Emanuelle Ferreira

DOENÇAS DO FÍGADO

ANATOMIA

• Localizado no quadrante superior direito do abdome, é considerado a maior glândula do corpo

• Superfície inferior: toca o duodeno, o rim direito (e tecidos peri-renais), a glândula adrenal direita,
o esôfago e o estômago
• É coberto por peritônio em quase toda a sua extensão, exceto por uma “área nua” localizada sob
o diafragma

• Microscopicamente, o fígado é formado por

unidades chamadas lóbulos hepáticos
- Na região central de cada lóbulo, encontra-
se a veia centrolobular, tributária da veia
hepática
- Na periferia está o trato portal, composto
por ducto biliar, ramos da artéria hepática e
veia porta
• A superfície sinusoidal encontra-se recoberta
de um endotélio fenestrado que recobre o
espaço de Disse, permitindo a passagem de
moléculas maiores

VASULARIZAÇÃO
• De 75 a 80% do fluxo sanguíneo hepático são provenientes
da veia porta
• O restante é atribuído à artéria hepática
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- 50% do oxigênio que chega ao fígado vêm da veia porta, e a outra metade, da artéria hepática
• A artéria hepática comum nasce do tronco celíaco
- Seus principais ramos são a artéria gastroduodenal, a artéria hepática própria e a artéria gástrica
direita
• A drenagem venosa do fígado é feita por 3 veias hepáticas principais: direita, média e esquerda -
> drenam para a VCI

SEGMENTAÇÃO HEPÁTICA DE COUINAUD

• Divide o fígado em 8 segmentos independentes cada,
com sua própria irrigação e drenagens venosa e biliar
- Os ramos da artéria hepática, da veia porta e da via
biliar seguem juntos para cada segmento independente
• São recobertos pela cápsula de Glisson, por isso são
chamados de pedículos glissonianos
• Cada um desses segmentos pode ser ressecado sem
prejuízo algum aos outros

• Lobo caudado ou de
Spiegel -> I
• Esquerdo -> II, III e IV
• Direito -> V, VI, VII e
VIII

FISIOLOGIA – PRINCIPAIS FUNÇÕES

• Funções metabólicas: provedor de energia para o organismo, armazenando e modulando

nutrientes de acordo com as necessidades
- Metabolismo dos carboidratos e dos ácidos graxos
-Síntese proteica
- Coagulação
• Função de secreção e excreção: produz a bile
- Digestão das gorduras, agindo como emulsificante, composta por sais biliares, colesterol, lecitina
e bilirrubina
- Capta drogas, hormônios, resíduos orgânicos e outras substâncias, depurando-as e excretando-
as do organismo
- Sintetiza proteínas da fase aguda
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- Armazenar cerca de 10% do estoque de ferro total do organismo ligado à ferritina nos
hepatócitos
- Atua indiretamente na absorção de vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K)
• Capacidade de regeneração, com base na proliferação dos hepatócitos

AVALIAÇÃO DA FUNÇÃO HEPÁTICA

EXAMES LABORATORIAIS

• Enzimas hepatocelulares -> AST ou TGO e ALT ou TGP, servem para quantificar a lesão aos
hepatócitos (sempre que estas são lesadas, os níveis séricos se elevam)
- Altos níveis séricos (> 500 UI/L) geralmente estão associados a hepatites agudas ou isquemia
hepática
- Aumentadas com esteatose
• Enzimas canaliculares -> mostram lesão nos ductos hepáticos e colestase. São representadas pela
Fosfatase Alcalina (FA) e pela gamaglutamiltransferase (GGT)
• Bilirrubinas ->
- Elevação da indireta -> hemólise e
eritropoiese deficiente, diminuição da
captação e conjugação (insuficiência
hepática)
- Elevação da direta -> obstrução da
excreção hepática de bile (colestase) ou
disfunção hepática
• Albumina -> síntese de albumina
encontra-se baixa nos casos de
insuficiência hepática
• Fatores de coagulação -> fatores vitamina K-dependentes (II, VII, IX e X) são sintetizados no fígado.
Assim, alterações da função hepática costumam causar alargamento no tempo de protrombina
(TAP)
• Alfafetoproteína e CEA
- Marcador específico para hepatocarcinoma – Alfafetoproteína.
- CEA analisa metástases

CLASSIFICAÇÃO DE CHILD-PUGH
• Classifica a gravidade da doença hepática
• Pontuação até 6 -> Child A ou hepatopatas
bem compensados
• 7 a 9-> Child B ou hepatopatas com
comprometimento funcional importante
• 10 a 15 -> Child C ou hepatopatas
descompensados
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Quanto maior a pontuação, maior a chance de necessitar de um transplante

DOENÇAS INFECCIOSAS DO FÍGADO

ABSCESSO PIOGÊNICO
• Transmissão: árvore biliar, veia porta, artéria
hepática, extensão direta, trauma
• Microorganismos: E. coli, Klebsiella
Pneumoniae, Strepto.
• Diagnóstico: TC, USG, RM, RX abdome
• Clínica: febre, dor abdominal HD, icterícia,
anorexia
- Sintomas parecidos com o de colecistite
• Tratamento: antibióticos, drenagem
percutânea
- Se o abscesso for pequeno
(aproximadamente 5cm) o antibiótico
geralmente resolve o caso
- Caso o abscesso não regrida é feita a drenagem

ABSCESSO AMEBIANO
• Mais homens, 20-40 anos, história de viagem (endêmica)
• Patogenia: protozoário Entamoeba histolytica
- Contato com cisto (ingestão) → Sistema porta → Necrose de liquefação do fígado → Forma
cavidade
• Se romper o abscesso pode causar peritonite. (> 5cm tem mais riscos)
• Clínica: dor abdominal QSD, febre, náuseas, calafrios
• Diagnóstico: USG, TC, TAP alargado, anticorpos anti-amebianos no sangue (ELISA)
• Tratamento: metronidazol 750mg VO, aspiração com agulha

CISTO HIDÁTICO
• O cisto parasitário hepático mais comum, mais conhecido como equinococose hidática hepática -
> zoonose produzida pela larva do Echinococcus granulosus
• Ciclo biológico no cachorro e no gado, sendo o homem hospedeiro intermediário, que o adquire
por contato ou consumo de água e verduras contaminadas
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• Cisto único na maioria dos casos, predominantemente no lobo direito em situação

posterossuperior, preenchido por material hialino
• Sensibilidade diagnóstica da ultrassonografia de 90 a 95% e da TC de 95 a 100%
• Complicações: supuração, calcificação, compressão das estruturas, abertura para via biliar,
perfurações e fistulizações
• Tratamento: cirúrgico, variando de drenagem até ressecção de todo o tecido do cisto e inclusive
hepatectomias, dependendo da localização
- Marsupialização ou ressecção. Evitar contato com cavidade – anafilaxia

NEOPLASIAS BENIGNAS SÓLIDAS

ADENOMA HEPÁTICO
• Causado pela proliferação benigna dos hepatócitos
• Encontrado predominantemente em mulheres
jovens (entre 20 e 40 anos), pois o uso de
contraceptivo oral aumenta drasticamente sua
incidência (a maioria possui histórico de uso por mais
de 2 anos)
- Também está associado ao uso de anabolizantes
• Geralmente é uma lesão única (70 a 80% dos casos),
de 1 a 30 cm, localizada no lobo direito
• Quando múltipla -> adenomatose (geralmente mais
de 10 adenomas e lesão pré-maligna)
• Composto por cordões de hepatócitos benignos com grande quantidade de glicogênio e gordura
• Hemorragia e necrose podem ser comumente observadas
• Sintomas -> presentes em 50 a 75% dos casos -> queixa mais comum é a dor
• Não há características radiológicas típicas -> nódulo sólido,
heterogêneo, hipervascular com cápsula ou pseudocápsula e
presença de gordura no seu interior
• USG -> lesão sólida, hiperecoica e bem heterogênea, com
região hipoecoica central que corresponde à hemorragia
• TC -> nódulo hipodenso com hipervascularização irregular
após administração de contraste iodado intravenoso
• RNM -> sinal de Atol (halo de hipersinal periférico em T2)
• É o tumor hepático que mais se rompe porque é arterial e tem
pressão
- Também tem risco de malignização
• Aqueles com mais de 5 cm são de tratamento cirúrgico, pelo
risco de sangramento e malignização

HIPERPLASIA NODULAR FOCAL

• 2º tumor hepático benigno mais comumente encontrado
• Resposta hiperplásica a uma artéria anômala
• Predominantemente, acomete mulheres jovens (razão mulher:homem de 8 a 9:1), entre 20 e 50
anos
• Geralmente é um achado de exame, por ser assintomático
• Em 80 a 95% dos casos, é solitário e menor do que 5 cm
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• Caracteriza-se por cicatriz fibrosa central com septos irradiados, não visualizada em 15% dos casos
- A cicatriz central contém uma grande artéria que se ramifica em múltiplas artérias menores
• USG e TC-> pode evidenciar lesão hiper, hipo ou isoecoica/densa, e a cicatriz central é vista em
apenas 20%
• A angiografia mostra padrão hipervascular com lesão típica “em roda radiada”
• O tratamento cirúrgico é indicado quando há dúvida diagnóstica ou suspeita de adenoma

HEMANGIOMA HEPÁTICO
• É tumor benigno mais comum que afeta o fígado
• Hemangioma infantil: 12% tumores hepáticos
• São de origem mesenquimal e geralmente são solitários
• São compostos por massas de vasos sanguíneos que são atípicos
ou irregulares em seu arranjo e tamanho
• Os contraceptivos orais e os esteroides possam acelerar o
crescimento
• Acomete mais mulheres do que homens, a uma proporção de
3:1, geralmente entre 30 e 50 anos (60 a 80%)
• Geralmente são solitários, periféricos e de pequeno tamanho, mas também podem ser múltiplos
e chegar a mais de 20 cm
• Normalmente, é assintomático (é preciso afastar outras causas antes de atribuir os sintomas ao
hemangioma), porém pode causar dor (há possibilidade de indicar crescimento da lesão ou
necrose com distensão da cápsula de Glisson) ou até ruptura (rara, mas potencialmente grave)
• Lesões sintomáticas são mais frequentes em tumores > 4 cm e mulheres jovens
• USG -> nódulo hiperecogênico, bem demarcado, com Doppler que evidencia vasos periféricos
• Angiografia mostra imagem típica de cottonwool (algodão “em ramo”)
• RNM é o melhor método diagnóstico para hemangioma hepático, em que se observa massa lisa
homogênea bem demarcada e sinal hiperintenso em T2, com imagem bastante característica (“em
lua cheia”)
• A conduta normalmente é expectante, visto que sua ruptura é extremamente rara
• Cirurgia sem aumento de tamanho significativo, dor de difícil controle ou ruptura
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NEOPLASIAS MALIGNAS DO FÍGADO

• A maioria dos tumores malignos de fígado são os secundários, originários de metástase de

tumores gastrointestinais
• O carcinoma hepatocelular (CHC) é o tumor maligno primário mais comum

CARCINOMA HEPATOCELULAR (CHC)

• Mais frequente em homens do que em mulheres quando há doença hepática prévia
• A doença hepática crônica de qualquer etiologia desempenha papel no desenvolvimento de CHC
- Infecção pelo vírus da hepatite B com/sem cirrose
• O CHC está associado a um risco maior de carga viral elevada,a presença de HBeAg e a presença
de HBsAg
• Outros fatores de risco: cirrose alcoólica, adenoma hepático (uso de contraceptivos orais),
ingestão de aflatoxina repetidamente, cirrose hepática, infecção persistente pelo vírus da hepatite
C e grupo sanguíneo B
• O ideal seria detectar o tumor na sua fase precoce (até 2 cm), mas a maioria tem diagnóstico
tardio, pela ausência de sintomas patognomônicos
• Quadro clínico -> paciente cirrótico previamente compensado que desenvolve ascite,
encefalopatia, icterícia e sangramento de varizes
- Fraqueza, mal-estar, anorexia, dor abdominal, perda de peso, massa abdominal e icterícia
obstrutiva
• Síndromes paraneoplásicas -> hipoglicemia (resultado de alta taxa metabólica tumoral),
eritrocitose (secreção de eritropoetina pelo tumor), hipercalcemia (associada a metástases
osteolíticas), diarreia aquosa, dermatomiosite, pênfigo foliáceo, sinal de Leser-Trélat (ceratose
seborreica múltipla), pitiríase rotunda e porfiria cutânea tardia
• A alteração mais comum ao exame físico é a hepatomegalia

DIAGNÓSTICO
• O único modo de diagnosticar
precocemente o CHC é o screening de
pacientes de alto risco, realizando-se
ultrassonografia a cada 6 meses
• Aumento de alfafetoproteína
- Nesses casos, TC ou RNM são os exames
iniciais
• Paciente cirrótico com nódulo sólido
dominante deve ser considerado como
tendo CHC até
• prova ao contrário
• Biópsia percutânea só é realizada nos
pacientes em que os resultados de imagem
são incertos

CRITÉRIOS DE BARCELONA PARA O DIAGNÓSTICO

Critérios não invasivos restritos a pacientes cirróticos:

• Radiológicos: 2 exames de imagem coincidentes (ultrassonografia, TC, RNM e angiografia) que

mostram lesão focal > 2 cm com hipervascularização arterial
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• Critérios combinados: 1 exame de imagem associado a alfafetoproteína:

a) Lesão focal > 2 cm com hipervascularização arterial
b) Alfafetoproteína > 400 ng/mL

ESTADIAMENTO TNM

ESTADIAMENTO OKUDA

• O sistema de Okuda inclui tamanho tumoral e preditores de severidade da cirrose (ascite,

albumina e bilirrubina sérica)

ESTÁDIO I - NENHUM POSITIVO; II - 1 OU 2 POSITIVOS; III - 3 OU 4 POSITIVOS

VARIANTES DO CHC
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TRATAMENTO

• Definitivos -> ressecção e transplante (o resto é paliativo)

COLANGIOCARCINOMA
• Acomete toda árvore biliar a partir da ampola de Vater
• 40-60% na confluência dos ductos hepáticos -> TUMOR DE KLATSKIN
• Fatores de risco:
- Colangite esclerosante primária
- Doença Cística do colédoco
- Colangite piogênica
• Clínica: dor no QSD, perda de peso e
icterícia (1/4)
• Diagnóstico: TC, RM, CPRE/ Alfa feto
normal
• Tratamento: ressecção completa
- Não operar quando houver
acometimento de grandes vasos e
metástases– realizar tratamento
paliativo
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TUMORES METASTÁTICOS
• Tumores malignos mais comuns no fígado
• Origem maior de tumores do TGI – sistema porta (CA colorretal)
- Seguido dos carcinomas broncogênico, de próstata, mama, pâncreas, estômago, rim e colo
uterino
• Altas taxas de recorrência após a ressecção
• Principal critério para ressecção de metástase >> tumor colorretal
• Diagnóstico: TC, RM, Laparoscopia
• Tratamento: quimioterapia e ressecção tumoral

NEOPLASIAS CÍSTICAS

• Cisto simples -> contém líquido claro e não se comunica com a árvore biliar intra-hepática
• Doença policística
• Cistos neoplásicos:
- Primário: cistoadenoma, cistoadenocarcinoma, carcinoma de células escamosas
- Secundário: carcinoma de ovário, pâncreas, cólon, rim e tumor neuroendócrino
• Relacionados aos ductos:
- Doença de Caroli
- Duplicação ductal biliar
• Cistos falsos:
- Hematoma intra-hepático traumático
- Infarto intra-hepático
- Bilioma intra-hepático
• Cisto ciliado do intestino anterior

RESSECÇÕES HEPÁTICAS

• Recebem o nome de acordo com a área hepática retirada

• Hepatectomia direita: retirada dos segmentos V a VIII
• Hepatectomia esquerda: retirada dos segmentos
II a IV (com ou sem a retirada do segmento I)

A RETIRADA DE SETORES OU SEGMENTOS ESPECÍFICOS

RECEBE O NOME DE SETORECTOMIA OU
SEGMENTECTOMIA

• Setorectomia direita posterior – VI e VII

• Setorectomia direita anterior – V e VIII
• Setorectomia esquerda medial – IV
• Setorectomia esquerda lateral – II e III
• Trissegmentectomia direita, ou hepatectomia
direita estendida = hepatectomia direita +
segmento IV
• Trissegmentectomia esquerda, ou hepatectomia
esquerda estendida = segmentos II a IV, V e VIII

RISCOS -> sangramento, lesão biliar, disfunção hepática, ascite e complicações infecciosas
Emanuelle Ferreira

CIRROSE E HIPERTENSÃO PORTAL

CIRCULAÇÃO PORTAL
• Veia porta é formada pela mesentérica superior e esplênica. Dão os ramos para os segmentos
hepáticos.
• A cirrose faz com que o fígado fique fibrótico – retrai, diminui de tamanho e fica endurecido.
• O sangue não consegue passar, aumentando a pressão no sistema portal
- Dilata retrogradamente.
• Aumento do baço.
• Veias renais dilatam.
• Veia umbilical obliterada, volta a ter fluxo >> cabeça de medusa
• A. gástrica esquerda dilata, ocasionando o aumento dos vasos do fundo gástrico e esôfago

AVALIAÇÃO DO PACIENTE
• História e exame físico -> nem sempre o paciente com cirrose apresenta ascite
- Sinais: telangectasias, eritema palmar, circulação colateral, baqueteamento, icterícia, ascite
• Testes laboratoriais ->
- Sorologia para hepatite
- Pode ter anemia, caso seja uma cirrose crônica.
• Biópsia hepática
- Dá noção do grau de fibrose do fígado
- Em alguns casos, pode nos dar diagnóstico de carcinoma, já que a cirrose é um fator de risco
• Medida da reserva funcional hepática
- CHILD e MELD (para doença mais avançada)
• Avaliação hepática hemodinâmica
- USG com Doppler
- RM
- Angiografia por TC
• Diagnóstico de sangramento – varizes e Gastropatia portal

HEMORRAGIA DE VARIZES
• Complicação mais letal da hipertensão portal – CHILD C
• Risco de ressangramento nos primeiros dias
• Patogênese -> aumento da pressão nas colaterais do esôfago distal estômago proximal
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- Pressão portal > 12 mmHg.

- Rotura das varizes: Lei de Laplace

TRATAMENTO DO SAGRAMENTO AGUDO

• Ressuscitação hemodinâmica e diagnóstico
- Estabilização hemodinâmica é a primeira conduta
• Farmacoterapia:
- Vasopressina EV: 0,2-0,4 UI/min.
- Octreotídeo
• Tamponamento por balão
- Balão de Segstaken-Blakemore
• Tratamento endoscópico:
- Ligadura elástica
- Escleroterapia
• Derivação portossistêmica intra-hepática (TIPS) ->
"desvio" entre a veia porta e a veia cava inferior,
através da colocação de uma prótese (stent)

ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO – ESCORE DE GLASGOW-BLATCHFORD

• Se EGB ≥ 1: casos de alto risco de intervenção ou morte, com sensibilidade > 99%.
• Se EGB = 0 casos de baixo risco e podem receber alta precoce, com realização da EDA
ambulatorialmente no dia seguinte
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PREVENÇÃO DA RECIDIVA DE SANGRAMENTO

• Farmacoterapia: beta bloqueador e nitrato
• Terapia endoscópica crônica
• TIPS
- Alta incidência de estenose e trombose da
derivação
- Menos ressangramento
- SHUNT PORTO-CAVA INTRAHEPÁTICO
TRANSJUGULAR
• Derivações Portossistêmicas
• Cirurgias não derivativas -> transecção e
reanastomose do esôfago com grampeador,
esplenectomia e procedimento de Sugiura

PREVENÇÃO DA HEMORRAGIA INICIAL POR VARIZES (PROFILÁTICO)

• Farmacoterapia com beta bloqueadores
• Tratamento endoscópico: ligadura elástica e Escleroterapia
• TIPS: experiência limitada

GASTROPATIA HIPERTENSIVA PORTAL (GHP)

• Associada à cirrose e trombose de veia porta -> fluxo sanguíneo aumentado para os vasos
gástricos
• Aspecto de cobra -> enantema com fino rendilhado branco
• Red ou black spots no fundo e corpo gástrico
• Profilaxia- beta bloqueadores
• Sangramento crônico – ferro
- Transfusão se Hb menor que 7
• Sangramento agudo – octreotide (diminui fluxo), terlipressina (diminuição da pressão sanguínea
portal devido a vasoconstrição no território esplâncnico) e reposição volêmica

TRANSPLANTE HEPÁTICO

• Pacientes com doença hepática avançada

• Não indicado para esquistossomose e alcoolismo ativo
• Devem submeter-se a tratamento endoscópico e/ou farmacológico inicialmente
- TIPS é o tratamento mais indicado para pacientes com falha do tratamento endoscópico que são
candidatos ao transplante
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• Procedimento SUGIURA

INDICAÇÕES
• Cirróticos CHILD A, B e C
• Cirrose biliar primária (com prognóstico ruim)
• Colangite esclerosante primária (recorrente)
• Insuficiência hepática aguda (Crit. King’s College)
• Carcinoma hepatocelular
- Nódulo único de até 5cm
- Até 3 nódulos com no máximo 3cm.
- Ausência de invasão vascular e metástase a distância

CONTRAINDICAÇÕES
• Idade > ou = a 71 anos
• Alcoolismo ativo
• Trombose total do sistema porta
• Doença maligna extra-hepática < 5 anos
• Tumores metastáticos
• Colangiocarcinoma
• Sepse
• Doença cardiopulmonar avançada