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ICTERÍCIA NEONATAL

Ana Paula Ribeiro Gomes


Juliana Antunes Borba
Cristiana S. Campos
Coordenação: Luciana Sugai
Escola Superior de Ciências da Saúde
HRAS – Internato/Pediatria
Agosto, 2007
www.paulomargotto.com.br
ICTERÍCIA DO RN

 Metade a 2/3 do total dos RN têm


icterícia visível durante os primeiros
dias de vida.
 Todos os RN têm bilirrubina
plasmática mais alta do que o adulto.
 A bilirrubinemia atinge um pico e
decresce em uma semana.
DEFINIÇÃO E
ORIGEM DA BILIRRUBINA
 Pigmento amarelo-alaranjado, produto da
degradação da hemoglobina liberada dos
eritrócitos apreendidos pelas células do sistema
retículo-endotelial.
 Oxidação do grupo heme e saída do ferro
(hemoxigenase).
 Redução da biliverdina até bilirrubina
(biliverdina redutase).

 No adulto, 1% da hemoglobina existente é


degradada diariamente. No RN a produção é
2x superior.
ORIGEM DA
BILIRRUBINA

 Outras fontes que originam bilirrubina:


1. Destruição de eritrócitos imaturos recém-
formados.
2. Degradação intracorpuscular da
hemoglobina na medusa óssea.
3. Degradação do heme livre no fígado.
4. Destruição de outras proteínas que
contenham o grupo prostético heme
(mioglobina, catalase e peroxidases).
TRANSPORTE DA
BILIRRUBINA NO PLASMA
 Liberada na forma lipossolúvel, desconjugada
(bilirrubina indireta).
 Liga-se principalmente à albumina. Fatores que
interferem com o complexo:
 PH
 IG
 Substâncias presentes no soro(cefalosporinas,
furosemida, ácidos graxos, sulfas)
 Desligada da albumina = fração livre ( 1% da
BI).
 Toxicidade.
CAPTAÇÃO E CONJUGAÇÃO
DA BILIRRUBINA

 Desliga-se da albumina.
 Levada pelas ligandinas Y e Z até o
retículo endoplasmático para
conjugação.
 Combina-se com ácido glicurônico
(glicuroniltransferase) Pigmento
hidrossolúvel e polar ( bilirrubina
direta).
EXCREÇÃO DA
BILIRRUBINA

 Reduzida à estercobilina / urobilina


no intestino.
 Pequena quantidade é hidrolizada à
BI (B-glicuronidase) e reabsorvida
pela circulação entero-hepática.
 No RN há diminuição da flora
bacteriana e aumento da B-
glicuronidase.
METABOLISMO FETAL
E NO RECÉM-NASCIDO
 Metabolismo fetal
 Na vida fetal precoce a BI é transportada ligada à alfa-feto-
proteína (pouca albumina).
 BI é excretada pela placenta.

 No RN
 Diminuição da captação hepática de bilirrubina.
 Diminuição da capacidade de conjugação
(glicuroniltransferase).
 Meia vida mais curta das hemácias.
 Maiores índices hematimétricos.
 Exacerbação da circulação entero-hepática
OUTROS FATORES ASSOCIADOS AO
AUMENTO DA BILIRRUBINA NEONATAL

 Inferência genética (orientais, indígenas


Norte-Americanos e gregos).
 Fatores maternos (diabetes, deficiência de
Zn e Mg; uso de ocitocina; diazepam;
bupivacaína; e betametasona).
 Fatores perinatais: Hipóxia, clampeamento
tardio do cordão; coleções sangüíneas;
jejum; deprivação calórica; estase meconial.
Icterícia neonatal
 Mais visível quanto maior o tecido
celular subcutâneo.
 Aparente a partir de níveis de
5mg/dl (zona I)
 15 mg/dl: Zona II
 A partir de 20mg/dl: Zona V
 Progressão crânio-caudal
Zonas de Kramer
RN termo RN Baixo peso
Zona cutânea Bilirrubina (mg/100ml) Bilirrubina (mg/100ml)

Limites Média Limites Média


1 4,3 - 7,8 5,9 (± 0,3) 4,1 - 7,5 -
2 5,4 - 12,2 8,9 (± 1,7) 5,6 - 12,1 9,4 (± 1,9)
3 8,1 - 16,5 11,8 (± 1,8) 7,1 - 14,8 11,4 (± 2,3)
4 11,1 - 18,3 15,0 (± 1,7) 9,3 - 18,4 13,3 (± 2,1)
5 15 - 10,5 -

Zonas dérmicas de progressão craniocaudal da icterícia.

-Cabeça e pescoço
-Tronco até umbigo
-Hipogástrico e coxas
-Mãos e pés incluindo palmas e plantas
Adaptado de: Kramer, L.: Advancement of dermal icterus in the jaundiced newborn, Am. J. Dis. Child. , 118:454-458,1969
EFEITOS NOCIVOS DA
HIPERBILIRRUBINEMIA

 A bilirrubina indireta pode ser tóxica.


 Kernicterus: Impregnação de BI no
cérebro, associada a níveis
superiores a 20 mg/dl.
 Encefalopatia bilirrubínica: Quadro
clínico neurológico relativo à
impregnação de bilirrubina.
FATORES COADJUVANTES
NA ENCEFALOPATIA
 Imaturidade.
 Hiper-hemólise de qualquer etiologia.
 Hipóxia neonatal.
 Acidose.
 Hipoalbuminemia.
 Infecções graves.
 Presença de certas drogas ou
substâncias no plasma.
CARACTERIZAÇÃO DA
ENCEFALOPATIA
 Fase 1: Hipotonia, letargia, má sucção,
choro agudo.
 Fase 2: Hipertonia, com tendência a
espasticidade e febre.
 Fase 3: Aparente melhora.
 Fase 4: Sinais de paralisia cerebral;
perda da audição; distúrbios extra-
piramidais; e mais raramente
diminuição do QI.
TRATAMENTO

 Fototerapia: Metabolismo alternativo


da bilirrubina.

 Exsangüineotransfusão: Remoção da
bilirrubina intravascular.
FOTOTERAPIA

 É o tratamento mais utilizado.


 Torna a BI mais hidrossolúvel, sendo
eliminada sem conjugação.
 Indicações: Levar em consideração
as causas, a idade pós-natal e a
concentração de bilirrubina sérica.
 Indicação de Fototerapia

 RN a termo, saudáveis, sem Doença Hemolítica


Horas de Vida BI
24 – 48 h > 15
> 48 h > 18

 RN < 2500g ao nascer c/ 24 h de vida não são saudáveis


 Indicação de Fototerapia
 RN < 2500 g ao nascer
Peso (g) 24-48h 72-96h > 96 h
< 1500g 6 8 8
15001-2000 8 10 10
2001-2500 12 14 14

 Fototerapia Precoce: RN < 1000g – BI de 5 – 6 mg%


EXSANGÜINEOTRANSFUSÃO

 Remove parcialmente hemácias


hemolisadas; anticorpos ligados ou
não às hemácias; bilirrubina
plasmática.
 Diminui rapidamente os níveis
séricos de bilirrubina.
 Indicação precoce nos casos em que
ocorre aumento da hemólise.
EXSANGÜINEOTRANSFUSÃO
Indicações
 BI> 4,5 ou HT < 11mg/dl na vigência de Coombs
direto positivo.
 Velocidade de aumento da BI superior a 0,5mg/dl/h
se HT entre 11 e 13 ou superior a 1mg/dl/h.
 Elevação importante da BI.
 Refratariedade à fototerapia intensiva por 12h.
 Sinais de comprometimento neurológico.
 Indicações relativas
 Reticulocitose
 Hemoglobina = 13g/dl e caindo em 24h
 RNPT ou com comorbidades neonatais (asfixia perinatal,
hipotermia, hemólise, hipoalbuminemia,, infecções,
hipoglicemia)
 Indicação de Exsanguineotransfusão
 Precoce: - Nascidos até 24 h de vida:
 Bilirrubina Indireta > 0,5 mg%/h

Horas de Vida BI

< 12 h > 10
< 18 h > 12
< 24 h > 14

Campello (2004)
 RN com peso ao nascer < 2500g
Peso ao Nascer Sem Complicação Com complicação
Gramas Bilirrubina Indireta (mg%) Bilirrubina Indireta (mg%)*
< 1000 g 10 10
1000 – 1249 g 13 10
1250 – 1499 g 15 13
1500 – 1999 g 17 15
2000 – 2499 g 18 17
> 2500 g 22 20

De forma geral, para os RN pré-termos, a ET deve ser realizada


quando a bilirrubina sérica atingir a metade da idade gestacional
(Não realizamos ET com nível de bilirrubina abaixo de 10 mg%
* Complicação: Sepses, hipoxemia, acidose
De Carvalho (2001), Maisels (2001)
OS NÍVEIS DE BILIRRUBINA TOTAL SÉRICA QUE DEFINEM INTERVENÇÃO EM RN PRÉ-
TERMO (Academia America de Pediatria, 2004)

Nível de Bilirrubina Total Plasmática Nível de Bilirrubina Total Plasmática


até 48 h (mg/dl) ≥ 96 h (mg/dl)

Risco para DNIB* Fototerapia Exsanguineo Fototerapia Exsanguineo


(segundo AAP**)

Alto Risco (presença de 11 18 15 19


risco para DNIB em RN de
35 – 37 sem IG)

Moderado Risco 13 20 18 22,5


(35 – 37 sem IG sem risco
de DNIB)

Baixo Risco (RN de termo 15 22 21 25


sem risco para DNIB)

*DNIB: disfunção neurológica induzida pela bilirrubina


**anemia hemolítica isoimune,deficiência de G6PD, significante letargia, sepses,
acidose, asfixia, instabilidade de temperatura e albumina sérica <3g%
Icterícia neonatal
Diferenciais

ESTUDO BASEADO
EM CASOS CLÍNICOS
CASO I
 RNT, AIG, do sexo masculino, nascido de
parto normal com 37 semanas e 4 dias de
idade gestacional (DUM), líquido amniótico
claro e sem grumos, chorou logo ao
nascer, não necessitando de manobras de
reanimação. Ao exame físico ainda na sala
de parto apresentava, bossa
serossanguínea em parietais, sem
malformações evidentes. Apgar de 7/9. Foi
amamentado nas primeiras 2 horas após o
parto e após este período foi encaminhado
ao ALCON.
CASO I (Cont.)
 Mãe G2 P1 A1, refere ter feito pré-
natal (7 consultas), porém sem
cartão de acompanhamento.
 Teste rápido realizado na sala de
parto: não reagente.
 Colhido sangue de RN para
Tipagem sanguínea, Coombs
direto e TORCHS.
Caso I (Cont.)
 No ALCON, RN evoluiu com boa
sucção ao seio materno,
eliminação de mecônio e diurese
presente. Com cerca de 18 horas
de vida apresentou icterícia zona
III de Kramer.
Caso I (Cont.)
 Solicitado hemograma completo e
bioquímica sérica que revelaram:
Hemoglobina de 11 g/dl, HT: 38%,
Reticulócitos: 9%, leucócitos de
15.000, Plaquetas: 250.000. BI:
17 mg%; BD: 0,5mg%.
Estratificação de risco
em RN com > 35
semanas

Zona de alto
risco

c
Caso I (Cont.)
 Colocado sob fototerapia azul e realizada
exsanguineotransfusão.
 Exames colhidos ao nascimento revelaram:
 Mãe: O +, CI positivo (1/64)
 RN: O Negativo, CD positivo.
 Exames laboratoriais sorológicos revelaram
sorologias não reagentes.
 Incompatibilidade por determinantes
antigênicos menores (Subgrupos)
ICTERÍCIA PRECOCE

 Antes de 24h de vida


 SEMPRE patológica
 Mais freqüentemente relacionada com
doença hemolítica.
 Investigação : Coombs direto;
Hemograma com contagem de
reticulócitos; alteração na forma das
hemácias; TSRN; e bilirrubinemia.
ICTERÍCIA Precoce

 Hemólise
 Incompatibilidade ABO, RH ou por
determinantes antigênicos menores
(subgrupos C. E, Kell, Duffy etc).
 Hemoglobinopatias
 Deficiência de G6PD (glicose-6-fosfato-
desidrogenase)
 Infecções congênitas
 CMV, rubéola, toxoplasmose ...
 Sepse neonatal
 Hematomas, equimoses ...
Caso II
 RNPT de 34 semanas e 3 dias, AIG, do
sexo masculino, em aleitamento materno
exclusivo, desenvolve icterícia no
segundo dia de vida que se intensifica
no dia seguinte, zona II de Kramer.
 Exames laboratoriais revelam BI de
13mg/dl, BT de 13,7 mg/dl, hemoglobina
de 16 g/dl e reticulócitos de 5%. Mãe A
negativo e RN O positivo, coombs direto
e indireto negativos.
 Icterícia fisiológica
ICTERÍCIA TARDIA

 Após 24h
 Icterícia fisiológica
 Inicia-se após as primeiras 24 horas de vida,
apresenta um pico e regressão espontânea.
 É mais visível quanto maior o tecido celular
subcutâneo.
 Níveis de no máximo 12mg/dl para o RNT e de
15mg/dl no RNPT, com duração de 1 semana e
2 semanas respectivamente.
 Velocidade de aumento da bilirrubina inferior à
5mg/dl em 24h.
ICTERÍCIA TARDIA
Formas mais prolongadas

 Icterícia pelo aleitamento materno


 Reabsorção intestinal de bilirrubina
aumentada.
 Icterícia do leite materno
 Após segunda semana (mais tardia e
exacerbada)
 Presença de inibidores da conjugação no leite
materno.
 Hipotireoidismo
Caso III
 RN com 30 dias de vida, nascido de
parto normal, a termo, sem
intercorrência pré ou perinatais é
levado à consulta de rotina quando
observa-se ao exame físico icterícia
discreta. Mãe relata que lactente
apresenta urina escura que mancha
fralda.
 Exames laboratoriais revelam:
 BI: 1mg/dl e BT: 9mg/dl
Icterícia tardia
Colestática
 Após a segunda semana de vida
 Início insidioso
 > 20% da BT composta por BD ou BD >
2mg/dl
 Principais causas:
 Hepatite neonatal
 Atresia de vias biliares extra-hepáticas
 Na atresia de vias biliares estabelecer
diagnóstico antes de 8 semanas para
intervenção cirúrgica (Kasai) oportuna,
prevenindo a evolução irreversível para
cirrose biliar.
OBRIGADA!!!