Avaliação hepática

Disciplina de Bioquímica Clínica

Prfª: Cassiana Siebert
1432.cassianasiebert@cnec.br

Abril, 2021
 Anatomia do Fígado

• Fígado: maior órgão interno do corpo

Síntese, metabolismo e armazenamento de diversas substâncias

➢ Peso: ~1,5 kg H adultos e entre 1,2 e 1,4 kg M adultas

➢ Localizado no quadrante superior direito da cavidade abdominal

Desenvolvimento
➢ Embrionário: no 3º mês de gestação

➢ Funcional: após o nascimento

 Anatomia do Fígado

➢ Estrutura frágil, com superfície lisa, recoberta por uma cápsula

própria → cápsula de Glisson

➢ Formado por uma massa de células (hepatócitos)

➢ Permeado por um complexo e organizado sistema de canais

que transportam suprimento sanguíneo e também a bile

 VEIA PORTA: Drena o sangue do sistema digestório (estômago, intestinos, pâncreas e baço)
diretamente ao fígado. Assim, os nutrientes provenientes da digestão dos alimentos, passam
inicialmente pelo fígado antes de atingirem a circulação.

Canal biliar: conecta o fígado e a

ARTÉRIA HEPÁTICA: É uma ramificação da
aorta. Transporta o sangue rico em oxigênio
para o fígado. Irrigação sanguínea de 1500
mL/min.
vesícula biliar ao duodeno.
Conduz a bile do fígado, para seu
armazenamento na vesícula biliar
e posterior liberação no intestino
→ digestão de lip.
 Histologia do Fígado
➢ Composto principalmente por hepatócitos:
➢ Formato poliédrico e medem de 20-30 µm.
• Agrupam-se em placas formando os lóbulos hépáticos (0.7 por 2 mm)→
unidades estruturais do fígado
 HEPATÓCITOS

➢ Células que compõem o fígado e responsáveis por sua função

metabólica
➢ Nos hepatócitos ocorre: síntese proteica, metabolismo
energético, transporte, armazenamento e secreção de
substância e outras reações catabólicas

• Mitocôndrias → fosforilação oxidativa/oxidação de ácidos graxos.

• Lisossomas → enzimas proteolíticas.

• Retículo endoplasmático → síntese de ácidos biliares, metabolismo de medicamentos,

detoxificação de drogas; metabolismo da bilirrubina, síntese de colesterol.

• Microtúbulos e microfilamentos → citoesqueleto → formato e força contrátil para a célula.

 Funções do Fígado
➢ O fígado apresenta centenas de funções conhecidas, entre as quais citam-se:
• Síntese de proteínas, carboidratos e lipídeos;
• Metabolismo de carboidratos: glicogênese e gliconeogênese.
• Síntese de proteínas: albumina, fibrinogênio, transferrina, protrombina...
• Síntese de VLDL e HDL, remoção dos quilomicrons remanescentes, metabolismo do colesterol a
AG,
• Formação de corpos cetônicos;
• Armazenamento das vitaminas lipossolúveis (A, D, E e K) e hidrossolúveis (B12).
• Conversão do caroteno à vitamina A.
• Síntese de hormônios;
• Transporte, armazenamento e metabolismo do ferro, cobre e outros metais;
• Síntese de enzimas: aminotransferases, fosfatase alcalina e gama glutamil transferase.
• Síntese de componentes hematológicos: hemoglobina (RN), protrombina, heparina e fibrinogênio
(adultos).
 Funções do Fígado
• Detoxificação e metabolismo de substâncias exógenas → atua como um grande filtro
do organismo
• Transforma hormônios ou drogas em substâncias não ativas para excreção → fezes (bile); urina
(transporte ligado a albumina);

• Sistema microssomal (citocromo P450) de metabolização de fármacos (retículo endoplasmático

dos hepatócitos);

• Metabolismo do etanol → CYP2E1 participa da degradação de álcool etílico→ em alcoólatras

ocorre aumento do produto de degradação acetaldeído, causando lesão hepática;

• Destruição de hemácias (glóbulos vermelhos) velhas ou anormais, transformando sua

hemoglobina em bilirrubina → filtro do sangue.
 Funções do Fígado
• Função excretora do fígado:

Bile

-Secreção de cor amarelo-esverdeada e de sabor amargo.

-Fígado produz 600 a 1000 mL de bile por dia.

-Armazenada na vesícula biliar.

-Essencial para a digestão e absorção de lipídeos e algumas vitaminas

• Composição da bile:

-Água, bicarbonato de sódio, sais biliares, bilirrubina, ácidos graxos, colesterol, pigmentos biliares, íons, e
outras substâncias extraídas do sangue (corantes, metais, enzimas).
PRINCIPAIS DISTÚRBIOS
HEPÁTICOS
 ESTEATOSE HEPÁTICA

➢ Condição na qual o fígado apresenta acúmulo de

gordura em suas células

➢ Classificada em 2 grandes grupos:

➢ Causada pelo consumo excessivo e crônico de

bebidas alcoólicas;

➢ Causada por outros fatores de risco e

denominada Doença Hepática Gordurosa Não
Alcoólica (DHGNA)
Estima-se que entre 20 a 30% da população em todo o mundo
seja portadora da DHGNA.
Esteatose Alcoolica
• Consumo crônico de álcool aumenta a
formação de acetato
• Reações de oxidação geram hidrogênio, que
converte o dinucleotídeos de nicotinamida-
adenina (NAD, nicotinamide-adenine
dinucleotide) à sua forma reduzida (NADH), o
que por sua vez aumenta o potencial redox no
fígado
• O aumento do potencial redox inibe a oxidação
de ácidos graxos e a gliconeogênese,
promovendo o acúmulo de gordura no fígado.
 HEPATITE

• Processo inflamatório do fígado, com degeneração e

necrose dos hepatócitos → redução da capacidade funcional do órgão.

• Podem ser:

✓ Hepatites virais: pode ser do tipo A, B, C, D, E (F,G,H estão em pesquisas).

✓ Hepatites por outros virus: Citomegalovírus (CMV), Epstein-Baar Vírus (EBV), Vírus da
herpes simples (HSV).
✓ Hepatites por agentes tóxicos: barbitúricos, tricíclicos, antiepiléticos, quimioterátipos (vincristina e
actinomicina D) → medicamentosa
✓ Hepatites bacterianas: normalmente se origina de infecções do sistema urinário, respiratório ou
digestivo.
✓ Hepatite por álcool, por doenças metabólicas (diabetes), autoimune...
 CIRROSE
• É o estágio terminal da lesão hepática crônica;
• Cicatrização fibrosa e degeneração hepatocelular;

• Principais causas:
-Excesso crônico de ingestão de álcool;
-Hepatite viral (B e C) → vírus se replica no hepatócito
-Doenças auto-imunes → hepatócitos são
reconhecidos como estranhos pelo sistema
imunológico → processo inflamatório

Atualmente a cirrose está entre as 7 maiores causas de morte no mundo ocidental. A

causa mais comum da cirrose é o alcoolismo. Estima-se que 40% dos pacientes com
cirrose são assintomáticos.
 CIRROSE
Consumo crônico de álcool

Esteatose (acúmulo de
gordura no fígado)

Hepatite alcoólica
(inflamação)

A ascite - o acúmulo de líquido no

Cirrose (dano permanente) interior da cavidade abdominal –
presente na cirrose alcóolica

Consumos diários em torno de 20-40 gramas de álcool em mulheres e 60-80 gramas em homens (uma
taça de vinho = 20 grs; uma dose de destilado = 60grs; uma garrafa de cerveja = 25grs) pode provocar
o desenvolvimento de cirrose em aproximadamente 10 anos.
 CÂNCER HEPÁTICO

➢ Pode ser de dois tipos:

➢ Primário → inicia no próprio órgão
➢ Secundário ou metastático → tem origem em outro órgão e, com a
evolução da doença, atinge também o fígado

➢ Principais riscos associados ao desenvolvimento:

➢ Cirrose hepática, doença grave associada ao
alcoolismo ou à hepatite crônica, esteatose,
aflatoxinas, tabagismo, esquistossomose,
exposição à arsênio, cloreto de vinila,
solventes, entre outros
 COLESTASES

• Diminuição ou interrupção do fluxo biliar → dificulta a chegada da bile no duodeno.

• Pode ser:

✓ Extra-hepática

Benigna: cálculos, áscaris, estenoses

Maligna: câncer de vesícula, de pâncreas, no colédoco (ducto biliar comum)

✓ Intra-hepática

Metabólica: drogas, cirrose, hepatite

Mecânica: cálculos, tumores intra-hepáticos

Colestase intensa Hepatomegalia:
Aumento anormal do volume do fígado
TESTES BIOQUÍMICOS PARA AVALIAÇÃO
DO METABOLISMO HEPÁTICO
 Testes para avaliação hepática

• A realização de metodologias para avaliação hepáticas nos permitem:

- Detectar anormalidades da função hepática;

- Documentar anormalidades;

- Determinar o tipo e o local da lesão;

- Facilitar o prognóstico e o acompanhamento do paciente com disfunção

hepática.
 Principais testes bioquímicos
• Avaliação da atividade de Aminotransferases:

• Aspartato aminotranferase (AST) também chamada transaminase

glutâmico oxaloacética (TGO) – fígado, coração, músculos

• Alanina aminotranferase (ALT) também chamada transaminase

gutamico pirúvica (TGP) – fígado (principalmente)

• Dosagem de Bilirrubinas

• Atividade da Gama Glutamiltransferase (-GT ou GGT)

• Atividade da Fosfatase Alcalina

• Dosagem de Albumina
• Dosagem de Proteínas totais
Testes urinários:
• Bilirrubina Urinária – presente na bile e
escretada normalmente na urina
• Urobilinogênio urinário – produto da
degradação da bilirrubina
 Testes Bioquímicos complementares

• Alfa fetoproteina (AFP) → produzida pelo fígado imaturo do feto →

alterações em adultos relacionadas a hepatites graves e carcionoma
hepatocelular

• 5’-nucleotidase → enzima exclusiva do fígado, liberada na corrente

circulatória a partir de dano. Indica colestase e obstrução biliar

• Tempo de protrombina (TP) → indica lesões hepáticas ou deficiência de

vitamina K (bile)

• Desidrogenase láctica (DHL) → amplamente distribuída no organismo.

Marcador de lesão celular ou tecidual

• Ácidos biliares totais → teste de depuração hepática endógena →

detecta normalidade da função hépática
 Testes Bioquímicos complementares

• Amônia → produto da digestão de proteínas. No fígado é metabolizada em

uréia + glutamina para eliminação renal → ↑ sérico de amônia indica
problema hepático.

• Ceruloplasmina → proteína produzida no fígado que transporta cobre.

Importante para diagnóstico de doença de Wilson (acúmulo hepático de
cobre) → diminuição está relacionada a depósito de cobre no fígado

• Ferro e ferritina sérica → importante no diagnóstico da Hemocromatose:

acúmulo de Ferro que acomete o fígado
Aminotransferases
São enzimas que catalizam a transferância reversível dos grupos amino de um aminoácido para o α-
cetoglutarato, formando cetoácido e ácido glutâmico.

Aa alanina→ ALT Aa aspartato → AST

Aminotransferases
• Enzimas intracelulares;
• Amplamente distribuídas nos tecidos humanos, por isso são utilizadas para a determinação
de lesão tecidual → marcadores não específico quando avaliado isoladamente.
Enzimas intracelulares

AST
ALT

AST
Hepatócito ALT
LESÂO
Aspartato aminotransferase (TGO/AST)
• Figado, coração, músculo esquelético, eritrócitos;
• Ocorre nos hepatócitos na forma citosólica (citosol 40%) e mitocondrial (60% mostra lesão +
profunda).

• Após inicio da lesão:

• Eleva-se em 8h
• Pico em 24-36h
• Normaliza-se em 3 a 6 dias

➢ Alterações
•Na hepatite viral aguda: ↑ de 10-20x VR e se mantém por 1 a 2 semanas.
•Obstrução extra-hepática: ↑ moderado (somente se houver lesão)
•Também pode elevar-se no IAM e lesões de músculo esquelético.
Alanina aminotransferase (TGP/ALT)
• Predominantemente no fígado, e também está presente em quantidades moderadas no rim, coração e
músculo esquelético
• É mais específica para lesão hepática

➢Alterações:
•Hepatite viral: ↑ rápido de sua atividade que permanece por 1 a 2 semanas
•Hepatite tóxica, hepatite crônica ativa e neoplasias: ↑ de ALT
•Na necrose hepática aguda, seu aumento é superior ao da AST

Como é + específica, confirma alterações de AST de origem hepática

Relação ALT/AST
➢Normalmente essas enzimas não se alteram isoladamente. Quando ocorrer...
• Aumento isolado de AST: Considerar outras hipóteses não-hepáticas → menos específica do fígado
• Aumento isolado de ALT: considerar doença hepática → mais específica do fígado → avaliar outros
marcadores hepáticos
➢É comum que tais enzimas estejam alteradas em conjunto:
• Aumento de ALT e AST (5 –10x VR): lesões hepáticas agudas (hepatites virais, hepatites
medicamentosas, hepatite autoimune).
• Aumento de ALT (<5 x VR) e ALT>AST: Esteatose hepática (90%), uso de drogas, e doença
metabólica → casos bem comuns, achados assintomáticos.
• Aumento de AST (<5 x VR) e AST>ALT: hepatite alcóolica (mais comum, causando dano mitocondrial),
cirrose, causas não hepáticas (exercício, IAM).
Desidrogenase láctica (DHL)
• A LDH é amplamente distribuída no organismo, encontrando-se em altas concentrações no fígado,
músculos esquelético e cardíaco, rins, hemácias e outros tecidos

• Enzima citoplasmática → excretada no soro nos casos de lesão ou necrose tecidual;

• ↑ nas hepatites virais ou tóxicas, obstrução biliar extra-hepáticas, necrose aguda e cirrose hepática;

• Diagnóstico a nível hepático duvidoso→ eletroforese → quantificar das isoenzimas de LD

• LD4 e LD5: hepáticas
• LD1 e LD2: renais e cardíacas

• Cuidado: hemólise → rejeitar amostras hemolisadas visto que a LD1 existe em quantidades
significativas na hemácias
Fosfatase alcalina (FAL)
•Origem: Não específica (vários tecidos), geralmente localizadas na membrana celular:
Figado, Epitélio do trato biliar, Ossos, Placentas (↑ na gravidez), Mucosa intestinal;

• A forma predominante no soro em adultos normais origina-se, principalmente, do fígado e do

esqueleto: aumentos estão correlacionados com desordens hepatobiliares e ósseas .

Crianças, adolescentes (crescimento) e grávidas (placenta): apresentam valores

aumentados
Fosfatase alcalina (FAL) hepática
•Como a Fosfatase Alcalina (FAL) está localizada nas membranas de revestimento dos canalículos
biliares, encontra-se elevada nas desordens do trato bilar

•Excretada na bile;

➢ Principais causas ↑da FAL hepática:

• Obstruções extra-hepáticas: ducto biliar comum (↑ 3 a 10x VR).
• Obstrução intra-hepática (↑ 3x VR):
Lesão aguda dos hepatócitos
Cirrose biliar
Lesão invasiva-tumores Considerada um marcador colestático.
Gama glutamiltransferase (GGT)
• Predominantemente nos rins, hepatócitos, pâncreas e próstata

• Está situada nas membranas celulares

• GGT é afetada tanto por lesão quanto por obstrução hepática;

• Confirma a FAL hepática → auxilia na diferenciação de doença hepática de doença óssea (não ↑
em doenças ósseas)

• Possui sensibilidade igual ou superior a FAL para obstrução e maior para lesão, sendo igual para
AST (marcador de lesão).

• O consumo de álcool induz a síntese microssomal (↑ da GGT em 70-75% dos alcoólatras crônicos -
Reversível);
 Alterações FAL e GGT associadas:

➢ FAL ↑ e GGT normal → provavelmente causa não é hepatobiliar

➢ FAL ↑ e GGT ↑ → provavelmente trata-se de um quadro

colestático.
Proteínas Totais

➢ A síntese de proteínas endógena é realizada pelo fígado → Níveis alterados de

proteínas totais podem indicar desordens hepáticas.

➢ Alterações mais comuns: relacionadas a mudanças no volume de água no

plasma e mudança na concentração de uma ou mais proteínas específicas no
plasma → redução pode ser em decorrência de deficiência na síntese
 Albumina
➢ É a principal proteína encontrada no plasma e sintetizada exclusivamente pelo fígado
→ fígado com alterações pode resultará hipoalbuminemia.

➢ Outras causas não hepáticas de hipoalbuminemia

-Síntese inadequada por falta de matéria-prima (desnutrição) -
- Aumento da perda de albumina urinária (lesão glomerular)

Em casos de hipoalbuminemia é necessário considerar outras provas hepáticas para

determinar diagnóstico
 Alfa feto proteína (AFP):
• Produzida no desenvolvimento (morfogênese) do embrião e do feto, principalmente pelo fígado fetal →
produzida por células imaturas

➢Seu aumento pode ser observado em: hepatoma, carcinoma de cels embrionárias e teratoma de
testículos ou em casos não neoplásicos como hepatites e cirrose alcoólica ativa.

Exame muito realizado em caso de suspeita de carcinoma hepatocelular.

“Vários estudos demonstraram que alfa-feto proteína elevada é fator de pior prognóstico em relação à agressividade
da doença estando assim atrelada, em níveis elevados, à tumores de diâmetros maiores e invasão vascular (Ataíde
et al. 2011).”
Amônia:
•A amônia é uma substância produzida pricipalmente pelos intestinos que deve ser transformada em
uréia pelo fígado e eliminada através das fezes ou da urina

•Fontes de amônia: degradação proteíca, alimentar e/ou bactérias intestinais

•Níveis de amônia apresentam-se aumentados em doenças hepáticas graves:

•Insuficiência hepática, cirrose

•Encefalopatia hepática → acúmulo de amônia no cérebro (tóxica)

•Eritrócitos tem 3X mais amônia que o plasma → hemólise

 Fatores de coagulação

•O fígado sintetiza a maioria dos fatores e inibidores da coagulação→ doenças

hepáticas severas costumam cursar com alterações na coagulação;

•Na prática clínica, a determinação da atividade da protrombina (ou tempo de

protrombina) é um método simples e barato para avaliar o conjunto dos fatores de
coagulação e, portanto, a função de síntese do fígado.
Bilirrubinas
Globina → Aa → metabolização

Hemoglobina Heme → biliverdina → bilirrubina

Hemácias senis Pouco solúvel.

Transportada ligada a
albumina até o fígado
Transportada até o retículo endoplasmático onde se torna
substrato da enzima UDP-glicuronil-transferase e é conjugada Bilirrubina indireta ou
com ácido glicurônico formando diglicuronato de bilirrubina não-conjugada

bilirrubina direta ou conjugada

 FIXANDO....

Antes de passar pelo figado: BILIRRUBINA

INDIRETA

Depois de passar pelo figado:

BILIRRUBINA DIRETA

ALBUMINA: transporta bilirrubinas

Excreção da Bilirrubina (bile)

Após entrar no intestino com a bile, a

bilirrubina conjugada/direta é convertida
a urobilinogenio, através da ação
microbiana. O urobilinogênio é então
excretado pelas fezes (maior parte) ou
Urobilinogênio
Urina pela urina.
Fezes
(estercobilina) Parte pode retornar ao fígado sendo
novamente transformado em bile
Bilirrubinas
•Determinação utilizada para diagnóstico diferencial de doenças do sistema hepatobiliar e do
pâncreas, bem como para detectar causas de icterícia.

•Dosagens:

•Bilirrubina Total

•Bilirrubina Indireta (não conjugada)

•Bilirrubina Direta (conjugada)

Dosagens séricas de Bilirrubina
•Indicações:

• Suspeita de lesão hepatocelular de qualquer natureza;

• Investigação de paciente com icterícia;

• Detecção de presença de hemólise;

• Pesquisar suspeita de interferência ou obstrução ao fluxo de bile.

 Causas gerais de alterações de Bilirrubinas

• ↑ Bilirrubina indireta: ↑ da degradação de heme; deficiência da conjugação de

bilirrubina no fígado

• ↑ Bilirrubina direta: causada por deficiência da eliminação da bilirrubina pela bile

• ↑ de ambas (total): obstrução do fluxo da bile (predomínio da direta); lesão intensa

dos hepatócitos (deficiência na conjugação e também refluxo da bilirrubina direta para
o sangue).
 Hiperbilirrubinemia
• Condição caracterizada pela elevação das concentrações de bilirrubina
plasmática.

• A Hiperbilirrubinemia produz icterícia → popular amarelão;

A icterícia é a presença de pigmentação amarela da pele, esclera, membranas

mucosas e outros tecidos. Ela torna-se evidente a partir de níveis >3,0 mg/dL de
bilirrubina e é o sinal mais precoce de uma série de patologias hepáticas e biliares.
 Icterícia

Causas de icterícia
Bil. não-conjugada •Pré-hepática ou hemolítica
Bil.conjugada •Hepática ou por lesão hepatocelular
•Pós-hepática ou colestática
 ICTERÍCIA PRÉ-HEPÁTICA

•Hemólise (icterícia-hemolítica) → Destruição excessiva das hemáceas circulantes.

➢ Causas de Hemólise:
✓ Incompatibilidade materno-fetal (icterícia neonatal - mãe Rh negativo e filho Rh
positivo)
✓ Anemias hemolítica
✓ Em decorrência de produtos químicos, reações hemolíticas antígeno-anticorpo,
câncer, drogas que causem hemólise

Destruição excessiva das hemácias causa superprodução de Bilirrubina →

quantidade da Bil. não-conjugada excede a capacidade de conjugação do fígado.

Ocorre ↑ de Bil. Totais, com predomínio da forma não-conjugada (BI).Presença de

cerca de 15% ou menos da forma conjugada.
 ICTERÍCIA HEPÁTICA
❖ Causas:

•Hepatocelular: Lesão no parênquima hepático por substâncias tóxicas, hepatites

virais e cirrose que pode causar deficiências na conjugação.

•Icterícia neonatal: baixa atividade da Bilirrubina-UDP-glicuronil-transferase (UDPGT),

enzima que conjuga a bilirrubina, ao nascimento;

• Fisiológica: hiperbilirrubinemia moderada dos 2 aos 5 dias devido à imaturidade do

sistema de conjugação. A maturação ocorre em 7 a 10 dias.
•Patológica: Surge nas primeiras 25h de vida.

Toda icterícia que surge nas primeiras 24

horas de vida é patológica!
 Icterícia neonatal

A principal forma de tratamento da

icterícia envolve a fototerapia →
aplicação de luz fluorescente sobre a pele
exposta do recém-nascido. A luz favorece
a excreção de bilirrubina através da
fotoisomerização, que altera a estrutura
da bilirrubina para uma forma solúvel,
lumirrubina, que é excretada mais fácil.
Em últimos casos: troca de sangue
(exsanguíneotransfusão).
 ICTERÍCIA PÓS-HEPÁTICA
❖ Causas:

- Redução da excreção da bilirrubina na bile

-Impedimento do fluxo biliar até o intestino (colestases intra e extra hepática);

• Obstrução (colestases extra-hepática): Obstrução dos canalículos biliares.

• Cálculos na vesícula biliar
• Tumores

Resulta em aumento da Bil. Direta (conjugada) no sangue e na urina, e

urobilinogênio (fecal) baixo → Bil. Direta e bile não seguem para o intestino para a
eliminação na forma de urobilinogênio devido à obstrução → Pacientes com as
fezes pálidas
 Marcadores de Hepáticos

Marcadores de lesão: Marcadores de colestase: Marcadores de função:

ALT/TGP GGT Bilirrubinas

AST/TGO FAL Albumina
Proteínas Totais

Rotina laboratorial
 Padrões de lesão hepática

Lesão Hepatocelular: aumento acentuado de transaminases, pode haver

aumento de FAL e de bilirrubinas

Lesão Hepatobiliar: aumento acentuado de FAL e GGT, pode haver aumento de

transaminases e bilirrubinas

Hiperbilirrubinemia isolada: aumento acentuado de bilirrubinas

OBRIGADA PELA
ATENÇÃO
Bom feriado!