Icterícia Neonatal

Saúde da Criança e do Adolescente

2025.2
 Icterícia Neonatal
01 INTRODUÇÃO

02 CONCEITOS

03 PARTICULARIDADES DO RN

04 CLASSIFICAÇÃO ICTERÍCIA FISIOLÓGICA E PATOLÓGICA

05 AVALIAÇÃO CLÍNICA E LABORATORIAL

06 CONDIÇÕES MAIS COMUNS NO PERÍODO NEONATAL

07 TRATAMENTO
 Introdução

Grego - IKTEROS = amarelo

A bilirrubina é um dos produtos finais biologicamente ativos do catabolismo da

heme.

Icterícia é comum em neonatos (60% dos RNs a termo e 80% dos RNs pré-termos)

Geralmente benigna.

Hiperbilirrubinemia indireta grave é potencialmente neurotóxica.

 Conceitos - Fisiologia
Revisando...
> Transporte
A bilirrubina no sangue é lipossolúvel
Transportada ligada a albumina

> Captação e Conjugação

Conjugação no fígado
Enzima UGT (glicuronosil transferase)
Torna-se hidrossolúvel

> Excreção
Eliminada como estercobilina (nas fezes) e urobilina (na urina).
Hidrólise no intestino pela enzima b-glicuronidase - converte bilirrubina conjugada em não
conjugada (reabsorvida no intestino e voltará para a circulação).
 Conceitos
Revisando...

1.Bilirrubina Indireta (Não Conjugada)

Insolúvel em água, ligada à albumina no sangue.
Convertida em bilirrubina direta no fígado.
Elevada em hemólise e problemas no metabolismo hepático

2. Bilirrubina Direta (Conjugada):

Solúvel em água, processada pelo fígado.
Eliminada na bile e fezes.
Elevada em doenças hepáticas e colestase.
 Conceitos
Revisando...

3. Teste de Coombs: Detecta anticorpos através do soro de coombs

Coombs direto: anticorpos grudados nas hemácias

(doenças autoimunes e doença hemolítica do recém-nascido).

Coombs Indireto: anticorpos livres no sangue

(reações transfusionais e incompatibilidade Rh).
Conceitos - teste de Coombs

COOMBS
DIRETO COOMBS
INDIRETO
 Particularidades do Recém-Nascido

MENOR vida MENOR

útil das capacidade
de
IMATURIDADE do ligação plasm
hemácias ática
(70-90 dias) sistema hepático nos (Albumina ↓)
primeiros dias de vida
Deficiência de UGT
(glicuronosil transferase)
MAIOR absor MAIO
ção
conce R
da bilirrubina ntraçã
no o de
Beta-
intestino (circ glicuro
ulação no int nidase
êntero-hepát estino
ica) leite m e no
aterno
.
Considerando os aspectos fisiológicos do RN...
O que explicaria a icterícia ?

MENOR
MAIOR captação e MAIOR
produção de conjugação da circulação
bilirrubina bilirrubina pelo êntero-hepática
fígado
 Classificação
Icterícia Neonatal Fisiológica
Aparece no 2º ou 3º dia de vida. NUNCA nas primeiras 24 horas.

Leve e regride espontaneamente.

Valor máximo no 2º dia no RN a termo e 4º dia no RN prematuro.

Redução da icterícia entre o 5º e 7º dia de vida.

BI aumenta em taxas < 5 mg/dL (24h).

CAUSA: Particularidades da
fisiologia do recém-nascido.
 Classificação
Icterícia Neonatal Patológica
Aparecimento nas primeiras 24 horas de vida.
OU
Aumento > 5 mg/dL em 24 horas ou 0,5 mg/dL/h.
OU
Necessidade de fototerapia
OU
Duração > 14 dias.
OU
Bilirrubina direta > 2 mg/dL.
 Avaliação clínica
ICTERÍCIA:

Intensidade (+)

Progressão crânio caudal ⟶ Divididos por zonas dérmicas (Zonas de Kramer)

A avaliação visual não

substitui a dosagem de
bilirrubina
 Avaliação clínica
Outros sintomas:

Vômitos

Perda ponderal

Distermia

Letargia, hipotonia, dificuldad ede succção

Kernicterus

Encefalopatia por impregnação de bilirrubina no SNC

Neurotoxicidade

Lesões nos núcleos da base em RNM

Níveis de bilirrubina > 20-25 mg/dL

 Avaliação complementar
Bilirrubina transcutânea:

Bilirrubinômetro

Não invasivo

Usado como triagem

Bilirrubina sérica

Coleta de sangue venoso

Proteger o frasco da luz

 Avaliação complementar

TODOS os recém-nascidos: Grupo sanguíneo, fator Rh e

coombs direto do cordão umbilical.

RN com icterícia ou fatores de risco para hiperbilirrubinemia:

dosagem de bilirrubina

RN com icterícia precoce: colher também hemograma,

albumina, reticulócitos, lâmina de sangue periférico
 Avaliação complementar
FATORES DE RISCO PARA HIPERBILIRRUBINEMIA SIGNIFICATIVA
Prematuridade

Síndrome de Down

RN macrossômico com mãe com diabetes

Hematoma no couro cabeludo

Icterícia precoce (< 24h) ou com rápida progressão

História familiar de hemoglobinopatia ou deficiência de G6PD

Pai ou irmão necessitando de fototerapia ou exsanguineotransfusão

Suspeita de anemia hemolítica

Aleitamento materno com ingestão abaixo do ideal

Hematoma no couro cabeludo

 Causas
Aumento da Bilirrubina indireta

ANEMIAS HEMOLÍTICAS POLICITEMIA

Doença hemolítica perinatal Atraso do clampeamento do cordão umbilical
Defeitos morfológicos: Esferocitose, Eliptocitose RN pequeno para a idade gestacional
Defeitos enzimáticos (def. G6PD)

QUESTÕES INTESTINAIS DIVERSAS

Aumento da circulação entero-hepática Asfixia neonatal

Síndrome de Down
Atraso ou nos movimentos do intestino
Síndrome de Gilbert, Síndrome Crigler-Najjar
Obstrução intestinal
Hipotireoidismo
Aporte calórico insuficiente
Amamentação
 Causas
Aumento da Bilirrubina direta

Sepse,
Infecções congênitas
(Toxoplasmose, CMV, Rubéola, Herpes, Sífilis)

Diminuição dos dutos biliares

Atresia biliar
Hepatite de células gigantes
Cisto do colédoco

Outros: Doenças do metabolismo dos ácidos biliares, Fibrose cística, Galactosemia, Def. alfa-1-antitripsina, Tirosinemia, hiperalimentação
 Condições mais comuns
DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL
Incompatibilidade sanguínea entre mãe e RN

⅔ pelo sistema ABO e ⅓ pelo sistema Rh

Outros grupos sanguíneos podem estar envolvidos

Anticorpos maternos (IgG) na corrente sanguínea do bebê

Ligação dos anticorpos com as hemácias do bebê

Coombs direto positivo

 Condições mais comuns
DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL
ABO
Mais comum
Mãe O e RN A ou B
Mãe já possui Anti-A e Anti-B
Anticorpos passados para o RN
Anemia leve / moderada
Icterícia leve / moderada
Não há prevenção
 Condições mais comuns
DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL
Rh
Mãe Rh - e RN Rh +
Anticorpos anti Rh: produção após contato com sangue Rh+ (aborto, gestação, parto)
Anticorpos na circulação do feto / RN:
Eritroblastose fetal
Anemia grave
Icterícia grave
Complicações neurológicas
 Condições mais comuns
DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL
Rh
Prevenção:
Gestantes Rh negativas são acompanhadas com teste de coombs indireto
Realizar gama-globulina anti-D
Final da gestação (28-34 semanas)
Até 72h após o parto se RN Rh+
Abortamento ou ameaça, gestação ectópica
 Condições mais comuns
ASSOCIAÇÃO COM A AMAMENTAÇÃO

Aumento de bilirrubina indireta, sem anemia e com coombs direto negativo

Ictericia associada ao aleitamento e ictericia do Leite materno

NÃO interromper a amamentação

 Condições mais comuns
ASSOCIAÇÃO COM A AMAMENTAÇÃO
Leite materno Aleitamento

2% RN
Precoce (primeira semana de vida)

Início após 7 dias de vida

Desidratação ou redução da taxa
calórica do RN
Beta-Glicuronidase presente no leite

Recém-nascido come pouco!!!

Recém-nascido come bem!!!!
Pouco trânsito intestinal
 Tratamento
Hiperbilirrubinemia indireta:
Fototerapia
Mas e o “banho
Exsanguíneotransfusão
de luz”?
Imunoglobulina (anemia hemolítica imunomediada)

Indicação do tratamento depende da

idade gestacional, nível da bilirrubina e
fatores de risco
 Tratamento

Indicação de fototerapia para hiperbilirrubinemia indireta ≥35 semanas

(Academia Americana de Pediatria, 2022)
 Tratamento

Indicação de fototerapia para hiperbilirrubinemia indireta ≥35 semanas COM FATORES DE RISCO
(Academia Americana de Pediatria, 2022)
 TRATAMENTO DA HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA
(Academia Americana de Pediatria, 2022) ≥ 35sem
Exsanguinotransfusão

Substituição de sangue do RN , por meio da retirada fracionada pela mesma

quantidade de sangue de doador homólogo.

Corrige: anemia, titulo de anticorpos maternos, remove hemácias sensibilizadas,

retira bilirrubina indireta.

Realizada quando a fototerapia falha (alto risco de kernicterus)

Complicações: acidose, alteração hidroeletrolítica, hipoglicemia, trombocitopenia,

arritmia, infeção.
 Bibliografia
Bhutani, V. K., & Johnson, L. (2024). Jaundice and Hyperbilirubinemia in the Newborn. In Kliegman, R.
M., St. Geme, J. W., Blum, N. J., Shah, S. S., Tasker, R. C., & Wilson, K. M. (Eds.), Nelson Textbook of
Pediatrics (22ª ed., pp. 858-869). Elsevier. Disponível no ClinicalKey.

Maisels, M. J. (2024). Neonatal Jaundice and Liver Disease. In R. J. Martin, A. A. Fanaroff, & M. C.
Walsh (Eds.), Fanaroff and Martin's Neonatal-Perinatal Medicine (12ª ed., pp. 1419-1453). Elsevier.
Disponível no ClinicalKey.

Bhutani, V. K., Wong, R. J., Stevenson, D. K., & the American Academy of Pediatrics
Subcommittee on Hyperbilirubinemia. (2022). Clinical Practice Guideline Revision: Management
of Hyperbilirubinemia in the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Pediatrics, 150(3),
e2022058859. Disponível no ClinicalKey e no site da AAP. DOI: 10.1542/peds.2022-058859
 Casos clínicos
1
RN com 96h de vida, nascido de parto cesáreo eletivo, sem complicações, com peso de 3.500g, Apgar 9/10 e

idade gestacional de 40 semanas. Mãe G1P1A0, O+, sem comorbidades, com pré-natal com 10 consultas e

com sorologias negativas. RN com tipagem sanguínea O+ e coombs direto negativo.

Paciente recebeu alta com 48h de vida em seio materno exclusivo e sem relato de icterícia. Mãe retorna a

maternidade pois apresenta fissuras no seio e bebê mama com “som de estalo”. Peso de 3000g. Você examina

o paciente e identifica icterícia em zona 3 de kramer. Coleta de bilirrubina sérica com valor de BT 15 / BI 14,5.

a) Você realizaria outros exames?

b) Qual a provável causa?

c) Quais são as condutas ?

 Casos clínicos
2
RN com 12h de vida, nascido de parto vaginal, com peso de 3.300g, Apgar 8/9 e idade gestacional de 39

semanas, tipagem sanguínea A+, com Coombs direto positivo (2+). Mãe G3P2A1, O+, sem comorbidades, com

pré-natal com 12 consultas e com sorologias negativas. Irmão com histórico de icterícia e necessidade de

fototerapia. Em seio materno exclusivo e ao exame físico com icterícia em zona 2 de Kramer. Bilirrubina sérica:

BT 10 (BI 9,8 / BD 0,2).

a) Você realizaria outros exames?

b) Qual a provável causa?

c) Quais são as condutas ?

 Casos clínicos
3
RN com 6h de vida, nascido de parto vaginal com 3800g e com idade gestacional de 40 semanas, tipagem

sanguínea A-, com Coombs direto positivo 4+. Mãe G2P1A1, A+, com obesidade, com pré-natal com 2 consultas,

pois descobriu a gestação com 38 semanas. Sorologias de admissão negativas. Ao exame físico apresenta

palidez, hepatoesplenomegalia e icterícia em zona 3 de Kramer.

Bilirrubina sérica: BT 11 (BI 12,6 / BD 0,4).

a) Você realizaria outros exames?

b) Qual a provável causa?

c) Quais são as condutas ?

 Casos clínicos
4
RN nascido de parto vaginal com peso de 2800g e com idade gestacional de 38 semanas e 2 dias. Tipagem

sanguínea O+, com Coombs direto negativo. Ao nascimento identificada fáscies de síndrome de Down.

Mãe G1P1A0, O+, com pré-natal com 8 consultas e VDRL do terceiro trimestre de 1:32 e realização de 1 dose

de penicilina benzatina 20 dias antes do parto. Sorologias de admissão na maternidade com VDRL 1:64.

RN apresentando ao nascimento VDRL 1:36, Líquor e RX de ossos longos normais. No 2o dia de vida: coletou

exames com hemograma normal, BT 6 (BI 4 / BD 2), transaminases normais.

Permaneceu internado para tratamento de sífilis congênita por 10 dias com penicilina cristalina e durante o

período apresentou icterícia sem necessidade de fototerapia. Recebeu alta com 10 dias de vida, em

aleitamento materno exclusivo.

 Casos clínicos
4
Retorna no 16o dia de vida com peso de 3000g icterícia em zona 4 de Kramer e hepatoesplenomegalia.

a) Você realizaria outros exames?

b) Qual a provável causa?
c) Quais são as condutas ?