18/02/2022 Urologia
Urgências Urológicas TRAUMA RENAL PENETRANTE (ABERTO)
Traumáticas
PROF. POMPEU
INTRODUÇÃO
Traumas são a principal causa de morte em pacien-
tes até 40 anos, sendo que cerca de 10% acometem
o trato urinário, mais frequentemente o rim.
TRAUMA RENAL
O rim é o 3º órgão parenquimatoso mais acometido
no trauma abdominal fechado (perde para fígado e
baço), sendo a hematúria a manifestação mais fre-
quente, seguida de dor e equimose no flanco/dorso
e fratura de arcos costais inferiores. Contudo, a he-
matúria pode estar ausente em situações em que
urina ou sangue não atingem a bexiga:
• Avulsão de ureter
• Obstrução de ureter por coágulos
• Lesões extensas do parênquima ou pedículo
O rim é retroperitoneal, e é fixado somente pelo
pedículo vascular e pelo ureter, sendo exposto a
deslocamentos por aceleração/desaceleração.
O GRAU DE HEMATÚRIA NÃO TEM RELAÇÃO COM
A GRAVIDADE (PODE ATÉ ESTAR AUSENTE)
CLASSIFICAÇÃO
HEMATÚRIA + CHOQUE = GRAU IV OU V
Em todos os graus, está presente o hematoma.
EXAMES COMPLEMENTARES
• TC com contraste (padrão-ouro na avaliação do
rim traumatizado)
o Fase arterial, venosa e excretora
• USG (hematomas do retroperitônio, sangue den-
tro da cavidade abdominal)
• Urografia excretora (UGE): pouca utilidade
É necessário haver estabilidade hemodinâmica para
realização dos exames.
Carolina Rossi
70% têm lesões associadas e, havendo hematúria,
mesmo sem irritação peritoneal ou instabilidade he-
modinâmica, é indicada a avaliação da lesão renal.
ETIOLOGIA
• Iatrogênico
o Cirurgias percutâneas e laparoscópicas
• Não iatrogênico
o Ferimentos por arma branca (30%)
o Outros ferimentos
CONDUTA
MAIORIA = TRATAMENTO CIRÚRGICO (rara-
mente pode ser conservador)
IMPORTANTE: cirurgia do aparelho urinário sempre
tem que ser fio absorvível, se não, forma-se uma
matriz de cálculo.
TRAUMA RENAL NÃO PENETRANTE (FE-
CHADO OU CONTUSO)
CORRESPONDE A 80% DOS TRAUMAS RENAIS
CONDUTA
Paciente hemodinamicamente estável
• Urografia excretora normal → observação
• Urografia excretora inconclusiva → indica TC
O tratamento não operatório consiste em:
• Repouso
• Manutenção da volemia
• Correção do Ht
• Monitorização clínica e radiológica
Podem ser APENAS OBSERVADOS:
• Pacientes com lesões pequenas (grau I, II e III)
• Pacientes com lesões grandes (grau IV), porém
estáveis
o Se você abordar, com certeza vai ter que tirar
o rim; se não abordar, ocorre cicatrização e é
possível que sobre alguma função renal
Paciente hemodinamicamente instável
INSTABILIDADE HEMODINÂMICA = CONDUTA
CIRÚRGICA
É feita pela laparotomia mediana xifopúbica, com
dissecção e isolamento do pedículo renal com con-
trole de artéria e veia renal antes de abordar o he-
matoma de retroperitônio.
MANOBRA DE CLOCHE (LADO DIREITO): rebate-se
o duodeno no ângulo de Treitz; logo atrás dele, está
o pedículo renal direito.
• Importante: não se pode clampear a veia pri-
meiro → se o fizer, a artéria continua jogando san-
gue para o rim, deixando-o ingurgitado
CLAMPEIA-SE PRIMEIRO A ARTÉRIA RENAL!
O tratamento deve ser o mais conservador possí-
vel, tentando-se desbridar tecidos necróticos, fazer
a hemostasia do parênquima.
PREFER-SE RENORRAFIA OU NEFRECTOMIA
POLAR À NEFRECTOMIA TOTAL
COMPLICAÇÕES DO TRATAMENTO CLÍNICO
Imediatas (4-6 semanas após)
• Coleção de urina
• Abscesso de retroperitônio
Tardias (após 6 semanas)
• Sangramento – pode ser tratado com emboliza-
ção seletiva
• Hipertensão arterial – causada por:
o Estenose cicatricial de lesões arteriais OU
o Compressão do parênquima por hematomas,
ativando o SRAA
• Fístulas arteriovenosas
CONCLUSÃO – TRAUMA RENAL
As lesões renais permitem tratamento clínico e cirúr-
gico, cuja opção depende de:
• Estado hemodinâmico
• Diagnóstico e classificação das lesões
TRAUMA ABERTO → MAIORIA CIRÚRGICO
TRAUMA FECHADO → MAIORIA CONSERVADOR
TRAUMA DE URETER
Raramente causado por violência externa pene-
trante (4%) ou fechada (1%) – ferimentos por arma de
fogo são relacionados a ferimentos graves de outros
órgãos, com alta morbimortalidade.
A maioria das lesões é iatrogênica, no ureter proxi-
mal, em cirurgias abertas:
• Histerectomia (54%)
• Cirurgia colorretal (14%)
• Tumor de ovário e uretropexia abdominal (8%)
• Cirurgia vascular abdominal (6%)
OBS.: Hidronefrose após manipulação ureteral é
frequente após by-pass aortoilíaco e aortofemoral,
com boa evolução espontânea.
A lesão ureteral em cirurgias laparoscópicas é me-
nos frequente, com dados escassos, mas é mais co-
mum em:
• Lise eletrocirúrgica ou laser para endometriose
• Laqueadura tubária com uso de bisturi bipolar
A frequência de lesões em ureteroscopia tem dimi-
nuído pela melhoria da técnica.
DIAGNÓSTICO
CLÍNICO
• Hematúria (pode estar ausente em até 45%)
• INTRAOPERATÓRIO: injeção de azul de meti-
leno na via excretora em caso de suspeita (inje-
ção na porção íntegra e proximal do ureter)
o É muito importante, porém falho
• PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO:
o Leucocitose
o Febre
o Irritação peritoneal local
EXAMES COMPLEMENTARES
• Urografia excretora – difícil acesso (paga pouco)
o Lesões iatrogênicas → determina o nível da
lesão e a função do rim contralateral
o Lesões por violência → resultados inespecífi-
cos (retardo de excreção, tortuosidade/dilata-
ção ureteral ou extravasamento do contraste)
• TC com contraste – fase excretora (é a mais
usada, mas tem baixa especificidade para lesões
ureterais, sendo maior nas lesões iatrogênicas)
o TC helicoidal é útil pois permite a reconstru-
ção da via excretora
• USG (coleções no retroperitônio ou dilatação de
vias excretoras)
• Ureteropielografia retrógrada (mais invasiva que
a UGE, mas aponta mais evidentemente o nível
da lesão)
• Ureteropielografia anterógrada (excepcional, em
pacientes com nefrostomia)
OBS.: A irrigação do ureter é acolada nele, se você
for dissecar ele e liberar muito rente à parede, você
lesa muito a irrigação, por isso, devemos dissecar
somente onde e o quanto for necessário
TRATAMENTO
A SUTURA DEVE SER OBLÍQUA, JAMAIS
TRANSVERSAL (PELO RISCO DE ESTENOSE)
A reconstrução do ureter é feita por anastomoses
término-terminais (após o desbridamento das por-
ções lesadas), com alinhamento dos cotos e coloca-
ção de cateter intraureteral (stent).
TERÇO SUPERIOR DO URETER
• Ureterouretersotomia espatulada (mais usada)
• Interposição ileal (lesões antigas e extensas)
o Tubularização do íleo → corte na borda anti-
mesentérica (onde não há vasos mesentéricos)
• Autotransplante
TERÇO MÉDIO DO URETER
• Ureteroureterostomia espatulada (mais usada)
• Transureteroureterostomia (exceção,
pois utiliza o ureter sadio – imagem)
o Consiste em ligar a porção sadia su-
perior do ureter lesado ao ureter
normal − o ureter normal vai carregar
urina de 2 rins
 TERÇO INFERIOR DO URETER
• Reimplante ureteral (técnica de escolha)
o Túnel submucoso – tem que construir o meca-
nismo antirrefluxo, enchendo a bexiga de soro
e fechando o detrusor por cima do ureter
o Drenagem (cateter duplo J) – permitir saída
da urina, impedindo vazamento para abdome
OBS.: Há técnicas para não tensionar a anastomose
(Boari, Psoas Hitch).
A COLOCAÇÃO DE DRENOS PERIURETERAIS
EVITA A FORMAÇÃO DE COLEÇÕES, PROTE-
GENDO CONTRA INFECÇÃO E FIBROSE
OBS.: No terço inferior, não se faz anastomose es-
patulada, apenas o reimplante!
SITUAÇÕES ESPECIAIS
• Secção parcial do ureter → espatular (transforma-
ção de corte transversal em oblíquo)
• Ligadura do ureter – ex.: ligadura acidental junto
com a artéria uterina
o RECENTE: basta retirar o fio e colocar cateter
duplo J para ter certeza de não estenosar
o ANTIGA:
▪ URETER DISTAL (mais comum): secção e
reimplante
▪ URETER PROXIMAL: ureteroureterostomia
NA DÚVIDA QUANTO À VIABILIDADE DO URE-
TER, REALIZAR URETEROURETEROSTOMIA
OU REIMPLANTE URETERAL
TRAUMA DE BEXIGA
Raro, correspondendo menos de 2% das lesões ab-
dominais cirúrgicas devido à profundidade da be-
xiga → quando lesada, geralmente é lesada junto
da pelve óssea ou associada a rotura uretral, geral-
mente em situações de alto impacto.
• A bexiga é protegida lateralmente pelos ossos
pélvicos, inferiormente pelo diafragma urogeni-
tal e posteriormente pelo reto.
O trauma mais frequente é o contuso, comumente
associado a fratura pélvica. O trauma vesical
aberto é geralmente associado a lesões abdominais
maiores, choque, e alta mortalidade (associação
com lesão de vasos pélvicos), e é principalmente ia-
trogênico (laparoscopia ginecológica ou de corre-
ção de cistocele).
DIAGNÓSTICO
Na suspeita de rotura uretral, evitar cateterismo
uretral. Deve-se determinar se a rotura de bexiga é:
• INTRAPERITONEAL → indicação de cirurgia
o Mais comum e mais associada a fratura pélvica
o Suspeita: TC com líquido livre + sem lesão
de víscera maciça + hematúria
• EXTRAPERITONEAL → indicação de drenagem
DETERMINAR SE HÁ LESÕES RENAIS ASSOCIADAS
CLÍNICO
• Hematúria (presente na maioria)
• Dor em baixo ventre
• Irritação peritoneal
• Dificuldade de urinar
OBS.: A forma mais simples de diferenciar anúria de
retenção urinária, é que nesta ocorre bexigoma.
EXAMES COMPLEMENTARES
• Uretrografia (exame inicial → excluir trauma de
uretra, presente em 30% dos traumas vesicais)
o É sempre necessário fazer uretrografia an-
tes de passar sonda → se houver lesão de
uretra e você passar a sonda, você pode afas-
tar os cotos e piorar o prognóstico
• Cistografia (100% de acurácia na rotura) – feita
após verificar-se a integridade da uretra, com a in-
jeção de 300mL de contraste iodado
o Cistografia por CT (avalia bem fraturas pélvi-
cas e outras lesões intrabdominais)
TIPOS DE ROTURA VESICAL
ROTURA EXTRAPERITONEAL
Corresponde à rotura com perda de urina para o re-
troperitônio. Em 12%, é associada a rotura intrape-
ritoneal.
TRATAMENTO: cateterismo uretral de demora
com sonda de Foley por 2-3 semanas (cicatrização
espontânea) → não requer cirurgia, salvo nas INDI-
CAÇÕES CIRÚRGICAS:
• Fragmentos ósseos no interior da bexiga
• Lesões retais
• Laparotomia por lesões de outros órgãos (apro-
veita que vai operar e corrige a lesão vesical)
ROTURA INTRAPERITONEAL
OBRIGATÓRIO TRATAMENTO CIRÚRGICO
(LAPAROTOMIA)
Geralmente a lesão é maior do que se vê na radiolo-
gia, e, apesar de requerer tratamento cirúrgico, tam-
bém requer cateter vesical de demora por 2-3 se-
manas.
OBS.: Se a sutura for boa, a sonda pode ficar por
apenas 7 dias; se a sutura não for tão boa, pode-se
chegar a 21 dias.
TRATAMENTO
A sutura deve ser feita sempre em dois planos.
Deve-se manter drenagem contínua da urina (tanto
na rotura intra quanto extraperitoneal) no pós-ope-
ratório por sonda de Foley para evitar a distensão
vesical, permitindo melhor cicatrização.
Deve-se drenar também o espaço de Retzius e a
cavidade abdominal, evitando a formação de cole-
ções e abscessos.
TRAUMA DE URETRA
Uretra
peniana
Uretra
anterior
Uretra bulbar
Trauma de Diafragma
uretra
Uretra
urogenital
membranosa
Uretra
posterior
Uretra
prostática
Em 90%, é causado por trauma contuso.
PRINCIPAL EXAME: uretrocistografia retrógrada.
A SONDAGEM É CONTRAINDICADA NO PACI-
ENTE COM SUSPEITA DE LESÃO URETRAL! (re-
alizar uretrografia primeiro)
TRAUMA DE URETRA PENIANA
Ocorre por choque direto ou flexão brusca (coito ou
masturbação). Pode ser classificada em:
• Rotura parcial
o ROTURA PARCIAL INTERNA (rotura apenas da
mucosa) → dor e uretrorragia
o ROTURA PARCIAL EXTERNA (rotura da parte
esponjosa, sem lesão da mucosa) → hema-
toma periuretral, sem uretrorragia
• ROTURA TOTAL → hematoma + uretrorragia
OBS.: Uretrorragia é saída de sangue pela uretra,
não acompanhada pela saída de urina.
TRATAMENTO
Em alguns casos, requer somente o uso de sonda
uretral de demora, que tampona o sangramento.
Após, o paciente é acompanhado em ambulatório
com avaliação do fluxo urinário, e, se necessário,
realização de dilatações para manter o calibre de-
vido ao grande risco de estreitamento.
• Ensina-se ao paciente como colocar sonda de
Melaton: coloca, tira, lava e guarda, todos os dias
durante 1 mês, então 3x/semana, diminuindo
gradativamente; se piorar, aumentar a frequência
Tratamento cirúrgico – uretrorrafia
Consiste na sutura da lesão, com ressecção das bor-
das da ferida e anastomose término-terminal – a
sutura pode ser em um plano só.
OBS.: Assim como na lesão de ureter, precisa espa-
tular, não fazer sutura circular.
TRAUMA DE URETRA BULBAR
A causa mais comum é a queda a cavaleiro. Quando
a rotura é total, ocorre uretrorragia, hematoma pe-
rineal e incapacidade de micção.
TRATAMENTO
QUASE SEMPRE CIRÚRGICO
Consiste na perineostomia com esvaziamento do
hematoma, hemostasia, uretrorrafia término-ter-
minal e sonda uretral por 2-3 semanas.
COMPLICAÇÕES: pode haver retração do coto
proximal, sendo necessário o cateterismo retró-
grado por abertura da bexiga (cistostomia). Identi-
ficando-se os cotos, faz-se a uretrorrafia término-ter-
minal, sonda e fechamento da cistostomia.
TRAUMA DE URETRA POSTERIOR
(MEMBRANOSA E PROSTÁTICA)
A ROTURA DE URETRA MEMBRANOSA É A
MAIS FREQUENTE DE TODAS
90% são causadas por fraturas da pelve óssea (mas
ocorrem em 5% dessas fraturas) → é condição prati-
camente obrigatória. São quase sempre totais e
completas devido ao mecanismo de guilhotina
por desgarramento da aponeurose perineal média.
Clinicamente, ocorre mau estado geral, hipotensão
e sinais de hipovolemia e choque. Ao toque retal,
não se sente a próstata (“próstata flutuante”), que
está substituída pelo hematoma.
TRATAMENTO
• Cistostomia percutânea (se possível) ou aberta
(se laparotomia por outra causa ou fratura pél-
vica) + correção da lesão uretral (anastomose
direta ou telescopagem)
o Técnica de escolha por menor incidência de
estenose uretral e impotência sexual
o A correção é feita meses após o trauma
• Melhora do quadro geral
o Reposição volêmica
o Medidas de suporte
O USO DE SONDA COMO TRATAMENTO PRI-
MÁRIO NÃO É POSSÍVEL NA MAIORIA DAS
LESÕES DE URETRA POSTERIOR
OBS.: A cistostomia só é feita nos traumas de uretra
posterior!
TRAUMA DE PÊNIS
FRATURA
Corresponde à rotura dos corpos cavernosos por
trauma direto do pênis ereto, com rotura da túnica
albugínea. Cursa com:
• Dor aguda do pênis
• Perda súbita da ereção
• Edema
• Hematoma peniano volumoso
• Uretrorragia
ASSOCIADA A LESÃO URETRAL EM 38%
O diagnóstico é clínico, mas pode-se fazer uma
RNM em caso de dúvidas ou pequenos hematomas
(determina se o tratamento será conservador ou
não). A uretrografia retrógrada tem uma aplicação
seletiva, principalmente nos casos de hematúria ou
indicação de sondagem com dúvida diagnóstica.
OBS.: O hematoma da lesão de uretra bulbar é res-
trito ao períneo (“hematoma em asa de borboleta”)
porque sua fáscia é inserida no ísquio, e o hema-
toma da fratura de pênis pode chegar às clavículas,
porque a fáscia superficial do pênis é contínua com
a do abdome, espalhando-se

TRATAMENTO
CIRURGIA IMEDIATAMENTE
A via de acesso pode ser:
• Circunferencial no sulco coronal
• Longitudinal na rafe mediana
• Desenluvamento do pênis
• Rafia da túnica albugínea – pode haver disfunção TRAUMA CONTUSO → DEPENDE
erétil secundária à fibrose TRAUMA ABERTO → ORQUIECTOMIA
Expõe-se os corpos cavernosos para identificar le- O tratamento cirúrgico consiste na drenagem do
sões a serem reparadas. hematoma e da hematocele, com desbridamento e
síntese da albugínea.
ROTURA DA TÚNICA ALBUGÍNEA → CIRURGIA

INDICAÇÕES CIRÚRGICAS
• Hematoma + dor
• Impossibilidade de distinguir o testículo do
epidídimo
• Trauma penetrante de escroto – exceto feri-
mento superficial ou tangencial
• Tempo > 3 dias do trauma
• Vascularização comprometida
Na suspeita de torção, cintilografia e USG podem
ser utilizados.
AMPUTAÇÃO Nos casos de amputação, o reimplante deve ocorrer
em até 8h.
Deve-se manter o coto em solução salina com he-
parina e antibióticos até o início da reconstrução,
que deve ser o mais precoce possível, com microa-
nastomoses do nervo e vasos dorsais, e anastomose
da uretra.
O tratamento consiste na reconstrução peniana
(reimplante, se possível, ou uretrostomia perineal
ou cistostomia).
OBS.: Amputação tira só o pênis, emasculação tira
pênis e testículos.

TRAUMA DE TESTÍCULO
RUPTURA
Geralmente ocorre em impactos de alta energia ci-
nética.

QUADRO CLÍNICO
• Dor
• Edema escrotal
• Equimose/hematoma
• Incapacidade de distinguir clinicamente testí-
culo e epidídimo