URGÊNCIA E

EMERGÊNCIA
1- Sepse
2- Trauma abdominal e pélvico
3- Intoxicação exógena por medicamentos
4- PCR: diagnósDco e tratamento
5- Hipercalemia: diagnósDco, alteração ECG, tratamento
6- Distúrbio ácido básico
7- Complicação aguda DM
8- TCE: diagnósDco e tratamento
9- Complicações agudas da cirrose hepáDca
10- Taquiarritmias
11- IAM
12- Emergência hipertensiva
13- AVCs
14- Tipos de choque
15- HIC: diagnósDco e tratamento
16- PAC
Sepse O que esperar da ressuscitação?
è PAM >= 65
è Debito urinário >= o,5ml/kg/h
è Disfunção orgânica
è Saturação venosa central de 70%
è Potencialmente fatal
è Pressão venosa central entre 8-12
è Resposta desregulada e excessiva do corpo

Antibiótico:
Diagnóstico:
è Sepse definida com choque: antibiótico na 1ª hora
è SOFA: alteração no valor basal de características (se tem variação
è Sepse em definição com choque: antibiótico na 1ª hora
de 2 pontos tem sepse)
è Sepse em definição sem choque: antibiótico até 3ª hora
o PaO2/FiO2 – respiração
o Bilirrubinas – hepático
Qual antibiótico?
o Plaquetas – coagulação
o PAM – cardiovascular
o Glasgow – SNC
o Creatinina e debito renal – rim
è qSOFA: (2 pontos = suspeita de sepse/ não faz diagnóstico)
o FR >= 22
o PAS <= 100
o Alteração do nível de consciência

Choque séptico:
è Já tem sepse e necessidade de vasopressor para manter PAM>65
è Ou
è Lactato > 2 mesmo após reposição volêmica
Droga vasoativa:
è Noradrenalina 0,5mcg/kg/min
Conduta:
è Vasopressina associa se não funcionar só com Nora
1ª hora:
è Se tem alteração cardiaca associar dobutamina
1º - Lactato
2º - Hemoculturas
Corticoide:
3º - Antibiótico
è So em choque séptico refratário
4º - Cristalóides (30ml/k/h)
è Hidrocortisona 50mg 6/6h
Não respondeu
5º - Vasopressor
Trauma abdominal o Sinais de instabilidade hemodinâmica algumas horas após
trauma abdominal
o Trauma esplênico
Mecanismo do trauma:
è Contuso ou fechado
Exames diagnósticos: depende se estar instável (procurando
o Baço e fígado mais afetado
hemoperitônio) ou estável
è Penetrante
è Paciente estável
o Arma de fogo
o Rx de abdome
o Arma branca
§ Pneumoperitônio e projeteis
o Figado é o mais comprometido
o Com contraste
§ Principalmente em trauma pélvico
Como abordar:
§ Urografia excretora
è No item C
§ Uretrocistografia
è Se perguntar se tem hemoperitônio
o TC de abdômen com contraste
o Olhar atraves de lavado peritoneal diagnóstico – FAST
§ Principal exame
è Medidas auxiliares
§ Não faz em instável
o Sonda vesical
§ Específico e não invasivo
§ Contraindicação: uretrorragia
§ Limitações em lesões GI
§ Faz uma uretrografia para confirmar
è Paciente instável
o Sonda gástrica
o Lavado peritoneal
§ Incisão infraumbilical
Paciente instável:
§ 1000ml no adulto de soro
è Procurar o foco de sangramento
§ Se + : laparotomia exploradora
è Sinal de Ballance:
§ Analisar liquido – positivo quando
o Massa dolorosa palpável no QSE
• Não coagulado
o Hematoma esplênico
• Bacterias pelo gram
è Sinal de Kehr:
• 100000 hemacias/ml
o Dor aguda no ombro por irritação do diafragma
• 500 leucocitos/ml
homolateral
• Amilase > 175
o Hematoma esplênico e/ou hepático, depende do lado
§ Contraindicado: quando laparotomia já é indicada
è Sinal de Sandblom:
o FAST
o Icterícia, dor abdominal, hematêmese
§ Subxifoide – avaliação dos seios cardiofrênico e
o Hemobilia
pericárdio
è Hemorragia em dois tempos
 § QSD – avaliação do seio costofrênico D, espaço de o Trauma contuso
Morrison, fígado e rim D § Estável: avaliação repetida / tomografia
§ QSE: avalia seio costofrênico E, baço e rim E • Liquido na cavidade: opera
§ Suprapúbico – avaliação de bexiga e fundo de saco § Instável:
de Douglas • Outra causa de choque?
• Sangue é preto o Não – laparotomia
• Se instável: opera o Sim – FAST
• Se estável: TC § + = laparotomia
§ - = reavaliação
§ Pâncreas e vias biliares: as vezes drenagem externa
e reconstrução em 2º tempo
§ Estomago, duodeno, intestino delgado e cólon
• Estomago: rafias
• Cólon:
o Instável: colostomia
o Anastomose: reconstrução primaria
• Reto:
o Ráfia e colostomia proximal
§ Lesões urinarias
• Rim: ráfia
• Ureter: ráfia ou anastomose
Indicações de cirurgia: • Bexiga intraperiteonia: ráfia
Ferimentos penetrantes: • Extraperitoneal: conservador
è Laparotomia è Cirurgia de controle de danos:
o Arma de fogo opera o Em repercussões clínicas de gravidade: hipotermia,
§ Exceção: ferimentos tangenciais com orifício de acidose metabólica, coagulopatia
entrada e saída e estável § Ph < 7,2
o Arma branca: § Tax < 32C
§ Opera se hipotensão, peritonite, evisceração § Transfusões múltiplas > 10 UI concentrado hemácias
§ Se estável em parede anterior o Prevenção de contaminação e controle de hemorragia
• Exploração digital o Quando tiver em condições melhores, volta para cirurgia
• Laparoscopia o Hemostasia apenas do necessário
§ Se estável e ferimento no dorso ou flanco o Sangramento no figado: manobra de Pringle
• TC com triplo contraste (oral, retal e venoso)
• Observação clínica
 o Fechamento da parede: necessidade de reintervir, faz com
que não haja sid compartimental
§ Manobra de Pringle:
• Se fizer e continuar sangrando, é a cava, faz
um shunt cavoatrial
è Tratamento não operatório:
o Trauma fechado
o Estabilidade hemodinamica
o Lesão e vísceras sólidas
o Se desestabilizar, vai para cirurgia
Intoxicação exógena § Pupila MUITO miótica: opióides (reversão com
naloxana)
§ Pupila NÃO miótica: alcool, derivados,
Perguntar: o que? Quanto? Há quanto tempo?
benzodiazepínicos
è Acidose metabólica grave:
Paciente inconsciente e sem terceiros, deve imaginar a intoxicação pelos
o Acetona, metanol, acido valproico, metformina, monóxido
sinais e sintomas do paciente.
de carbono
o Taquipneia intensa, dispneia, bradicardia e hipotensão
Síndromes tóxicas:
o A pista será pela gasometria. Gap osmolar > 10 considerar
è Adrenérgica:
intoxicação por metanol, etanol
o Anfetaminas, cocadinhas, hormônio tireoidiano
o Ansiedade, sudorese, taquicardia, pupila midiática
Tóxicos mais comuns que podem ser dosados no sangue:
o Dor precordial, iam, emergência hipertensiva
è Dioxina
è Anticolinérgica:
è Metanol
o Inibem a ação da acetilcolina nos receptores muscarínicos
è Paracetamol
ou nicotínicos
è Salicilatos
o Antidepressivos triciclicos, anti-histamínico,
è Anticonvulsivante
antiparkinsonianos,
è Barbitúricos
o Pode se manifestar igual a adrenérgica, mas alem disso tem
diminuição dos ruídos hidroaereos e retenção urinaria
CONDUTA:
è Colinérgica:
è MOV
o Muscarínica:
è Dextro
§ Bradicardia, miose, hipersalivação, diarreia,
è Exames: hmg, U, CR, N , Cai, Cl, Mg, gasometria, lactato, TGO, TGO,
broncorreia, vômitos, lacrimejamento,
CPK. ECG. TC de crânio (se trauma)
broncoespasmo
è Reconhecer intoxicação
§ Parada cardiorrespiratória, insuficiencia respiratoria,
è Avaliação da gravidade e estabilização clínica
convulsões
è Interconsulta da psiquiatria
o Nicotínico:
è Tentar diminuir absorção e aumentar a eliminação do tóxico
§ Midríase, taquicardia, hipertensao, hiperglicemia
§ Excitação do SNC
Tratamento inespecífica:
§ Fraqueza
è Lavagem gástrica:
è Hipoatividade:
o Muitos lugares não recomenda, pois pode atrasar
o Opioides, alcool, anticonvulsivante, benzodiazepínicos
o Até 1 hora da ingestão
o Bradipneia, hipoatividade, rebaixamento, coma,
insuficiência respiratória, aspiração, coma e morte
 o SNG calibrosa e infusão de 250ml de SF (repetir até retorno è Bicarbonato de sódio, para fazer alcalinização da urina
apenas do soro) o NaHCO3 8,4% 150ml + SG5% 850ml correr em 250ml/h
o Contraindica: risco de perfuração, hemorragia TGI
è Carvão ativado: Simpatomiméticos:
o Quelante universal è Cocaína, anfetamina
o 1g de carvão por kg (até 100g) è Paciente bem ligado podendo evoluir para quadro comatoso,
o Contraindicada: metais pesados, íons náuseas, vomitos, cefaleia, nervosismo, confusão
è Diurese forçada e alcalinização da urina è Rastreamento qualitativo urinario confirma
o Hiper-hidratacao é eficaz em álcool, lítio è Escolha: BENZODIAZEPÍNICO
o Alcalinização é eficaz em fenobarbital e salicilatos è Se emergência hipertensiva: nitroglicerina
è Beta-bloqueador é contraindicado
Tratamento específico:
Inseticidas:
Paracetamol: è Carbamato (chumbinho – inseticidas domésticos)
è Até 24h: assintomático, até náuseas, vômitos, palidez, sudorese è Pode ter efeito muscarínicos ou nicotínico
è 24-48h: hepatite necrosante, insuficiência hepática è Pode ter miose, bradicardia, broncorreia, sialorreia (muscarínicos)
è Aumento de TGO/TGP, bilirrubinas, prolongamento TP è Fraqueza muscular, fasciculação, paralisia (nicotínicos)
è Risco de hepatoxicidade grave è Usar lavagem gástrica ou carvão ativada
è Fatores de mau prognostico: alargamento INR, Cr sérica> 3,3; è Antídotos:
acidose lática com pH < 7,3, bilirrubinas totais > 4, encefalopatia o ATROPINA (muscarínico)
hepatica § 2-5mg EV a cada 5min
è Carvão ativado até 4h da ingesta o PRALIDOXINA (nicotinicos)
è Antídoto: N-ACETILCISTEÍNA § 1-2g IV em 15min
o Ataque: 140mg/kg VO § Manutenção 4-8mg/km/h
o Manutenção: 17 doses de 70mg/kg 4/4
Metanol e etilenoglicol:
Triciclicos: è Suspeitar em pacientes com acidose metabólica grave
è Síndrome anticolinérgico: taquicardia, hipertensão, retenção è Depressão SNC, convulsões, coma, lesão renal, lesão da retina
urinaria, pele e mucosas quentes e secas è Antídoto: ÁLCOOL ETÍLICO 100% EV
è Doses maiores pode ter agitação, hipotensão, convulsão, coma o Bolus EV 10ml/kg
è ECG é o melhor marcador de gravidade: onda S lenta em D1, onda o Manutenção 1-2ml/kg/h até níveis séricos de metanol < 10
R>3mm, extrassístole
è Se muito precoce: lavagem gástrico e carvão ativado em múltiplas Monóxido de carbono:
doses è Tem rápida absorção pulmonar
 è Taquidispneia, cefaleia, diarreia, distúrbios de campo visual,
comatoso
è Fundo de olho: ingurgitamento venoso, papiledema
è Coloração em framboesa de pele e mucosas
è Acidose metabolica grave
è Tratamento:
o Casos leves: mascara de O2
o Casos graves: IOT + O2 100%

Opioides:
è Bradipneia e pupila miótica
è Rebaixamento
è Antídoto: NALOXONA
o 0,2-1,0mg IV a cada 3min

Salicilito:
è Estimulam o centro respiratório e aumenta o metabolismo
è Náuseas, vomitos, sudorese, taquicardia
è Lavagem gástrica ou carvão ativado
è Casos graves: hemodiálise
Parada Cardiorrespiratória Parada respiratória:
Tem pulso, mas não respira:
è 1 ventilação a cada 6 segundos
Suporte básico de vida
è Duração de 1 segundo
è Não hiperventilar
1º passo:
è Checar pulso a cada 2 minutos
è A cena é segura?
2º passo:
Suporte avançado de vida
è Avaliar se o paciente responde
è Se não responder, 3º passo
Ritmos desfibriláveis:
3º passo:
è Fibrilação ventricular
è Chamar ajuda + DEA
è Taquicardia ventricular sem pulso
4º passo:
è Checar pulso e respiração simultaneamente
è Se tem dúvida em relação ao pulso: começa as compressões
è Paciente em gasping: começa as compressões
è Se não tem segurança para ventilar, fazer apenas as compressões

#importante!
è Começar RCP de alta qualidade
è 30 compressões seguidas de 2 ventilações
è 100-120 compressões por minuto
è Profundidade de 5-6cm
è Deixar o tórax retornar à posição inicial 1. Desfibrilação
è Tentar não interromper a. 120 a 200J
è FCT mínimo de 60% b. 1 choque de cada vez
2. RCP
DEA: a. Realizar por 2 minutosa
1º: ligar 3. Checar ritmo
2º: colocar as pás a. Se continuar igual
3º: conectar o cabo no aparelho 4. 2ª desfibrilação
4º: escutar o DEA 5. RCP por 2 minutos
5º: seguir o DEA 6. Epinefrina
6º: DESFIBRILOU 7. Checar ritmo
7º: voltar a RCP 8. 3ª desfibrilação
 9. RCP por 2 minutos 1. Adrenalina 1mg
10. Amiodarona ou lidocaína a. Já no 1º ciclo
2. RCP 2 min
Medicações: 3. Checar ritmo
è Adrenalina 4. RCP 2 min
o Após 2ª desfibrilação a. Não usa adrenalina
o 1mg a cada 3 – 5 minutos 5. Checar ritmo
o Ciclo sim, ciclo não 6. Adrenalina
è Amiodarona 7. RCP 2 min
o Após 3ª desfibrilação
o 1ª dose: 300mg 1º CICLO: adrenalina
o 2ª e ultima dose: 150mg 2º CICLO: nada
3º CICLO: adrenalina
Exemplo de ciclo sim, ciclo não: SEMPRE ALTERNAR MEDICAÇÃO 4º CICLO: nada
1º CICLO: nada
2º CICLO: adrenalina Causas reversíveis: 5Hs e 5Ts
3º CICLO: amiodarona è Hipovolemia
4º CICLO: adrenalina è Hipóxia
5º CICLO: amiodarona (última vez) è Hidrogênio (acidose)
6º CICLO: adrenalina è Hipo ou hipercalemia
7º CICLO: nada è Hipotermia
8º CICLO: adrenalina è Tensão no torax (pneumotórax)
è Tamponamento cardíaco
Ritmos NÃO desfibriláveis: è Toxinas
è Assistolia (linha reta) è Trombose pulmonar
o Sempre verificar os cabos, mudar a derivação, aumentar o è Trombose coronariana
ganho (protocolo da linha reta)
è Atividade elétrica sem pulso Intuba todos os pacientes?
o Não tem pulso è Não precisa entubar todos
è Se a causa da PCR for hipoxia, intube
è Se a ventilação com bolsa válvula mascara esta eficiente, não
precisa intubar
è Se noa está ventilando bem pode usar via aérea supraglotica,
mascara laringea
 è Se via aérea avançada è PaCO2 entre 35-45
o 1 ventilação a cada 6 s è PAM > 65 ou PAS mínima de 90
o Compressões continuas è Glicemia entre 140-180
o Não é mais 30 para 2
Controle direcionado de temperatura:
Capnografia: è Se paciente voltar comatoso
è Analisa o CO2 na expiração è Resfriar o paciente, deixando de 32-36C por pelo menos 24h
è Possibilita analisar a qualidade da RCP è Prognóstico neurológico somente após 72h
è Ideal de 20mmHg ou mais
è < 10 – melhorar as compressões torácicas
o Talvez esta muito rapida
o Talvez não está deixando o torax retornar ao normal
è > 40: aumento brusco de repente, o paciente voltou
o Para as compressões e ver se o paciente voltou

Quando parar?
è Capnografia < 10 por > 20 minutos
o Pode considerar parar

Bicarbonato:
Indicações:
è Hipercalemia
è Acidose previa
è Intoxicação por tricíclicos

Vias de acesso:
è EV em bolus de preferência
è Toda medicação EV pode ser feita intra-óssea
è Via endotraqueal é o último caso

Cuidados pós-PCR:
è Elevar cabeceira a 30º
è FiO2 92-98%
è Evitar hiperventilação
Distúrbios do Potássio § Hipomagnesemia
§ Hiperaldosteronismo primario ou secundario
• Aldosterona age no ducto coletor, tendo
Valor normal: 3,5 – 5,5
uma regulação da eliminação de K e
reabsorção de NA e agua. Com aumento da
Regulação do potássio plasmático:
aldosterona, ela vai aumentar a troca de K e
è Absorção intestinal
Na.
è Excreção e reabsorção renal
è Tá jogando para dentro da celula
è 60-70% tem reabsorção no túbulo contorcido proximal
o Por insulina
è Restante absorvido na alça de Henle e sistema tubular distal,
o Beta-2 agonistas
mediado pela aldosterona
o Hiperatividade adrenergica
è Translocação entre extra e intracelular:
o Alcalose sanguinea
o K do plasma para intracelular
o Tireotoxicose
§ Alcalose
o Tto anemia megaloblástica
§ Hiperinsulinemia
è Perda pelo intestino
§ Uso de B2 agonista
o Diarreia, vômitos, fistulas gástricas, SNG aberta
o K do intra para o extracelular:
§ Acidose metabólica
Quadro clínico:
§ Hiperglicemia
è Fraqueza muscular
§ Uso de B bloqueadores
è Mialgia, rabdomiólise
è Íleo paralítico
HIPOCALEMIA
è Poliúria
è Distúrbio de ritmo cardíaco
Diagnóstico:
è Maior gravidade em: idosos, pacientes com ICC, uso de digital ou
è Concentração de potassio plasmático < 3,5
antiarrítmicos
è Pode ser aguda ou crônica. Aguda é mais complexo.

Eletrocardiograma: na hipocalemia
Causas:
è Ondas U
è Perdas renais
è Achatamento da onda T
o K urinario > 15
è Depressão ST
o Principais causas de hipocalemia
è Arritmia com QRS alargado
§ Por uso de diurético
è Atividade elétrica sem pulso ou assistolia
§ Antibiotico
§ Nefropatia perdedora de sal
Parâmetro associado a perda renal de K:
§ Tubulopatia hereditárias
 è K urinario > 20-30meq è Medicações:
o IECA
Tratamento: o BRAs
è Correção da causa o AINES
è Suspensão dos medicamentos implicados o Espironolactona
è Repor K sempre que possível por via oral è Hipoaldosteronismo
è A cada 1meq caído o déficit é de 200-400meq de K total è Injúria celular maciça
è KCl 6% 10 – 20ml, 3-4x ao dia (15ml = 12meq) o Rabdomiólise
è KCl comprimido (1cp = 6meq) o Isquemia
è EV: no máximo 100meq/L o Lise tumoral
o 1 ampola tem 25meq/h o Hemólise maciça
o SF0,9%———- 1000ml è Por translocação
o KCL 19,1%—- 4 ampolas (100meq) o Acidose metabólica
§ 250ml/h o Betabloqueador
§ 100meq aumenta 1-2meq no plasma o Hiperglicemia
è Correção da hipomagnesemia è Drogas comumente associadas
o Pode ser causa de hipocalemia refrataria o Digitalicos, espironolactona (inibe ação da aldosterona),
o Sulfato de magnésio 10% ——— 2 ampolas betabloqueador, IECA, BRA, ciclosporina
o SF0,9% —————————————————100ml
§ Correrem 2-4 h Quadro clínico:
o ECG com Torsades de Pointes è Assintomático
è Sintomas musculares
HIPERCALEMIA è Dores musculares
è Alterações no sistema de condução cardíaca
Diagnóstico: è Risco de arritmias graves
è Concentração de potássio plasmático > 5,5
è Pode ser agudo ou cronica Eletrocardiograma na hipercalemia:
è Afastar pseudo-hipercalemia – por hemólise ou coleta inadequada è Onda T apiculada (simétrica e pontiaguda – em tenda)
è Achatamento da onda P
Causas: è Alargamento QRS
è Consumo excessivo de alimentos ricos em potássio è Onda sinusoidal, arritmia ventricular, assistolia
o Sempre avaliar a função renal do paciente, pois está
associado a DRC Tratamento:
è DRC è 3 pilares
 o SEMPRE realizar o ECG
o Cardioproteção
o Medidas de translocação do K do extra para o intra
o Medidas de eliminação de K
è Alteração ECG:
o Gluconato de cálcio 10%
§ Aplicar 10ml (1 ampola) em 10 minutos
§ Repetir até reverter o ECG
è Medidas de translocação
o Glicoinsulinoterapia
§ SG50% 50ml + 10UI insulina regular
o Beta-2 agonista inalatorio
§ Fenoterol 10-20 gotas
o Bicarbonato de sódio 8,4% (1ml=1meq)
§ Se acidose metabolica associada
è Eliminação de potássio
o Diurético de alça
§ Furosemida 20-40mg 6/6 EV
§ Em hipervolêmicos
o Sorcal
§ Quela o potassio pelo intestino
§ Medida de não urgencia
§ 30g via oral 6/6h
§ Não recomendado, a não ser que não tenha outras
medidas disponíveis
o Hemodiálise
§ Em paciente se já faz dialise, em DRC estágio 5
§ Medida mais eficaz
Distúrbios do equilíbrio ácidobásico o HCO3 baixo, CO2 baixo
o pCO2 esperado = [(1,5 x bic) + 8] +/- 2
è Alcalose metabólica
O nosso corpo produz bastante ácido, nisso temos um sistema para
o HCO3 alto, CO2 alto
equilibrar. Pode ser pelo sistema tampão, pela respiração ou pela via
o pCO2 esperado = [HCO3] + 15 +/- 2
renal.
è Acidose respiratória
o CO2 alto, HCO3 alto
Ph e HCO3 são diretamente proporcionais.
o Aguda: BIC = 0,1 x variação pCO2
PH e CO2 são inversamente proporcionais.
o Crônica: BIC = 0,4 x variação pCO2
è Alcalose respiratória
Ph: 7,35 – 7,45
o CO2 baixo, HCO3 baixo
PCO2: 35 – 45
o Aguda: BIC = 0,2 x variação pCO2
HCO3: 22 – 26
o Crônica: BIC = 0,4 – 0,5 x variação PCO2
BE: -2,5 - + 2,5
Cl: 95 – 105
Ânion-GAP:
AG: 8 – 12
è Na acidose metabólica, sempre calcular
è Tentativa de equilibrar o território com o ânion
Tipos de distúrbios:
è Principal cátion: sódio
è Primário:
è Principal ânion: bicarbonato e cloreto
o Alteracoes de CO2 ou HCO3, que se não corrigidas levam
o Cátions = Ânions
a acidose ou alcalose
o AG = Na – (Cl + HCO3)
o Alteração do Ph
§ normal= 8 – 12
è Secundário:
è Causas de AG aumentado: teve um consumo do bicarbonato. Em
o Mecanismos compensatórios de distúrbios primários
cetoacidose diabética, alcóolica, jejum, acidose láctica, intoxicação
o Regularizar o Ph
exógena
è Misto
o Mais de um distúrbio primário ao mesmo tempo
Acidose metabólica:
è Se AG normal: acidose metabólica hipercloremica. O organismo
Tipo:
sentiu que está perdendo bicarbonato e aumentou o Cl.
è Metabólico: alteração do Ph explicada pelo HCO3
o Ureterostomia, expansão volemica, diarreia, acidose
è Respiratória: alteração do Ph explicada pelo CO2
tubular renal, insuficiencia renal crônica, entrada de ácidos
o Repõe BIC e hidrata
Resposta compensatória:
è Se AG aumentado: faz variação AG/ variação bic
Sempre vai no mesmo sentido que o distúrbio primário
o Uremia, CAD, intoxicação alcóolica, acidose láctica
è Acidose metabólica
 o Não repõe bicarbonato, trata a causa
o Variação AG = AG encontrado – 10
o Variação BIC = 24 – bicarbonato
§ Relação entre 1 – 2: acido metabolica, com AG
aumentado, isolado
§ > 2: menor queda do bic. Tem associação com
alcalose metabólica
§ < 1: maior queda do bic. Há uma outra acidose
metabólica associada, com AG normal associada

Alcalose metabólica:
è Contração de volume – vômitos, SNG aberta, diurese excessiva,
ascite. Hipocalemia
è Ingestão de bicarbonato
è Excesso de glicocorticoides
è Trata a causa, pode tentar dar inibidor de bomba de próton, pra
tentar diminuir um pouco a liberação de H+

Acidose respiratória:
è DPOC, pneumonia, pneumotórax
è Depressão SNC
è Doença músculo esquelética
è Melhorar a troca do paciente, pode dar O2, entubar, etc

Alcalose respiratória:
è Agudas: ansiedade, histeria, dor, AVE, TEP, febre, insuficiência
hepática
è Crônicas: trauma ou infecção SNC, intoxicação cronica por
salicilato, gravidez, anemia
è Trata a causa
DIABETES MELLITUS è Fatores de risco: obesidade, sedentarismo, historia familiar, DM
gestacional prévio, SOP, tabagismo
è Tem uma instalação lenta dos sintomas
Celulas alfa: glucagon
è Peptídeo C normal ou alto, pois o pâncreas tenta compensar no
Celulas beta: insulina
inicio, produzindo mais insulina

A insulina existe na forma de pro-hormonio. O peptídeo C une as cadeias

Rastreio:
alfa e beta. Na hora de liberar a insulina, o peptídeo C e ela são separados,
è >45 anos
elas ficam de 1:1. Assim, pra avaliar a capacidade de secrecao de insulina,
è <45 anos se: parentes com DM2, HAS, dislipidemia, SOP, dç
é melhor dosar o peptídeo C, pois a sua meia vida é maior.
cardiovascular, sedentarismo, acantose nigricans,
afrodescendentes
Fisiopatologia:
1- HBA1C>=6,5
è Secreção deficiente de insulina pelas celulas beta
2- GJ>=126 após jejum de 8h
è Resistência periférica ação da insulina
3- Glicemia >=200 após TOTG
4- Glicemia ao acaso >=200
Etiologia:
Tem que ter 2 alterados do 1-3 para fechar o diagnostico. E sé necessita 1
è Doenças do pâncreas exócrino
alterado do 4 para fechar o diagnostico
è Defeitos genéticos da celula beta
è Defeito genético da ação da insulina
Critérios diagnósticos pré-DM: so necessita de uma medida para fechar
è Síndromes genéticas
1- Hba1c 5,7-6,4
2- GJ 100-125
DM 1:
3- Glicemia 140-199 após totg
è Doença autoimune, tem deficiência completa para gerar insulina
è Desencadeado por fatores ambientais (infecção viral, rubeola, etc)
Complicações agudas da DM:
è Predomina em crianças e adolescentes (pico entre 10-14 anos)
è Cetoacidose diabética: hiperglicemia, cetonemia, acidose
è Sintomas clássicos quase sempre presente (4Ps)
metabolica
è A cetoacidose diabética pode ser o primeiro sinal
o Evolução rápida dos sintomas, dor abdominal, náuseas,
è Peptídeo C baixo ou zerado
hálito cetônico, desidratação, taquipneia
o A dor abdominal está relacionada ao grau da acidose
DM 2:
metabólica
è Aumento da produção hepatica de glicose, secreção aumentada
è Estado hiperglicêmico hiperosmolar: hipervolemica >600,
de glucagon e diminuída de insulina no pâncreas, redução da
pH>7,3, Posm>320
captação de glicose no musculo e tecido adiposo, disfunção
o Evolução arrastada, déficit sensorial, desidratação
neurotransmissora
acentuada
è Mais comum após 40 anos, associado a obesidade
è Fatores precipitantes dos dois: infecções, drogas, tratamento o Insulina regular IV
inadequado, eventos agudos (IAM, AVC, etc) o 0,1U/kg em bolus e depois em infusão
è Critérios diagnósticos: o Quando <250, reduz a insulina para 0,02U/kg/h
o CAD leve: >250, 7,25-7,3; bic 15-18, cetonas +, alerta è Tratamento em CAD leve: pode usar insulina lispro ou aspart de
o CAD moderada: >250/ 1-1,25, BIC 10-15, cetonas +, forma SC, 0,3UI/kg
sonolento è Critério de resolução:
o CAD grave: >250; pH<7/ bic<10, cetonas +, coma o Glicemia<200
o CAD euglicemica: glicemia <250, sendo causada por o BIC>=15
iSGLT2, gravidez, ingestão calórica reduzida, alcool, o Ph>7,3
pancreatite è Como fazer a transição da insulina IV para SC:
o EHH: >600; >7,3; >18; cetonas -; estupor/coma o Fazer próximo ao horário de alimentação
è Achados laboratoriais: o Nunca desligar a bomba, so desliga após 1-2h após
o Metodo nitroprussiato: na urina para olhar corpos administrar a SC
cetonicos o Retorna ao esquema prévio
o Leucocitose è Bicarbonato: so indicado se pH<6,9
o Sodio normal ou baixo Hipoglicemia:
o Potassio normal ou baixo è Se leve: carboidrato como suco de laranja, etc
o Amilase e lipase podem estar elevadas è Se mais extremo: glucagon 1mg IM
o Cr sérica elevada
è Como corrigir o Na?
o Adicionar 1,6 para cada 100 que a glicemia aumentar que
100
è Como agir??
o Primeira coisa: infusão de líquidos IV 1-1,5L de SF0,9% na
1h, pode repetir se necessário
o Depois: avalia o Na sérico corrido
§ >=135: SF 0,45%
§ <135: SF 0,9%
o Depois: quando glicemia atingir 200-250, deve associar
SG5%
è Potassio:
o <3,3: não pode começar a insulina, deve administrar K
o 3,3-5,2: repoe K e insulina
è Insulina:
Trauma cranioencefálico – TCE o PAS < 100 – identificar o sangramento
o PAS > 100 – avaliação neurológica - TC

10% podem ter lesao raquimedular, assim sempre fazer RX ou TC da

Tipos:
coluna vertebral
Morfológicas (fraturas):
è Calota
Mecanismo do trauma:
è Basilares
è Fechado (alta e baixa energia)
Lesões intracranianas:
è Penetrante (arma de fogo e outros ferimentos)
è Focais
o Extradural
Gravidades:
o Subdural
è Leve
o Intracerebral
o Glasgow 13-15
è Difusas
o TC é o ideal, se não tiver, fazer observação
o Concussão leve
o Observa no hospital se: TCE penetrante, cefaleia,
o Concussão clássica
intoxicação, rinorréia, otorréia, sem acompanhante,
o Lesão axonal difusa
antiagregantes, perda de consciencia – manter em torno de
24h
Mecanismo de compensação da PIC:
o TCE leve com necessidade de TC:
è Começa a aumentar a massa, assim o volume venoso e liquor vão
§ ECG < 15, 2h após o trauma
saindo
§ Sinal do guaxinim
è O volume venoso saindo, faz com que tenha herniação
§ > 2 episódios de vomitos
§ > 65 anos
Principal motivo da abordagem da vitima da TCE: é evitar lesão
§ Perda de consciência por > 5 minutos
secundária!
§ Amnesia
§ Trauma de alto impacto
Qual o motivo da hipertensão arterial em alguns casos de TCE?
§ Uso de anticoagulante
è Tríade de cushing, se relaciona a HIC grave
è Moderado:
o HAS
o Glasgow 9-12
o Bradicardia
o Deve fazer TC de crânio
o Alteração do ritmo respiratório
è Grave:
o Glasgow 3-8
FRATURAS:
o Deve fazer TC de crânio
Fraturas de crânio – calota:
o Importante realizar estabilização hemodinâmica e
è Indicação cirúrgica
intubação precoce
 o Afundamento maior è Lesões focais
o Sinais de HIC è Nem sempre tem sintomas
o Perda de liquido cerebrospinal è Pode dar HIC
o Fraturas expostas è Se coalescer e fazer um grande hematoma, ai pode fazer o
cirúrgico, se não, não precisa
Fratura de base de crânio:
è Sinal do guaxinim DIFUSAS:
è Alta suspeita clinica, cuidado com sonda gástrica Concussão leve:
è TC coronal è Consciencia preservada
è Tratamento ósseo conservador è Quadros mais leves, sem sequelas

LESÕES INTRACRANIANAS: Concussão clássica:

è Perda de consciência transitória e reversível
FOCAIS: è Grau de amnésia relacionada a magnitude da lesão
Hematoma extradural (epidural ou peridural): è Déficits possivelmente ausentes ou permanecendo como perda
è Fora da dura-máter de memória, tonturas, náuseas, anemia
è Melhor prognostico
è Maioria tem origem arterial Lesão axonal difusa:
è Na TC de crânio tem a lente biconvexa è Coma pós-traumático prolongado, sem lesao de massa ou
è Tem intervalo lúcido – esta bem e do nada piora isquemia
è Tem que drenar se hematoma > 15cm com linha media desviada è Pode ter decorticação ou descerebração
mais que 5mm ou vol > 30ml è TC de crânio muitas vezes normais
è Mecanismo: cisalhamento devido a aceleração rotacional da
Hematoma subdural: cabeça
è Venoso è Tto: suporte clinico, observação e reabilitação
è TC de crânio com forma côncava (banana)
è Prognóstico pior que do extradural Tratamento
è Tem desvio de linha media Clínico:
è Tratamento faz craniotomia e cateter com monitorização da PIC è Evitar lesao secundaria
è Cronico: mais de 21 dias, mais comum em idosos. Tem sintomas è Estabilizar paciente
focais e crises convulsivas è Manitol em sinais de hernianação (anisocoria em não hipotensos)
è Cloreto de sódio 3% em hernianção também, pode ser em não
Hematoma intracerebral (subaracnoide): hipotensos
è Mais comuns e mais benignas è Fenitoína em ocasião de convulsões
Cirúrgico:
è Lesões de couro cabeludo
è Fraturas com afundamento de crânio
è Lesões intracranianas de massa
Cirrose hepática e suas complicações Classificação funcional:
è Child-Pugh
è Determina a gravidade de cada caso
Cirrose:
o Encefalopatia
Estagio terminal de todas as doenças hepatocelulares. Tem uma
o Ascite
deposição de tecido fibroso, deixando o figado endurecido, com tudo
o INR
destruído.
o BB total
Terá uma diminuição do tamanho e aumento da consistência do fígado,
o Albumina
com bordar rombas e superfície irregular.
§ A: 5-6
§ B: 7-9
Etiologias:
§ C: 10-15
è Metabolica
è Quanto maior a pontuação, pior a gravidade
è Viral
è Essa classificação é variável
è Alcóolica
è Também existe a classificação de MELD, utiliza a bilirrubina,
è Farmacológica
creatinina e INR
è Auto-imune
è Biliar
Diagnóstico:
è Clinica
Quadro clínico:
è Etiologia da doença
è Sintomas inespecificos
è Padrão histológico
è Alterações da função hepatica
è Perda de peso
Complicações:
è Astenia
è Problemas neurológicos
Ascite:
è Icterícia
è Acumulo de liquido seroso na cavidade peritoneal
è Ascite
è Geralmente associado a doença hepática crônica
è Esplenomegalia
è Principal complicação do cirrótico
è Telangiectasias
è Sinal de mau prognóstico
è Flapping
Clínica:
è Dispneia
Elastografia:
è Empachamento pós-prandial
è Exame não invasivo
è Sinal de macicez móvel, semicírculo de Skoda e sinal do piparote
è Simula a biópsia hepática
Paracentese diagnóstica:
è Gradua o nível de fibrose hepática
 è Realizada em todos os casos novos de ascite e nos pacientes è Paracentese diagnostica:
descompensados o >=250 polimorfonucleares
è Citologia total e diferencial, proteinas totais, albumina, glicose, o Cultura +
DHL, ADA, amilase, cultura, pesquisa de cels neoplásicas, etc è E. Coli mais comum
GASA: Diagnóstico diferencial: bacteriascite, peritonite bacteriana secundária
è Indicador de hipertensão portal Tratamento:
è Albumina sérica – Albumina do liquido ascitico è Antibioticoterapia
è >=1,1 – hipertensão portal o Ceftriaxona 1g 12/12 por 5 dias
Causas relacionadas a hipertensão portal: è Infusão de albumina
è Doenças hepáticas, cardiopatias, mixedema o 1,5g/kg no 1º dia
Não relacionadas: o 1g/kg no 3º dia
è Carcinomatose peritoneal, inflamação do peritônio, diminuição da Profilaxia:
pressão oncótica, extravasamento de líquido para o peritônio è PBE previa, proteinas totais do LÁ < 1g, HDA
Diagnóstico: o Norfloxacino 400mg/d VO
è Clinico
è Exames de imagem: em duvida Encefalopatia hepática:
è Laparoscopia: suspeita de câncer e tuberculose è Alterações neuropsíquicas
Tratamento: è Alteração do nível de consciência, alteração do ciclo sono-vigília
è Dieta hipossódica è Alteração motora, flapping
è Restrição de agua livre se Na < 120 è Hálito adocicado
è Diuréticos è Classificação de West Haven
o Espironolactona 100mg/d pela manhã (max 400mg) o 0: normal
o Associa com furosemida 40mg/d o 1: perda de atenção, insônia, flapping, tremor
è Ascite refrataria o 2: letárgico, apático, desorientado,
o Paracentese de alivio o 3: rebaixado, rigidez muscular
§ > 5L —> reposição de albumina o 4: coma
§ 8g por cada litro retirado Causa: acúmulo de amônia, que pode ser por: (PBE e HDA são as
principais causas)
Peritonite bacteriana espontânea (PBE): è Uremia
è Infecção do líquido ascitico, sem perfuração de víscera e sem è Desidratação
contaminação direta è HDA
è Ocorre por translocação de bactérias intestinais è Infeccao
Diagnóstico: è PBE
è Dor abdominal, febre e piora clínica dos cirrótico è Constipação
 è Drogas è Terlipressina 0,5 – 3m a cada 4 ou 6h (vai de acordo com a resposta
Diagnóstico: do paciente)
è Anamnese e exame fisico
è > 150 amônia Hemorragia digestiva alta:
è Tem que realizar a paracentese diagnóstica è Avaliar a estabilidade hemodinâmica
Tratamento: è Acesso venoso calibroso
è Dieta sem proteína de origem animal è Sonda nasogástrica
è Lactulose è Proteção de via aérea
o 30ml VO 8/8 è Internação em UTI
è Atb oral (?) Exames: hmg, função renal, eletrólitos, perfil e função hepática,
o Rifaximina 550mg a cada 12h coagulograma, tipagem sanguinea, paracentese diagnóstica.
è Repõe albumina se: Tratamento:
o Albumina < 1,1 è Ressuscitação volêmica com coloide ou cristaloide com
parcimônia
Síndrome hepatorrenal: è Hemotransfusão
è Insuficiencia renal e alterações da circulacao lateral o Se Hb < 7
è Alteração funcional do rim. Não tem alteração morfológica do rim. o Avaliar necessidade de transfundir os outros componentes
Fatores precipitantes: Rastrear infecções:
è PBE è Rastrear ITU, PBE e respiratório
è Infecções è Antibioticoprofilaxia:
è EDA o Ceftriaxona 1g/d por 7 dias
è Diuréticos Tratamento:
Diagnóstico: è Sempre combinado
è AKI – tipo 1: lesao renal rapidamente progressiva è Medicamentoso + endoscópico
è NAKI – tipo 2: lenta deterioração da função renal (semana a meses) è Iniciar vasoconstritor o mais rápido possível
o Não tem resposta com suspensão de diurético e não tem o Eritromicina IV 250mg 30-120min antes da EDA
resposta com reposição volêmica o Terlipressina 2-4mg EV IV bolus, seguida de 1-2mg 4/4 por
o Faz teste com infusão de albumina, se não melhorar é uma 5 dias
síndrome hepatorrenal o EDA nas primeiras 12 horas
§ 1g/kg no max 100g/d, por 48h § Ligadura elástica é primeira escolha
Tratamento:
è Suspender diurético e drogas nefrotóxicas
è Expansão volêmica com albumina EV 1g/kg por 2 dias
Taquiarritmias TRIAGEM:
Sintomas agudos: podem ser dispneia, angina, síncope, todos esses de
forma aguda.
Condução cardíaca normal:
Associado
As células do nó sinoatrial conseguem despolarizar em uma frequência
Alteração da frequência cardíaca <60 ou >100.
mais rápida, assim ela despolariza mais rápido, dessa forma ela assume o
início da condução. A celula que despolariza mais rápido que assume o
SE + MOVE
inicio da condução, assim se o nó sinoatrial não funcionar, a próxima
SE: sala de emergência/ carro de parada
região que despolariza mais rápido que vai assumir o marca-passo.
M: monitorização
O: oxigênio, quando está abaixo de 92%
Nó sinoatrial —> vai para o átrio D e E —> Nó atrioventricular —> feixe de
V: veia
his —> ramo D e E —> fibras de Purkinje
E: estoria + exame

O sistema de condução garante que os átrios e ventrículos contraiam e

O que determina se o paciente está estável ou instável é o grau de
relaxem no tempo certo.
comprometimento do debito para o cérebro ou coração, são os 5 D’s:
• Diminuição da PA
Nas arritmias tem uma repercussão no débito cardíaco, ele irá diminuir.
• Diminuição do nível de consciência
Os dois principais órgãos que sofrem consequências imediatas com a
• Dor torácica anginosa
diminuição do débito cardíaco é o cérebro e o coração.
• Dispneia
• Desmaio
Cérebro: rebaixamento do nível de consciência (quando é constante) e
Se o paciente estiver estável faz ECG. Mas, se caso esteja instável, deve-
síncope (quando aumenta e diminui o DC).
se utilizar uma terapia elétrica para reverter a arritmia do paciente
Coração: angina, pois não consegue bombear sangue, assim não vai
(cardioversão, desfibrilação, marca passo).
irrigar o miocárdio corretamente. Pode ter congestão pulmonar, pois não
consegue bombear para frente, assim ele volta. Pode causar hipotensão.
ECG:
Rim: a consequência renal é mais tardia, tendo oligúria e injúria renal, mas
FC:1500/r-r 300-150-100-75-60-50 Se for irregular QRSx6
na maioria das vezes a pessoa já morreu antes disso.

Ritmo:
Fibrilação atrial: o grau de ameaça não é tão grande.
Sinusal quando tem onda P precedendo todo QRS e positiva em D1 e
Fibrilação ventricular: a ameaça é gigante, está em parada cardíaca,
AVF.
deve desfibrilar.

Regular ou irregular?

QRS estreito ou largo?

TAQUIARRITMIAS: Flutter atrial:
Mecanismos básicos: por hiperautomatismo ou reentrada. Ritmo em forma de serra.
Tipos: É um circuito de reentrada.
• Taquicardia atrial
• Taquicardia supraventricular (TRN/TAV)
• Flutter atrial
• Taquicardia atrial
• Taquicardia juncional
Taquicardia ventricular:
• Taquicardia ventricular
Regular, QRS largo e sem onda P.
Quando todos os QRSs são iguais é monomórfica.
Taquicardia supraventricular:
Taquicardia regular, QRS estreito, sem onda P.

Fibrilação atrial:
Irregular, QRS estreito, sem onda P. Taquicardia ventricular:
Abaixo de 60bpm tem baixa resposta ventricular (fibrilação atrial de baixa Caso 1: taquicardia ventricular monomórfica.
resposta ventricular). Tem que saber se é estável ou instável para saber o que fazer.
Acima de 100 tem alta resposta ventricular (fibrilação atrial de alta Taquicardia ventricular monomórfica instável, faz a terapia elétrica com
resposta ventricular). cardioversão.

OSASCO: utilizar em instáveis

O: orientar
S: sedar (etomidato)
A: ambu
S: sincronizar
C: cardioverter – FA (120-200) TSV/TV (100J)
O: observar
O paciente não melhorou, estava com uma taquicardia monomórfica
estável.
Deve fazer ECG em 12 derivações e confirmou.

Conduta: amiodarona (antiarrítmico).

Deve avaliar diferenciais (isquemia/ distúrbios eletrolíticos)
Internação em leito monitorizado.

Taquicardia supraventricular:
Estável: ECG em 12 derivações.
Faz uma manobra vagal, a manobra de valsalva. Também tem a manobra
de valsalva modificada, sopra a seringa por 15 segundos e depois deita
em decúbito 0 com pernas a 45º por 30 segundos.
Reverteu a arritmia, vai embora.
Se não reverteu deve dar a adenosina.
Instável: cardioversão

Fibrilação atrial:
Estável: 12 derivações de ECG e usar beta bloqueador ou bloqueador de
canal de cálcio.
Instável: cardioversão
Síndromes Coronarianas Agudas è Parede lateral baixa: V5, V6
è Parede lateral: V7, V8, V9

Síndromes coronarianas agudas com supra de ST

Considera infarto:
è Elevação da troponina + 1 das condições:
Fisiopatologia:
o Sintomas de isquemia
è A coronária entupiu completamente!
o Nova alteração do ECG
è Isso leva a uma isquemia transmutas, causando um supra de ST
o Onda Q patológica
è EMERGENCIA CLÍNICA!
o Imóvel com perda de miocárdio
o Trombo coronariano no CATE ou necrópsia
Quadro Clínico:
è Dor precordial
Tratamento:
è Irradia para braço, pescoço, mandíbula
è A prioridade é desobstruir a coronária
è Duração superior a 20-30 minutos
è Se tem angioplastia no serviço faz ela, se não tem e não da tempo
è Pode ter alteração simpática, com elevação da PA, taquicardia e
para transferir faz o trombolítico
sudorese (chances de ser de parede anterior)
è Pode ter alteração parassimpática com bradicardia, redução da PA,
Tempo porta-agulha: para infundir o trombolítico
náuseas (chances de ser de parede inferior)
è Ate 30min
è Quadros atípicos: mulheres, idosos, diabéticos – pode vir so com
è Alteplase, tenecteplase
dor de estômago
è Critérios de reperfusão (60-90min)
o Redução do supra > 50%
Eletrocardiograma:
o Melhora da dor
Tempo porta-ECG: até 10 minutos
o Arritmias de reperfusão
è Supra de ST >= 1mm em pelo menos 2 derivações contíguas,
o Pico precoce dos marcadores
exceção de V2 e V3 em que tem que ter:
è Se não reperfundiu – encaminha para angioplastia de resgate
o Mulheres >= 1,5mm
è Trombólise deu certo: encaminha para o cateterismo em até 24h
o Homem >= 40 anos >= 2,0mm
è Contraindicações absolutas: sangramento intracraniano, AVC
o Homem < 40 anos >= 2,5mm
isquêmico nos últimos 3 meses, neoplasia no SNC, sangramento
è Supra de ST >= 0,5mm em V3R, V4R, V7, V8 e V9
ativo, etc
è Obs: sempre que encontrar infra de ST de V1-V3, deve fazer
derivação posterior, pois ele pode ter um supra
Tempo porta-balão: para angioplastia
Derivações:
è Até 90 minutos se tiver no serviço
è Parede inferior: DII, DIII e aVF
è Até 120 minutos se não tiver no serviço e tem que transferir
è Parede lateral alta: DI e aVL
è Pode fazer até 12h no máximo
è Parede anterior antero-septal: V1, V2, V3
 è Se choque, preferível ela è Nitrato
o Para dor, PA alto
Remédios: o Nitroglicerina apenas
è MONABCHE è Morfina
è Dupla antiagregação: o Se refratário ao uso de nitrato
o AAS è Betabloqueador
§ Ataque: 300 o Nas primeiras 24h
§ Manutenção 100mg/d o Sem sinais de IC
o Depende: o VO
§ Clopidogrel o Contraindicado: <60bpm, PAS<100
• Trombólise: só pode ele na trombólise è IECA ou BRA
o <75 anos: 300mg o Se PA estável
o >75ª nos: 75mg o Se ICC
• Angioplastia: è Estatina
o 600mg independente da idade o Atorvastatina 80mg VO 1x/d
§ Ticagrelor è Espironolactona
• 180mg de ataque o FE<=40%
§ Prasugrel: o Já em uso de IECA e Bb
• Não pode na trombólise
• Só pode após o cate Infarto do ventrículo direito:
è Heparina não fracionada: è V3R e V4R
o Antes da angioplastia è Não usa nitrato
o 60UI/kg è Vai ser um caso com IAM com pulmão limpo
è Heparina de baixo peso molecular:
o Se trombolise
o Enoxaparina Síndromes Coronarianas Agudas sem supra de ST
§ < 75 anos: 30mg EV bolus
• 1mg/kg 12/12, 15 min após boulos Fisiopatologia:
§ > 75 anos: não faz o boulos è Suboclusão da coronária
• 0,75mg 12/12 è IAM sem supra de ST
§ DRC: não faz o boulos o Elevação de marcadores
• 1mg/kg 1x/d è Angina instável
è Oxigênio: o Não tem elevação de marcadores
o Só se <90%
Eletrocardiograma: è Cateterismo
è Infra de ST >= 0,5mm em 2 derivações contíguas o Cate em 2 horas
è Inversão de onda T >= 1mm em 2 derivações contíguas § Instabilidade hemodinamica
è ECG normal não descarta SCA § Choque
è Deve fazer V3R, V4R, V7-V9 § IC aguda
§ Angina refrataria
Quadro clinico: § Complicações
è Angina em repouso: dura > 20 min há 1 semana § Arritmias malignas/PCR
è Angina de aparecimento o Cate em < 24h
è Angina crescendo § Em alto risco
§ Aumento ou queda da troponina
Marcadores de necrose: § Alteração do segmento ST ou onda T
è Troponina o Cate < 72h
è No reinfarto aumento de 20% quando usa troponina ultrassensível, § DM
se não tem a ultrassensível, pede a CKMB § FE<40%
è Tem que ter uma curva de troponina § Estável
§ Intermediário risco
Escore HEART: o Teste não invasivo
è Estratificação de risco e decisão de alta hospitalar § Em baixo risco
è Olha a historia, ECG e idade § Pede teste ergométrico, angio-tc
è HEART < 3, sem troponina, sem ECG e sem antecedente, pode è AAS
liberar o 300mg
è Clopidogrel
Tratamento: o 300mg
è Oxigênio o Em muito alto risco e alto risco, só toma após o cate
o Se <90% è Enoxaparina
è Nitrato o 1mg/kg 12/12
o Para dor e hipertensao o Por 8 dias ou até alta ou até cate
o Nitroglicerina § >75 anos: 0,75mg 12/12
è Betabloqueador § DRC: 1mg/kg 1x/d
o Depois de nitrato se tem ainda tem dor è Betabloqueador
è Morfina o Nas primeiras 24h
o 3ª opção apenas o Pacientes com baixo risco de choque cardiogênico
o 2-4mg a cada 5 minutos o BCC se não puder BB
è IECA/BRA
o Disfunção de VD
o DM e HAS
è Espironolactona
o FE<40%
o Sintomas de IC
è Estatina
o Sempre de alta potência
è Omeprazol
o Evitar associar com clopidogrel
o Usar o pantoprazol
o Em risco de sangramento gastrintestinal
Crises hipertensivas è Tratamento:
o Medicação EV
§ Nitroprussiato de Sódio – vasodilatador arterial,
- Sempre fazer anamnese
sendo escolha na maioria dos casos. Evitar nas
- Sempre perguntar sobre sintomas de lesões de órgão-alvo (rins, cérebro,
síndromes coronarianas agudas
coração)
§ Nitroglicerina – venodilatação maior, vasodilatador
- Sempre ir atras de fatores desencadeantes
coronariano. Opção nas síndromes coronarianas
aguda. Boa indicação em edema pulmonar
Pseudocrise hipertensiva:
§ IAM de VD não é indicado nenhum dos dois
è Sintomas não causados pela pressão elevada
è Meta de redução da PA:
è Cefaleia, migranea, ansiedade, estresse – esses que fazem a
o Reduzir no máximo 25% da PA na 1ª hora
pressão subir
o PA entre 160x110 nas primeiras 2-6 horas
è Tratamento:
o PA entre 135x85 em 24-48 horas
o Dor – analgésicos
o Ansiedade – ansiolíticos
Encefalopatia hipertensiva:
o Retorno medico
è O cerebro fica hiperemiado, cheio de sangue, edemaciado
è Quem tem? Hipertenso crônico com tratamento inadequado ou
Urgência hipertensiva:
que abandonaram o tratamento
è PAS >=180 e/ou PAD >=120
è Quadro clínico: insidioso, cefaleia, náuseas, vomito, confusão
è Tem sintomas
mental, convulsões, escotomas, perda visual
è Sem lesão aguda de órgão-alvo, mas tem o risco se não tratar
è Realizar fundoscopia: pode ter estreitamento arteríolas ou
è Sem risco iminente de morte
cruzamentos entre arterias e veias. Nesse caso pode ter
è Tratamento:
hemorragia e exsudato retiniano, e papiledema
o Ambiente calma
è Tem hiperdensidade da substancia branca
o Medicação VO
è Meta de PA: reduzir em 10-15% na 1ª hora. Não reduzir mais que
§ captopril 25-50mg ou
25% no 1º dia – tem que ser mais devagar para não ter hipofluxo
§ Clonidina 0,1 a 0,2mg
cerebral e causar um AVC
o Retorno ambulatorial em 7 dias

Edema agudo de pulmão:

Emergência hipertensiva:
è Usar nitroglicerina
è PAS >=180 e/ou PAD >=120
è Metas: 15-25% na 1ª hora
è Tem lesão de órgão-alvo
è Risco iminente de morte
AVE isquêmico:
è Pode ter doenças nesse contexto como: AVE, dissecção de acorda,
è Se for trombolisar, só reduz a PA se PAS >=185 e/ou PAD >=110
eclampsia, SF HELLP, edema agudo de pulmao, etc
 è Se não trombolisar, so trata se PAS >=220 e/ou PAD >=120
è Reduzir a PA em 15% nas primeiras horas

AVE hemorrágico:
è Se apresentação < 6 horas e PAS > 220, pode reduzir
è Alvo PAS <180

Síndrome coronariana aguda:

è Nitroglicerina
è PAS <14oe PAD entre 70-80

Dissecção de aorta:
è Quanto mais baixa a pressao e a FC, menor o rasgo
è Tratamento:
o 1º betabloqueador (metoprolol)
o 2º nitroprussiato
è Metas: FC <60 e PAS 100-120
è Standard A = cirurgia
DOENÇAS CEREBROVASCULARES – AVC o Afasia
o Distúrbio do comportamento e conduto
o Hemianopsia
è Fenômenos obstrutivos
o Cefaleia
o AVC isquêmico
è Circulação posterior:
è Fenômenos hemorrágicos
o Ataxia
o AVC hemorrágico
o Vertigem
o Hemorragia subaracnóide
o Disfagia
o Sd dos pares cranianos
Fatores de risco:
o Hemianopsia
è Idade
o Cefaleia
è Sexo masculino
è População negra
è Hereditariedade
è Tabagismo AVC ISQUÊMICO:
è HAS
è Apneia do sono Etiologia:
è Migrânea com aura è Aterosclerose de vasos de grandes calibres
è Cardioembolico
Sistema carotídeo e vertebrobasilar: è Infarto lacunar (de pequenos vasos)
è Circulação anterior:
o Artéria cerebral anterior Infarto lacunar:
o Artéria cerebral média è Infarto de ramos profundos
o Artéria coróidea anterior è Etiologia por lipo-hialinose
è Circulação posterior: è HAS, DM, tabagismo
o Artéria cerebral posterior è Tem melhor prognostico
o Artéria basilar
o Artérias vertebrais Infarto da artéria cerebral média esquerda:
è Hemiparesia/ hemiplegia a D
Quadro clínico: è Hipoestesia a D
è São variáveis è Afasia
è Início súbito, perda da força, alteração da fala, perda de campo è Hemianopsia homônima a D
visual è Desvio conjugado do olhar para lado D
è Circulação anterior: è Prognóstico ruim
o Hemiparesia
Infarto da artéria cerebral media direita:
è Hemiparesia/ hemiplegia a E
è Anestesia a E
è Heminegligencia
è Hemianopsia homônimo a E
è Desvio conjugado do olhar para E
è Prognóstico ruim
Infarto da artéria cerebral anterior:
è Alteração motora, principalmente mmii
è Alteração sensibilidade
è Incontinência urinaria e focal
è Mutismo e afasia se lesao a E
è Distúrbios neuropsicológicos
Infarto da artéria cerebral posterior:
è Alterações do campo visual, com hemianopsia
è Cefaleia
è Alterações sensitivas
è Hemiparesia leve ou transitória
Infarto do cerebelo:
è Vertigem
è Nistagmo
è Fala escondida
è Instabilidade postural
è Ataxia axial e apendicular ipsilateral
è Hidrocefalia obstrutiva
Infarto do tronco encefálico (Sd de Wallenberg):
è Arteria cerebelar inferior posterior
è Vertigem, nistagmo, náuseas e vomitos
è Paresia ipsilateral a lesão
è Termoanestesia
è Sindrome de Horner
è Ataxia e hipotonia ipsilateral
Pré-requisitos para trombólise:
è AVC isquêmico com déficit mensurável
è Até 4,5 horas
è Maior 18 anos
è PA < 185x110
è Glicemia normal
è Se usar varfarina, olhar o INR, se > 1,7 não trombolisa
è NIHSS >= 6
è Dose: alteplase 0,9mg/kg, 10% em bolus e 90% em BIC em 1 hora,
Max 90mg
Contraindicações para trombólise:
è AVC leve, NIHSS 0-5
è TC com sangramento ou com grande atenuação
è AVC isquêmico ou TCE grave nos últimos 3 meses
è Neoplasia intracraniana
è Hemorragia gastrointestinal nos últimos 21 dias
è Plaquetas < 100 mil
è INR > 1,7
è Uso de heparina nas ultimas 24h
Tomografia AVC isquêmico:
è No início vai estar normal
è Mas, pode ter o sinal da artéria cerebral média hiperdensa
(presença de trombo)
è Em um segundo momento tem perda da diferenciação da
substancia branca e cinzenta e apagando de sulcos e fissuras
Pós-trombólise:
è Monitorização continua
è Ficar atento em rebaixamento
 è Atentar em transformação hemorrágica AVC hemorrágico e HSA
è Não usar antiagregantes e antiacoagulantes em 24h
è Repetir TC em 24h Hemorragia intraparenquimatosa
Fator de risco:
Tratamento endovascular: è HAS
è Oclusão de vaso proximal è > 50 anos
è Faz a trombólise primeiro e depois a trombectomia mecânica. Mas è DRC
se já passou do tempo da trombólise, até 6-8h pode fazer a è Angiopatia amiloide
trombectomia apenas è Alcoolismo
è Vasculites
Não candidatos a trombólise: è Endocardite
è Reduzir a PA se >220x120 e em emergências hipertensivas è Malformação arteriosclerose
è Controlar glicemia è Uso de drogas ilícitas
è Manter Sat02>94% è Uso de anticoagulantes
è Utilizar antiagregante plaquetário já no primeiro dia
Mecanismos:
Após: è HAS
è Investigar a causa o Lipo-hialinose
è Investigação vascular, cardíaca e coagulopatia (jovens) o Microaneurisma de Charcot-Buchard
è Angiopatia amiloide (mais comum em idosos)
Profilaxia AVC isquêmico:
è Intracraniana: AAS, clopidogrel e estatina por 3 meses, após isso Clínica:
suspende clopidogrel e mantem o resto è Déficit neurológico
è Extracraniana: AAS e estatina se vertebrais. AAS e estatina na è Tem mais cefaleia que o isquemico
carótida se não estiver oclusão > 70%. Se maior, faz cirurgia è Náuseas, vomitos, hipertensao
è Cardioembolico: tratar a doença de base e anticoagular
è AIT ou lacunar: AAS e clopidogrel por 21 dias, e após AAS Locais:
è Putâmen (principal)
AIT – Acidente Isquêmico Transitório è Lobar
è Episódio transitório è Talamo
è Se tem lesão isquêmica na RM, é um AVC, se não tem, é um AIT è Cerebelar
è Interna o paciente se for de moderado risco pra cima è Ponte
Tomografia AVC hemorrágico:
è Area hiperdensa, branca

Conduta:
è Internação hospitalar
è TC de crânio
è Controle da pressão (manter PAS < 140 – abaixo com
nitroprussiato)
è Investigar etiologia
è Avaliar conduta cirúrgica
o Hematoma cerebelar > 3cm
o Hematoma lobar > 30ml
o Obstrução do 4º ventriculo
è Considerar profilaxia para crise convulsiva (fenitoína +
clonazepam)
è Prevenção e tratamento de complicações (profilaxia TVP)

Hemorragia subaracnoide:
è HSA aneurismatico
è Mais comum em mulheres 40-59 anos
è Cefaleia em trovoada, súbita, que atinge o pico em 1 minuto
è Sinais neurológicos
è TC de crânio sem contraste + Liquor, são exame de escolha. Se a
TC veio normal, faz o Liquor, a TC é o 1º passo.
è Realizar angio-TC e arteriografia cerebral
è Tratamento cirúrgico/ endovascular.
Choque è Sinais vitais
è Palidez
è Frialdade
É uma hipoperfusão sistêmica aguda. Tem incapacidade do sistema
è Pode ter hemorragia externa (faz compressão e empacotamento)
circulatória para as demandas metabólicas.

Características:
PA = DC x RVS
è Diminuição da pré-carga e DC
DC = VS x FC
è Aumento da RVS

Elevação de lactato está relacionando a um menor prognóstico.

Classificação do choque:

CHOQUE HIPOVOLÊMICO

É o choque no politraumatizado

1- Acesso venoso periférico

a. Punção intraósseo se não conseguir (punção tibial)
2- Colhe sangue para tipagem
3- Infundir apelas 1000ml de Ringer
4- Prescrever acido tranexâmico 1g nas primeiras 3h
5- Classificar o choque
6- Iniciar hemoderivados
7- Procurar o foco de sangramento
8- Reavaliar a reposta hemodinâmica
9- Medir o debito urinário
10- Estancar o sangue
Condutas:
Causas: è Reposição volêmica
è Hemorragia o Líquidos em 37 – 39 C
o Compressão, empacotamento, torniquete em última opção o Pode ser: volume, hemácias, plaquetas, fatores de
è Perda de liquido (diarreia, vômitos) coagulação
è Sequestro de líquidos (queimaduras, peritonite) o 1000ml de cristalóides de uma vez primeiro.

Exame fisico:
 o Iniciar hemoderivados antes da falha de cristalóides, ou è Obs: nos queimados a expansão inicial deve ser com ringer lactato
seja antes de ter que repetir o cristaloide. A cada 2UI de
hemácias, fazer 1 plasma e 1 plaqueta
§ Na reposição maciça: O- em mulher em idade fértil, CHOQUE CARDIOGÊNICO
o+ em todos
§ Classe IV: sangue O – ou + Forma mais grave de falência ventricular esquerda. Leva a hipoperfusão
§ Classe III: sangue tipo especifico tecidual pela diminuição da função sistólica e DC.
è Controle da hemorragia
o Abdome: lavado peritoneal, fast Quadro clínico:
o Tórax – exame fisico e rx è Hipotensão
o Pelve: exame fisico e rx è Congestão pulmonar
è Objetivo de repor a volemia: é melhorar pré-carga, otimizar a è Dispneia
oferta de oxigênio, tratar coagulopatia è Oligúria
è Confusão mental
Hipotensão permissiva:
è retardar a reposição agressiva até controle da hemorragia Critérios hemodinâmicos:
è PAS ate 90 è PAS < 90
è Contraindicado em TCE è RVS > 2000
è IC < 1,6L
Monitorização da reposição volêmica:
è Delta PP – variação da pressão de pulso Tratamento:
o A variação pode ser ate 13%, mais que 13% cabe mais è Reperfusão coronariana
volume ao paciente è Suporte ventilatório
è PA, PVC è Drogas vasoativas
è Diurese: adultos 0,5ml/kg/h o Noradrenalina
è Pode ter 3 tipos de resposta: o Dopamina
o Rápida o Dobutamina (se refratário —> levosimendana)
o Transitória: necessidade moderada de sangue è Pode usar balão intra-aórtico em alguns casos
o Sem resposta: necessidade de sangue imediata

Expansão volêmica: CHOQUE OBSTRUTIVO

è Cristaloide
è SF 0,9% Causas:
è Ringer lactato è Pneumotórax hipertensivo
 è Tamponamento pericárdico
è TEP maciço Choque séptico:
è Coarctação de aorta è Após a reanimação volemica (30ml/kg)
è Necessidade de vasopressores para manter a PAM > 65 + lactato
Sinais e sintomas: >2
è Hipotensão
è Sudorese SEPSE E CHOQUE SÉPTICO
è Taquicardia
è Taquipneia è Ressuscitação volêmica imediatamente (cristaloide como primeira
è Oligúria linha)
è 30ml/kg nas primeiras 3 horas
Parâmetros hemodinâmicos: è Repetir lactato após reposição volêmica, se ele diminui é bom
è Diminui o DC è Pode usar o TEC para guiar a ressuscitação também
è A PVC (pressão de retorno do sangue) não abaixa, aumenta è Sugere-se albumina para pacientes que necessita de altos volumes
de ressuscitação

CHOQUE DISTRIBUTIVO Droga vasoativa:

è Anafilático è Noradrenalina (0,25-0,5 mcg/kg/min)
è Neurogênico o Alvo de PAM 65mmHg
è Séptico è Se não adiantar mesmo com dose máxima, deve tentar usar a
vasopressina
Características gerais: è Se tiver disfunção cardíaca, pode associar a noradrenalina com
è Diminuição RVS dobutamina
è Aumento DC
Antibiótico:
SEPSE: è Administrar em até 1 hora se confirma sepse ou choque
è Disfunção orgânica por resposta imune desregulada a uma è Se for uma sepse possível, mas não confirmada, pode administrar
infecção o antibiótico até 3h
è Quick SOFA: positivo em 2 ou mais è Pode usar a procalcitonina para guiar a terapia do atb
o PAS <= 100
o FR >=22 Suporte ventilatório:
o Alteração no nível da consciência è Sepse + SARA, usar 6ml/kg
§ Se for 1 e tem alto risco de apresentar sepse = sepse Outras terapias:
§ 0 mas com sinais clínicos de gravidade = sepse è Se continuar refratário, pode usar corticoide
 è Se choque séptico + acidose metabólica, usar bicarbonato de
sodio

HORA 1:
è Ressuscitação volemica
è Medir lactato, reavaliar se lactato inicial > 18
è Hemocultura
è Antibioticos de amplo espectro
è Vasopressores
Hipertensão intracraniana Clínica:
è Cefaleia holocraniana, occipital ou frontal. Piora pela manha,
exacerba com exercicio físico, tosse, espirro ou qualquer manobra
Pressão de perfusão cerebral:
que eleve a pressao
PPC = PAM – PIC
è Alteração visual
è PPC: presão de perfusão cerebral
è Náuseas ou vômitos (em jato, não precedido de náusea)
è PAM: pressão arterial média
è Coma
è PIC: pressão intracraniana cerebral
è Tonturas
Para garantir a perfusão cerebral adequada, esse gradiente deve ser
è Queixas relacionadas aos NC 3, 4, 6 e 11
mantido acima de 70
è Paralisa do VI par craniana – estrabismo convergente com pupilas
preservadas e fotorreagentes
Auto-regulação cerebral:
è Diplopia
è Se aumenta a PIC, a PAM aumenta
è Papiledema
è Se aumenta pCO2, tem vasodilatação
è Desvio do olhar para baixo
è Se aumenta pO2, tem vasoconstrição
è O alvo é sempre manter a PPC
Exame fisico:
è Triade de cushing
HIC:
o HAS
è É o aumento da PIC, acima de 15 ou 20 de forma prolongada (3-
o Bradicardia
5min) ou refrataria
o Taqui ou bradicardia
è A PIC depende da quantidade de liquido no interior do encéfalo,
§ HIC grave
incluindo aqueles no interior das celulas, interstício e ventrículo
§ Patognomônico
è Na instalação crônica o cerebro consegue de adaptar melhor

Diagnóstico:
Causas:
è Geralmente é clínico
è Crescimento de tecidos anormais
o Papiledema é um dos sinais mais importantes
è Processos inflamatórios
è Qualquer paciente com HIC deve ser submetido a uma TC de
è Sangramentos: aneurismas, hemorragia
crânio sem contraste, para afastar hemorragia
è Hidrocefalia
è TC de crânio é o exame de eleição
è Edema
o Pode ser avaliada com contraste após, para assim avaliar a
è Hiperemia maligna
possibilidade de tumor, abscesso, infecção.
è Punção lombar: não deve ser realizada antes de TC de crânio, pois
pode precipitar uma herniação se em lesão com efeito de massa
è RM: útil para diagnósticos diferenciais
 è Doppler transcraniano: para avaliar autorregulação § Descompressão interna: remoção de áreas
è PIC invasiva, por ventriculostomia cerebrais viáveis – medida desesperada
o Padrão ouro!
o Diagnostica e avalia gravidade

Tratamento:
è 1ª medida: remover a causa através de neurocirurgia
Medidas gerais:
è Monitorizar a PIC por ventriculostomia, mantendo-se < 20
è Manter a PPC > 70
è Decúbito 30º
è Controle e profilaxia de convulsão
è Diurético osmótico
o Manitol 1g/kg EV (Ataque) + 0,25g/kg EV 4/4
o Para picos de HIC
è Dexametasona
o Em casos de tumores e abscessos
o 4mg 6/6
è Intubação + ventilação mecanica
o pCO2 30-35
è Drenagem LCR
o DVE
o DVP – em casos de PIC por hidrocefalia
è Casos refratários
o Pentobarbital
è Midazolam ou propofol
o Induzir coma em pacientes graves, com rebaixamento e
Glasgow < 8
o Por até 72h
o Se não tiver melhora, utilizar pentobarbital
è Se não melhorar com o tratamento da doença de base
o Descompressões
§ Craniectomia descompressiva: quando causa não
pode ser removida
Pneumonia adquirida na comunidade è Tto: bactrim (sulfametoxazol/trimetoprim)

Não pode atrasar o tratamento esperando o tipo de vídeo.

Acomete o paciente fora do ambiente hospitalar ou até 48h de sua
admissão.
Pneumonia atípicas:
è Quadro insidioso
Diagnóstico: clínico + imagem
è Tosse seca e febrícula
è Na TC, tem vidro fosco, assim faz diagnóstico diferencial com
Tipos:
COVID-19
è Alveolar: so nos alvéolos
è Usar macrolídeo
è Intersticial: nos interstícios
è Broncopneumonia: nos bronquíolos e parede de bronquios
Diagnóstico PAC:
è Quadro radiologia compatível (obrigatório) +
Consolidação:
è Tosse, febre, expectoração
è O local de ar é substituído por liquido prejudicial (transitado,
è Em idosos: pode vir por apenas uma descompensação de uma
exsudato, secreção, pus)
doença de base
è Pode ser visto no rx e Tc

Exame fisico:
Epidemiologia:
è Sindrome da condensação: FTV aumentado, macicez, estertores
è Extremos da idade são mais comuns
creptantes
è Mais incidente em outono e inverno
è Os agentes vem por aspiração de vias aéreas superiores, por
Raio-x:
inalação de aerossóis, ou via hematogênica
è Sempre PA e perfil
è Não precisa fazer raio-x de rotina para ver melhora
Etiologia:
è Pneumococo (principal)
TC de tórax e USG:
è Mycoplasma
è Não existe pneumonia em Tc de tórax normal
è Haemophilus
è Bom para ver complicações
o Devo saber qual o bicho se em PAC grave, se for para UTI,
se não responder ao antibiótico
Biomarcadores:
è PCR – bom para o seguimento com antibiótico
Pneumocistose:
è Procalcitonina: mais especifica para infecção bacteriana
è Quadro arrastado em pacientes imunossuprimidos
è TC com vidro foscos ou cistos
è DHL alto
Tratamento: Tratamento UTI:
è Ceftriaxona + azitromicina ou claritromicina; ou
Onde tratar: è Ceftriaxona + quinolona respiratoria (melhor para pseudomonas_
CURB-65: è 7 – 14 dias
è Confusão mental
è Ureia > 50 Falha terapêutica:
è Respiração > 30 è Ausência de melhora, ou piorar após 48-72h
è Baixa PA – PAS < 90 e/ou PAD < 60 è O problema pode ser:
è 65 anos – maior que 65 anos o No hospedeiro
Para cada critério 1 ponto o Errou no medicamento
è 0-1: domiciliar o Errou na dose
è 2: tratar hospital o Patógeno era um fungo
è 3 ou +: pensar em UTI o Errou diagnóstico

Como tratar: Vacinação:

è Tratamento empírico inicial è Pneumocócica (23 valente) ou prevenir 13
è Baseado no patógeno provável è > 65 anos, imunossuprimidos, doenças crônicas
è Tempo antibiótico inicial < 4-8 h
è Ajustar após identificar o agente

Tratamento ambulatorial:
è Amoxicilina + clavulanato ou;
è Azitromicina ou Claritromicina
è Se fatores de risco, doença mais grave, uso recente de antibiotico:
o Amoxicilina + azitromicina
è Quinolona, apenas se alergia aos anteriores
è 5 – 7 dias

Tratamento hospitalar:
è Ceftriaxona + Azitromicina ou claritromicina ou;
è Levofloacino
è 7 – 10 dias