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CHOQUE CARDIOGÊNICO

Paulo Victor F. Sales I1


DEFINIÇÃO
 Hipoperfusão tecidual sistêmica com
adequado volume intravascular devido à
incapacidade do músculo cardíaco em
fornecer débito adequado às necessidades
do organismo.
INCIDÊNCIA
 Incidência varia em torno de 7%:
 10% apresentam-se com essa condição no
momento da admissão
 90% desenvolvem durante a hospitalização.
 Média: 7 horas
ETIOLOGIA
 Por comprometimento miocárdico:
 Miocarditeaguda (cardiomiopatia dilatada).
 Cardiomiopatia em estágio final
 Contusão miocárdica
 Sepse
ETIOLOGIA
 Infarto Agudo Do Miocárdio:
 IAM de VE:
 perda massa muscular (40%)
 ruptura de parede livre de VE com tamponamento

 ruptura de músculo papilar ou do septo

interventricular.
 IAM de VD:
 perda massa muscular
 arritmias – BAV

 ruptura de músculo papilar levando à insuficiência

tricúspide.
ETIOLOGIA
 Causas de choque cardiogênico, segundo o
estudo SHOCK5:
 Falência de VE: 74,5%
 Insuficiência mitral aguda: 8,3%
 Ruptura de septo interventricular: 4,6%
 IAM de VD: 3,4%
 Outras causas: 8%
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 Deficiência aguda do enchimento cardíaco
 Obstáculo mecânico:
 Hemopericárdio agudo
 Derrame pericárdico agudo

 Pneumotórax hipertensivo

 Arritmias(Taquicardias graves com diástole


abreviada)

 Deficiência aguda do esvaziamento cardíaco


 Obstáculo mecânico:
 Embolia pulmonar.
 Trombo oclusivo e tumor do átrio esquerdo.

 Valvopatias (estenose mitral severa)


MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
 Hipotensão arterial PAS < 90 mmHg ou 30
mmHg abaixo do basal por mais de 30
minutos
 Queda rápida e acentuada do índice cardíaco
(habitualmente < 2,2 l/min/m2)
 Oligúria diurese < 25 ml/hora

 Taquicardia

 Vasoconstrição periférica com palidez,


cianose, sudorese, confusão mental,
extremidades frias.
FATORES DE RISCO
 Idade > 65 anos
 FE<35% na admissão

 Diabéticos

 Infarto extenso (CKMB > 160UI/l)

 Angina com história de IAM prévio


3 fatores de risco: 17,9%
 4 fatores de risco: 33,7%
 5 fatores de risco: 54,4%
FISIOPATOLOGIA
 Isquemia miocárdica com diminuição desempenho
ventricular
 Hipotensão com hipoperfusão sistêmica e
coronariana
 Acúmulo de metabólitos, acidose e dano endotelial
e celular, favorecendo a extensão da área de
necrose miocárdica e aparecimento de arritmias
cardíacas
 Mecanismos compensatórios (SNS– taquicardia;
Sistema R.A.A. – retenção de sal e água) levando a
um maior consumo miocárdico de O2 piorando a
função ventricular.
 O desenvolvimento da insuficiência de múltiplos
órgãos e sistemas.
TRATAMENTO
 Deve ser agressiva
 Objetivo:
 Aumentar oferta de Oxigênio
 Diminuir consumo de oxigênio pelo miocárdio
 Melhorar débito cardíaco e a perfusão tecidual
TRATAMENTO
 Medidas de suporte geral
 Monitorização hemodinâmica invasiva e
metabólica
 Tratamento farmacológico

 Assistência circulatória mecânica

 Reperfusão coronária

 Tratamento cirúrgico
MEDIDAS DE SUPORTE GERAL
 Controle da dor:
 Morfina:
 Dose e administração: 1 ampola + 9ml AD
(1amp=10mg=1ml de Dimorf)
 Aplicar 2ml IV a intervalos de 5- 15 minutos até o alívio

da dor ou aparecimento de sinais de toxicidade.


 Hipotensão, depressão respiratória, vômitos

 Atropina 0,5 – 1,5 mg IV de 15-15 min

 Opção analgésica: Meperidina 1 ampola (2ml=100mg)

em 8ml de AD, aplicar 2 ml IV em intervalos de 5-15


minutos
MEDIDAS DE SUPORTE GERAL
 Oxigenação e/ou ventilação mecânica
 Oxigênio 4-6 l/min (máscara facial)
 Objetivo manter uma Sa02>92%.
 Volemia
 Tratamento de arritmias

 Acidose metabólica
MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA
INVASIVA E METABÓLICA
 PAS <90 mmHg
 Pressão capilar pulmonar > 18mmHg

 Índice cardíaco < 2.2 l/min/m²

 RVS >2000dinas/s/cm³/m²

 Aumento da diferença arterio-venosa de O2


> 5.5 ml/dl.
FARMACOLÓGICO
 Aminas Simpaticomiméticas:
 Noradrenalina:
 Agente de 1ª linha
 Dose: 2 a 5 ampolas de 4mg cada(4mg = 4ml) diluídas

em 234 ou 242 de soro fisiológico


FARMACOLÓGICO
 Dopamina:
 Doses:
 5 a 10 μg/kg/min: aumento do DC e leve aumento da
FC e PA
 10 a 20 μg/kg/min: aumento do DC, FC e PA

 > 20 μg/kg/min: vasoconstrição periférica


FARMACOLÓGICO
 Adrenalina:
 Indicada em estados de choque não responsivos
a dopamina
 Dose: diluir 12 ampolas (12mg/12ml) em 200 ml
SG 5% (1 ml = 48 mg ou 60μg/ml)
FARMACOLÓGICO
 Dobutamina
 Mais cardio-seletivo
 Droga de escolha no infarto de VD
 Diluição: 01 amp.(250mg) em 230ml de SG
5%=1mg/ml
 Dose inicial 2 a 4 μg/kg/min e a dose habitual é 3
a 15 μg/kg/min
FARMACOLÓGICO
 Inibidores da fosfodiesterase:
 Amrinone:
 A tendência atual é não empregar esta medicação no
choque pois estudos recentes mostraram que
aumentam a mortalidade
 Sensibilizadores do cálcio
 Levosimendan
 melhora da contratilidade miocárdica e a
vasodilatação periférica
 efeito vasodilatador impede o seu uso em pacientes

hipotensos
FARMACOLÓGICO
FARMACOLÓGICO
 Diuretico:
 Furosemida
 Antiarritmico:
 Amiodarona:
 Dose
 Ataque 150 mg diluída(1amp) em SF 0,9% 125ml EV
(correr em 10 minutos),repetir se necessário.
 Manutenção 6 ampolas em 900ml de SF 0,9%. Correr

60ml/h (1mg/min), nas primeiras 06 horas e depois


30ml/h (0,5 mg/min) nas próximas 18hs.
ASSISTÊNCIA CIRCULATÓRIA
MECÂNICA:
 Usada nos casos de falência no tratamento
clínico.
 Balão intra-aórtico
 Por meio de sincronismo com o ECG o balão é
insuflado na diástole e desinsuflado na sístole
 Reduz o consumo miocárdio de O2 em 10% e
aumentando o DC em 20%.
RECOMENDAÇÕES PARA O USO DO
BIA
 Classe I:
 Choque cardiogênico não revertido rapidamente com
terapia farmacológica como uma medida de estabilização
para coronariografia e revascularização imediata.

 Insuficiência mitral aguda ou defeito do septo ventricular


complicando IAM,como terapia estabilizadora para
coronariografia e reparo/revascularização.

 Arritmias ventriculares intratáveis e recorrentes com


instabilidade hemodinâmica.

 Angina pós-infarto refratária, como ponte para


coronariografia e revascularização.
CONTRA-INDICAÇÃO AO BIA
 Insuficiência aórtica moderada a severa
 Dissecção aórtica

 Pacientes com causas irreversíveis de choque


e/ou não candidatos a transplante cardíaco.
REPERFUSÃO
 Trombolíticos
 Angioplastia e revascularização cirúrgica
Early Revascularization in Acute
Myocardial Infarction Complicated by
Cardiogenic
Overall 30-Day Shock
Survival in the
Study
1.0
Proportion Alive

0.8
Revascularization (n
=152)
Survival = 53%
0.6

0.4 Medical therapy (n


=150)
Survival = 44%
0.2
p = 0.11

0.0
0 5 10 15 20 25 30
Days after Randomization
Hochman JS, et al. N Engl J Med. 1999;341:625-
34.
OBRIGADO
Fim