigindo considervel reposio de fluidos nas primeiras 24 horas, podendo tambm e contribuir para a falncia dos rins. A liberao de eletrlitos de msculos isqumicos pode causar O desequilbrio de clcio e potssio pode causar anomalias metablicas.

arritmias cardacas que podem colocar a vida em risco, incluindo parada cardaca; a acidose metablica pode exacerbar a situao. Atendimento pr-hospitalar Administrar fluidos de forma intravenosa antes de soltar a parte do corpo que foi esmagada. (Esta etapa especialmente importante em casos de esmagamento prolongado [mais de 4 horas]; no entanto, a sndrome de esmagamento pode ocorrer em cenrios de esmagamentos de menos de uma hora). Se este procedimento no for possvel, considerar a utilizao, por pouco tempo, de um torniquete no membro afetado at que a hidratao intravenosa (IV) possa ser iniciada. Atendimento hospitalar Hipotenso - Iniciar (ou continuar) a hidratao IV at 1,5 L/hora Falncia dos rins - Prevenir a falncia renal com hidratao apropriada, usando fluidos IV e manitol para manter a diurese em pelo menos 300 cc/h. Triagem para hemodilise conforme necessrio.

Anomalias metablicas prevenir depsitos de

- Acidose: a alcalinizao da urina crtica; mioglobina e cido rico nos rins.

administrar bicarbonato de sdio IV at que o pH da urina atinja 6,5 para Hipercalemia/hipocalcemia: considerar a administrao destes (dosagens para adultos): gluconato de clcio 10% 10 cc ou cloreto de clcio 10% 5 cc IV por 2 minutos; bicarbonato de sdio 1 meq/kg IV (injeo lenta); insulina regular 5-10 U e D5O 1-2 ampolas IV bolus; caiexalato 25-50 g com sorbitol 20% 100 mL (posologia oral ou retal). Arritmias cardacas: monitorar arritmias e paradas cardacas, realizando o tratamento adequado. Complicaes secundrias Monitorar vtimas de sndrome compartimental; monitorar a presso compartimental se houver equipamento disponvel; considerar fasciotomia de emergncia para tratar da sndrome compartimental. Tratar ferimentos abertos com antibitico, toxoide do ttano e debridamento do tecido necrtico. Aplicar gelo nas reas com leses e monitorar cinco fatores: dor, palidez, parastesias, dor com movimentos passivos e falta de pulsao. Observar todas as vtimas de esmagamento, inclusive aqueles que paream estar bem. Atrasos de mais de 12 horas na hidratao podem aumentar a incidncia de falncia dos rins; manifestaes atrasadas de falncia dos rins podem ocorrer.