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Pulso Arterial

O exame do pulso arterial é muito importante na avaliação do


sistema cardiocirculatório, pois pode fornecer informações valiosas
sobre o estado funcional da circulação, a freqüência e o ritmo
cardíaco.

O pulso arterial deve ser palpado de maneira sistematizada,


seguindo-se a sequência: artérias radiais, braquiais, carótidas,
aorta, femorais, tibiais posteriores e dorsais dos pés, sempre que
possível em ambientes aquecidos, para evitar vasoconstrição. Em
alguns casos, pode-se também palpar as artérias poplíteas e
pesquisar pulsações e sopros em outras regiões. Desses, o que mais
representa fielmente o pulso aórtico central é o carotídeo.

Para uma correta palpação dos pulsos, pode-se seguir tal roteiro:

a) Usar a polpa digital do 2º e 3º dedo de uma das mãos.


b) Evitar usar a polpa do polegar pela possibilidade da percepção do próprio pulso oriundo
das artérias que irrigam esta extremidade.
c) De início, deve-se procurar o pulso radial, pela maior facilidade e praticidade. Avaliar:
- freqüência cardíaca – em 1 minuto consecutivo (evitar palpar por
poucos segundos e fazer multiplicações para estimativa em 1 minuto)

- regularidade – regular, irregularmente regular, irregularmente irregular

- formato da onda de pulso

d) Avaliar simetria dos pulsos, palpando-os bilateralmente


simultaneamente.

e) Palpar os pulsos periféricos: temporal, braquial, radial, ulnar, poplíteo, tibial posterior e
pedioso.
f) Palpar os pulsos centrais: carotídeo e femoral.
g) O pulso carotídeo é o que mais representa o pulso aórtico.

h) Atentar para o formato do pulso normal:

PICO

INCISURA DICRÓTICA

DESCENSO

B1 sístole B2 diástole

i) O pico é facilmente sentido, a incisura dicrótica raramente é percebida.

j) Palpar simultaneamente pulso radial e femoral

l) Palpar pulso simultaneamente à avaliação de pulso venoso jugular, ictus


e ausculta cardíaca.
Características do pulso arterial

As características do pulso arterial podem ser descritas em relação


à freqüência, ritmo, amplitude e contorno.

• Freqüência e ritmo:

Em um adulto sadio em repouso, a freqüência cardíaca encontra-se


na maioria das vezes, entre 70 e 80 batimentos/min. Denomina-se
taquicardia quando a freqüência é igual ou maior que 100 e
bradicardia quando é igual ou inferior a 60.

A palpação dos pulsos arteriais também permite que se façam


inferências sobre o ritmo cardíaco, ou seja, se esse é regular ou se
há arritmias. Porém, freqüências consideradas normais e sucessão
regular do pulso não excluem arritmias cardíacas, o que pode
ocorrer por diversos motivos, como: distúrbios na condução
intraventricular do estímulo, como os bloqueios de ramo; extra-
sístoles ventriculares bigeminadas resultando em contrações
miocárdicas ineficazes para produzirem uma onda de pulso
detectável; ritmo idioventricular acelerado; taquicardia atrial
paroxística com bloqueio atrioventricular e ritmo juncional
acelerado. Da mesma forma, o achado de freqüência anormal ou
irregularidade na sucessão dos pulsos são dados insuficientes para
esclarecer o tipo ou significado clínico de determinada arritmia
cardíaca, sendo necessários exames complementares para
investigação das arritmias.

É possível ocorrer dissociação entre a freqüência cardíaca palpada


pelo examinador no pulso arterial e pela ausculta cardíaca, num
fenômeno denominado dissociação pulso-frequência. Isto pode
ocorrer por batimentos (pulsos) não sentidos pelo examinador, pelo
fato de serem fracos, em geral conseqüentes à taquiarritmias de
ritmo irregular (fibrilação atrial mais comumente)

• Amplitude e contorno:

Os fatores que definem a amplitude e contorno do pulso arterial


são: volume de ejeção do ventrículo esquerdo, velocidade de
ejeção, complacência e capacidade do sistema arterial, ondas de
pressão que resultam do fluxo anterógrado do sangue e reflexo do
pulso de pressão arterial que retorna da circulação periférica.

O pulso normal pode ser representado pela figura:


A transmissão rápida da ejeção ventricular esquerda resulta em um
pico na sístole precoce, que corresponde à onda de percussão, que
é palpada. O segundo pico representa a representa a onda refletida
pela periferia, chamada onda de refluxo, que normalmente não é
palpada. À medida que a onda de pulso vai para a periferia, a
porção ascendente torna-se mais espiculada, seguida pela onda
dicrótica, mas o pulso geralmente demonstra um único pico
evidente.

Quando há maior rigidez dos vasos arteriais, como em idosos ou na


aterosclerose, ou um aumento da resistência vascular periférica, a
onda de pulso fica maior e mais rápida.

Ao palpar o pulso arterial, deve-se sempre comparar o pulso de uma


artéria com sua contralateral, buscando-se determinar se os pulsos
são simétricos, ou seja, têm a mesma amplitude e contorno, ou são
assimétricos. É possível encontrar os pulsos dos membros
superiores reduzidos ou assimétricos em diversas situações: êmbolo
arterial, trombose, na estenose aórtica supravalvar e na dissecção
de aorta. Assimetria de pulsos poplíteos indica obstruções
iliofemorais, enquanto pulsos finos em territórios radial, tibial
posterior e pedioso indicam insuficiência arterial. Na coarctação de
aorta os pulsos dos MMSS são amplos e os dos MMII são reduzidos.

Tipos de Pulsos:

• Pulso de Pequena amplitude:

É percebido como uma elevação pequena, um impacto suave,


pulso parvus com pico mal definido, às vezes retardado,
prolongado (tardus). Quando em uma única artéria, significa
processo obstrutivo nela localizado. Quando presente em todas
as artérias, indica cardiopatia, como: estenose aórtica, estenose
ou regurgitação mitral, comunicação interatrial ou
interventricular, derrame pericárdico, pericardite constritiva,
miocardiopatias restritivas e insuficiência circulatória.
• Pulso de Grande Amplitude:

Esse tipo de pulso arterial normalmente está relacionado com o


aumento do volume sistólico ou redução da resistência vascular
periférica ou da distensibilidade arterial. É encontrado em
estados hiperdinâmicos, fisiológicos patológicos. O exemplo mais
importante é o pulso de Corrigan ou pulso em martelo d’água,
encontrado na regurgitação aórtica. É reconhecido pela elevação
muito rápida e de grande amplitude, seguida de descida também
rápida (pulso colapsante).

• Pulso de Duplo Pico:

É um tipo de pulso em que duas ondas são palpadas durante


cada ciclo cardíaco. Quando essas duas ondas de pulso ocorrem
na sístole, o pulso é denominado de bisferiens ou de bífido, se
uma das ondas ocorre na sístole e outra na diástole, é
denominado dicrótico:

- Pulso Bisferiens: as duas elevações acontecem antes de B2,


o que pode ser percebido quando se palpa o pulso de modo
simultâneo com a ausculta cardíaca. É encontrado em
condições onde grande volume sistólico é ejetado
rapidamente na aorta, sendo mais comum quando existe
associação de regurgitação aórtica grave e estenose aórtica
discreta, mas também regurgitação aórtica grave isolada. O
primeiro pico corresponde a onda de percussão, relacionada
com a ejeção de sangue na aorta, a depressão que se segue é
decorrente do efeito Bernoulli nas paredes da aorta
ascendente, causando redução súbita da pressão lateral. Essa
redução se deve a ejeção rápida de sangue na aorta, o que
significa que a contratilidade do VE é normal. Após a
depressão do contorno do pulso arterial que reflete a redução
da pressão, observa-se o segundo pico devido a onda maré
(refletida).

- Pulso Bífido: A onda de percussão acentuada é também


causada pela rápida ejeção de sangue na aorta,
imediatamente ao se iniciar a sístole. O declínio do contorno
do pulso, na mesossístole , coincide com o instante em que
ocorre a obstrução ao fluxo de sangue causado pela estenose
subvalvar. Esse declínio é seguido pela segunda onda
refletida.

- Pulso Anacrótico: O duplo pico sistólico causado por entalhe


acentuado no ramo ascendente da onda de pulso (entalhe
anacrótico). Distingue-se do pulso bisferiens por ser um pulso
de pequena amplitude, de elevação lenta. É reconhecido em
alguns pacientes com estenose aórtica.

- Pulso Dicrótico: Há um pico na sístole e o segundo na


diástole( onda dicrótica após B2). Pode acontecer em
indivíduos normais com resistência periférica reduzida por
condições como a febre. É também reconhecido na
insuficiência circulatória devido a insuficiência cardíaca grave,
choque hipovolêmico e tamponamento cardíaco em indivíduos
jovens.

• Pulso com Variação Rítmica da Amplitude:

Existem três tipos de pulso arterial em que esse fenômeno


acontece, são denominados pulso paradoxal, alternante e
bigeminal.

- Pulso Paradoxal: constitui um exagero da redução


fisiológica da diminuição da pressão arterial sistólica durante
a inspiração. É característico de tamponamento cardíaco, mas
também pode ser detectado em pacientes com enfisema,
asma, pericardite constritiva, embolia pulmonar, ICC,
cardiopatias entre outros.

- Pulso alternante: os batimentos ocorrem a intervalos


constantes mas com uma alternância regular do pico de
pressão de pulso. Ocorre em função de uma contração
ventricular prematura e indica depressão grave da função do
ventrículo.

- Pulso Bigeminal: é provocado por batimentos prematuros


ventriculares, ocorrendo uma vez a cada dois batimentos.
Após o batimento prematuro vem uma pausa compensatória,
a qual é seguida por um pulso mais forte. O primeiro
batimento, mais forte, se deve à contração ventricular em
resposta ao ritmo sinusal e o segundo, mais fraco, ao ritmo
ectópico.