medvideos.

su

Ascite

Luiz Jorge Moreira Neto

Infectologista – CRM-PR 19.842 | RQE 15.177
Fundador do Semiologia Descomplicada
medvideos.su

Ascite

• Coleção de líquido seroso na cavidade peritoneal, consequente a

causas hemodinâmicas, metabólicas, inflamatórias ou neoplásicas.

• As hepatopatias são responsáveis por 60% dos casos de derrame

peritoneal.

• Outras principais causas: ICC, carcinomatose e tuberculose

peritoneal.
medvideos.su

Ascite na Cirrose
(modelo para o estudo)

• Diminuição da síntese de albumina

(↓ pressão coloidosmótica)

• Hipertensão portal
(↑ pressão hidrostática)

• Aumento do volume plasmático

(retenção de Na e água)
medvideos.su

Distribuição dos Líquidos

• Pela disposição anatômica e pela ação da
gravidade, a reflexão peritoneal retovesical
(fundo de saco de Douglas) é a região onde as
coleções líquidas se coletam primeiro.
medvideos.su

Inspeção
Forma do Abdome Ascítico

Depende:

 da posição do paciente

 da quantidade de líquido

 da pressão intra-abdominal (Pia)

 da tonicidade da musculatura abdominal

medvideos.su

Inspeção do Abdome Ascítico

Ascite de grande volume

Ascite de médio volume

Ascite de pequeno volume

medvideos.su

Inspeção
Ascite de grande volume

► abdome globoso, tenso

►a forma não se modifica com a posição

► grande desconforto/dispneia

► aparecimento de herniações da parede e/ou prolapso

genital (♀)
medvideos.su

Inspeção
Ascite de médio volume

► protrusão menor, pouco desconforto

► na posição ortostática o volume alcança 2/3 da

altura abdominal

► em DD o líquido acumula nos flancos e o centro

do abdome fica plano

piparote negativo
macicez móvel positiva
medvideos.su

Inspeção
Ascite de pequeno volume

► Geralmente imperceptível com o paciente deitado

► Detectável em posição ortostática
► Nenhum relato de desconforto
medvideos.su

Tipos de Abdome Ascítico

• Globoso

• Pendular

• Batráquio
medvideos.su
medvideos.su
medvideos.su

Diagnóstico Precoce da Ascite

• Toque retal ou vaginal (abaulamento do fundo de saco)  volume

de 300 a 1000 ml

• Percussão de macicez móvel  acima de 1000 ml

• Abaulamento abdominal  acima de 5000 ml

medvideos.su

Inspeção

• Distensão da pele

• Cicatriz umbilical plana, apagada ou protrusa

• Circulação colateral/ telangiectasias

• Edema de MMII

• Taquipneia

• Atitude lordótica
medvideos.su

Inspeção
Ascite Septada ou Multiloculada

• Ascite tuberculosa
• Pode apresentar-se com diferentes volumes abdominais
• Piparote duvidoso ou ausente
• Macicez móvel duvidosa (vários compartimentos)
medvideos.su

Inspeção
Ascite x Tumor de Ovário
• Tu de ovário pode simular uma ascite
Macicez móvel negativa
Limites imprecisos à percussão
Piparote+
USG
medvideos.su

Hipertensão Portal

► Sistema venoso portal recolhe o sangue das vísceras abdominais

(veia porta  fígado)

► No interior do fígado a veia porta se ramifica até os sinusóides

► Dos sinusóides o sangue passa às veias centrolobulares, e destas às

veias supra hepáticas

► Das veias supra hepáticas para a VCS

medvideos.su

Origem da Circulação Colateral

 Qualquer obstáculo ao livre fluxo do sangue no sistema porta,

eleva a pressão local acarretando a Síndrome de Hipertensão
Portal .

 Tipos de Hipertensão portal:

1- pré-hepática
2- intra-hepática pré-sinusoidal
3- intra-hepática sinusoidal
4- pós-hepática
medvideos.su

1- Pré-hepática (trombose de veia porta)

2- Intra-hepática pré-sinusoidal (esquistossomose)
3- Intra-hepática sinusoidal (cirrose hepática)
4- Pós-hepática (obstrução da veia supra-hepática – Sd. Budd-Chiari)
medvideos.su

Origem da Circulação Colateral

 A hipertensão portal inverte o sentido do fluxo sanguíneo em veias

tributárias do sistema porta, desenvolvendo a circulação colateral

 O sangue passa diretamente do sistema porta para a circulação

venosa, sem atravessar o fígado

 3 tipos
tipo veia cava superior
tipo veia cava inferior
tipo porta
medvideos.su

Circulação Colateral
Tipo Cava Superior

SUPERFICIAL
O sangue deixa o sistema porta dirigindo-se à parede
abdominal pelas veias paraumbilicais, de onde alcançam
as veias epigástricas superiores e as veias superficiais da
parede abdominal
PROFUNDA
O sangue deixa o sistema porta pela veia gástrica direita e
gástricas curtas; alcança as veias esofagianas, de onde
passa para as veias ázigos e daí para a VCS
medvideos.su

Circulação Colateral
Tipo Cava Inferior

SUPERFICIAL
O sangue deixa o sistema porta dirigindo-se à parede
abdominal pelas veias paraumbilicais; alcança as veias
epigástricas inferiores e as veias superficiais da parede
abdominal
PROFUNDA
O aumento da pressão venosa no território da veia
mesentérica inferior impele o sangue, por contracorrente,
pela veia retal superior  média  inferiores  veia ilíaca
interna  VCI
medvideos.su

Circulação Colateral Superficial

Tipo Cava Inferior
medvideos.su

Circulação Colateral
Tipo Porta
A rede venosa vicariante localiza-se principalmente nas
regiões periumbilical, epigástrica e face anterior do tórax.
A direção do fluxo será de baixo para cima, à procura da
VCS pelas veias xifoideanas e torácicas superficiais. Visível
nos flancos e fossas ilíacas.
medvideos.su

Circulação Colateral Profunda

Tipo cava superior: hipertensão

no plexo venoso submucoso
esofagiano  varizes do esôfago

Tipo cava inferior: hipertensão

venosa no território da veia
mesentérica inferior e veia retal
superior  hemorróidas
medvideos.su
medvideos.su
medvideos.su

Manifestações Clínicas
da Hipertensão Portal

• Varizes esofagianas

• Esplenomegalia

• Ascite

• Circulação colateral superficial

medvideos.su

Palpação
do abdome ascítico

• A tensão da parede estará aumentada e a elasticidade

diminuída conforme o volume ascítico e o estado de
hipertensão abdominal.

• Sinal do Piparote: percepção do choque da onda líquida,

que se palpa na face lateral de um dos lados do abdome,
quando se executa uma percussão no outro lado.
medvideos.su

Piparote
medvideos.su

Percussão (macicez móvel)

DD

DL
medvideos.su

Percussão de macicez móvel

timpanismo

macicez
medvideos.su

Inspeção
Ascite de Médio Volume
► Protrusão menor, pouco desconforto
► Na posição ortostática o volume
alcança 2/3 da altura abdominal
► Em DD o líquido acumula nos flancos e
o centro do abdome fica plano

piparote negativo
macicez móvel positiva
medvideos.su

Dúvidas?
medvideos.su

Abdômen Agudo

Luiz Jorge Moreira Neto

Infectologista – CRM-PR 19.842 | RQE 15.177
Fundador do Semiologia Descomplicada
medvideos.su

Abdome Agudo

Uma das síndromes mais comuns da prática médica

Botsford & Wilson:

“Abdome agudo é um conjunto de sinais e sintomas
sistêmicos, com predominância de sintomatologia
abdominal que, se não diagnosticado e tratado
precocemente, pode ter evolução catastrófica.”

(ABDOME AGUDO – 1979 Ed. Interamericana)

medvideos.su

Abdome Agudo
Definição Prática

Distúrbio agudo, súbito, não traumático, cuja principal

manifestação é a dor abdominal que persiste por mais
de 6 horas, podendo ser de resolução cirúrgica ou não.

A dor é um mecanismo de proteção, de alarme,

identificando uma doença abdominal ou sistêmica, que
pode melhorar espontaneamente, tornar-se crônica ou
levar ao óbito.
medvideos.su

Abdome Agudo

O diagnóstico se baseia na anamnese e fundamentalmente no

exame físico.

Dispensando exames complementares na maioria das vezes.

Afecções de outros aparelhos, que não o digestório, podem

determinar quadros abdominais agudos, como o aparelho
urinário, genital feminino e vascular.
medvideos.su

Etiopatogenia da
Dor Abdominal

A dor pode ser somática ou visceral, irradiada ou

refererida, causada por:
• isquemia
• inflamação
• distensão de alça intestinal
• distensão de cápsula de órgão parenquimatoso
• liberação de mediadores que estimulam
terminações nervosas
medvideos.su

Algumas Causas de
Abdome Agudo

Aparelho Digestório Outros Aparelhos

• Apendicite aguda • Cólica renal

• Hérnia encarcerada
• Úlcera péptica perfurada
• Diverticulite
• Obstrução intestinal
• Colecistite aguda
• Pancreatite
• Abscesso hepático
• Pielonefrite
• Gravidez ectópica
• Isquemia mesentérica
• Aneurisma dissecante aorta
• Peritonite
medvideos.su

Algumas Causas Clínicas de

Abdome Agudo
► GECA/ SII

► DIP/ Dismenorreia

► Cetoacidose diabética

► Crise falcêmica

► Uremia

► Insuficiência adrenal
medvideos.su

Exame Físico no Abdome Agudo

fácies de dor, posição antálgica,

INSPEÇÃO
distensão, peristaltismo visível, cicatrizes,
equimose periumbilical ou nos flancos

RHA diminuído, aumentado ou ausente

AUSCULTA

diferenciação da distensão gasosa ou por

PERCUSSÃO
líquidos; sinal de Jobert

PALPAÇÃO pesquisa dos sinais de DB, Murphy, Rovsing

medvideos.su

Sinais de irritação peritoneal

rigidez abdominal e abdome em tábua

descompressão brusca positiva

formação de plastrão abdominal

sinal de Rovsing

sinal do músculo psoas e Lapinsky

medvideos.su

Sinal de Rovsing

• Dor no quadrante inferior direito

por aumento da pressão local,
causada pela compressão manual
do quadrante inferior esquerdo.
medvideos.su

Sinal do Psoas e Lapinsky

dor em FID pela compressão

do ceco contra a parede
Sinal de posterior do abdome,
Lapinsky enquanto o paciente eleva o
MID estendido.

dor em FID após a flexão da

coxa direita sobre a bacia
Sinal do com resistência da mão do
Psoas examinador sobre o joelho.
medvideos.su

Tipos de Abdome Agudo

1 Inflamatório
A análise da dor abdominal,
bem como dos sinais e 2 Obstrutivo
sintomas que a acompanham, 3 Perfurativo
permite classificar o abdome 4 Hemorrágico
agudo em 5 tipos:
5 Vascular
medvideos.su

Abdome Agudo
Inflamatório
 Deve-se a um processo inflamatório de um órgão
intra ou extraperitoneal, com irritação do peritônio
parietal
 Dor abdominal contínua e progressiva
 Localização e irradiação dependem do órgão afetado

 Sinais de infecção sistêmicos (febre, toxemia,

taquisfigmia e taquipneia)
 Sinais localizados (irritação peritoneal)
 Rx: alça parética com nível HA (sentinela)
Exemplo: apendicite aguda, diverticulite, pancreatite
medvideos.su

Alça Sentinela
medvideos.su

Abdome Agudo
Obstrutivo
 Corresponde aos casos de obstrução intestinal
mecânica
 Tríade: dor abdominal em cólica + parada de
eliminação de gases e fezes (distensão abdominal) +
vômitos
 Rx: distensão de alças intestinais com níveis HA
 Intestino delgado em “pilha de moedas”
Exemplo: bridas, volvo, fecaloma, hérnia, carcinoma
medvideos.su

Causas mais comuns

de obstrução intestinal

neoplasia colorretal, estenose por doença

Paciente idoso diverticular, colite isquêmica

bridas, aderências, hérnia interna

Paciente operado

bridas/ aderências, hérnia interna, tumor de

Obstrução alta delgado, bolo de Áscaris

neoplasia colorretal, volvo de sigmoide,

Obstrução baixa estenose de íleo terminal, invaginação
medvideos.su
medvideos.su
medvideos.su

Abdome Agudo
Perfurativo

 Aparece na perfuração do trato digestório, com

extravasamento de agentes irritantes para a cavidade
peritoneal
 Dor aguda, súbita, lancinante
 Contratura da musculatura abdominal
 “Abdome em Tábua”
 Dispneia e toxemia
 Rx: pneumoperitônio

Exemplos: úlcera péptica perfurada, diverticulite complicada

medvideos.su
medvideos.su

Abdome Agudo
Hemorrágico
 Deve-se ao extravasamento de sangue para a
cavidade peritoneal, provocando irritação peritoneal
de pequena intensidade
 Dor incaracterística, de moderada intensidade
 Localizada em hipogástrio e fossas ilíacas
 Sinais de anemia e hipovolemia
 Equimoses (Sinal de Cullen e Grey-Turner)
 Rx: inconclusivo
 USG/TC: presença de líquido livre na cavidade
 Lavado peritoneal: confirmação imediata
Exemplos: cisto ovário roto, prenhez ectópica rota, ruptura de
aneurisma de aorta abdominal
medvideos.su

LPD
medvideos.su

Abdome Agudo
Vascular
 Corresponde à obstrução vascular mesentérica que
leva ao infarto hemorrágico de um segmento maior
ou menor do tubo digestivo
 Quadro clínico incaracterístico, podendo simular os
outros tipos de abdome agudo
 Rápida deterioração do estado geral
 Colapso circulatório e choque séptico
 Distensão abdominal e ausência de RHA
 Exames inconclusivos
Exemplos: trombose mesentérica, hérnia estrangulada
medvideos.su

Caract. Inflamatório Obstrutivo Perfurativo Hemorrágico Vascular

moderada/
moderada intensa moderada/ forte leve
dor forte

palpação e plastrão distensão “tábua” macicez móvel n.d.n

percussão pneumo-
peritônio

RHA diminuído aumentado ausente diminuído ou diminuído

ausente ou normal

apendicite bridas úlcera grav. tubária Infarto

exemplos colecistite fecaloma péptica rota intestinal
pancreatite hérnias perfurada Ruptura de TE
diverticulite neoplasias Perfuração aneurisma de ateromas
DIP / DII infestação intestinal aorta abdominal aneurisma
por Áscaris
medvideos.su
medvideos.su

Descrição do Exame Físico

Inspeção: abdome discretamente abaulado, com cicatriz mediana

xifopúbica, sem herniações aparentes ou equimoses; peristaltismo visível.
Pilificação compatível com sexo e idade.

Ausculta: RHA presentes e aumentados. Ausência de sopros.

Percussão: abdome hipertimpânico, espaço de Traube livre, Jobert

negativo, macicez móvel ausente.

Palpação: abdome tenso e doloroso à palpação superficial, DB+ em todo

o abdome, ausência de massas palpáveis, sem visceromegalias, piparote
negativo.
medvideos.su

Dúvidas?