CHA VIII – SIMULAÇÃO 5 - Cirrose e suas complicações
1. Coletar a anamnese completa direcionada para a
queixa;
2. Realizar o exame físico do abdome;
3. Citar as hipóteses diagnósticas para o caso;
4. Solicitar os exames complementares que julgar
necessário;
5. Citar a conduta para o caso;
CASO 1
• Anamnese:
o ID: Isabela, sexo feminino, 40 anos, natural e
procedente de fortaleza, sem religião,
advogada
o QP: “fezes pretas e mal-cheirosas” há 2 dias
o HDA: Paciente relata melena há 2 dias, não
sabe se gruda no vaso, sem fator
desencadeante, sem pessoas na casa com o
mesmo sintoma. Nega episódio prévio. 2
episódios ao dia, sem relação com algum
período do dia. Refere vômitos, 1 único
vomito, com sangue, sem restos alimentares.
Há 2 horas, refere hematêmese (com
quantidade moderada de sangue), associado
com sonolência. Refere náuseas, sonolenta
principalmente hoje. Tomou bromoprida e
melhorou. Nega hematoquezia, petéquias
orais e na pele, alteração urinaria e sensação
de esvaziamento incompleto.
o HPPP: hepatite autoimune diagnosticada há 2
anos, assintomática, bem acompanhada. Em
uso de Azatioprina 50 mg/dia. Nega DM, HAS,
úlceras gástricas e duodenais, nega uso de
AINEs. Nega alergias, internações, transfusão
prévia
o HE e HS: Nega etilismo e tabagismo, não sabe
informar sobre calendário vacinal
• Exame físico e exames complementares:
o P 105bpm, PA 100x65mmHg, FR 23irpm,
Temperatura 36,3oC
o EGR, ictérica (1/4), hipocorada (1/4),
taquipneica sem desconforto respiratório
evidente, orientada
o AC RCR 2t BNF sem sopros
o AP MV sem RA. Presença de telangiectasias na
parte superior do tórax
o Abdome globoso, RHA aumentados, indolor,
sinal do Piparote positivo com semicírculos de
Skoda formando concavidade para cima
o Extremidades com edema 2/4. Presença de
eritema palmar. Sem flapping
o Exames complementares: EDA nas primeiras
12h, hemograma, albumina, TAP e TTPA,
bilirrubina, TGO e TGP, função renal, enzimas
canaliculares, eletrólitos (Na, Ca K, Mg)
• Hipótese diagnóstica:
o HDA – úlcera duodenal ou gástrica,
sangramento de varizes esofágicas, síndrome
de mallory Weiss
• Conduta:
o Internação
o Realização da EDA nas primeiras 12h
o 2 acessos venosos calibrosos, reposição
volêmica (20 mL/kg)
o IBP (Omeprazol 40 a 80mg EV em bolus e
pode manter IV 12/12h)
o Análogo de somatostatina (Terlipressina é
uma dose a cada 4 horas)
o Eritromicina é procinetico e melhora a
visualização da EDA
• Discussão:
o Ordem do exame físico do abdome:
1- Inspeção
2- Ausculta
3- Percussão
4- Palpação superficial e profunda
o Manobras para ascite:
Semicirculo de skoda – timpanismo central e
macicez na periferia = para cima timpânico e para
baixo maciço com concavidade voltada para cima é
ascite; macicez central na gravida, bexiga cheia de
urina, tumor de ovário, teria concavidade voltada para
baixo
Macicez móvel
Piparote – ascite de grande monta (acima de
5l)
OBJETIVOS
1. Identificar os sinais e sintomas em um paciente
com hemorragia digestiva alta
• HDA – Sangramento intraluminal resultante
de uma lesão proximal ao ligamento de Treitz,
podendo envolver o esôfago, estômago e
duodeno
• Hematoquezia, melena (apresentação mais
comum) = fezes escurecidas com odor
característico, hematêmese
• Hipotensão, taquicardia
• Anemia (hipocorado)
 • HDA + Hematoquezia → não é volume 4. Citar as principais causas de hipertensão portal
pequeno de sangramento, paciente em
choque ou chocando!!
• Dados da anamnese:
- Infecção por vírus C e etilismo = varizes
esofágicas
- Síndrome dispéptica e uso de AINEs =
Doença ulcerosa péptica
- Presença de linfonodos supraclaviculares =
neoplasia maligna
- Aranhas vasculares, telangiectasias,
hepatomegalia, esplenomegalia,
encefalopatia hepática = sangramento
varicoso por cirrose ou hipertensão portal

2. Conhecer as principais causas de hemorragia

digestiva alta
• Úlcera péptica (principal)
• Varizes esofágicas
• Mallory – Weiss = laceração mucosa de
esôfago pelo esforço ao vomitar
• Neoplasia
• Úlcera de estresse
• Gastropatia portal hipertensiva
• Lesão de Dieulafoy
• Fístula aortoentérica
3. Compreender a fisiopatologia da hipertensão
portal
• A hipertensão portal é definida por elevação
do gradiente de pressão venosa hepática
(GPVH)>5
• É causada por uma combinação de 2
processos hemodinâmicos que ocorrem
simultaneamente:
- Resistencia intra-hepática aumentada à
passagem do fluxo sanguíneo pelo fígado em
função da cirrose e dos nódulos regenerativos
- Fluxo sanguíneo esplâncnico aumentado
secundário à vasodilatação dentro do leito
vascular esplâncnico
5. Citar o manejo inicial do sangramento por varizes
de esôfago relacionada à hipertensão portal
• Interna e faz EDA (nas primeiras 24h; se o
paciente estiver estável, faz nas primeiras
12h)
o Na EDA faz ligadura elástica → se não
resolver, tiver ressangramento, faz TIPS
(da veia porta para a veia cava, maior
parte vai ser desviada do fígado, diminui
muito a pressão da veia porta)
o Terapia ponte → balão esofágico
o TIPS → Terapia ponte para transplante
o Complicação da TIPS → Encefalopatia
hepática – não ocorre a depuração no
figado
• Monitorização (sinais vitais - pulso, PA (PAS
100 é suficiente; se aumentar demais, pode
piorar sangramento), temperatura e debito
urinário)
• Reposição volêmica (20 mL/kg) → 2 acessos
venosos calibrosos
• Dieta zero → Hidratação com glicose, checar
glicemia
• IBP → Omeprazol 40 a 80mg em bolus e
depois de 12/12h. Pode fazer omeprazol em
bomba de infusão continua com 8mg por
hora, pantoprazol
• Análogo de somatostatina (Terlipressina,
Somatostatina, Octreotide)
• Se ascite para prevenção de PBE: Antibiótico
(Ceftriaxona 1 a 2g EV por 7 dias),
norfloxacino 400mg, ciprofloxacino 500mg
• INR> 1,5 → fazer plasma
• Plaquetas < 50.000 → fazer plaquetas
6. Conhecer as principais complicações associadas à
cirrose
• Hipertensão portal
o Ascite
✓ Estudar o líquido ascítico com
paracentese (concentração de proteínas,
albumina, contagem de células
sanguíneas, diferencial e cultura → GASA
= gradiente albumina soro ascite → colhe
albumina serica e faz paracentese na
albumina do soro ascítico
✓ GASA > ou igual 1,1 = hipertensão portal
(cirrose, hepatite alcoólica, ascite
cardíaca, metástases hepáticas)
✓ GASA < 1,1 = carcinomatose peritoneal,
peritonite tuberculosa, ascite pancreática
✓ Tratamento: tratar doença de base; evitar
uso de AINE; dieta hipossódica (2g/dia);
diuréticos (espironolactona 100mg +
furosemida 40mg)

o Varizes de esôfago
▪ Não sangrou → pode fazer
betabloqueador ou ligadura
▪ Sangrou → Ligadura elástica E
betabloqueador

o Esplenomegalia e hiperesplenismo

• PBE
o Dx: líquido ascítico com neutrófilos > ou
igual a 250 + cultura com 1 germe
crescendo (translocação bacteriana)
▪ Se for mais de 1 germe, não é PBE,
considera infecção secundária
(perfuração de víscera = TC de abdome)
o Manifestações clínicas: assintomático,
peritonite (dor abdominal, rigidez
abdominal, náusea e vômito), SIRS, piora da
função hepática, encefalopatia hepática
o Tratamento: antibiótico sendo cefalosporina
de terceira geração = cefotaxima 4-8g/ dia
por 5 a 10 dias
o Profilaxia secundaria com norfloxacina
400mg 1x dia até não ter mais ascite, evoluir
para óbito ou ser transplantado

• Síndrome hepatorrenal

• Encefalopatia hepática
o Desorientação, alteração comportamental,
alteração do ciclo sono vigília, flapping,
coma
o Conduta:
▪ Procurar causa infecciosa, distúrbio
hidroeletrolítico, desidratação,
 hipoglicemia, HDA, dieta hiperproteica, surgimento de sinais de hepatopatia →
constipação intestinal Melhor hepatopata gordinho,
▪ Se ascite → punciona buchudinho, do que magrinho, ictérico,
▪ Fazer o paciente evacuar no mínimo 2 a dando adeus (flapping)
3x/dia (amônia e outras toxinas causam
encefalopatia) = lactulona • Desnutrição
▪ Fazer antibiótico pouco absorvido no
intestino (diminuir a flora bacteriana • Distúrbios da coagulação
que ajuda a produzir essas toxinas) →
Metronidazol 250 mg VO
▪ Cuidado ao secar um hepatopata → ele
pode piorar!! Avaliar débito urinário e