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HABILIDADES CLÍNICAS 2

EXAME DO CORAÇÃO
 Base do Coração: 2º espaço intercostal direito e esquerdo, próximo ao esterno.
 Átrio Esquerdo: Região posterior do coração, à esquerda e atrás do AD.
*Importante: Possui o apêndice atrial (segmento da borda cardíaca esquerda entre a AP e o VE.
 Átrio Direito: Região anterior à direita (Não pode ser examinado).
 Vasos da Base: Porção superior do coração (AP, AA e VCS).
Artéria Pulmonar (AP): Bifurca-se rapidamente em ramos direito e esquerdo.
Artéria Aorta (AA): Encurva-se para cima a partir do VE, até a altura do ângulo esternomanubrial, onde
forma um arco voltado para trás e para a esquerda (arco aórtico).
Veia Cava Superior (VCS): Localizada à direita, desembocando no AD.
 Ventrículo Direito: Anterior ao coração. Une-se à AP na altura do esterno ou base do coração.
*Importante: Aumento do VD – principalmente em crianças – pode levar ao abaulamento da face
anterior do tórax.
 Ventrículo Esquerdo: Atrás e à esquerda do VD.
*Importante: A extremidade inferior do VE – mais estreita e denominada de ápice do coração ou ictus
cordis.

Semiotécnica – Inspeção, Palpação e Ausculta

*Posição do paciente: Decúbito dorsal; médico deve ficar sentado ou em pé do lado de direito.
*Inspeção e Palpação: Devem ser realizadas simultaneamente; visto que os achados se tornam mais
significativos com a análise em conjunto.
*Parâmetros Investigados: Pesquisa de abaulamentos, análise do ictus cordis ou choque da ponta,
análise de batimentos ou movimentos visíveis e/ou palpáveis, palpação de bulhas e pesquisa de frêmito
cardiovascular.
*Reconhecimento de abaulamento: A observação da região precordial deve ser feita em duas
incidências: tangencial, com o examinador de pé do lado direito do paciente, e frontal, o examinador
ficando junto aos pés do paciente, que permanece deitado (Pode indicar: presença de aneurisma da
aorta, cardiomegalia, derrame pericárdico e alterações da própria caixa torácica).
*As cardiopatias congênitas e as lesões valvares reumáticas são as causas mais frequentes de
abaulamento precordial.
*É a dilatação do VD que determina o abaulamento, pois esta câmara constitui a maior parte da face
anterior do coração e se encontra em relação direta com a parede do tórax.

Ictus cordis ou choque de ponta (Estudado pela Inspeção e Palpação)

Localização: 5º espaço intercostal da linha hemiclavicular esquerda. Corresponde à ponta do VE durante
a sístole.
*Desvios do ictus ocorrem nas hipertrofias de câmaras cardíacas, nas pneumopatias, alterações do
diafragma e da coluna vertebral.
Extensão: Determinada por quantas polpas digitais são necessárias para cobri-lo (Normal: duas
polpas digitais, ou seja, 2 a 3 cm de diâmetro. Hipertrofia ventricular: três polpas ou mais).
Intensidade: Avaliada mais pela palpação do que pela inspeção.
*Método correto: Repousa-se a palma da mão sobre a região dos batimentos. Tente localizar o ictus
cordis com o paciente em decúbito dorsal, palpando a região usando as superfícies palmares de vários
dedos. Caso não consiga, peça ao paciente para que, em decúbito lateral esquerdo, expire
completamente e mantenha-se sem respirar por alguns segundos (Figura 16.23).
*As hipertrofias ventriculares impulsionam as polpas digitais com mais vigor do que as dilatações. Na
maioria das cardiopatias a hipertrofia e a dilatação estão combinadas.
Mobilidade: 1º marca-se o local do choque com o paciente em decúbito dorsal. Em seguida, o paciente
4adota os dois decúbitos laterais (direito e esquerdo), e o examinador marca o
local do ictus nessas posições (Normal: o choque da ponta desloca-se
1 a 2 cm com as mudanças de posição; Anormal: o ictus não se desloca, ex: sínfise pericárdica)
Ritmo e a frequência: Analisados pela ausculta.
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Movimentos Palpáveis
Frêmitos – sua presença é sempre sugestiva de cardiopatia, principalmente associado ao sopro. Local de
ocorrência:
 Na borda esternal esquerda alta – sugere estenose pulmonar e de artérias pulmonares;
 Na borda esternal esquerda baixa – CIV;
 Na borda esternal direita alta – estenose aórtica;
 Na fúrcula esternal – estenose aórtica, PCA ou coarctação da aorta.
Frêmitos – decorrem de significativa turbulência de fluxo.
Presença de impulsão sugere sobrecarga de volume ou pressão nos ventrículos.
Pulsos – Palpação dos pulsos é também muito importante:
 Pulsos de grande amplitude nas extremidades superiores e fracos ou ausentes em membros
inferiores sugerem coarctação da aorta, e os de grande amplitude ocorrem nos estados
hipercinéticos, PCA com repercussão hemodinâmica, grandes fístulas arteriovenosas
sistêmicas, insuficiência aórtica (pulso em martelo d´água) e nos prematuros;
 Pulsos de baixa amplitude associam-se ao coração esquerdo hipoplásico, traumas locais, às
taquiarritmias, insuficiência cardíaca e choque (baixo débito cardíaco);
 Pulsos assimétricos associam-se com malformações vasculares regionais, coarctação da aorta
(pulso radial direito mais amplo que o esquerdo).
 Diferenças entre os lados ou entre membros superiores e inferiores devem ser valorizados.
 Pulsos a serem palpáveis – carotídeos, braquiais, radiais, femorais, poplíteos, tibiais posteriores
e pediosos.
 Atentar para a intensidade e simetria dos pulsos centrais (carotídeos e femorais) e periféricos
(demais).
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Locais de Aferição do Pulso

Ausculta
Principais pontos:
 Foco ou ponto de ausculta mitral – 5º espaço intercostal esquerdo na linha hemiclavicular e
corresponde ao ictus cordis.
 Foco ou ponto de ausculta pulmonar – 2º espaço intercostal esquerdo, junto ao esterno. Nesse
local podemos avaliar desdobramentos da segunda bulha cardíaca (B2).
 Foco ou ponto de ausculta aórtico – 2º espaço intercostal, justa esternal. Algumas vezes, o
melhor local para auscultar alterações de origem aórtica é a área entre o 3º e 4º espaço
intercostal esquerdo, onde fica localizado o foco ou ponto aórtico acessório.
 Foco ou ponto de ausculta tricúspide – base do apêndice xifoide ligeiramente para à esquerda.
Os fenômenos acústicos originados na valva atrioventricular direita (sopro sistólico) costumam
ser mais percebidos na área mitral.
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EXAME DO ABDOME
*Os pontos de referência anatômicos usuais: Rebordas costais, o ângulo de Charpy, a cicatriz umbilical,
as cristas e as espinhas ilíacas anteriores, o ligamento inguinal ou de Poupart e a sínfise pubiana.
*Na parede abdominal, destacam-se as seguintes estruturas: pele, tecido celular subcutâneo, processo
xifoide, umbigo, ligamento inguinal e músculos retoabdominais.

Regiões do Abdome (4 quadrantes ou 9 regiões)

4 quadrantes: Imaginar linha vertical e horizontal se cruzando perpendicularmente na cicatriz umbilical.

1. Inspeção
* Premissas básicas para inspeção: Iluminação adequada, desnudamento dessa área corporal e
reconhecimento de suas características normais, especialmente a projeção dos órgãos na parede
abdominal.

* Observar: lesões elementares da pele e da circulação venosa colateral superficial, deve-se investigar a
coloração da pele, a presença de estrias, manchas hemorrágicas e a distribuição dos pelos, bem como a
eventual existência de soluções de continuidade da parede, representadas pela diástase dos músculos
retos anteriores do abdome e pelas hérnias.
*Parâmetros devem ser investigados: forma e volume do abdome, cicatriz umbilical, abaulamentos ou
retrações localizadas, veias superficiais, cicatrizes da parede abdominal e movimentos.

Avaliação da Diástase
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*A diástase dos músculos retos anteriores é caracterizada pela seguinte manobra: estando o paciente
em decúbito dorsal, pede-se a ele para contrair a musculatura abdominal, seja elevando as duas pernas
estendidas, seja levantando do travesseiro a cabeça, sem mover o tórax.

Esta mesma manobra serve também para se investigar a presença de hérnias da parede abdominal. As
hérnias inguinais e crurais tornam-se evidentes quando o paciente sopra com força sua própria mão,
posicionada na boca para impedir a eliminação do ar.

Forma e Volume do Abdome

*Atípico ou Normal: Apresenta-se simétrico.
*Globoso ou Protuberante: Apresenta-se globalmente aumentado, com predomínio nítido do diâmetro
anteroposterior sobre o transversal (ex: gravidez, obesidade, obstrução intestinal, grandes tumotres
policísticos do ovário, hepatoesplenomegalia volumosa).
*Em ventre de batráquio: Estando o paciente em decúbito dorsal, observa-se franco predomínio do
diâmetro transversal sobre o anteroposterior (ex: ascite em fase de regressão).
* Pendular ou Ptótico: Estando o paciente em pé, as vísceras pressionam a parte inferior da parede
abdominal, produzindo uma protusão no local (ex: flaidez do abdome no puerpério).
*Avental: O abdome pende “como um avental” sobre as coxas do paciente, sendo mais evidente
quando o paciente está de pé (ex: obesidade de grau elevado).
*Escavado (Escafoide ou Côncavo): Percebe-se nitidamente que a parede abdominal está reatraída (ex:
pessoas muito magras, devido doenças consultivas, como neoplasias malignas do sistema digestivo).

*Ascite: Inchaço abdominal ocasionado pelo acúmulo de líquido (doença hepática).

*Esplenomegalia: Aumento do tamanho do baço.

Cicatriz Umbilical
*Normalmente indica hérnia ou acúmulo de líquido na região (ex: Onfalites, sinal de Cullen).

Abaulamentos ou Retrações
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*Indica alguma anormalidade cuja identificação depende dos dados fornecidos pela inspeção, que se
somam aos da palpação (localização, forma, tamanho, mobilidade e pulsatilidade).
*Principais causas: hepatomegalia, esplenomegalia, útero grávido, tumores do ovário e do útero,
retenção urinária, tumores renais, tumores pancreáticos, linfomas, aneurisma da aorta abdominal (raro)
e megacólon chagásico quando se apresenta com fecaloma volumoso. O dado semiológico fundamental
é a localização, daí a necessidade de se ter em mente a projeção das vísceras na parede abdominal.

Veias Superficiais
*O padrão venoso da parede abdominal geralmente é pouco perceptível. Quando as veias se tornam
visíveis pode caracterizar circulação colateral.

Cicatrizes da Parede Abdominal

*A localização, a extensão e a forma de uma cicatriz na parede abdominal podem fornecer informações
úteis sobre cirurgias anteriores:
◗ Flanco direito: colecistectomia
◗ Flanco esquerdo: colectomia
◗ Fossa ilíaca direita: apendicectomia, herniorrafia
◗ Fossa ilíaca esquerda: herniorrafia
◗ Hipogástrio: histerectomia
◗ Linha média: laparotomia
◗ Região lombar: nefrectomia
◗ Linha vertebral: laminectomia.

Movimentos
MOVIMENTOS RESPIRATÓRIOS
*Tipos: movimentos respiratórios, pulsações e movimentos peristálticos visíveis.
*Normal: Homem – Respiração toracoabdominal; Mulher – Respiração torácica.
PULSAÇÕES
Quase sempre refletem as pulsações da aorta abdominal.
MOVIMENTOS PERISTÁLTICOS VISÍVEIS
*Em pessoas magras é normal encontras esses movimentos.
* Ondas peristálticas podem ocorrer espontaneamente ou após alguma manobra provocativa.
* Movimentos peristálticos visíveis indicam obstrução em algum segmento do tubo digestivo.
Nas obstruções do intestino delgado, as ondas peristálticas se localizam na região umbilical e
imediações, não têm direção constante e, além disso, podem ser observadas mais de uma onda ao
mesmo tempo.
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Na obstrução do intestino grosso as “ondas peristálticas” são mais bem observadas no cólon transverso
nos casos em que asede da obstrução se localiza no ângulo esplênico ou abaixo dele. Neste caso,
deslocam-se da direita para a esquerda.

Sinal de Cullen. Equimose periumbilical, resultante de hemorragia retroperitoneal. Pode surgir na

pancreatite aguda e na ruptura de gravidez ectópica.
Sinal de Gray-Turner. Equimose dos flancos. Pode ocorrer na pancreatite necro-hemorrágica e indica
grave comprometimento da víscera.

2. Ausculta
 Deve ser realizado antes da percussão e palpação.
 Verificar presença de RUÍDOS HIDROAÉREOS: presentes, reduzidos, aumentados, ausentes.
 Verificar presença SOPROS (dá pra perceber melhor na linha mediana e real).
o Aorta Abdominal/ Artérias Renais/ Artéria Ilíaca/ Artéria Femoral.
 Peristaltismo.
*Em condições normais: Escuta-se, a cada 5 a 10 segundos, ruídos de timbre agudo (ruídos hidroaéreos,
sopros sistólicos ou sistodiastólicos).
o Auscultar por, pelo menos, 1 minuto em cada quadrante abdominal.

3. Palpação
Superficial: sensibilidade (pontos dolorosos, dor referida), resistência da parede abdominal,
continuidade, pulsações.
Profunda: massas e suas características, visceromegalia, delimitação dos órgãos, sensibilidade à dor.
Palpação específica dos órgãos abdominais e suas respectivas manobras e posicionamentos.
Manobras especiais: Manobra bimanual, manobra do rechaço, descompressão brusca/súbita
(Blumberg), sinais de apendicite, pesquisa do vascolejo, sinal de Gersuny...

Palpação - Técnicas
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Pontos Dolorosos e Dor Referida

Pontos dolorosos
Nome Localização Associação
Xifoidiano* Abaixo do apêndice xifoide Cólica biliar
Afecções do esôfago
Afecções do estômago
Afecções do duodeno
Inclui principalmente –
esofagites, gastrites e
neoplasias
Epigástrico* Corresponde ao meio da linha xifoumbilical Processos inflamatórios do
estômago – gastrite
Processos ulcerosos do
estômago
Processos tumorais do
estômago
Biliar ou No ângulo formado pela reborda costal direita e Colecistite – Sinal de
cístico borda externa do músculo retoabdominal – ao Murphy** – dor súbita ao
comprimir nesta região pede-se para que o paciente comprimir a vesícula,
respire profundamente, desta forma o diafragma levando o paciente a
empurra o fígado para baixo, permitindo que a interromper subitamente a
vesícula alcance a extremidade do dedo que está respiração
comprimindo a área
Apendicular Geralmente situado na extremidade dos dois terços Apendicite aguda – dor a
(Ponto de da linha que une a espinha ilíaca anterossuperior descompressão súbita
McBurney) direita ao umbigo*** (aguda e intensa), chamado
de sinal de Blumberg,
indicativo de presença de
peritonite****
Esplênico Logo abaixo da reborda costal esquerda, no início do Infarto esplênico
seu terço externo
Ureterais Situados na borda lateral dos músculos retos Cólica renal
abdominais em duas alturas – interseção com uma Traduz, na maioria das
linha horizontal que passe pela umbigo e no vezes, migração de um
cruzamento da linha que passa pela espinha ilíaca cálculo renal para os
anterossuperior***** ureteres
*Pontos gástricos – compreende os pontos xifoidiano e epigástrico.
**Sinal de Murphy – não é um sinal patognomônico de colecistite.
***Ceco – localiza-se um pouco mais acima nas crianças, e que nos adultos é necessário levar em conta
o biotipo.
****Peritonite generalizada – sinal de Blumberg estará presente em todo o abdome.
*****Quando da avaliação dos pontos ureterais – realizar palpação com as mãos superpostas,
comprimindo a parede abdominal com as polpas digitais dos dedos indicador, médio, anular e mínimo.
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Pontos de dores referidas

Colecistite Ombro direito
Dor pleurítica Flanco direito ou esquerdo
Cólica renal, apendicite Região escrotal
Dor do infarto do Epigástrio
miocárdio

Sinal de Murphy
*Sinal de Murphy: Acontece quando o paciente reage em sua respiração de forma rápida à palpação
profunda da vesícula biliar. Dessa forma, palpa-se o ponto biliar ou ponto cístico, no hipocôndrio direito
e pede-se para o paciente inspirar profundamente. Ao inspirar, o diafragma faz com que o fígado desça
e assim a vesícula biliar possa ser palpada pela mão. Se houver a presença de colecistite o paciente ao
inspirar sente muita dor e acaba expirando.

Sinal de Blumberg e Rovsing

*O sinal de Blumberg e o de Rovsing são utilizados para a detecção de apendicite.
*Sinal de Rovsing: Ocorre quando há a palpação do quadrante inferior esquerdo e o paciente sente dor
no quadrante inferior direito. Esse evento acontece por conta do deslocamento dos gases do colo
decente até o colo ascendente, distendendo o ceco provocando a dor da apendicite.
*Sinal de Blumberg: Acontece quando há a descompressão rápida e dolorosa no ponto de McBurney
(ponto apendicular) localizado na fossa ilíaca direita.
Esse sinal também pode ser usado para pesquisa de peritonite quando é realizado em qualquer parte do
abdome e o paciente apresenta dor à descompressão rápida.

Sinal de Giordano
*Utilizado na pesquisa de pielonefrite ou litíase renal.
*Para ser detectado, deve ser realizado uma percussão com a mão em forma de punho no dorso do
paciente no nível da 11° e 12° costela, com uma mão realizando o amortecimento. Caso o paciente
apresente uma infecção renal, ao ser realizado o teste, ele irá rapidamente se deslocar para frente
sentindo muita dor.  
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4. Percussão
 Percussão dos quadrantes: normal som timpânico.
 Espaço de Traube: hipertimpânico (normal).
o Fica nos 2 últimos espaços intercostais, na linha axilar anterior esquerda.
o Se apresentar som maciço, indicativo de ESPLENOMEGALIA.
 Hipertimpanismo, submacicez e macicez.
 Delimita o limite superior do fígado: macicez hepática 5 ou 6 EICD.
- BORDA INFERIOR: 1 cm do rebordo
- 3 a 5 cm do vértice do ângulo de Charpy
 Pesquisa e graduação da ascite.

Percussão – Técnicas

Avaliação Ascite – Técnicas

*A ascite corresponde ao acúmulo de líquido intra abdominal que causa o aumento do volume
abdominal, geralmente está relacionada a quadros de doenças hepáticas graves juntas com hipertensão
portal e redução da síntese de albumina. Para se detectar a ascite, utiliza-se três técnicas de percussão,
são elas: macicez móvel, semicírculo de Skoda e manobra ou sinal de Piparote.  

Macicez Móvel: É utilizada para um grau mais leve de ascite, em que se pede para o paciente ficar em
decúbito lateral direito e esquerdo enquanto se percute a região lateral e central do abdome. Caso haja
a presença de ascite, ao realizar a percussão, será perceptível a presença de som timpânico na lateral e
som maciço no centro, isso acontece porque ao ficar em decúbito o líquido ascítico vai se deslocar
conforme a gravidade.   
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Semicírculo de Skoda: Consiste em deixar o paciente em decúbito dorsal, em que ao percutir a região

central do abdome obtém-se som timpânico, enquanto na periferia há som maciço pela presença do
líquido ascítico. É uma técnica para verificação de uma ascite um pouco mais grave.

Manobra de Piparote (quando há >1,5L): corresponde a um teste para verificar a presença de ascite

grave, e só pode ser realizada com a presença de dois médicos ou com a ajuda do paciente. É realizada
por meio da colocação das mãos do paciente ou do médico auxiliador de forma vertical no sentido da
linha médio-esternal, enquanto o médico examinador coloca suas mãos nas regiões laterais do abdome.
Dessa forma, o examinador com apenas uma mão percute a lateral do abdome, e caso haja ascite, ele
sentirá a vibração do líquido ascítico no outro lado do abdome. 

FÍGADO
 Localização: Hipocôndrio direito e, parcialmente, região epigástrica (quase todo no guardil
costal).
 Percussão:
- Limite superior do fígado: Na altura do 5º ou 6º espaço intercostal (condições normais).
- SINAL DE JOBERT: Consiste no desaparecimento da macicez hepática, dando lugar ao
timpanismo (ex: pneumoperitônio, interposição de alça intestinal entre o fígado e a parede costal).
 Hepatimetria (Medida do Fígado):
- Percutir linha hemiclavicular direita (6 – 12cm): Tamanho do lobo direito.
- Percutir linha esternal média (4 – 8cm): Tamanho do lobo esquerdo.
 Palpação Profunda do Fígado:
Normal - Limite inferior Superfície hepática: macio e liso; Borda: fina e bem delimitada;
Sensibilidade: pouco doloroso; Consistência: maciça.
Anormal - Limite inferior Superfície hepática: nodular; Borda: romba; Sensibilidade: doloroso.
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Manobras Específicas (Fígado)

 Método Torres-Lemos: mão esquerda sobre a região lombar, apoiando as duas últimas
costelas, traciona-se o fígado para frente, com mão direta tenta-se palpar a borda hepática na
inspiração profunda, com as falanges distais do indicador e médio.

 Manobra do rechaço - a ascite volumosa: Imprimir pequenos golpes na parede anterior com a
mão direita.

 Método de Mathieu: o examinador posiciona-se à direta do tórax do paciente com as costas

voltadas para seu rosto. Com as mãos paralelas sobre o hipocôndrio direito e as extremidades
dos dedos fletidos, formando garras, tentando palpar o fígado na inspiração.

Manobras Específicas (Baço)

 Posição de Schuster: Paciente em decúbito lateral direito com antebraço e braço esquerdos
fletidos, membro inferior direito distendido e coxa esquerda fletida em um ângulo de 90°. e se
realiza a mesma técnica da manobra anterior.
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PROVA
Figura 1

Exame Físico: Placa plana.

Hipótese de diagnóstico: Otite Média Aguda, com complicação para mastoidite. Pode ainda evoluir para
meningite.
Conduta: Internação.

Figura 2

Exame Físico
1. Inspeção: Paciente com aspecto caquético, desnutrido (MMII e MMSS finos). Apresenta abdome
globoso.
2. Ausculta: Ruídos hidroaéreos presentes.
3. Palpação: Baço palpável. Fígado aparentemente não palpável. Ausência de massas palpáveis.
4. Percussão: Apresenta som maciço em abdome no hipocôndrio esquerdo (órgão sobem e líquido
desce).
*Obs: Se o baço estivesse no tamanho normal, ao realizar a percussão, o ESPAÇO DE TRAUBE estaria
livre. Logo, apresentaria som timpânico ou hipertimpânico.
Hipótese de diagnóstico: Esplenomegalia.
*Presença de esplenomegalia com borda de baço palpável, a cerca de 10 cm do rebordo costal
esquerdo.

Figura 3

Tiragem intercostal (hipótese de diagnóstico: insuficiência cardíaca, arritmia cardíaca, pneumonia,

asma, bronquite, atelectasia, anafilaxia...)
Sinais que demonstram dispneia (esforço respiratório): depressão da fúrcula, retrações dos músculos
do tórax, retração esternal, lábios cianóticos.
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Figura 4

Inspeção: abdome globoso, ausência de mancha e de cicatriz na parede abdominal, coloração da pele
normal, presença de protusão na cicatriz umbilical, anel herniário com diâmetro de 6cm, sem sinais
aparentes de isquemia.
Ausculta: ruídos hidroaéreos presentes fisiológicos.
Palpação: consistência da hérnia amolecida, sem calor local, hérnia não aderida a planos profundos,
abdome sem presença de visceromegalia, abdome flácido.
Hipótese de diagnóstico: hérnia umbilical.

Quais são os sinais do exame físico que demonstram peritonite?

Abdome rígido (em tábua), dor à descompressão brusca (Blumberg positivo), Rovising positivo.