ICTERÍCIA NEONATAL

INTRODUÇÃO À princípio, pode-se ter um quadro

Passos iniciais
anterior ao kernicterus, a
A icterícia é um sinais clínicos mais
encefalopatia bilirrubínica aguda
frequente do período neonatal.
que não evolui para o kernicterus.
Aparece em cerca de 60% dos recém-
Os principais efeitos da bilirrubina nos
nascidos à termo e 80% dos recém-
neurônios são a diminuição do
nascidos pré-termo na primeira semana
consumo de oxigênio, maior liberação
de vida.
de cálcio, resultando em apoptose.
A manifestação clínica é percebível
A bilirrubina indireta tem um
quando o nível de bilirrubina ultrapassa
equilíbrio com a albumina, sendo
5 mg/dl.
carreada por esta.
A partir disso, diferencia-se a icterícia
da hiperbillirrubinemia. Enquanto a
icterícia é um sinal, a
hiperbilirrubinemia é o nível sérico de
bilirrubina.
A icterícia é a coloração amarelada da
pele, das escleras e das mucosas
indicando o aumento da bilirrubina
sérica com acúmulo de bilirrubina nos
tecidos.
A hiperbilirrubinemia pode ser
dividida em:
Não conjugada: bilirrubina indireta
na concentração ≥ a 2mg/dL;
Conjugada: é considerada se a
bilirrubina direta for > 1mg/dL.
A icterícia pode ser fisiológica, no
entanto concentrações elevadas de
bilirrubina indireta são lesivas ao
cérebro, levando a um quadro de MANEJO
Manejo DA ICTERÍCIA
da icterícia
encefalopatia. Envolve 3 fatores:
O kernicterus é causado pela 1. Horas de vida
bilirrubina indireta, a qual atravessa 2. Fatores de risco
a barreira hematoencefálica a. Relacionados ao prematuro
levando a danos cerebrais b. Relacionados ao RN à termo e pré-
irreversíveis. termo tardio

Alice Palhano e Sara Medeiros

3. Nível de bilirrubina total conjugada.
Alguns questionamentos que podem A bilirrubina indireta é lipossolúvel.
ser feitos à mãe que refere que o RN A bilirrubina indireta tem um
está com icterícia são: equilíbrio com a albumina, sendo
Quantas horas de vida? carreada por esta. A bilirrubina direta é
Qual o tipo sanguíneo da mãe? hidrossolúvel.
Qual a classificação sanguínea do Com as ligandinas (proteína
bebê? citoplasmática), haverá a excreção da
Nasceu a termo? bilirrubina pelas vias biliares e vai ter
O bebê apresentou icterícia ainda função na coloração das fezes.
na maternidade? Para ser excretada, a bilirrubina deve
O bebê chora bastante? ser conjugada com o ácido glicurônico
O bebê fez xixi? sob ação da glicuroniltransferase
O bebê eliminou mecônio? formando o glicuronídio de bilirrubina.
Como é formada a bilirrubina? No entanto, nos recém-nascidos o
intestino que ainda não tem essa
microbiota, faz com que parte da
bilirrubina que chega vai ser
reabsorvida - o ciclo êntero-hepático
da bilirrubina.
CAUSAS DE
DE
HIPERBILIRRUBINEMIA
HIPERBILIRRUBINEMIA
Indireta - Bilirrubina não conjugada
A bilirrubina é formada pela
Essas causas podem levar a kernicterus.
degradação da hemoglobina, que irá se
Icterícia fisiológica
separar em dois grupos.
O recém-nascido tem mais
A hemoglobina é formada por 4
hemácias e apresenta hemoglobina
cadeias de globulina e 1 grupo heme. A
e hematócritos mais elevados.
degradação do heme ocorre no baço e
Isoimunização Rh
forma a bilirrubina não conjugada.
Dentre essas causas, cursa com mais
Por sua vez, a bilirrubina não
hemólise que as outras.
conjugada é "escoltada" pela albumina.
Sensibilização anterior - história de
Em determinada situação em que haja
aborto que não fez uso de
albumina insuficiente, pode-se ter
imunoglobulina
hiperbilirrubinemia, ou seja, há uma Incompatibilidade de ABO
facilidade de se ter kernicterus. Mãe O+, recém-nascido A ou B.
Dessa forma, vai ser transportada até o Deficiência de G6PD (glicose-6-
fígado, captada pelos hepatócitos e será
fosfato desidrogenase)

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 Esferocitose biliares, situação que precisa de
Hemoglibinopatias diagnóstico precoce.
Policitemia O bebê precisa fazer uma derivação
Coleções sanguíneas extravasculares e, geralmente, evolui para
Por exemplo, reabsorção do transplante de fígado.
cefalematoma. É preciso observar a coloração das
Icterícia do leite materno fezes.
Galactosemia 2. Hiperbilirrubinemia indireta
Hipotireoidismo Deve-se pensar que pode levar a
Infecções kernicterus, ou seja, é preciso
Síndrome de Cringler Najjar proteger o cérebro desse bebê.
Síndrome de Gilbert HIPERBILIRRUBINEMIA
Hiperbilirrubinemia
Direta - Bilirrubina conjugada INDIRETA
indireta
Atresia de vias biliares
Classificação de acordo com os níveis de
Dentre as causas relacionadas a
bilirrubina
direta, é a mais importante.
Significante
Não aparece nas primeiras horas de
Bilirrubina total > 15-17mg/dl
vida; normalmente o bebê retorna Grave
em 10-15 dias e a mãe queixa-se Bilirrubina total > 25 mg/dl
que a icterícia não teve melhora.
Extrema
Suspeita-se na presença de acolia
Bilirrubina total > 30 mg/dl
fecal ou colúria.
Dependendo da idade gestacional,
Hepatite neonatal (STORCHS)
das horas de vida e do peso, a
Nutrição parenteral
criança já pode ter impregnado.
Cisto de colédoco
Fatores DE
FATORES de risco
RISCO
Deficiência de antitripsina
Hiperbilirrubinemia significativas nos
Fibrose cística
recém-nascidos termo e pré-termo
Sepse
tardio
Infecção urinária
Há uma grande preocupação com os
Galactosemia
recém-nascidos pré-termo tardio, pois
Hipotireoidismo
ainda apresentam dificuldade para
Síndrome de Alagille
mamar, metabolismo hepático menor,
Síndrome de Rotor
circulação enterro-hepática aumentada,
Síndrome de Dubin Johson
fazendo mais hiperbilirrubinemia.
Síndrome de Zellweger
Icterícia nas primeiras 24 horas de vida.
Resumo
Incompatibilidade IMF Rh (antígeno
Bebê icteríco que pode ter:
D), ABO por antígenos irregulares
1. Hiperbilirrubinemia direta
Idade gestacional de 35-36 semanas
Deve-se pensar na atresia de vias

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 Aleitamento materno exclusivo com
dificuldade com perda > 7%
Algumas literaturas consideram
>10%, mas a Sociedade Brasileira
de Pediatria considera >7%.
Irmão com icterícia neonatal tratado
com fototerapia
Descendência asiática
Cefalohematoma ou equimoses
Bebê que estava em posição pélvica ou
que foi preciso realizar manobras
intraútero, a absorção das equimoses
pode levar a uma hiperbilirrubinemia.
Deficiência de G-6-PD
A glicose-6-fosfato desidrogenase é
uma enzima responsável
integridade da membrana
hemácias.
Em determinadas situações (febre,
infecções, favismo) pode levar a um
quadro de hemólise. Por sua vez, a
hemólise importante pode levar a
icterícia.
Clampeamento tardio
Neurotoxicidade significativa
hiperbilirrubinemia no prematuro
Peso ao nascer < 1000g
Hipóxia perinatal grave
pH < 7,15 por mais de uma hora
Temperatura corpórea < 35ºC por mais
que 4 horas
Albumina sérica <2,5g/dL
Níveis baixos de albumina, leva a
um desequilíbrio, culminando em
excesso de bilirrubina indireta.
Sepse
Doença hemolítica
Deteoriração clínica
Apneia e bradicardia
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Ventilação ou intubação
Hipotensão
icterícia
ICTERÍCIA fisiol[ogica
FISIOLÓGICA
Aparecimento tardio (>24h).
Transitória e autolimitada.
Início: 3º-5º dia de vida.
Pico: 5º dia de vida.
Duração: 10-12 dias.
Geralmente, não requer tratamento.
O recém-nascido tem:
maior pool de eritrócitos;
meia vida mais curta das hemácias;
pobreza da flora intestinal;
maior atividade de glicuronidase;
menor atividade da enzima udpgt.
pela
icterícia DO
ICTERÍCIA do leite
LEITE materno
MATERNO
das
Hipotetiza-se que não seja tão maléfica.
Faz diagnóstico diferencial.
Tardia.
Pico com 10-15 dias de vida com
duração de 2-3 meses.
Bilirrubina total > 20mg/dL.
Aumento da beta-glucuronidase.
Bom ganho ponderal.
por
Eliminações normais.
Não é preciso suspender o aleitamento.
Icterícia do
ICTERÍCIA DO
aleitamento materno
ALEITAMENTO MATERNO
18% dos recém-nascidos em
aleitamento materno exclusivo.
Relacionada à icterícia precoce e a
técnica incorreta de amamentação.
Deve-se orientar quanto a
amamentação.
Baixa ingestão de leite materno por
dificuldade de sucção.
Perda ponderal >8%.
Raramente indicada fototerapia.
 Aumento da circulação enterro-
hepática da bilirrubina e sobrecarga Zonas Bilirrubina (mg/dL)

do hepatócito.
É fundamental que o bebê
1 4-8
alimente-se bem para que a flora
intestinal se desenvolva.
Avaliação DO
AVALIAÇÃO do Recém-nascido
RÉCEM-NASCIDO
2 5-12

com ICTERÍCIA
COM icterícia
Avaliação clínica 3 8-10
Pode levar a erros, especialmente em
recém-nascido com pele escura. 4 11-18
Em 1969, Kramer relacionou a
extensão da icterícia com o grau e os
5 >15
níveis de bilirrubina.

Icterícia clinicamente visível zona 2 ou

mais, é necessário dosar essas
bilirrubinas, pois a avaliação clínica
pode não ser tão fidedigna.
Avaliação da bilirrubina transcutânea
Usado para triagem.
Oferece uma boa estimativa do nível
Grau Extensão da icterícia total de bilirrubina sérica, mas não a
substituí.
0 Nenhum Deve ser usada com cautela em recém-
nascidos com menos de 35 semanas de
gestação.
1 Face e pescoço
A maioria dos estudos mostrou que os
níveis séricos mais altos são
2 Tórax e dorso subestimados, usar até BT <15mg/dL.
Avaliação da bilirrubina por

Cicatriz umbilical abdominal até os

micrométodo - Bilirrubinômetro
3
joelhos Coleta o sangue na lateral do calcâneo.
Mostra o valor da bilirrubina total.
Coletar pelo menos uma amostra de
Braço, antebraço e reigão entre o
4 sangue venoso para confirmar valor de
joelho e tornozelo
bilirrubina capilar.

5 Mãos e pés

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 Icterômetro Pesquisa de anticorpos anti-D
Ferramenta de baixo custo, não Coombs indireto, se mãe Rh negativo
invasiva, para triagem de icterícia Pesquisa de anticorpos maternos para
neonatal. Não é tão fidedigno. antígenos irregulares
Pode ser usado para melhorar as Se mãe multigesta ou transfusão
referências dos centros de saúde anterior e RN com Combs direto
periféricas. positivo.
O estudo de validação envolveu 790 Dosagem de glicose-6-fosfato
RN. desidrogenasse
Foram feitas medições independentes da Não é necessário solicitar todos os
régua de Bili e comparadas com a exames. Geralmente, no alojamento
bilirrubina transcutânea sérica. conjunto, é solicitado hemograma,
Existem vários tipos dessas réguas. reticulócitos e bilirrubinas.
BiliScan Recomedações
Ferramenta usada com o celular. É A capacidade dos profissionais de saúde
eficaz para detectar icterícia neonatal e de estimar níveis de bilirrubina com
rastrear hiperrubilemia neonatal. base na progressão cefalocaudal de
Alinha o cartão colorido com o quadro icterícia é limitada (nível de evidência
na visão da câmera, as imagens da pele 1b).
neonatal são capturadas e carregadas no A bilirrubina direta não deve ser
servidor. O BiliScan analisa a imagem e subtraída da concentração de BT na
gera o índice de bilirrubinemia. tomada de decisões sobre EST ou
De acordo com a data de nascimento fototerapia (recomendação grau I).
fornecida. A mensuração de G6PD é
Ainda não tem validação no Brasil, mas recomendada em todo RN ictérico em
já é muito usada em outros lugares do fototerapia, cuja historia familiar ou
mundo. origem étnica sugiram a probabilidade
EXAMES LABORATORIAIS dessa deficiência, ou em qualquer RN
Bilirrubina total com má resposta a fototerapia.
Frações indireta e direta Lembrar que está na ampliação do
Hemograma teste do pezinho.
Hemoglobina, hematócrito, morfologia NOMOGRAMA DE BHUTANI
das hemácias, reticulócitos e esferócitos. Todos os gráficos da SBP adaptados da
Quanto mais hemólise, maior a Academia Americana foram elaborados
icterícia, precisa ver se a por Buthani.
hemoglobina está caindo. O nomograma avalia se o RN pode
Tipagem sanguínea da mãe e do RN receber alta pela bilirrubina.
ABO e Rh

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 Nomograma para designação de risco para hiperbilirrubinemia Manutenção preventiva do aparelho:
em 2.840 recém-nascidos bem com 36 ou mais semanas de idade
gestacional cujos pesos ao nascer foram de 2.000 g ou mais ou 35 não funciona com a irradiância
ou mais semanas de idade gestacional cujo peso ao nascer foi de espectral errada.
2.500 g ou mais, com base nos valores de bilirrubina sérica
específica por hora. Causa isomerização fotográfica da
bilirrubina na pele, para isômeros
solúveis em água, que vão ser
eliminados pela urina e pelas fezes.

40% dos bebes que estão acima da zona

intermediária de alto risco tem chance
de desenvolver uma
hiperbilirrubinemia significativa grave.
13% dos bebes acima da linha entre alto Para ter eficácia precisa de: luz azul
e baixo risco intermediário tem chance (maior comprimento de onda),
de desenvolver hiperbilirrubinemia superfície corpórea exposta e
significativa. intensidade da luz (irradiância espectral
Não serve para indicar fototerapia. - medida comum irradiômetro).
Serve como triagem e usa a bilirrubina Fototerapia é como medicação, tem
total. que fazer a dose correta.
TERAPIAS ESPECÍFICAS Colocar em fototerapia e pedir o valor
HIPERBILIRRUBINEMIA de bilirrubina após 4-6h para avaliar.
Pode ter um rebote após a suspensão da
INDIRETA
Evitar fatores agravantes do aumento foto. .

de BI, principalmente em prematuros, Terminologia da fototerapia

por exemplo: Irradiância (watts/cm2): poder

Acidose radiante que incide por unidade de

Hipotermia área de superfície. Irradiância

Hipoxemia mínima de 8-10 nos casos menos

Hipoglicemia graves e maior do que 30 nos casos

Hipoalbuminemia mais graves.

Fototerapia Irradiância espectral: irradiância em

Com lâmpadas LED. certa faixa de comprimento de

Para ter eficácia tem que ser bem onda.

colocada.

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 Poder espectral: irradiância em
certa faixa de comprimento de
onda.
Tabela de referência para fototerapia
em recém-nascidos
hiperbilirrubinemia
Valores de BT (mg/dL) para indicações de fototerapia e EST em
RN>35 seamanas de IG ao nascer
Diminuir 2 mg/dL o nível de
indicação de fototerapia se doença
hemolítica (Rh, ABO,
antígenos), deficiência de G-6-PD,
asfixia, letargia, instabilidade na
temperatura, sepse, acidose, ou
albuminemia <3g/dL.
Iniciar fototerapia
intensidade se: - BT 17-19 mg/dL
e colher BT após 4-6 horas; - BT
20-25 mg/dL e colher BT em 3-4
horas; - BT >25 mg/dL e colher
BT em 2-3 horas,
material de EST é preparado.
Se houver indicação de EST,
iniciar imediatamente a fototerapia
de alta intensidade, repetir a BT em
2-3 horas e reavaliar a indicação de
EST.
A EST deve ser
imediatamente se houver sinais de
encefalopatia bilirrubínica ou se
BT 5 mg/dL acima dos níveis
referidos.
A fototerapia pode ser suspensa, em
geral, quando BT < 8-10 mg/dL,
sendo reavaliada 12-24 horas após
suspensão para detectar rebote.
com
Valores de BT (mg/dL) para indicações de fototerapia e
EST em RN<35 semanas de IG ao nascer
Aparelhos em fototerapia
outros Fototerapia LED: emite luz de alta
intensidade com geração de pouco
calor, baixo consumo de energia e
grande durabilidade. A partir do
seu surgimento, os outros aparelhos
de alta se tornaram obsoletos.
Tem varios tipos.
Fototerapia LED superiores:
Possibilita uso sobre incubadoras,
possibilibilita fornecer irradiância
enquanto >30, emissao de irradiância pode ser
heterogênea e não emite calor.
Cuidados durante o uso da fototerapia
Verificação da temperatura
corporal de 3/3h e peso
diariamente.
Proteção dos olhos com cobertura
realizada radiopaca com veludo negro ou
papel carbono negro envolto em
gaze.
Cobertura da solução de nutrição
parenteral e do equipo com papel
alumínio ou uso de extensores
impermeáveis a luz.
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 Descontinuar a fototerapia durante Complicações
a amamentação com retirada da Hemodinâmicas: ICC, enterocolite
cobertura dos olhos necrosante, arritmias, hemorragia
Prescrição da dose de irradiância. periventricular-intraventricular.
Efeitos colaterais da fototerapia Metabólicas: acidose e alcalose
metabólica, hipoglicemia,
hiperpotassemia, hiponatremia,
hipocalcemia e hipomagnesemia.
Infecciosas: bacterianas ou virais.
Hematológicas: trombocitopenias e
leucopenia.
Vasculares: perfuração, trombose e
embolia.
Outras: instabilidade térmica,
hipertensão portal e hemoperitônio.
Imunoglobulina EV
Sua eficácia é questionada.
Atualmente, a APP recomenda a dose:
de0,5-1g/kg, bilirrubina sérica total
A associação entre fototerapia e estiver aumentando apesar da
câncer infantil, particularmente fototerapia intensiva ou se o nível de
leucemia mielóide, não foram bilirrubina estiver dentro dos níveis de
estaticamente significativa após troca.
controle de algumas variáveis. No Se necessário repetir uma dose em 12h.
entanto, associações estaticamente Efeitos colaterais raros, porém graves:
significativa sugere evitar Doenças transmitidas por
fototerapia desnecessária, transfusão;
especialmente em crianças com Anafilaxia;
Síndrome de Down. Hipersensibilidade;
Exsanguinotransfusão Trombose;
Recomendada quando o RN tem sinais Embolia pulmonar.
de encefalopatia. Insuficiência renal.
Faz a remoção mecânica da bilirrubina.
PREVENÇÃO DO KERRNICTERUS
Volume recomendado: 2 volemias (160
ml/kg). através de um cateter umbilical. Pode ser reversível na fase aguda, desde
A grande dificuldade é encontrar que haja intervenção terapêutica
sangue Rh negativo. imediata e agressiva.
Sobreviventes apresentam a tétrade:

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 Paralisia cerebral atetóide grave;
Neuropatia auditiva;
Paresia vertical do olhar;
Displasia dentária.
Ocasionalmente podem apresentar
deficiência mental.
RM evidencia sinais bilaterais e
simétricos de alta intensidade no globo
pálido.
Ceftriaxona, salicilatos, benzoatos
presentes nos diazepínicos competem
com a ligação da albumina e
estabilizantes da albumina humana
exógena devem ser evitados no período
neonatal

SEGUIMENTO DO RN TERMO E
PRÉ-TERMO TARDIO
AMBULATORIALMENTE
Acompanhar o declínio da BT e o
estabelecimento da amamentação com
ganho de peso adequado.
RNs com bilirrubinemia >20
acompanhar neurodesenvolvimento e o
surgimento de Kernictus.
Avaliação auditiva para identificar
precocemente perda auditiva, por meio
de potencial evocado auditivo.
O RN pré-termo tardio ictérico
necessita ser avaliado quanto aos níveis
de bilirrubina antes da alta hospitalar.
RECOMENDAÇÕES
A exposição solar com o intuito de
reduzir a icterícia, pode não ser efetiva
e é prejudicial pelo risco de exposição
solar desprotegida.

Alice Palhano e Sara Medeiros