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EXAME CARDIOVASCULAR

Relembrando…

CICLO CARDÍACO
Durante as fases do ciclo, é a diferença de pressão entre as câmaras cardíacas que promove o
movimento do sangue, uma vez que as valvas tricúspide, bicúspide e semilunares abrem e fecham
passivamente. Isto é, elas se fecham quando um gradiente de pressão retrógrada força o sangue de volta, e se
abrem quando um gradiente de pressão anterógrada leva o sangue adiante.
Os músculos papilares contraem-se juntamente com as paredes dos ventrículos, mas, ao contrário do
seria esperado, não ajudam as valvas a se fechar. Em vez disso, eles puxam as extremidades das valvas em
direção aos ventrículos, para evitar que elas sejam muito abauladas para trás, em direção aos átrios,
durante a contração ventricular.

SÍSTOLE
1. Contração ventricular isovolumétrica
• Pintraventricular > Pintra-atrial
• Fechamento das valvas A-V, ainda sem abertura das valvas semilunares;
• Pintraventricular aumentando até atingir a Paórtica ou a Paa. pulmonares.

2. Período de ejeção ventricular rápida e lenta

• Pintraventricular > Psemilunar
• Abertura das valvas semilunares;
• Volume e Pintraventricular diminuem, até a Pintraventricular tornar-se menor do que a Paórtica ou a
Paa.pulmonares;
• Fechamento das valvas semilunares.

DIÁSTOLE
3. Relaxamento ventricular isovolumétrico
• Valvas A-V e semilunares fechadas;
• Pintraventricular caindo até se aproximar da Pintra-atrial;
4. Período de enchimento ventricular rápido
• A Pintra-atrial está levemente maior que a Pintraventricular, promovendo a abertura das valvas A-V;
• O sangue flui rapidamente para os ventrículos;
• Valvas semilunares fechadas.

5. Período de enchimento ventricular lento (diastase)

• Pequena quantidade de sangue flui lentamente para o ventrículo diretamente das veias;
• O volume ventricular aumenta lentamente com pouco aumento da pressão;
• Valvas semilunares continuam fechadas.

6. Contração atrial
• A contração bombeia 20% de sangue;
• Valvas A-V abertas e semilunares fechadas.

- Posição do paciente: decúbito dorsal com o tórax desnudo.

INSPEÇÃO
- Analisar a forma do tórax, presença de abaulamentos(que pode ser devido à aneurisma da aorta,
cardiomegalia, derrame pericárdico ou alterações da caixa torácica), depressões, cicatrizes.
DICA: para detectar a presença de abaulamentos, deve-se posicionar tangencialmente ao paciente e junto aos pés do
paciente.
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Vasos: avaliar pulso carotídeo, turgência jugular (Sinal de Kussmaul), ondas de pulso venoso;
MMII: avaliar presença de edema, de varizes;

PULSO JUGULAR PULSO CAROTÍDEO

não palpável palpável
inferolateral medial
desaparece com a digitopressão não desaparece com a digitopressão
se eleva com a compressão abdominal não se eleva com a compressão abdominal

Obs.: O pulso jugular é mais fiel na VJI direita. Solicita-se ao paciente reclinar a cabeça para a esquerda, a 45º.

Reflexo Hepatojugular
Semiotécnica:
Com o paciente em decúbito dorsal e o examinador posicionado à direita do leito, o examinador
repousa a mão no quadrante superior direito ou hipocôndrio direito e realiza uma compressão de 15 a
30s, lenta e gradual, com a mão espalmada, enquanto observa o pulso jugular. Quando a pressão venosa
está elevada, há ingurgitação jugular persistente durante toda a compressão.

Precórdio:
- Avaliar se normo, hipo ou hiperdinâmico
• Normodinâmico, hiper ou hipodinâmico
• Levantamento em massa do precórdio
• Pulsação epigástrica, pulsação supra-esternal

PALPAÇÃO
Ictus Cordis (impulso cardíaco apical): ápice do ventrículo esquerdo, que mantém contato direto com o gradio
costal, a nível do 5º ou 6º EI, na LHE, com extensão de 1 a 3 cm (01 a duas polpas digitais).
- Descrever localização, extensão em polpas digitais, intensidade;
Obs.: a localização do ictus varia de acordo com o biotipo, podendo ser invisível e impalpável mesmo em
pessoas saudáveis. O deslocamento lateral do ictus indica dilatação ou hipertrofia do ventrículo esquerdo.
- Classificação do Ictus:
● Ictus difuso: área igual a 3cm ou mais polpas digitais. Indica dilatação.
● Ictus propulsivo: a mão é elevada a cada contração. Indica hipertrofia.

DICA: para facilitar a palpação do ictus, pode-se solicitar ao paciente que fique em decúbito lateral esquerdo e expire
completamente.

Bulhas palpáveis – pesquisa de frêmito nos focos de ausculta (mitral, tricúspide, aórtico, pulmonar, aórtico
acessório);
- Analisar quanto à localização, situação no ciclo cardíaco e intensidade
- Semiotécnica: palpar com a mão espalmada nos focos de ausculta e outras regiões precordiais

Pulsos – descrever tensão da parede vascular, amplitude, frequência, ritmo, simetria ou sincronismo e se há
achado de tipos anormais;
TIPOS ANORMAIS:
e. Alternante: alterna intensidade entre as ondas, mas mantém a frequência. Melhor detectado ao
desinflar o manguito. Sinal de insuficiência ventricular esquerda.
f. Paradoxal ou Kussmaul: pulso diminui ou desaparece na inspiração profunda. Sinal de pericardite,
derrame pericárdico ou tamponamento.
g. Bisferiens: dois componentes perceptíveis na sístole. Sinal de insuficiência aórtica.
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h. Parvus e tardus: baixa amplitude e elevação lenta, sendo percebido tardiamente na sístole. Sinal de
estenose aórtica.

AUSCULTA
Focos:
Aórtico - 2º EI direito, junto à borda esternal
Pulmonar - 2º EI esquerdo, junto à borda esternal
Aórtico acessório - 3º EI esquerdo, junto à borda esternal
Tricúspide - 4º ou 5º EI esquerdo, junto à borda esternal, à esquerda do apêndice xifoide.
Mitral - 4º ou 5º EI esquerdo, na LHE, correspondendo ao ictus cordis
Obs.: todo o precórdio pode ser auscultado, os focos servem apenas como pontos de referência.
Outras áreas:
Foco aórtico acessório
Borda esternal esquerda
Borda esternal direita
Mesocárdio – Entre o FT e FM
Regiões infra e supraclaviculares
Carótidas
Interescapulovertebrais
Região axilar

Semiotécnica:
Com o paciente em decúbito dorsal ou sentado e o tórax desnudo, o examinador posiciona-se à
direita e ausculta com o diafragma ou campânula do estetoscópio a face anterior do tórax, seguindo os
focos. Numa ausculta cardíaca correta, todo o precórdio e as regiões vizinhas, incluindo região axilar
esquerda, o dorso e o pescoço, também devem ser auscultados.

- Avaliar ritmo (regular ou irregular, 2 tempos ou mais), frequência (taqui ou bradicardia); ruídos cardíacos -
intensidade (bulhas normo-, hipo- ou hiperfonéticas e em que foco); Desdobramentos de bulhas - B1 e/ou B2,
sopros, ruídos pericárdicos.

Bulhas:
B1 - representa o fechamento das valvas M e T, com o componente M antecedendo o T. Coincide com
o ictus cordis. Timbre grave “TUM”
Obs.: Em condições normais, tem maior intensidade no foco mitral. O desdobramento fisiológico de B1,
não é relacionado à respiração.

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B2 - representa o fechamento das valvas A e P, com o componente A antecedendo o P. Timbre agudo

“TÁ”.
Obs.: Em condições normais, é mais audível em focos da base.
Desdobramento fisiológico de B2 (“TUM-TLÁ”): na inspiração, a sístole do ventrículo direito pode se prolongar
e o componente P se retardo, de modo que é audível a separação dos dois componentes.
B3 - ruído protodiastólico, de som grave “TU”, que se origina das vibrações da parede ventricular,
durante o enchimento ventricular rápido. Presente na insuficiência cardíaca.
Obs.: pode ser normal encontrá-la em crianças e adolescentes.
B4 - ruído pré-sistólico, que se origina do encontro da massa sanguínea mobilizada pela contração
atrial com o sangue já encontrado no interior dos ventrículos.
Obs.: pode ser normal encontrá-la em crianças e adolescentes.

Ritmo de galope: indica sofrimento miocárdico ou insuficiência cardíaca

- ritmo de 3 tempos, pela presença de B3 ou B4 patológica.
Ventricular: por B3
Atrial: por B4
De soma: ventricular e atrial simultâneos

Obs.: para ausculta de B1 e B2, utiliza-se o receptor de diafragma. Para ausculta de B3 e B4, utiliza-se o
receptor de campânula.

Método para diferenciar B1 e B2

- Palpação do pulso carotídeo: B1 antecede de imediato esse pulso, enquanto B2 ocorre pouco após a
percepção do pulso carotídeo.

Sopros: acontecem quando há quebra no fluxo sanguíneo laminar, gerando vibrações audíveis. Pode ocorrer
por aumento da velocidade do fluxo, diminuição da viscosidade sanguínea, estenose, dilatação ou presença de
obstáculo intraluminar.

- Descrever se: situação no ciclo cardíaco (sistólico, diastólico, contínuo); localização e irradiação;
duração (curto, longo); configuração (crescendo, decrescendo, crescendo-decrescendo, plateau);
tempo(holo, proto, meso, tele)
Intensidade dos sopros: Meso Tele B2
+/++++++ = gera dúvidas entre os examinadores
++/++++++ = não gera dúvidas
+++/++++++ = intenso, sem frêmito
++++/+++++++ = intenso, com frêmito
Proto Sístole
+++++/++++++ = intenso, com frêmito
Proto
++++++/++++++ = intenso, com frêmito, B1
audível sem esteto
Diástole
- Classificação: Tele
INSUFICIÊNCIA = dificuldade de fechar
ESTENOSE = dificuldade de abrir Meso
Sistólico (antes de B2)
Em focos da base - estenose aórtica (sopro de ejeção) ou pulmonar
Em focos do ápice - insuficiência mitral (sopro de regurgitação) ou tricúspide
Diastólico (após B2)
Em focos da base - insuficiência aórtica (sopro aspirativo) ou pulmonar
Em focos do ápice - estenose mitral (ruflar diastólico) ou tricúspide

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Contínuo
Ocorre durante toda a sístole e diástole, recobrindo B1 e B2. Persistência do canal arterial

Estenose mitral Insuficiência aórtica

Manobras:
a. Manobra de Rivero Carvalho
Com o paciente deitado, o examinador solicita ao paciente que realize apneia inspiratória. Essa manobra diminui
a pressão intratorácica e aumenta o retorno venoso, intensificando sopros no coração direito. Permite
diferenciar insuficiêncial mitral da tricúspide.

b. Manobra de Valsalva
Com o paciente em decúbito dorsal, o examinador solicita ao paciente que exale pela glote fechada por cerca
20s (assoprar sobre o dorso da mão, com a glote fechada). Essa manobra aumenta intratorácica e diminui o
retorno venoso, o que reduz todos os fenômenos de sopros, exceto o da cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva.

c. Posição de cocoras
Essa posição aumenta o retorno venoso por comprimir vasos dos membros inferiores e abdominais e intensifica
todos os fenômenos de sopros, exceto o da cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva.

d. Manobra de Hand Grip

O examinador solicita ao paciente que use uma mão para apertar dois dedos do examinador ou um objeto
sustentadamente por 1 min ou mais. Essa manobra aumenta a resistência vascular periférica e
consequentemente a pós-carga, reduzindo a ejeção de sangue pela válvula aórtica, facilitando a identificação de
fenômenos no coração esquerdo.

e. Posição de Harvey
Com o paciente sentado, o examinador posicionado a frente e à direita, o examinador solicita ao paciente que
anteriorize ligeiramente o tronco. Essa manobra melhora a ausculta dos focos da base.

f. DLE com a mão esquerda na cabeça.

Esta posição é mais adequada para auscultar os fenômenos da área mitral.

DICA:
DISPNEIA = ICC
DOR = SCA
SÍNCOPE/PALPITAÇÕES = ARRITMIAS
SOPROS = VALVULOPATIAS

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ATRITO PERICARDICO = PERICARDITE

DISPNEIA + B3 = ICC
DOR RETROESTERNAL + B4 = SCA

Sinais periféricos de insuficiência aórtica

Sinal de Muller: pulsações sistólicas na úvula
Sinal de Musset: oscilações visíveis da cabeça
Sinal de Duroziez: ruídos sistólicos e diastólicos audíveis quando a A. Femoral é parcialmente comprimida
Dança das artérias
Sinal de Gehard: pulsação do baço
Sinal de Rosenbach: pulsação do fígado
Sinal de Landolfi: pulsação das pupilas

Sopro de Austin-Flint: sopro de ruflar diastólico no foco mitral, devido a uma estenose mitral relativa
causada pela regurgitação de sangue da válvula aórtica. Presente na insuficiência aórtica grave.

Sinais de tamponamento cardíaco

- CORAÇÃO EM MORINGA (Raio-X)
- Tríade de Beck
hipotensão
hipofonese de bulhas
turgência jugular patológica

Fenômeno de Gallavardin: irradiação do sopro, na estenose aórtica, para o foco mitral.

Sopro de Miguel Couto: irradiação do sopro, na insuficiência mitral, para a axila e dorso, de forma circular.

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