MED – CIRURGIA Guilherme Miranda Correia

OBSTRUÇÃO INTESTINAL
 Parada de eliminação de gases e fezes
 Dor abdominal
 Distensão abdominal

SÍNDROME DE OBSTRUÇÃO INTESTINAL

FISIOPATOLOGIA E CLÍNICA
Se há um ponto de obstrução >> aquilo que entra, não vai mais sair >> parada de eliminação de gases e fezes (isso será
relatado pelo paciente, mas não é um dado a ser avaliado ao exame físico) >> o reflexo causado pela parada da eliminação de
gases e fezes pode ser avaliado >> para tentar vencer essa obstrução, o intestino ‘luta’ contra essa obstrução com uma contração
mais vigorosa >> peristalse aumentada (peristalse de luta = timbre metálico) >> a cada contração intensa, o paciente irá
apresentar dor (dor em cólica). O próprio intestino acaba secretando líquidos para o lúmen + deglutição de ar pelo paciente >>
distensão abdominal. Quanto mais distal a obstrução, mais evidente será a distensão >> com a distensão, a vascularização é
prejudicada >> paciente pode começar a apresentar isquemia, que pode, inclusive, evoluir com necrose e perfuração.
Se há uma suboclusão >> podemos ter o que é chamado de diarreia paradoxal

 Parada de eliminação de gases e fezes

 Se parcial (suboclusão): diarreia paradoxal
 Aumento da peristalse (timbre metálico)
 Dor (em cólica)
 Distensão abdominal
 Se alta: vômito precoce (evolui com alcalose metabólica)
 Se grave: isquemia
(estrangulamento)/necrose/perfuração;

CLASSIFICAÇÃO
A obstrução intestinal pode ser classificada de várias formas.
A mais utilizada é a seguinte: obstrução funcional x obstrução mecânica

FUNCIONAL MECÂNICA
Comprometimento da Barreira física (tumor,
função motora brida, corpo estranho)
Íleo paralitico
Síndrome de Ogilvie

ÍLEO PARALÍTICO
“Todo” o intestino na verdade fica ‘paralisado’
Causas:
 Pós-operatório – muito comum, tanto é que essa condição é chamada de ‘íleo fisiológico’ (tempo para que os
segmentos voltem a funcionar >> ID: 24h/ estômago: 48h/ cólon: 72h)
 Drogas;
 Distúrbios hidroeletrolíticos;
 Processo inflamatório;
Clínica: distensão, dor e vômitos;
Tratamento: excluir causas mecânicas, suporte (dieta zero, sonda nasogástrica, hidratação venosa, suspensão da
droga (opioide), correção dos distúrbios hidroeletrolíticos).
** como na maioria das vezes temos um quadro fisiológico, o tratamento é apenas de suporte enquanto esperamos o
intestino voltar a funcionar (de 24-72h).
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SÍNDROME DE OGILVIE
Pseudo-obstrução colônica aguda
Local: somente no cólon;
Nesse caso, não temos um evento fisiológico, mas geralmente é encontrada em pacientes graves – sepse, IAM,
trauma (a doença é tão grave a ponto de ‘desregular’ o intestino).
Clínica: distensão e peristalse presente;
Tratamento: além de todas as medidas de suporte, deve-se utilizar também a neostigmina (anticolinesterásico).
Em alguns casos a distensão é tão intensa que há risco de ruptura do intestino (principalmente no ceco)  por isso,
em casos mais graves, avaliar colonoscopia descompressiva.

OBSTRUÇÃO MECÂNICA
Local mais comum de obstrução = DELGADO
Causa mais comum de obstrução do delgado = ADERÊNCIA
Causa mais comum de obstrução na infância = INTUSSUSCEPÇÃO
Causa mais comum de obstrução no cólon = CÂNCER
Aderências (após cirurgias abdominais – principalmente de andar inferior)*/
DELGADO
hérnias/ câncer/ íleo biliar
CÓLON Câncer/ volvo (o principal = volvo de sigmoide**)/ divertículo
INFÂNCIA Intussuscepção/ Ascaris/ Bezoar (corpo estranho)/ Hérnia
(*) uma vez feita cirurgia abdominal, as aderências podem causar dor pelo resto da vida do paciente (mesmo que
esse paciente tenha feito cirurgia abdominal aos 5 anos de idade e inicie com quadro de dor abdominal aos 60 anos
>> podemos pensar em aderências)

** Volvo de sigmoide**
“Torção sobre o próprio eixo”
Obstrução em alça fechada (oclusão em 2 pontos simultaneamente) >> o grande problema é que não conseguimos
aliviar essa pressão de nenhum dos dois lados >> a evolução com isquemia é muito mais rápida >> e evolui
consequentemente com perfuração.

Raio-X= sinal do ‘grão de café’/ sinal do “U” invertido/

sinal do “bico de pássaro” (contraste retal)

Obs.: a causa mais comum de obstrução em alça fechada é decorrente de uma obstrução colônica com válvula
ileocecal competente.

OBSTRUÇÃO MECÂNICA - INVESTIGAÇÃO

TOQUE RETAL
Fezes, massa, FECALOMA
1° Passo = TOQUE RETAL – avaliar presença de fezes, massa e FECALOMA se, no toque retal for sentida a
presença de fezes, pensaremos em uma obstrução funcional (em caso de obstrução mecânica – esse tumor/ corpo
estranho não iria permitir a passagem de conteúdo >> o que resulta em ampola retal vazio)/ se, for sentida a massa,
essa será justamente a causa da obstrução/ ou ainda, pode ser sentida a presença de fecaloma >> no caso de
fecaloma, pode ser feita até mesma a extração manual desse fecaloma.

ROTINA DE ABDOME AGUDO

Raio-x de tórax + abdome (ortostase e decúbito)
A rotina de abdome agudo, auxilia a identificar se estamos diante de uma obstrução de delgado ou uma obstrução
colônica. Em alguns casos ela pode também identificar a etiologia – ex.: volvo de sigmoide

Intestino delgado Intestino grosso

Distensão mais centralizada
Distensão + periférica
(‘organizada’)
Distensão + grosseira
Pregas coniventes (aspecto de
Haustrações colônicas
empilhamento de moedas)
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 PNEUMOBILIA
 DISTENSÃO DE DELGADO
 CÁLCULO ECTÓPICO

ÍLEO BILIAR
(TRÍADE DE RIGLER)

Obs.: acontece no íleo distal;

ÍLEO BILIAR & SÍNDROME DE BOUVERET

ÍLEO BILIAR
Obstrução por um cálculo no íleo distal
Para que o paciente tenha íleo biliar, ele deve ter colelitíase, e, deve ter um episódio de colecistite aguda  a
vesícula acaba ‘’grudando” no duodeno, de maneira a formar uma fístula  passagem do cálculo  ao alcançar o
íleo terminal (menor diâmetro), o cálculo não consegue mais seguir, gerando assim um quadro de obstrução
mecânica;

SÍNDROME DE BOUVERET
A impactação do cálculo é mais alta = duodeno/ piloro

OBSTRUÇÃO INTESTINAL – TRATAMENTO

 SUPORTE CLÍNICO: SNG, distúrbio eletrolítico (inicialmente o paciente pode apresentar alcalose metabólica por
conta dos vômitos; com o sofrimento das alças, pela produção de ácido láctico pelo metabolismo anaeróbio das
alças, podemos ter uma acidose)
 OBSERVAR OBSTRUÇÃO PARCIAL (24-48h) – a tendência de um quadro de suboclusão é que com as medidas de
suporte, ocorra resolução espontânea em 24-48h
 AVALIAR CIRURGIA DE IMEDIATO – estrangulamento, obstrução total...

ESTRANGULAMENTO, OBSTRUÇÃO TOTAL

Obs.: nos casos de íleo biliar: além de todas as medidas citadas acima – incluir também a remoção
cirúrgica do cálculo + colecistectomia

CASO ESPECIAL: VOLVO DE SIGMOIDE

NÃO COMPLICADO
Descompressão endoscópica
Evitar recidiva:
sigmoidectomia eletiva
COMPLICADO
(ESTRANGULAMENTO...)
Cirurgia imediata:
sigmoidectomia a
Hartmann

A descompressão endoscópica apenas transforma um quadro de emergência em um quadro ‘eletivo’; a descompressão

não descarta a necessidade de tratamento cirúrgico.

Câncer que evolui com quadro de obstrução =

caracteristicamente localizam-se no CÓLON ESQUERDO:
 Menor calibre
 Fezes mais consistentes
 Tumores mais infiltrantes

INTUSSUSCEPÇÃO INTESTINAL
Invaginação de uma alça intestinal
Local mais comum: VÁLVULA ILEO-CECAL

Pode ocorrer no adulto, mas é muito mais raro, e, nesses casos há sempre uma ‘causa’ (cabeça de invaginação
– ex.: divertículo). Já nas crianças, geralmente são idiopáticas.
Geralmente ocorrem de 3 meses a 6 anos (principalmente nos 2 primeiros anos de vida = 2/3 dos casos ocorrem nos
primeiros 12 meses. O intestino dessa criança ainda não é muito bem formado – onda de peristalse  essa onda
acaba encontrando um segmento que não consegue acompanhar essa onda de peristalse  gera uma invaginação /
intussuscepção (uma alça dentro da outra)  ponto de obstrução  descamação da mucosa da alça  eliminação
de muco e sangue nas fezes (fezes em geleia de framboesa). Ao exame abdominal é possível sentir uma alça dentro
da outra (massa em forma de salsicha).
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CLÍNICA
 Dor abdominal
 Massa palpável (salsicha)
 Fezes em geleia de framboesa (vermelho)
DIAGNÓSTICO
Clínica + Exame de imagem (Rx/USG/ENEMA)
TRATAMENTO
 ENEMA
 CIRURGIA
O contraste retal sob pressão exerce uma pressão contrária à peristalse >> na grande maioria dos casos, através do
enema, é possível a realização de uma redução hidrostática dessa intussuscepção.
Obs.: Intussepção refratária ou neoplasia  INDICADO CIRURGIA
Obs 2.: Redução com enema de bário ou ar  APENAS NA INFÂNCIA

HÉRNIAS DA PAREDE ABDOMINAL

ANATOMIA
De dentro para fora ...
Vísceras (alças intestinais)
Peritônio
Gordura pré-peritoneal

PAREDE POSTERIOR PAREDE ANTERIOR

FASCIA TRANSVERSALIS
APONEUROSE DO M. OBLÍQUO
MÚSCULO TRANSVERSO DO
EXTERNO*
ABDOME
MÚSCULO OBLÍQUO INTERNO

ANEL INGUINAL INTERNO = marca o início do canal inguinal

(*) Possui um orifício = ANEL INGUINAL EXTERNO (SUPERFICIAL) – marca o final do canal inguinal
Na aponeurose do músculo oblíquo externo há também um espessamento =(reflexão da aponeurose sobre o seu próprio eixo) =
ligamento inguinal (Poupart)

Recobrindo a aponeurose teremos o subcutâneo e a pele...

CANAL INGUINAL – ESTRUTURAS

HOMEM MULHER
Funículo espermático* Ligamento redondo do útero
(*) músculo cremáster, vasos deferentes, plexo pampiniforme, conduto peritônio-vaginal obliterado

HÉRNIAS DA REGIÃO DA VIRILHA

Hérnia inguinal indireta (mais comum)
Hérnia inguinal direta
Hérnia femoral
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HÉRNIA INGUINAL INDIRETA
Se anuncia pelo: anel inguinal interno
Causa: patência do conduto peritônio-vaginal
(defeito congênito/ hérnia da infância)
INDIRETO = INTERNO = INFÂNCIA
(a hérnia inguinal indireta “imita” o caminho do testículo; porém, devemos lembrar que o testículo só consegue descer do
abdome para o escroto porque o peritônio sofre uma evaginação, formando um conduto, que após, acaba se obliterando, assim
para que haja formação da hérnia é necessária que haja patência do conduto peritônio-vaginal / defeito congênito)

HÉRNIA INGUINAL DIRETA

Causa: enfraquecimento da parede posterior
Defeito adquirido
Se anuncia pelo: TRIÂNGULO DE HESSELBACH
(Quem sofre o enfraquecimento é a fascia transversalis – existe uma região específica triangular nessa fáscia que é onde ocorre
esse enfraquecimento = TRIÂNGULO DE HESSELBACH)
Limites do TRIÂNGULO DE HESSELBACH:
Ligamento inguinal
Vasos epigástricos inferiores
Borda lateral do músculo reto abdominal
INDIRETA (LATERAL)

DIRETA (MEDIAL) Vasos

epigástricos
inferiores

Qual tem maior risco de encarcerar: INDIRETA

EXAME FÍSICO: DIRETA ou INDIRETA

POLPA DO DEDO PONTA DO DEDO

DIRETA INDIRETA

HÉRNIA FEMORAL (CRURAL)

Se anuncia: ABAIXO DO LIGAMENTO INGUINAL
Epidemiologia:
Mais comum em mulheres*
Mais comum à direita
Maior risco de encarcerar
(o canal femoral é muito estreito e rígido / inelástico >> maior risco de encarceramento)

CLASSIFICAÇÃO DE NYHUS (inguinal e femoral)

I Indireta com anel inguinal interno normal
II Indireta com anel inguinal interno dilatado
Defeito na parede posterior
III
a) Direta b) Indireta c) Femoral
Recidivante
IV
a) Direta b) Indireta c) Femoral d) Mista
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HÉRNIA INGUINO-FEMORAL - TRATAMENTO

REDUTÍVEL Cirurgia eletiva

Redução manual*
Cirurgia de urgência (caso refratário ou com obstrução)
(*) o risco é de que uma hérnia encarcerada se transforme em uma hérnia
estrangulada; assim, a redução manual pode ser tentada desde que o paciente se
ENCARCERADA
apresente estável hemodinamicamente, sem sinais de irritação peritoneal, sem
sinais de obstrução intestinal, sem sinais de flogose local.
Obs.: naqueles casos ≥6-8h = o risco de estrangulamento é maior, assim,
teoricamente não deveria ser tentada a redução
ESTRANGULADA Cirurgia de emergência
(isquemia...) E se reduzir na anestesia ** = LAPAROTOMIA XIFO-PUBIANA

(**) E se reduzir durante a anestesia? Nesses casos, deve-se fazer a laparotomia, pois aqui não iremos saber qual alça estará em
sofrimento (nos demais casos, a abordagem é via inguinotomia).
Obs.: em crianças = hérnia inguinal >> cirurgia imediata (sem reforço da parede posterior)

Tipos de cirurgia

ABORDAGEM ANTERIOR
HERNIORRAFIA ANTERIOR + REFORÇO POSTERIOR*

(*) Reforço posterior – técnicas:

Imbricação de músculos
SHOULDICE
Pouca recidiva / tensão >> dor
Tela livre de tensão
LICHTENSTEIN
Técnica de escolha
MC VAY Boa para hérnia femoral (lig. Cooper)

PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES CIRÚRGICAS

DOR CRÔNICA
ORQUITE ISQUÊMICA

Um algo a mais
DENOMINAÇÕES ESPECIAIS DAS HÉRNIAS
Pinça borda antimesentérica:
RICHTER isquemia sem obstrução
Mais comum na hérnia femoral
LITTRÉ Contém DIVERTÍCULO DE MECKEL ...

HÉRNIA UMBILICAL

CRIANÇA ADULTO
Congênita
Tendência: fechamento espontâneo até os Adquirida
2 anos
OPERAR SE:
Não fechar após 4-6 anos OPERAR SE:
>2cm Sintomáticos
Associada a DVP Ascite volumosa
Concomitante à hérnia inguinal