# TRAUMA DE ABDOME #

O que cai? Caso clínico de trauma abdominal avaliando a indicação de laparotomia

LESÕES MAIS
COMUNS. Trauma fechado Baço

Trauma penetrante. Em geral delgado

Arma de fogo. Delgado.
Arma branca. Fígado.
TRAUMA
PENETRANTE. Indicação de laparotomia. Depende do tipo.
Arma de fogo. Sempre.
Arma branca. Se evisceração, peritonite ou choque
Arma branca sem “Por o dedo na ferida”.
indicação cirúrgica Exploração positiva ou duvidosa.
evidente. Observar 24h com controle de hemoglobina de 8/8
horas e reavaliações seriadas.
Atenção. Lesão Tomografia com triplo contraste (oral, retal e venoso).
penetrante no dorso ou
flancos:
TRAUMA
FECHADO Indicação de Peritonite,
laparotomia Pneumoperitônio ou
. Retropneumoperitônio.

Paciente Fast ou lavado peritoneal diagnóstico

instável  Positivo. Laparotomia.
 Negativo. A culpa da instabilidade não é abdome.
Paciente
estável Realizar tomografia de abdome com contraste venoso
Ausência de líquido Sem problema abdominal.
livre na cavidade.
Presença de líquido Checar se há lesão de víscera maciça(fígado,
livre na cavidade. baço, rim).
Sem lesão Laparotomia (pois o líquido
de víscera livre será secreção entérica,
maciça. gástrica, urina, bile ou sangue
de lesão vascular, todos
indicam cirurgia)
Com lesão Avaliar se o sangramento está
de víscera ativo ou se já parou de
maciça. sangrar, através do
extravasamento de contraste –
blush.

Blush negativo =
tratamento não
operatório
Blush positivo =
arteriografia
comembolização
Atenção. Se houver cinto de segurança pensar em lesão de delgado ou meso.
HEMATOMAS DO
RETROPERITÔNIO Trauma penetrante. - Sempre explorar o hematoma
Trauma fechado. - Depende da zona do retroperitônio
Zona 1 (central, lesão de grandes vasos). Explora sempre.
Zona 2 (flancos, lesão renal). Explora às vezes (hematoma
em expansão ou instabilidade).
Zona 3 (pelve). - Não explora nunca.
FRATURA DE
BACIA Mais comum. Compressão lateral.
Mais clássica. Fratura em livro aberto; também é a que mais choca
O que fazer? Fechar a pelve com lençol; o tratamento será ortopédico;
casos raros de lesão arterial podem ser tratados com
embolização.
TRAUMA DE É mais comum no homem
URETRA Lesão de uretra Fratura de bacia
posterior
Lesão de uretra anterior Queda a cavaleiro
Atenção. Sempre fazer primeiro o toque retal antes de passar sonda vesical!
Suspeita de lesão de Deslocamento cranial da próstata + uretrorragia
uretra.
O que fazer? Uretrocistografia retrógrada
TRAUMA RENAL. Presença de hematúria é característica do trauma renal.
Paciente estável. Tomografia de abdome.
Lesões menores (sem Tratamento não operatório.
lesão do sistema coletor).
Lesões maiores. Possibilidade de cirurgia (principalmente em grau 5
com avulsão do pedículo renal).
 MODALIDADE LOCAL CONDUTA
ABERTO (ferida) POR ARMA DE DELGADO (50%) Laparotomia exploradora. De acordo com
FOGO COLON (40%) o Sabiston, mais de 98% dos casos são
FÍGADO (30%) tratados com laparotomia.

Nas lesões em flanco e dorso, se o

paciente estiver estável
hemodinamicamente, deve ser avaliado
com tomografia computadorizada.
POR ARMA FÍGADO (40%) Depende do paciente...
BRANCA DELGADO (30%)  INSTÁVEL/IRRITAÇÃO
DIAFRAGMA (20%) PERITONEAL/EVISCERAÇÃO:
COLON (15%) laparotomia exploradora.
 ESTÁVEL: exploração digital da
ferida.
* Lesões no dorso ou flanco são melhor avaliadas
com tomografia computadorizada.
FECHADO (contusão) BACO EXAME CONFIÁVEL (paciente alerta e
FÍGADO normotenso): laparotomia exploradora se
houver irritação peritoneal.
EXAME NÃO CONFIÁVEL (paciente
torporoso, hipotenso): lavado peritoneal
ou FAST (preferido no paciente alerta).
1) Positivos e doente instável: laparotomia
exploradora.
2) Positivos e doente estável: TC para
avaliar o grau de lesão.
 MANOBRAS PARA EXPLORAÇÃO ABDOMINAL NO TRAUMA
PRINGLE

Manobra Clampeamento do pedículo hepático.

Utilidade Diferenciar origem de sangramento abdominal: se interromper, a fonte é hepática; caso não
interrompa, a fonte provável é o segmento retro-hepático da veia cava inferior.
MATTOX

Manobra Liberação do cólon esquerdo, fazendo sua rotação da esquerda para direita.
Utilidade Expor a aorta abdominal e seus ramos (praticamente só a. renal direita não fica exposta).
KOCHER
Manobra Liberação da 2ª porção do duodeno (retroperitoneal), realizando a rotação medial da mesma
Utilidade Acesso ao pâncreas, à veia cava inferior, à aorta e aos vasos renais
CATEK BRAASCH

Manobra Consiste na reflexão medial do cólon direito, duodeno e base do mesentério. Inclui a
manobra de Kocher.
Utilidade Acesso à veia cava inferior, à aorta, aos vasos renais e aos vasos ilíacos.
 # TRAUMA ABDOMINAL #
Conduta para FAF abdominal e 3 órgãos mais acometidos: Cirurgia sempre indicada. 50% Delgado, 40%
Cólon, 30% Fígado e 25% Estruturas Vasculares.
Conduta para FAF no flanco ou dorso do abdome: TC. Se sinais de penetração abdominal operar.
Indicações de abordagem cirúrgica para paciente com ferimento por arma branca: Instabilidade
hemodinâmica, evisceração ou sinais de peritonite. (Paciente que evoluí com queda Hb >3 ou
Leucocitose deve ser ter TC e lavado peritoneal diagnóstico e após isso deve ser abordado em casos de
positividade).
Órgãos mais lesados por feridas por arma branca: Fígado (40%), Delgado (30%), Diafragma (20%), Cólon
(15%).
Conduta para lesão por arma branca no flanco ou dorso do abdome: TC triplo contraste (EV, oral e retal).
Não deve ser feito USG, exploração manual ou laparoscopia diagnóstica.
Limites da transição toracoabdominal (TTA): Superior: linha na altura dos mamilos e ponta inferior das
escápulas; Inferior: margens costais inferiores.
Traumas abdominais fechados costumam atingir o baço.
Locais mais frequentemente acometidos por trauma abdominal FAF e arma branca, respectivamente:
delgado e fígado.
O cinto de segurança traumatiza o delgado.
Indicações e utilidade do Lavado Peritoneal Diagnóstico ou FAST (Focused Assessment Sonography for
Trauma) no contexto de trauma abdominal: Quando há dúvida se o adome é ou não a fonte de
hemorragia (em casos de politrauma principalmente). Indicações: Vítima de contusão abdominal
quando o exame físico perde o valor (paciente rebaixado); Circunstâncias em que o abdome pode ser
uma das possíveis fontes de hemorragia (paciente politraumatizado com contusão abdominal + fratura
pélvica) e hipotensão/choque sem causa aparente.
Critérios de LPD que indicam conduta no contexto do trauma e quais as condutas: 100.000
hemácias/mm³, 500 leuco/mm³, amilase >175U/dL, pesquisa positiva para bactérias, bile ou fibras
alimentares. Se paciente instável hemodinamicamente laparotomia exploratória. Se estável TC
abdome.
Sinal de Kehr – significado: Dor subescapular à esquerda. Junto com fratura de arcos costais à esquerda
constitui sinais de trauma esplênico.
Escala de lesão esplênica segundo a AAST: I- Hematoma subcapsular <10% ou laceração capsular <1cm
profundidade no parênquima; II- Hematoma subcapsular 10%-50% ou laceração capsular 1-3cm
profundidade no parênquima que não compromete vasos trabeculares; III- Hematoma subcapsular
>50% ou laceração capsular >5cm profundidade no parênquima ou >3cm que envolve vasos
trabeculares; IV- Laceração com comprometimento dos vasos hilares ou segmentares produzindo
desvascularização >25% do baço; V- Baço pulverizado ou Lesão hilar com desvascularização esplênica.
Indicações clássicas de condutas conservadoras no trauma esplênico: Estabilidade hemodinâmica, exame
abdominal negativo para irritação peritoneal, ausência de indicações precisas de laparotomia ou lesões
associadas com indicações cirúrgicas; ausência de alterações na coagulação, lesões grau I-III. Nestes
doentes UTI por 48-72h para observação e em repouso absoluto.
Indicações de abordagem cirúrgica no trauma esplênico: Estabilidade hemodinâmica, mas com sinais de
irritação peritoneal; instabilidade hemodinâmica com LPD ou FAST positivos, lesões graus IV e V,
coagulopatia.
Conduta para paciente previamente hígido esplenectomizado após trauma: Imunização para capsulados
como pneumococo, meningococo e Hib no 14º PO.
Escala de lesão hepática segundo a AAST: I- Hematoma subcapsular não expansivo <10% superfície,
avulsão capsula não sangrante <1cm profundidade; II- Hematoma subcapsular 10%-50% superfície ou
intraparenquimatoso <10cm, avulsão capsula não sangrante 1-3cm profundidade com <10cm extensão;
III- Hematoma subcapsular >50 % superfície ou expansivo, laceração >3cm parênquima; IV- Hematoma
intraparenquimatoso roto ou sangramento ativo, Rotura 25-75% do parênquima ou 1-3 segmentos
dentro de um único lobo; V- Rotura parenquimatosa >75% de um lobo ou >3 segmentos dentro de um
lobo; lesões venosas justo-hepáticas (VCI ou veias hepáticas); VI- Avulsão hepática.
Dois órgãos mais acometidos no trauma abdominal fechado: Baço e Fígado.
Indicações de tratamento conservador no trauma hepático: Todos os seguintes critérios preenchidos:
estabilidade hemodinâmica, sem rebaixamento, ausência de indicações claras de laparotomia, lesões
hepáticas grau I-III, necessidade de <2 unidades hemácias. Hoje em dia indica-se cada vez menos
cirurgia hepática (em alguns casos até lesão IV ou V são conservadores). Nestes casos UTI 48h em
repouso absoluto por 5 dias. Queda do hematócrito = TC.
Manobra de Pringle – clampeamento das estruturas do ligamento hepatoduodenal (colédoco, A.
hepática, V. porta). Posso fazer isso por até 30 minutos. Ajuda a técnica cirúrgica e na identificação de
sangramentos.
Lógica no tratamento de lesões traumáticas da via biliar extra-hepática: Situação de morbidade
importante e difícil resolução cirúrgica. Em paciente instável podemos fazer ligadura e reabordar em
segundo tempo. Em estáveis posso fazer reparo primário com dreno de Kehr ou se houver perda
importante hepaticojejunostomia em Y-de-Roux.
A maior extensão do duodeno localiza-se no retroperitônio.
Principais mecanismos de trauma que acometem o duodeno: Devido ao fato de a maior extensão do
duodeno ser retroperitonial está ligado a traumatismos penetrantes ou colisão sem cinto (trauma
fechado).
Sinais e achados radiológicos de trauma do duodeno: Sinais de retropneumoperitônio (dor lombar e em
flancos com irradiação até escroto e crepitação ao toque retal), há aumento de amilase em 50% dos
casos, mola em espiral na radiografia é achado raro mas característico, ar delineando rins.
Condutas no trauma duodenal: Grau I-V pela AAST. Se lesão simples (I-III) com <6h proceder com rafia
simples e reforço com omento. Se maior tempo descompressão é necessária. Lesão grau III com reparo
primário e cirurgia de exclusão pilórica. Grau IV usar coledocoenterostomia (anastomose colédoco
diretamente com alça intestinal). Lesão grau V duodenopancreatectomia.
Anatomia do pâncreas: Parte proximal - cabeça e processo uncinado, à D da VMS. Parte distal – corpo e
cauda, à E da VMS.
Lesão do pâncreas proximal está associada a lesão duodenal.
Lesão do pâncreas distal está associada a lesão do hilo esplênico.
Escala de lesão pancreática segundo AAST: I- Contusão leve sem lesão ductal ou laceração superficial
sem lesão ductal; II-Contusão maior sem lesão ductal ou perda tecidual ou laceração maior sem lesão
ductal ou perda tecidual; III-Transecção distal ou lesão do parênquima com lesão ductal; IV-Transecção
proximal ou lesão parenquimatosa envolvendo a ampola; V-Trauma maciço que envolve a cabeça do
pâncreas.
Marco anatômico que delimita a porção proximal (associada ao duodeno) e distal (associada ao hilo
esplênico) do pâncreas: Veia mesentérica superior.
Conduta no trauma pancreático: A TC é o melhor exame, mas S=60%, a CPRE é usada em alguns centros.
Aumento da amilase é muito sensível, mas pouco específico (pode aumentar no TCE com sangramento,
lesão duodenal, lesão de delgado). Conduta lesão grau I e II conservadora. Grau II com laceração
parênquima é feito desbridamento e hemostasia com drenagem. Grau III se distal relizar
pancreatectomia distal com esplenectomia. Grau IV tentar hemostasia com drenagem ampla. Grau V
realizar Whipple (duodenopancreatectomia). Principal complicação: fístula e abscesso.
O intestino delgado é o órgão mais lesado no trauma FAF.
Lógica no tratamento de trauma colorreta: Intervenção precoce (<2h) diminuí o risco de infecção grave e
morbimortalidade.
Na presença de hipotensão ou choque a realização de anastomose primária no trauma de cólon ou reto
encerra risco proibitivo de deiscência. Nestes casos deixar o TGI em descontinuidade e reabordar após
estabilização ou colostomizar e reabordar posteriormente.
Trauma de uretra está relacionado frequentemente a queda em cavaleiro ou fraturas pélvicas.
Sinais de lesão uretral, contraindicações, como fazer o diagnóstico e conduta: Hematoma perineal,
sangue no meato uretral, uretrorragia e dor à palpação do períneo fala a favor do diagnóstico de lesão
uretral. Cateterismo vesical está formalmente contraindicado nesta situação. É obrigatório realizar
uretrografia retrógrada para diagnóstico. Conduta é cistostomia suprapúbica para drenar urina e
monitorizar débito urinário. Uretroplastia é feita tardiamente.
Exame obrigatório para paciente com suspeita de lesão uretral: Uretrografia retrógrada.
Manifestação mais frequente do trauma renal (não é sempre identificada): Hematúria.
Trauma com desaceleração brusca pode levar a avulsão do pedículo renal ou dissecção com trombose da
A. renal.
Procedimentos diagnósticos no Trauma Renal: Se paciente estável proceder com TC contrastada. Se
instável realizar arteriografia com tentativa de colocar endoprótese para salvar o rim.
Condutas no Trauma Renal: Lesões classificadas de I-V ou menores/maiores – nas maiores há
acometimento à via excretora com urina no retroperitônio, trombose vascular e avulsão do pedículo.
Lesões menores são tratadas com repouso e antibióticos por 7 dias com revisão após 30 dias. Lesões
maiores com laparotomia mediana. No início da cirurgia é importante ver se há rim contralateral (rim
único = esforços agressivos para preservar o rim).
Conduta no trauma ureteral: Desbridamento e anastomose sem tensão. Sempre passar duplo J. Casos
graves: ligar ureter com nefrostomia percutânea.
A lesão da bexiga está associada em 70% dos casos com trauma de bacia.
Definição fratura pélvica estável versus instável: Estável: anel pélvico alinhado e abertura sínfise púbica
<2,5cm. Instável: Anel pélvico deformado ou abertura sínfise >2,5cm.
Classificação de Fraturas Pélvicas pelo padrão de forças no trauma e implicações: A-Força lateral (Grau I-
III); B-Força AP (Grau I-III), C-Força Vertical (Equivale a BIII). As fraturas do tipo B são as chamadas
“openbook” com risco de sangramento; fraturas do tipo A ou C estão ligadas a lesões viscerais.
Fraturas pélvicas por forças AP têm mais chances de cursar com hemorragia enquanto as por forças
laterais ou verticais lesão visceral.
Conduta frente paciente com fratura pélvica: Se estável fazer TC. (Fraturas estáveis são tratadas com
repouso no leito enquanto II e III necessitam de cirurgia. Se paciente em choque proceder com
reposição volêmica volumosa e FAST ou LPD para ver se há sangramento intra-abdominal (se houver, é
prioridade a laparotomia) e após isso, fixação pélvica pelo ortopedista.
90% dos casos de sangramento associado à fratura pélvica o que sangra é plexo venoso retroperitoneal.
Zonas de sangramento retroperitoneal, vaso associado e conduta: Zona 1: Linha média – lesão de aorta e
seus ramos principais (tronco celíaco, mesentérica superior, renal – sempre abordar); Zona 2:
Localização lateral, em torno da loja renal – lesão do parênquima ou vasos renais – só abordar se
trauma perfurante; Zona 3: Região pélvica – lesão de vasos ilíacos ou fratura pélvica – em geral não
abordar devido risco de “destamponamento” com sangramento intenso e fatal.
Manobras úteis no contexto de laparotomia exploradora de trauma abdominal com hematoma
retroperitoneal: Mattox (rotação visceral medial esquerda – expõem toda aorta abdominal); Kocher
(rotação visceral medial direita – seguimento infra-hepático e VCI) e Cattell-Braasch (descola parte do
mesentério – expõem retroperitônio).
Para evitar hipotermia, choque e disfunção plaquetária associadas a laparotomias de longa duração, uma
solução possível é cirurgia para controle de dano seguida de UTI e reoperação planejada. É feito
inicialmente laparotomia abreviada com controle vascular rápido e ressecção de lesões orgânicas
(diminui risco de infecção). Principal risco é surgimento de síndrome de compartimento de abdominal.
Valor normal de pressão intra-abdominal (PIA) e valor que define hipertensão intra-abdominal: 5-7mmHg
é o normal. Defino PIA quando >12mmHg (Grau I-IV, IV>25mmHg).
Principais causas, alterações encontradas e conduta na síndrome de compartimento abdominal
(PIA>12mmHg): Pode ser causada por reposições volêmicas importantes com transudação e edema de
alças, ascite, hematomas volumosos, presença de compressas de tamponamento. Alterações: distensão
e hipoperfusão da cicatriz, elevação do diafragma podendo haver hipoxemia e hipercapnia, redução
débito cardíaco, aumento RVS, aumento PVC, redução TFG e oligúria, hipoperfusão esplâncnica,
elevação PIC.
Conduta para síndrome de compartimento abdominal: Em casos leves drenagem de coleções intra-
abdominais e laparotomia descompressiva em casos graves ou TCE associado.
Ao invés de medir PIA diretamente posso estima-la por medição intravesical.