OBSTRUÇÃO INTESTINAL

CLASSIFICAÇÃO:
 Mecanismo:
o Mecânico  Agente físico obstruindo
o Funcional  Comprometimento da função motora
 Altura:
o Alta  Até o jejuno
o Baixa  Íleo e cólon
 Grau:
o Total
o Suboclusão  diarreia paradoxal
 Gravidade:
o Simples
o Complicada  isquemia: estrangulamento

CLÍNICA:
 Parada de eliminação de gases e fezes
 Dor abdominal (espasmo da musculatura lisa intestinal)
o No início  em cólica
o Fase avançada  contínua
 Distensão abdominal
 Vômitos
o Obstrução alta  precoce
o Obstrução baixa  tardio (fecaloide)
 Peristalse
o No início  aumentada (“de luta”, timbre metálico)
o Fase avançada  reduzido ou ausente
 Toque retal  Fecaloma, fezes, massa, gases
o Vazia  obstrução total
o Cheia  obstrução funcional

DIAGNÓSTICO:
 Laboratório:
o Alcalose metabólica hipoclorêmica (vômitos)
o Desidratação  HipoKalemia / Hipernatremia
o Acidose metabólica  se isquemia / estrangulamento
 Radiografia:
o 3 incidências  tórax AP + Abdome em pé + Abdome deitado
o Observar pneumoperitônio
o Níveis hidroaéreos (incidência de Laurel)
o Define sítio de obstrução
 Delgado  distensão central (diâmetro até 5cm); pregas coniventes (“empilhamento de moedas”)
 Cólon  Distensão periférica; haustrações
 o Se RX inconclusivo  TC

TRATAMENTO:
 Suporte:
o Dieta zero
o Hidratação
o Correção de DHEL/AB
o SNG aberta
 Obstrução mecânica:
o Parcial e não complicada  Sem irritação peritoneal  conservador por 24-48 horas
o Complicada  Irritação peritoneal  cirurgia
 Obstrução funcional:
o Conservador

OBSTRUÇÃO INTESTINAL MECÂNICA:

DELGADO:
 Sítio mais comum de obstrução
 Bridas ou aderências (mais comum)  cirurgia abdominal prévia
o Tratamento:
 Não-complicado  suporte por 48 horas + gastrografin (contraste)
 Refratários ou complicados  lise das aderências
 Neoplasias
 Hérnias
 Íleo biliar
CÓLON:
 Câncer colorretal é a causa mais comum de obstrução do cólon
 Volvo:
o Torção da alça sobre o próprio eixo
o Ceco, gástrico, sigmoide (mais comum)
o Obstrução em alça fechada  em 2 pontos simultâneos  complicação: isquemia / estrangulamento
 Mais comum: obstrução colônica + válvula íleo-cecal competente
 Diagnóstico:
o Radiografia de abdome (sinal do “grão de café”, “U invertido”)
o Enema baritado (“bico de pássaro”)
 Tratamento:
o Não complicado  descompressão endoscópica + sonda endoanal por 24 horas + sigmoidectomia eletiva
o Complicado  cirurgia de urgência

ÍLEO-BILIAR:
 Obstrução intestinal por um cálculo biliar
 Fisiopatologia:
o Colecistite aguda  Fìstula com passagem do cálculo  Obstrução do delgado por cálculo grande
o Local mais comum  Íleo distal
 Diagnóstico: TC ou Rx de abdome
o Tríade de Rigler:
 Pneubobilia
 Cálculo ectópico
 Distensão de delgado
 Tratamento:
o Suporte + Retirada do cálculo + Colecistectomia

INFÂNCIA:
 Intussuscepção (mais comum)
 Bezoar (corpo estranho)
 Áscaris
 Hérnias
INTUSSUSCEPÇÃO INTESTINAL:
 Invaginação de uma alça dentro da outra
 Causa mais comum de obstrução na infância (3 meses – 6 anos)
 Criança  idiopático
 Adulto  secundário (pólipo, divertículo, tumor)

 Clínica:
o Dor abdominal em cólica (paroxística e intermitente)  choro intermitente
o Massa em salsicha
o Fezes em geleia de framboesa
 Diagnóstico:
o USG  imagem em alvo, pseudorim
o Enema  diagnóstico e terapêutico
 Tratamento:
o Criança  redução com enema (Bário, hidrossolúvel e ar)
o Refratário ou adulto  cirurgia

OBSTRUÇÃO INTESTINAL FUNCIONAL:

 Comprometimento da função motora

 Íleo paralítico:
o Todo o intestino parado
o Causas:
 Pós-operatório (fisiológico)  delgado: 24h | estômago: 48h | cólon: 72h
 Drogas (opioide), DHEL, processos inflamatórios
o Clínica:
 Dor, distensão, ↓peristalse
o Conduta:
 Excluir causas mecânicas + suporte

 Síndrome de Ogilvie:
o Pseudo-obstrução colônica aguda
o Apenas cólon paralisado
 o Paciente grave (ex.: sepse, grande queimado)

o Clínica:
 Dor, distensão colónica, peristalse ativa
o Conduta:

Sem resposta
Excluir causas
(48-72h) ou
mecânicas + Suporte
Ceco > 12cm

Sem resposta
Neostigmina ou resposta
parcial

Sem resposta
Descompressão
ou resposta
colonoscópica
parcial

Cecostomia

DOENÇA VASCULAR INTESTINAL

INTRODUÇÃO:
 Isquemia mesentérica (aguda ou crônica)
o Grandes vasos (artéria mesentérica superior)
o Intestino delgado
 Colite isquêmica
o Pequenos vasos, mucosa
o Cólon

ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA:

 Causas:
o Embolia (50%)  cardiopatia emboligênica (FA, IAM recente)
o Vasoconstrição (20%)  isquemia não oclusiva (choque, vasoconstrictor, cocaína)
o Trombose arterial (15%)  Aterosclerose (doença vascular periférica)
o Trombose venosa (5%)  hipercoagulabilidade
 Clínica:
o Dor abdominal desproporcional ao exame físico
 o Temperatura retal < Temperatura axilar (isquemia = frio)
o Metabolismo anaeróbico  acidose metabólica  Taquipneia
o Irritação peritoneal (tardio)  necrose
 Diagnóstico:
o Laboratório inespecífico
o Radiografia  achados tardios  pneumatose intestinal
o AngioTC  falha no enchimento de contraste (mais utilizado)
o Angiografia mesentérica seletiva (padrão ouro)
 Tratamento:
o Suporte (Dieta zero | HV | ATB | correção de DHEL/AB)
o Embolia ou trombose da MAS:
 Heparinização  evitar progressão da isquemia
 Laparotomia  embolectomia/trombectomia + avaliação da alça
 Papaverina pós-operatório (evitar vasoespasmo)
o Trombose venosa da VMS:
 Heparinização sistêmica
 Laparotomia se complicado
o Vasoconstrição:
 Papaverina intra-arterial (restabelecer vascularização
 Laparotomia se refratário ou irritação peritoneal
ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA:
 Causa: Aterosclerose
 Clínica:
o Angina mesentérica (“comeu, doeu”)
o Emagrecimento
o Doença aterosclerótica
 Diagnóstico:
o Angiografia mesentérica
 Tratamento:
o Revascularização
 Jovem  cirurgia
 Idoso ou comorbidade  Stent
COLITE ISQUÊMICA:
 Isquemia intestinal mais comum
 Doença da microcirculação
 Idoso + hipoperfusão
 Clínica:
o Dor
o Diarreia mucossanguinolenta
o Febre
o Distensão abdominal
 Diagnóstico:
o Clister opaco  “impressões digitais”
o Retossigmoidoscopia  mucosa inflamada
 Tratamento:
o Suporte clínico