HIPERBILIRRUBINÉMIA NEONATAL
60%
A icterícia é a percepção clínica da hiperbilirrubinemia
quando o nível sérico de bilirrubina ultrapassa 5-7mg%
É a patologia mais freqüente do período neonatal.
neonatal
80%
PRÉ-TERMOS < 1500g
90%
PRÉ-TERMOS < 1000g
Hiperbilirrubinemia neonatal
Na maioria das vezes ela é decorrente do
aumento da fracção indirecta de bilirrubina
devido à produção elevada e/ou dificuldade
de eliminação
Metabolismo e
Excreção da Bilirrubina
Hemoglobina 85%
Globina “Heme”
Heme oxigenase
Biliverdina
CO
Biliverdino-redutase
Bilirrubina
Ligação à albumina
Etiologia
Aumento produção
Aumento da carga de bilirrubina
a ser metabolizada pelo fígado
Sangue extravascular
Hemólise: doença hemolítica por isoimunização:
1. ABO: +comum (66%) ,
2. Rh:-
Rh comum (33%) mas +grave
3. Incompatibilidade por grupos menores
4. Deficiência G6DP (oxidação das hemácias)
Etiologia
Dificuldade na eliminação
Redução da atividade de conjugação
Doença de Crigler Naja tipo I e II
Inibição por droga
Leite materno (estrogênio)
Redução ou alteração da
excreção
Doença de Rotor e Dubin-Johnson
Alterações de vias biliares
Alterações de trânsito intestinal
Icterícia pelo Leite Materno
Após primeira semana
“Icterícia fisiológica” prolongada
Bebê saudável
Curva ponderal normal
Diagnóstico de exclusão
Aumento de BI (ácido graxo, estrogênio e ß-
glucuronidase)
Não suspender
Controle da BI (aceitável até 23mg/dl??)
Aumento da Bilirrubina Indireta
1.Isoimunização
Rh
ABO
Outros grupos
2. Hemoglobina
Aumento da bilirrubina directa
Sepse
Infecção congênita
Toxoplasmose
Citomegalovírus
Rubéola
Herpes
Sífilis
Doença hemolítica intensa
Atresia biliar
Cisto do colédoco
Hepatite de células gigantes
Fibrose Cística
Galactosemia
Deficiência de -1-antitripsina
Tirosinemia
FISIOLÓGICA PATOLÓGICA
?
Icterícia Fisiológica x Patológica
FISIOLÓGICA PATOLÓGICA
1. Inicia após 24h de vida 1. Inicia nas primeiras 24h de
2. Pico entre 3-4 dias de vida vida ou depois de 7 dias
3. Desaparece entre 7-10 2. Aumento maior que 5mg/dl
dias por dia
4. As vezes necessita tratar 3. BT maior que 15 mg/dl
pois algum fator pode 4. BD > 2 mg/dl
aumentar a BI a nível de 5. Durar mais que 10 dias
fototerapia
Porque é importante o diagnóstico
Ictericia?
A hiperbilirrubinemia neonatal severa tem um potencial para
produzir dano cerebral. Caso não seja monitorada ou tratada
oportunamente, pode acumular-se no cérebro e, ao passar
despercebida, levar a um desfecho adverso que pode ser um
espectro de disfunção neurológica induzida pela bilirrubina
(BIND- bilirubin induced neurologic disfunction) e sua
manifestação mais grave, o kernicterus, uma paralisia cerebral
atetóide permanente com comprometimento auditivo e
neurossensorial (Bhutani, 2007).
Kernicterus
A toxicidade da bilirrubina ao sistema nervoso central depende da
interação complexa de vários fatores: níveis séricos de bilirrubina e
albumina, capacidade de ligação da bilirrubina à albumina,
capacidade de penetração da bilirrubina no cérebro e
vulnerabilidade das células cerebrais aos efeitos tóxicos da
bilirrubina.
Seqüelas clínicas permanentes.
Não é conhecido o nível sérico de bilirrubina e em que
circunstâncias, a possibilidade de lesão cerebral excede os riscos
do tratamento e se níveis mais baixos de bilirrubina causam lesões
cerebrais menos graves
KERNICTERUS
Diagnóstico
O diagnóstico da icterícia neonatal é na
maioria das vezes feito nos primeiros dias
de vida quando o recém-nascido ainda
encontra-se no hospital; porém, alta
precoce, antes de 24-48 horas de vida e o
aparecimento mais tardio da icterícia,
após 24 - 48h de vida, transferem esta
abordagem para o ambulatório.
Diagnostico diferencial
Ictericia nas 1ª 24h
Eritroblastose fetal, hemorragias localizadas,infecçoes
congenitas,sepsis
Ictericia no 3º e 4º dia
Ictericia fisiologica
Ictericia depois da 1ª semana
Ictericia do leite materno, sepsis, atresia das vias biliares,
hepatite, inf.congenita e por medicamentos
Abordagem no recém-nascido
ictérico: ANAMNESE
o Verifique se o recém-nascido já eliminou mecônio, se
esta eliminação foi precoce ou tardia.
o Verifique se a mãe está tendo problemas com a
amamentação e se o recém-nascido está sugando
com freqüência
o Analise o aparecimento e a evolução da icterícia.
A hiperbilirrubinemia teve início precoce ou tardio? A
progressão é rápida ou gradual?
o História neonatal
Exame físico
O método clínico, através da inspecção
visual, é o meio mais utilizado para
abordagem inicial da hiperbilirrubinemia.
Avaliação do Recém-nascido
RN Termo RN Pré-termo
5,9 (0,3) -
8,9 (1,7) 9,4 (1,9)
11,8 (1,8) 11,4 (2,3)
15,0 (1,7) 13,3 (2,1)
> 15 > 10
Concentração da BI e sua relação com progressão da
icterícia cutânea. (Kramer, Am.J.Dis.Child, 118:454-458, 1969 )
Bilicheck
“Medida" transcutânea de bilirrubina em substituição a sua
dosagem sérica é, certamente, o modo mais adequado de evitar
colheta de sangue desnecessária para sua avaliação, já que a
icterícia é, de um modo geral, o achado de maior freqüência entre
os recém-nascidos
Tratamento
A fototerapia é actualmente a intervenção
terapêutica mais utilizada em
neonatologia.
Mecanismo de Ação
Fototerapia
Transformação fotoquímica da bilirrubina.
Fotooxidação - compostos pirrólicos.
Fotoisomerização - isômero geométrico e
isômero estrutural).
FOTOTERAPIA
Ação da luz sobre a molécula de Bilirrubina
BILIRRUBINA
Isômero Geométrico Isômero Estrutural
Reversível (Lumirrubina)
Eliminação Lenta Irreversível
Solúvel em água
Eliminação rápida
FOTOTERAPIA CONVENCIONAL
(TRADICIONAL)
Como melhorar a eficácia?
Posicionar o aparelho a cerca de 30cm do paciente;
Manter limpa a superfície de acrílico da incubadora e a proteção do
dispositivo da fototerapia;
Verificar se todas as lâmpadas estão acesas;
Utilizar aparelhos equipados com 7 ou 8 lâmpadas;
Substituir duas lâmpadas fluorescentes brancas por lâmpadas azuis
(posicione-as no centro do aparelho);
Verificar periodicamente a irradiância emitida pela fototerapia (medir
ao nível da pele do paciente);
O recém-nascido deve ser exposto à fototerapia somente com fralda
para que maior superfície corporal seja atingida pela luz;
Sempre que possível, manter a nutrição enteral.
Fototerapia: Efeitos Colaterais
nº de
temperatura evacuações
ambiental e do RN (excreção biliar )
perda fecal de
água
perda
insensível oferta
de água
hídrica
Fototerapia: Efeitos Colaterais
OLHOS:
Degeneração da retina com perda de bastonetes e
cones e em animais
Lesão por oxidantes por da actividade antioxidante
própria da bilirrubina??
aerofagia Retirar
Oclusão ocular oclusão
e
com durante as
material opaco distensão
abdominal mamadas
Fototerapia: Efeitos Colaterais
Eritema: acrílico (filtra raios UV)
Hiperpigmentação: síntese melanossomos
Síndrome do bebê bronze:
RN com colestase e cor
bronzeada em pele,
plasma e urina por retenção
dos fotoprodutos na bile -
30% cobreporfirina sérica
Assistência de Enfermagem ao RN em
Fototerapia
Protecção e limpeza ocular e protecção de
gônadas.
Monitorização da diurese.
Controle hidro-eletrolítico rigoroso
Atenção ao peso
Monitorizar a temperatura do RN.
Cuidados com a pele.
Revezamento de decúbito.
INDICACOES DE FOTOTERAPIA
