HEMORRAGIA DIGESTIVA

• HDA: varicosa (varizes esofágicas por hipertensão portal ou varizes gástricas por gastropa a da hipertensão
portal) ou não varicosa (úlcera, neoplasia, esofagite, gastrite, Mallory-Weiss – laceração do esôfago por
vômitos. Na emergência, o mais grave é a HDA VARICOSA!
• Perguntar sobre ETILISTMO, ASPECTO DO SANGRAMENTO, MEDICAMENTOS (AAS, AINE...),
EMAGRECIMENTO E ANOREXIA (câncer),
- Melena: aspecto escurecido, gosmento, cheiro caracterís co (adocicado, forte)
- Hematoquezia: sangue misturado nas fezes (enterorragia é só sangue separado das fezes geralmente por
patologia do ori cio, hematoquezia é sangue misturado nas fezes). Hematoquezia não tem na HDA,
geralmente são patologias do cólon
- Na HDA, o paciente vai ter enterorragia quando o VOLUME DE SANGRAMENTO É MUITO GRANDE
- MELENA E HEMATÊMESE SÃO AS MANIFESTAÇÕES INICIAIS MAIS FREQUENTES DA HDA
Sistema portal:
• Veia porta formada pela veia esplênica (onde desemboca a mesentérica inferior) e mesentérica superior:
assim, todo o sangue do TGI drena pela veia porta -> FÍGADO -> veia supra-hepá ca -> VEIA CAVA
• Fígado cirró co -> brose do espaço periportal e endurecimento -> di culdade de passagem do sangue ->
aumento da pressão e represamento do sangue -> inversão do uxo nas veias tributárias da veia porta e
INGURGITAMENTO DOS VASOS -> VARIZES -> vasos do esôfago se comunicam com a veia ázigo, que se
comunica com a VCS (mecanismo de compensação)
• Sangramento das varizes se dá por AUMENTO DA PRESSÃO -> sangramento DIMINUI A PRESSÃO, muitos
sangramentos são autolimitados
- Pressão portal e das varizes depende da quan dade de sangue no território esplâncnico -> NÃO PODE
FAZER INFUSÃO DE VOLUME EM PACIENTE COM HDA VARICOSA (aumenta a pressão e aumenta o
sangramento)
- Maior parte da volemia está no território esplâncnico que é cronicamente hipertenso (PA periférica de
paciente hepatopata NÃO É PADRÃO PARA AVALIAÇÃO DE CHOQUE OU HIPOVOLEMIA!)
Conduta:
• VASOCONSTRITOR PARA TERRITÓRIO ESPLÂNCNICO = SOMATOSTATINA/Octreo da (iniciar assim que o
paciente a rma ter hepatopa a/e lismo)
• Tratamento de varizes esofágicas: LIGADURA ELÁSTICA POR ENDOSCOPIA -> impede o desvio para a veia
ázigo (PARA FAZER LIGADURA ELÁSTICA, PRECISA TER COMEÇADO A OCTREOTIDA, PORQUE SE NÃO PIORA
A HIPERTENSÃO PORTAL – precisa estar estável e com via aérea protegida)
- Risco de broncoaspiração: Glasgow baixo ou conteúdo no estômago (no caso: SANGUE)
- Paciente tende a rebaixar Glasgow devido a ENCEFALOPATIA HEPÁTICA -> importante entubar
- Broncoaspiração -> REDUÇÃO DAS TROCAS GASOSAS E PNEUMONIA, broncoaspiração maciça é muito grave
e não tem tratamento
• BALÃO DE SENGSTAKEN-BLAKEMORE: COMPRIME O SANGRAMENTO (serve para conter o sangramento
para possibilitar compensação clínica)
- Paciente tende a ter coagulação ruim (fatores de coagulação produzidos pelo gado)
- Passa sangue, plaquetas, fatores de coagulação
• Tratamento de ni vo é ABSTINÊNCIA -> TRANSPLANTE
MANEJO DE SEPSE POR PERITONITE
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 • ABDOME AGUDO INFECCIOSO (apendicite, pancrea te, diver culite, colecis te) – EMERGÊNCIA
• Sinais de gravidade: TAQUICARDIA (FC normal é 70 para um homem magro, 130 é muito taquicárdico),
HIPOTENSÃO, TAQUIPNEIA
• Irritação do peritônio -> exsudação -> PERDA DE LÍQUIDO E DESIDRATAÇÃO (+ sudorese, vômito, redução da
ingesta e febre)
Diagnós co sindrômico: ABDOME AGUDO ( pos: infeccioso, in amatório, obstru vo, vascular, perfura vo ou
hemorrágico)
• Obstru vo: quadro inicial da dor é em CÓLICA
• Perfura vo: quadro inicial da dor é SÚBITO
• Infeccioso/in amatório é o mais suges vo para o caso -> apendicite, pancrea te aguda, colecis te,
diver culite (diver culo de Meckel)
• Obstru vo: início com dor em cólica, distensão, parada de fezes e gases mais signi fa va
• Perfura vo: HIPERAGUDO, depende do local de perfuração. Perfuração gástrica -> peritonite mais intensa e
por isso busca atendimento mais rápido, contaminação bacteriana menor. Perfuração do reto -> não irrita
tanto no primeiro momento, mas contaminação maior e piora grada va
• Infeccioso:
- Aumento da permeabilidade em área in amada -> exsudação -> perda de líquido para terceiro espaço
Sinais de gravidade: choque (TAQUICÁRDICO) com hipotensão.
• Paciente evolui com hipoperfusão celular por hipovolemia (CHOQUE HIPOVOLÊMICO – principal situação é
por PERDA PARA TERCEIRO ESPAÇO: aumento da permeabilidade capilar e vasodilatação por processo
in amatório -> perde volume para o PERITÔNIO)
• Outras causas de hipovolemia no paciente: vômito, febre e diminuição da ingesta (anorexia)
Dor abdominal por ABDOME AGUDO: VÔMITO DEPOIS DA DOR
• Vômito ANTES da dor = GASTROENTERITE, não é quadro de abdome agudo
Conduta:
• Antes de iniciar reposição de volume: SONDAR O PACIENTE e desprezar a primeira urina
• REPOSIÇÃO DE VOLUME – ringer/SF (SF tem cloro, predispondo à acidose)
- Idade, peso, comorbidades (EX: EXCESSO DE VOLUME EM PACIENTE COM ICC -> EDEMA AGUDO DE
PULMÃO), foco infeccioso...
- PASSAR 500 ML EM BOLUS E REAVALIAR
- Parâmetros para reavaliação: PULSO (MAIS FIDEDIGNO QUE PA), PA, DIURESE (normal: 0,5-1 ml/kg/h),
AUSCULTA PULMONAR
- DIURESE É O PARÂMETRO MAIS FIDEDIGNO E ACESSÍVEL PARA RESPOSTA HEMODINÂMICA – esperado é 1
ml/kg/h: passa a sonda ANTES DE PASSAR O SORO, desprezando a primeira urina que vier
- Melhor parâmetro para hidratação é a pressão venosa central, que é ob da por cateter central ou avaliando
o grau de turgência da veia cava por USG – métodos pouco disponíveis
• Com a reposição, não melhora o quanto deveria (vasodilatação) -> DROGA VASOATIVA (noradrenalina)
• ANTIBIÓTICO: FEITO NA ADMISSÃO – NA PRIMEIRA HORA
- Espectro: ANAERÓBIAS E GRAM NEGATIVOS -> cipro oxacina + metronidazol
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 • Vasodilatação -> volume está mais na periferia -> volume sistólico ainda é baixo, mas a PA melhora porque a
medida da PA geralmente é feita na periferia!)
- VASODILATAÇÃO (neurogênico) -> TENDÊNCIA A MELHORAR MAIS A PA DO QUE O PULSO, PA não é
parâmetro completo
- Choque sép co: temperatura ALTA. Choque hipovolêmico por perda de hemácia: temperatura BAIXA
• Momento para pegar acesso central: não é prioridade – dependendo da resposta à infusão, se não está
melhorando com 1L de infusão pode preparar para passar
• INICIA DROGA VASOATIVA QUANDO NÃO RESPONDE AO VOLUME! Droga de escolha = NORADRENALINA
- Resposta: pulso de 110, PAS 140
• PACIENTE PODE TER DIMINUIÇÃO DA FUNÇÃO CARDÍACA: DOBUTAMINA – faz quando o paciente es ver
estável, mas o mais rápido possível
Assim:
1. Hipovolêmico (perda para 3º espaço) -> reposição volêmica
2. Neurogênico (vasodilatação) -> noradrenalina
3. Cardiogênico -> dobutamina (droga vasoa va)
Dados importantes: paciente que tem pelo menos 2 desses 4 critérios tem SIRS (síndrome da resposta in amatória
sistêmica)
• Leucocitose ou leucopenia
• Aumento do pulso (> 90)
• Hipertermia ou hipotermia
• FR > 22
Sepse = SIRS + FOCO DE INFECÇÃO
• Nem todo paciente chocado com leucocitose/leucopenia tem sepse! Pode ser SIRS!
• Sepse grave: HIPOTENSÃO, OLIGÚRIA/ANÚRIA, REBAIXAMENTO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA, ICTERÍCIA
- Gravidade está correlacionada ao nível de insu ciência orgânica – quanto maior o número de insu ciências
orgânicas associadas, mais grave
• Choque sép co: SEPSE QUE NÃO RESPONDE A INFUSÃO DE VOLUME (neurogênico)
Exames de imagem:
• NÃO FAZER EXAMES COM CONTRASTE EM PACIENTES COM SUSPEITA DE IR
• Indicação de TC com contraste: somente quando o paciente es ver estável e hidratado
Laboratoriais de admissão: hemograma, crea nina, gasometria, amilase se possibilidade de pancrea te, bilirrubina
HÉRNIAS DE PAREDE ABDOMINAL
• Eventração: abertura da APONEUROSE com a PELE ÍNTEGRA
• Evisceração: abrem todas as 5 camadas, exposição das vísceras
• Hérnia: protrusão anormal de um órgão ou víscera intra-abdominal através de uma abertura – defeito da
parede causado por uma extrusão de vísceras, defeito APONEURÓTICO. Recoberta por pele, TCSC e peritônio
- Saco herniário ou saco peritoneal recobrindo a hérnia (nem sempre é proporcional ao tamanho da hérnia):
membrana formada por peritônio protruída através do anel herniário
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 - Colo/anel herniário: área musculoaponeuró ca que delimita o conteúdo herniário
- Aumento da pressão abdominal = fator de risco importante, associação com a OBESIDADE (hérnia
incisional/inguinal tende a ser pior em pacientes obesos)
• Ocorrem em locais onde a aponeurose e a fáscia não são cobertas por músculo estriado
- Inguinal, femoral, umbilical, linha alba, porção inferior da linha semilunar, incisional (após cirurgia)
• Classi cações:
- Hérnia redu vel: conteúdo pode ser reposicionado por entre a musculatura circundante
- Hérnia irredu vel ou encarcerada: conteúdo não pode ser reduzido
- Hérnia estrangulada: conteúdo não pode ser reduzido + suprimento sanguíneo comprome do para o
conteúdo – PRECISA OPERAR (POSSÍVEL NECROSE E PERFURAÇÃO DA VÍSCERA). Complicação grave e
potencialmente fatal, mais frequente nas hérnias grandes com pequenos ori cios
• Adesões entre o conteúdo da hérnia e o saco herniário podem ser a causa de encarceramento e
estrangulamento
• Frequentemente as hérnias encarceradas ou estranguladas cursam com obstrução intes nal, parada de
trânsito de gases e fezes
• Hérnia de Richter: encarceramento do bordo an mesentérico do intes no, estrangulamento sem obstrução
intes nal
• Conduta: SEMPRE INDICA TRATAMENTO CIRÚRGICO, A NÃO SER QUE O PACIENTE TENHA RISCO CIRÚRGICO
MUITO ALTO
- Aumento progressivo e enfraquecimento da musculatura, potencial de encarceramento e estrangulamento
- Pode ser convencional, laparoscópica ou robó ca – resposta e recuperação não mudam tanto entre
laparoscópica e aberta na hérnia inguinal
- Dissecção das estruturas, fecha o saco herniário e colocação de tela de polipropileno que faz reação
in amatória, aumentando o grau de brose local (técnica de Lichtenstein)
Hérnias inguinais:
• Anatomia:
- HOMEM TEM MAIS HÉRNIA INGUINAL PORQUE O CONDUTO ONFALOMESENTÉRICO POR ONDE PASSA O
TESTÍCULO PODE FICAR ABERTO
- Na mulher, passa o ligamento redondo do útero, reduzindo as chances de abertura
• Hérnia inguinal direta: por fraqueza da parede posterior do abdome – FRAQUEZA DO TRIÂNGULO DE
HESSELBACH (formado pelos vasos epigástricos, bainha do reto e ligamento inguinal)
• Hérnia inguinal indireta: por persistência do conduto onfalomesentérico
- Passagem do conteúdo do anel inguinal interno para o externo e deste para o escroto
• Manobra de valsalva e esforços aumentam o volume
• Palpação através do tes culo:
- Se sen r a hérnia na ponta do dedo signi ca que a herniação está vindo de cima para baixo (hérnia indireta)
– protuberância movendo-se de profunda para super cial, através do assoalho
- Se sen r na lateral do dedo, signi ca que a herniação está vindo de posterior para anterior (hérnia direta):
protuberância movendo-se de lateral para medial, sente na ponta do dedo.
pélvico, sente na lateral do dedo
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 • Diagnós co:
- Dor em região inguinal + aumento de volume
- História de esforço sico crônico
- Parestesias na região
- DX diferenciais: neoplasias (associação a outras alterações, palpação mais endurecida e xa), linfomas,
pseudoaneurisma de femoral, varicocele, cisto de cordão, lipomas, abscesso do psoas
• Pode pedir ultrassonogra a para diagnós co diferencial em situações pouco especí cas (não pede sempre)
• Classi cação de Nyhus I-IV
Hérnia femoral:
• Canal femoral: por onde passa artéria, veia e nervo femoral – espaço menor = maior tendência a
estrangulamento e encarceramento
• Mais frequente em mulheres
• Faz abaulamento logo abaixo da prega inguinal e medialmente às pulsações da artéria femoral
(PROTUBERÂNCIA ABAIXO DO LIGAMENTO INGUINAL)
• Faz dor em região inguinal, de leve a moderada intensidade, aumento de volume, história de esforço sico
crônico e parestesia na região por compressão de nervos
Hérnia umbilical:
• Protrusão através de um defeito aponeuró co na cicatriz umbilical
• Em crianças: CONGÊNITA; maior parte fecha espontaneamente antes dos 5 anos (SÓ OPERA DEPOIS DOS 5
ANOS)
• Em adultos: ADQUIRIDA – aumento da pressão abdominal; geralmente são anéis herniários pequenos com
maior potencial de complicação
• Fatores de risco: o aumento da pressão intra-abdominal pode ocorrer por mul paridade, obesidade,
trabalho com esforço sico, ascite, diálise peritoneal, tumores
- Em idoso que não levanta peso, cogitar neoplasia de próstata (esforço para urinar)
Hérnia incisional:
• HISTÓRICO DE CIRURGIA ANTERIOR -> aumento progressivo do anel e saco herniário (perda do domínio
abdominal) -> aumento de volume signi ca vo -> síndrome compar mental abdominal
- Primeira manifestação clínica: HIPOTENSÃO (compressão da veia cava), taquicardia, choque
- Queda da função renal (redução do retorno venoso -> hipoperfusão, compressão da veia renal)
• Mais frequente em mulheres e pacientes politrauma zados e infectados
• Evisceração: ruptura de todas as camadas da parede abdominal com extrusão das vísceras abdominais
• Eventração: deiscência parcial da parede sem extrusão das vísceras abdominais
• Cirurgia: requer emagrecimento do paciente (redução da pressão abdominal) – tratamento é dissecção da
parede abdominal, fechar o defeito aponeuró co e colocar tela
Hérnia epigástrica:
• Hérnia alta entre o xifoide e a cicatriz umbilical, geralmente mais proximal
• NÃO É UM DEFEITO DA APONEUROSE, E SIM UM ALARGAMENTO DO RETO ABDOMINAL (não há anel fascial
ou saco herniário)
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 • Quadro clínico: NÃO TEM DOR, somente aumento de volume
• SÓ OPERA EM SINTOMÁTICOS OU POR QUESTÕES ESTÉTICAS (não tem risco de estrangulamento)
DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS
• Água corporal total = 40-60% do PCT (30-40% intracelular, 1-3% transcelular, 20-22% extracelular no plas,a
inters cio e linfa)
• Aumento da gordura reduz água corporal, e aumento de massa muscular aumenta. Homens tem maior
proporção de água, idosos são desidratados crônicos
• Retenção hídrica aumenta em IRC, ICC e HAS
• Maior concentração de água transcelular no TGI, menor nos espaços sinoviais, intraocular e LCR
• Osmolaridade depende de água e eletrólitos, regulada pela hipó se (ADH) e sede
- Necessidade: 30-50 ml/kg/dia
• Função renal regula LIC e LEC
• Trauma cirúrgico aumenta chance de distúrbio hidroeletrolí co por: ferida operatória, perda para 3º espaço
e mudança do meio intracelular
• Perdas no ato cirúrgico: diurese, sangramento, respirador (1 ml/kg/h), cx abdominal aberta (10 ml/kg/h)
Hiponatremia: SÓDIO < 135
• Causas: IC, síndrome nefró ca, anasarca (AUMENTO DO VOLUME EXTRACELULAR) + diarreia, vômitos,
sudorese, diuré cos, perda de sal (DIMINUIÇÃO DO VOLUME EXTRACELULAR) + diabetes (hiponatremia
dilucional)
• Fraqueza, confusão mental, vômitos, anorexia, lipo mia, crises convulsivas
• Quando o LEC é normal ou aumentando: restrição de volume + diuré cos
• Quando o LEC é reduzido: reposição hídrica (solução siológica 3%) e evitar correção superior a 8-12 mEq/dia
(evitar hipernatremia)
Hipernatremia: SÓDIO > 135
• Perda excessiva de água, dé cit de ingesta de água, falha de ADH (diabetes insipidus)
• LESÃO NEUROLÓGICA -> ASTENIA, FADIGA, ALTERAÇÃO DE CONSCIÊNCIA, CONVULSÕES
• Tratamento com reposição hídrica e solução glicosada
Hipocalemia: POTÁSSIO < 3,5
• Alcalose metabólica, es mulação alfa-adrenérgica e uso de insulina, uso de diuré cos, traumas, diarréia
severas e uso de esteroides
• PRINCIPALMENTE SINTOMAS MUSCULARES E CARDÍACOS: arritmias, fraqueza, hiporre exia, paralisia, íleo
parali co
• Reposição de potássio sérico: 20 – 40 mEq de KCl. Não exceder 40 mEq/hora (geralmente 150 mEq/dia)
Hipercalemia: POTÁSSIO > 5
• IR, uso de AINEs/hepa na/IECA/diuré cos poupadores de potássio, acidose metabólica, intoxicação
• Arritmias, fraqueza, paralisia ácida, IR
Hipocloremia: CLORO < 96
• De ciência de ingesta, eliminação renal excessiva de cloro, hiperidratação, vômitos
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 • Hipotensão, íleo paralí co, vômitos
Hipercloremia: CLORO > 106
• Excesso de solução salina, excesso de ingesta em pacientes com IR
• Sede, contratura muscular, tremores, incon nência urinária, febre
Hipocalcemia: CÁLCIO < 1,13
• Comum em pacientes crí cos com resistência a ação do PTH e diminuição da vitamina D
• Sepse, pancrea te, rabdomiólise, IRC, hipomagnesemia
• Parestesia, espasmos musculares, tetania, convulsões, hipotensão
• Tratamento com gluconato de cálcio
Hipercalcemia: CÁLCIO > 1,31
• Neoplasia maligna, hiperpara reoidismo, sarcoidose, imobilização prolongada
• Astenia, letargia, coma, confusão, anorexia, cons pação, náusea, assistolia
• Tratamento com furosemida e reposição volêmica
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