HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA

Hiperbilirrubinemia x Icterícia

Hiperbilirrubinemia: aumento do nível sérico de bilirrubina (maior que 2,5mg/dl), pode ser
direta ou indireta
Icterícia: coloração amarelada resultante da impregnação da bilirrubina nos tecidos,
incluindo pele, mucosas, escleras

Epidemiologia

- Cerca de 60% dos RN nascidos a termo e 80% dos prematuros apresentam icterícia
na primeira semana de vida
- É a principal causa de reinternação no período neonatal
- Moderada e sem gravidade na maioria dos pacientes

Por que tratar a hiperbilirrubinemia?

Para evitar a encefalopatia bilirrubínica aguda
- bilirrubina é tóxica para o SNC (a BHE ainda não está 100% formada)
- provoca apoptose neuronal
- sintomas neurológicos aparecem por volta do 4° dia de vida
- sequelas: surdez, incoordenação motora, crises convulsivas, espasticidade, atraso
do desenvolvimento neuropsicomotor, deficiência visual, paralisia cerebral

*pacientes com níveis muito altos de bilirrubina ou aumento muito rápido, devem ser
tratados como emergência para evitar sequelas*

Icterícia fisiológica

1. Aumento de produção de bilirrubina: policitemia (naturalmente as hemácias do RN

são maiores), meia vida mais curta da HbF
2. Inefetividade de enzimas de captação e conjugação
3. Aumento da reabsorção intestinal: falta de colonização, enzima B glicuronidase

Apresentação clínica:
- início 48 - 72h de vida, com pico por volta do 5º dia
- normalmente não ultrapassa 12mg/dl
- desaparece ou reduz significativamente por volta do 7º dia

Icterícia patológica

1. Aumento da produção: doenças hemolíticas hereditárias, incompatibilidade

sanguínea (ABO ou Rh)
2. Defeito de captação: icterícia pelo leite materno (forma tardia)
3. Defeito de conjugação: deficiência enzimática (Sd de Gilbert, Crigler Najjar 1 e 2)
4. Aumento da circulação entero-hepática: dificuldade de AM associado a perda de
peso de > 7%
 Incompatibilidade sanguínea
Passagem via transplacentária de anticorpos maternos da classe IgG que reagem
com as hemácias fetais provocando hemólise

Mecanismos:
1. Aloimunização materna em virtude de gestações e transfusões prévias (Rh
ou grupos menores)
2. Incompatibilidade ABO entre antígenos fetais e anticorpos regulares da mãe

OBS: ABO (mãe O e filho A/B) e Rh (mãe negativo e filho positivo)

Coombs indireto: detecta anticorpos anormais na mãe (incompatibilidade Rh)
Coombs direto: detecta imunocomplexos no bebê

Icterícia pelo leite materno: forma tardia

- após a primeira semana de vida
- 2 a 4% dos RN em AME
- icterícia de padrão fisiológico que aumenta ao invés de diminuir, sem que o
RN apresente qualquer anormalidade
- substâncias no leite materno que atrasam o funcionamento das ligandinas e
enzimas de conjugação

Hiperbilirrubinemia significativa (fatores de risco)

- icterícia nas primeiras 24 - 36h de vida (PRECOCE)
- prematuros 35 - 37 semanas
- incompatibilidade materno fetal Rh ou ABO
- dificuldade no AM
- desidratação com perda de > 7% do peso corporal (no regime hospitalar do
nascimento)
*importantes para decorar
- irmão com icterícia com necessidade de fototerapia
- presença de cefalohematoma ou equimoses extensas
- descendência asiática
- mãe diabética
 - deficiência de G6PD
- bilirrubina total na zona de alto risco ou intermediário superior no nomograma

Exame físico:
- icterícia visível com níveis séricos próximos de 5mg/dl
OBS: a visualização da icterícia depende da experiência do profissional, da
pigmentação da pele do RN e da luminosidade do local
- progressão crânio caudal
- níveis mais altos nas extremidades (mãos e abaixo dos joelhos)

- todo RN deve ser avaliado quanto à presença de icterícia no EF

- a primeira avaliação deve ocorrer entre 8 e 12h de vida
- todo RN com fatores de risco deve ser reavaliado a cada 8 - 12h
- A ausência de indicação de tratamento no momento da alta hospitalar
não encerra o seguimento da hiperbilirrubinemia

Quando solicitar exames?

- icterícia nas primeiras 24 - 36h de vida
- incompatibilidade sanguínea materno fetal ABO ou Rh
- icterícia em RN com IG de 35-36 semanas, independente do peso ao nascer
- icterícia em RN com dificuldade de amamentação e perda de peso maior ou
igual a 7% do PN
- icterícia em RN termo abaixo da linha mamilar

Quais exames solicitar?

- dosagem de bilirrubina total e frações
- tipagem sanguínea ABO e Rh e Coombs direto do RN
- hematimetria com morfologia das hemácias
- contagem de reticulócitos
 - fototerapia se percentil maior ou igual a 95
- ao “considerar” realização de fototerapia, levar em conta a presença
de fatores de risco
- se não indicar tratamento, continuar a internação e observar a
evolução da icterícia
- determinar a bilirrubina total a cada 12-24h
- se não for possível garantir retorno ambulatorial em até 72h,
manter internado para reavaliação por mais 24h

Tratamento:
- redução da circulação entero hepática: aumento da ingesta e aleitamento
efetivo)
- fototerapia
- exsanguineotransfusão

Fototerapia
- transformação da bilirrubina em composto hidrossolúvel
- maior absorção da luz no espectro azul
- age na bilirrubina impregnada na pele
- tratamento efetivo e seguro da icterícia
- se aplicada boa técnica, é eficiente na prevenção da neurotoxicidade
- terapêutica inicial recomendada para icterícia significante

Fatores que interferem na eficácia da fototerapia

- qualidade da luz utilizada (espectro de luz, irradiância)
- superfície corporal exposta à luz
- distância entre a fonte de luz e o paciente (30 a 40cm)

Cuidados
- proteção ocular contínua
- hidratação se utilizar equipamento que aumenta perdas insensíveis
 - controlar peso e temperatura
- mudança de decúbito periódica
- controle de bilirrubina a cada 8 - 12h

*não suspender aleitamento materno durante fototerapia*