DEI DE MEDICINA INTERNA

SEMIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA MÉDICA

INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
SEMIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA

Esmeraldo Dembe, MD

Luanda, 21 Abril de 2021

 SUMÁRIO:

 Introdução
 Objectivos
 Breve resenha sobre a função hepática
 Definição (Insuficiência hepática)
 Quadro clínico do doente com insuficiência hepática
 Investigação do doente com insuficiência hepática
 Referências bibliográficas
 OBJECTIVOS

 Recordar a fisiologia do fígado.

 Conhecer os sinais e sintomas mais comuns de insuficiência
hepática.
 Dominar o mecanismo fisiopatológico das manifestações
decorrentes de insuficiência hepática.
 Conhecer os estigmas de doença hepática crónica.
 Conhecer os exames hepáticos mais usados na prática médica.
INTRODUÇÃO
Lobulilo hepático - unidade básica funcional:
hepatócito, células de kupffer e de ito; espaço
de Disse, ducto linfático, canal biliar e vasos.
Aferentes: artéria hepática, veia porta (duplo
aporte sanguíneo com 1350 ml/min.).
Eferentes: veia hepática, canais biliares.
Circulação portal: Veia mesentérica
sup. + veia esplénica »» Veia porta »»
Sinusoides hepáticos (depuração
sanguínea) »» Veia central »» Veias
hepáticas »» Cava inferior
Fluxo de baixa resistência e pressão
 INTRODUÇÃO (cont.)

Os sinais e sintomas da doença hepática, resultam da insuficiência hepática

e/ou derivações portossistêmicas, decorrentes de afectação das suas
funções de síntese, armazenamento e metabolização.
Na maior parte das vezes, a insuficiência hepática, decorre por
comprometimento progressivo deste órgão, entretanto, nalgumas situações,
a mesma ocorre por afecção aguda e as vezes grave do fígado.
 FUNÇÕES DO FÍGADO

Metabolização dos nutrientes digeridos: Metabolização de substâncias

Glúcidos, proteínas e lípidos tóxicas

Formação e excreção FÍGADO

Imunológica
da bile Central metabólica

Armazenamento e activação Biossíntese de substâncias

de substâncias essenciais essenciais ao organismo
 Funções do fígado (cont.)

 Metabolismo dos glúcidos:

O fígado proporciona ao organismo, a fonte de energia necessária durante o

período inter-digestivo.
GLICOSE  Glicogênese  GLICOGÊNIO  Glicogenólise  GLICOSE

 Metabolismo dos lípidos:

O fígado é o principal órgão capaz de sintetizar o colesterol e de o esterificar

e também responsável pelo metabolismo dos fosfolípidos e lipoproteínas.

O fígado sintetiza e cataliza os ácidos gordos e as gorduras neutras.

 Funções do fígado (cont.)

 Armazenamento e activação das vitaminas

A maior parte das vitaminas são armazenadas e utilizadas no fígado.
É o local primário para armazenamento das vitaminas A, D, E, K e B12.

 Armazenamento de ferro, zinco e cobre:

- Ferro (sob forma de ferritina e de hemossiderina)
- Zinco
- Cobre
 Funções do fígado (cont.)

 Síntese de proteínas:
- Transferrina (transporte do ferro)
- Ceruloplasmina (transporte do cobre)
- Albumina
- Globulinas
- Glicoproteínas
 Funções do fígado (cont.)

 Metabolização de substâncias tóxicas:

O fígado pela oxidação, redução, metilação, acetilação, esterificação e

conjugação, degrada e metaboliza:
- Substâncias endógenas (hormonas esteróides)
- Drogas
- Síntese da ureia (a partir do amónio)
- Compostos químicos exógenos
 Funções do fígado (cont.)

 Função imunológica:
- Fagocitose por acção das células de kupffer
- Produção de imunoglobulinas
 Funções do fígado
Síntese protéica: albumina, transferrina, globulinas, glicoproteínas, ceruloplasmina, etc.

Síntese de factores da coagulação (fibrinogénio, protrombina, V, VII, IX, X) e

fibrinolíticos

Síntese de lípidos: triglicéridos, colesterol, fosfolípidos, ácidos biliares, etc.

Síntese de carbohidratos: glicogênese, glicogenólise, gliconeogênese

Funções metabólicas: fármacos, hormonas (esteróides), metabolismo da bilirrubina

Síntese de ureia / Depuração ou destoxificação de substâncias

Armazenamento: Fe⁺, Cu⁺, Zn⁺, vit. B12, vit. Lipossolúveis (A, D, E, K)

Função imunológica: sistema macrófago-fagocítico e produção de imunoglobulinas

 CONCEITO

Insuficiência hepática: é a perda súbita ou lenta e progressiva das

diversas funções do fígado (deterioração da função hepática).
A insuficiência hepática caracteriza-se pela perda brusca ou
lentamente progressiva das funções hepáticas. Estas alterações
ocasionam perturbações na síntese e excreção biliar, para além
de alterações metabólicas múltiplas, que se repercutem,
essencialmente, na síntese proteica e no funcionamento do SNC.
É uma situação habitualmente grave, que leva a um desfecho
fatal.
 INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
Manifestações clínicas

Icterícia:
Devido ao déficit de conjugação e excreção da bilirrubina.
 INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
Manifestações clínicas

 Encefalopatia hepática:
Caracterizada por alteração do estado de consciência e da
função cognitiva, por insuficiência hepática aguda ou crónica.

Tremores / flapping, confusão mental:

Manifestações de incoordenação motora e movimentos involuntários,
resultantes de neurotoxicidade, por hiperamonemia não metabolizada.
 INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
Manifestações clínicas

Edema:
-Por déficit de produção da albumina, que condiciona diminuição da pressão
oncótica do plasma.
-Activação do Sistema Renina Angiotensia Aldosterona, activação de
vasoconstritores e expansão do volume plasmático por retenção de água e
sódio.
 INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
Manifestações clínicas

 Hipoglicemia:
Diminuição da massa funcional dos hepatócitos e subsequente
comprometimento do metabolismo dos glúcidos.

 Hiperglicemia:
Derivação portossistêmica, que diminui a eficiência de extracção pós-prandial
de glicose do sangue portal pelos hepatócitos, além da redução da
glicogênese.
 INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
Manifestações clínicas

 Circulação venosa colateral:

Quando visível, assinala hipertensão no sistema portal, devido a shunt

porto-sistémico.

Esplenomegalia e hiperesplenismo:

Devido ao aumento da pressão no sistema portal e consequente ingurgitamento

do baço.

Ocorre igualmente trombocitopenia, anemia hemolítica e leucopenia, devido ao

hiperesplenismo.
 INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
Manifestações clínicas

Diátese hemorrágica:
Por comprometimento na absorção da vitamina K (dependente do fluxo biliar) e
subsequente inibição da produção hepática dos factores da coagulação de si
dependentes (fibrinogénio, protrombina, VII, IX, X).

 Coagulação Intravascular Disseminada:

Devido a perda da capacidade do fígado de produzir os agentes inibidores da

coagulação ou agentes antitrombóticos (antitrombina III, proteína C e proteína S).
 INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
Manifestações clínicas

Contractura de DUPUYTREN: caracterizada pela fibrose da fáscia palmar,

produzindo deformidade em flexão dos dedos.
Hiperestronismo: por depuração diminuída do estrogénio pelo fígado, em
combinação com a síntese hepática diminuída da globulina de ligação dos
hormónios esteróides.

O excesso de estrogénio resulta em:

- Atrofia testicular
- Ginecomastia
- Eritema palmar (rubefacção das eminências tenar e hipotenar)
- Hipertrofia das glândulas lacrimais e das parótidas
- Rarefacção pilosa (pêlos púbicos e axilares)
- Inversão do formato dos pêlos púbicos
 INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
Manifestações clínicas

 Telangiectasias ou aranhas vasculares:

Pequenas dilatações em forma de estrela ou aranha, resultante da

superficialização da circulação dérmica.

Localizada na face (dorso do nariz, região malar), pescoço e terço superior do

tórax.
 INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
Manifestações clínicas

 Esteatose hepática:

Devido a alteração do metabolismo dos lípidos, que depois leva a

captação dos ácidos gordos livres plasmáticos e conversão em
triglicerídeos.

Prurido:

Por depósito de sais biliares no tecido celular subcutâneo. Pode ser

generalizado ou localizado nas mãos ou nos pés.
 INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
Manifestações clínicas

 Xantomas e xantelasmas:

Relacionados a distúrbios no metabolismo dos lípidos.

- Os Xantomas - surgem na face, tronco, cotovelos e joelhos.

- Os xantelasmas - são mais frequentes na cirrose biliar e localizam-se habitualmente

nas pálpebras.
 INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
Manifestações clínicas

Atrofia muscular:
Redução progressiva da massa muscular, por hipercatabolismo protéico e
diminuição do aporte nutricional.
- Maior evidência: quadríceps, temporais, interósseos, eminência tenar e
hipotenar e tibiais anteriores.
 INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA
Manifestações clínicas

 Alterações na função de armazenamento:

-Deficiências de vitamina A (cegueira nocturna)
-Deficiência de vitamina D (Osteomalácia)
-Deficiência de vitamina K (distúrbios da coagulação)
-Hemocromatose e hemossiderose (distúrbios do Fe⁺)
-Depósito anormal do Cu⁺ (por deficiência da ceruloplasmina)
 ESTIGMAS DE DOENÇA HEPÁTICA CRÓNICA

INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: icterícia, dor no QSD,

hepatoesplenomegalia, eritema palmar, hipertrofia das
parótidas, baqueteamento digital, alteração ungueal e pilosa
(rarefação), vômitos, diarreia, anorexia, encefalopatia, ‘’fetor
hepatikus’’, ginecomastia, etc.

HIPERTENSÃO PORTAL: ascite, circulação colateral,

varizes esofágicas/hemorragia digestiva.

HIPERESPLENISMO: esplenomegalia, anemia /

trombocitopenia / leucopenia / pancitopenia
ESTIGMAS DE DOENÇA HEPÁTICA CRÓNICA
 EXAMES REALIZADOS PARA AVALIAR A FUNÇÃO HEPÁTICA
1) Bioquímicos

 Enzimas que reflectem lesão dos hepatócitos:

-ALT ou TGP (mais específica na lesão hepatocelular)
-AST ou TGO (presente também em músculos, ossos, rins, eritrócitos, etc.)

 A ALT eleva-se mais do que a AST nos casos de hepatites virais e na

esteato-hepatite não alcoólica (NASH).
 O nível da AST é, em geral, ≥2 vezes o da ALT nas hepatopatias alcoólicas
(razão AST:ALT ≥2).
 EXAMES REALIZADOS PARA AVALIAR A FUNÇÃO HEPÁTICA
1) Bioquímicos

 Enzimas que reflectem colestase (enzimas canaliculares):

-Fosfatase alcalina
-Gama-glutamil transpeptidase (GGT)
-5´ Nucleotidase (pouco utilizada na prática clínica)
 EXAMES REALIZADOS PARA AVALIAR A FUNÇÃO HEPÁTICA
1) Bioquímicos

 Teste que medem a função biossintética do fígado:

-Albumina sérica
-Globulinas séricas
-Tempo de protrombina (mede colectivamente os factores II, V, VII, X)
-Bilirrubina (avaliação geral da função hepática)
 Outros exames:

 Exames imagiológicos: Ecografia / Ecodoppler.

 Avaliação do grau de fibrose hepática: Elastografia / Biópsia hepática
 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 Bernal W, Wendon J, Boyer JL. Anatomia e Fisiologia do fígado, pag.: 2550 - 2563.
Guyton and Hall textbook of medical physiology, 13ª edição, 2016.
 Daniel S. Pratt, Marshall M. Kaplan. Avaliação da função hepática, cap.: 302,
pág.2527 - 2530. In Harrison tratado de Medicina Interna, 20ªedição, 2020.
 Américo de Oliveira Silveiro. Cirrose hepática, cap.: 287, pag.: 1158 – 1161. In
Clínica Médica na Prática Diária, Celmo Celeno Porto, Arnaldo Lemos Porto, 2016.
 José Américo Bacchi Hora. In Apostila Clínica-Cirúrgica, Gastroenterologia, Cap.:
13, pag.: 251 – Vol. 1, MEDCEL EBOOK, 2020.
Thank you!

Muito Obrigado!