09 ICTERICIA NEONATAL Alunos

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DA ICTERÍCIA NEONATAL
Fonte: AAFP, 2014

Objetivos
Ao final da aula, o aluno deverá ser capaz de:

• compreender a fisiopatologia da icterícia
neonatal;
• identificar as doenças que determinam
icterícia neonatal;
• indicar os exames pertinentes para o
diagnóstico da icterícia neonatal;
• reconhecer as formas de tratamento da
icterícia neonatal.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DA
ICTERÍCIA NEONATAL
• A icterícia é o sinal mais comum em RN no

AC ou unidades neonatais;
• No adulto normal, o nível sérico de bilirrubinas
é < 1mg/dl, e a icterícia aparece quando
ele é > 2mg/dl;
• O RN apresenta-se ictérico, se a bilirrubina
sérica é > 5 - 7mg/dl.
• 60% dos RNT e 80% dos RNPT desenvolvem

icterícia na 1.ª semana;
• 20% dos RN em AM mantém icterícia por 1m;
• A etiologia é multifatorial;
• O tratamento depende do tipo e intensidade da
icterícia;
• Altas taxas de re-hospitalização.
• METABOLISMO DA BILIRRUBINA (BT)

PRODUÇÃO
– 75% é formada a partir do catabolismo da
hemoglobina das hemácias;
– outras fontes de radical heme (25%):
mioglobina, citocromos, triptofano-pirrolase,
peroxidase, eritropoiese ineficaz.

PRODUÇÃO
– baço e fígado;
– heme-oxigenase e biliverdina-redutase;
– 1g Hb = 35mg de BT;
– RN = 8 - 10mg/kg/d e adulto = 3 - 4mg/kg/d
de BT.

TRANSPORTE
– BILIRRUBINA INDIRETA OU NÃO

CONJUGADA (BI)
• lipossolúvel;
• pouco solúvel em água;
• transportada no plasma ligada à albumina;
• difusão através da membrana do hepatócito ;
(ligandinas ou proteínas Y e Z).

CONJUGAÇÃO
– BILIRRUBINA INDIRETA OU NÃO

CONJUGADA(BI)
• hepatócito;
• conjugação com o ácido glucurônico, através da
enzima UDPG-T (uridino-difosfato-glicuronil
transferase);
• é convertida a bilirrubina direta.

EXCREÇÃO
– BILIRRUBINA DIRETA OU CONJUGADA (BD)
• hidrossolúvel, não pode ser difundida através das
membranas lipídicas da célula;
• transporte ativo para a árvore biliar;
• transporte para o interior do duodeno como um
componente da bile.

EXCREÇÃO
– BILIRRUBINA DIRETA OU CONJUGADA (BD)
• intestino delgado
– eliminação no mecônio;
– hidrólise através da β-glicuronidase em BI;
• reabsorção 🡪
CIRCULAÇÃO ÊNTERO-HEPÁTICA.
BILIRRUBINA
METABOLISMO DA
Maria Beatriz Reinert do Nascimento

MD, PhD - UNIVILLE – Joinville (SC)
beanascimento@infomedica.com.br
METABOLISMO DA BILIRRUBINA
A maior parte da bilirrubina é produzida da quebra da molécula da hemoglobina,
formando a bilirrubina não conjugada (e outras substâncias). A bilirrubina não
conjugada liga-se à albumina do soro, sendo então transportada para o fígado,
entra nos hepatócitos, onde é conjugada com o ácido glucurônico por ação da
enzima uridina difosfogluconurato glucuronosiltransferase (UGT), tornando-se
hidrossolúvel. A bilirrubina conjugada é excretada para o duodeno através da
bile. Nos adultos, a bilirrubina conjugada é reduzida por bactérias intestinais a
urobilina e, então, excretada. Em recém-nascidos, porém, a quantidade de
bactérias no trato digestório é menor, de modo que menos bilirrubina é reduzida
em urobilina e excretada. Eles também têm a enzima beta-glucuronidase, que
desconjuga a bilirrubina. A bilirrubina não conjugada pode agora ser
reabsorvida e reciclada na circulação. Essa via é chamada de circulação êntero-
hepática da bilirubina
• ICTERÍCIA FISIOLÓGICA
– Icterícia própria do RN;
– início tardio (após 24hs) com ↑ lento e gradual;
– pico entre 3 e 5 dias (6-8 mg/dl);
– declínio entre 5 - 7d ;
– nível normal no 10.ºd.
– Icterícia própria do RN
• o limite superior aceitável de icterícia “fisiológica”
é BT = 12 mg/dl;
• valores superiores a 12mg/dl alertam para o
acompanhamento e investigação da etiologia da
hiperbilirrubinemia.
* progressão céfalo-caudal
– Produção aumentada de BT
• > volume eritrocitário e < vida média das
hemácias
(70 - 90d no RN contra 120d no adulto);
• > eritropoiese inefetiva e > formação de BT a
partir de fontes secundárias.
– Aumento da circulação êntero-hepática

• ↑ nível intestinal de β-glicuronidase;
• preponderância de bilirrubina monoconjugada;
• escassa flora intestinal;
• ↓ motilidade intestinal - ↓ eliminação de
mecônio.
– Capacidade limitada de captação hepática da BI

• deficiência de ligandina;
– Conjugação hepática deficiente
• ↓ atividade da UDPG-T;

– Excreção hepática limitada
• ICTERÍCIA PATOLÓGICA
– início antes de 24h de vida;
– BT ≥ 4 mg/dl em cordão umbilical;
– ↑ de bilirrubina indireta ≥ 0,2-0,5mg/dl/h;
– ↑ de bilirrubina indireta ≥ 5mg/dl/dia;
– BT (sérica ou transcutânea) na zona de alto
risco (> percentil 95).
* máximo zona III de Kramer (1969)

• amplamente utilizada;
• CUIDADO: pode não ser um bom preditor da
gravidade;
– Subjetiva, variações individuais;
– Não é útil para BT ≥ 12mg/dl.
• ZONAS DÉRMICAS DE
ICTERÍCIA (de Kramer)
é levado à mesa de reanimação para os passos iniciais;
* Luz natural, RN despido, escleras/gengivas, compressão da pele.

Am J Dis Child 1969;118(3). Pediatrics 2014;134 (2)
UpToDate, 2012

• ICTERÍCIA PATOLÓGICA
– BT ≥ 13 mg/dl em RNT e ≥ 10 mg/dl em
RNPT ;
– sinais de doença associada (vômitos, letargia,
sucção débil, excessiva perda de peso,
taquipnéia, hipo ou hipertermia);
– icterícia persistente após 14d em em RNT e
RNPT .
• CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA NO RN
– PRODUÇÃO EXCESSIVA
• Distúrbios hemolíticos:
– incompatibilidade Rh/ABO/subgrupos, esferocitose
hereditária, deficiência de G6PD.
• Sangue extravascular:
– petéquias, hematomas.
• Policitemia.
• ↑ Circulação êntero-hepática.
– obstrução mecânica, peristalse diminuída.
• CAUSAS DE HIPERBILIRRUBINEMIA NO
RN
– SECREÇÃO DIMINUÍDA
• Deficiência de captação da bilirrubina ao nível do
hepatócito:
– doença de Gilbert;
• Deficiência de conjugação da bilirrubina:
– icterícia familiar não hemolítica tipo 1 e 2 (Crigler-
Najjar);
– hipotireoidismo, hipopituitarismo e anencefalia;
– síndrome de Down, trissomia do 13;
ATENÇÃO!
IMPORTANTE
• Só inspeção visual não é confiável para estimar o

nível de BT;
• Icterícia antes de 24hs é uma emergência médica;
• Medida de BT e identificação de fatores de risco
em RN termo saudável e PT tardios orientam a
necessidade de fototerapia e o seguimento;
• Avaliação de colestase em RN com icterícia
persistente em 2 semanas de vida, permite
tratamento apropriado de causas tratáveis.
• ICTERÍCIA NEONATAL
TOXICIDADE DA BILIRRUBINA
• bilirrubina em níveis fisiológicos é um
antioxidante com efeito protetor sobre as células;
• bilirrubina indireta pode ser tóxica em algumas
situações;
• bilirrubina não ligada a albumina é a principal
responsável pelo depósito dentro da célula
nervosa.
• hipoxemia, hipercapnia, hipoglicemia, acidose,
hipotermia, sepse, meningite e jejum prolongado
alteram o metabolismo cerebral mesmo na
ausência de bilirrubina;
• RN com doença hemolítica por isoimunização ou
def. de G-6-PD e RNPT têm maior risco de
Encefalopatia bilirrubínica.
• Em RN a termo ou próximo do termo, a
Encefalopatia bilirrubínica tem sido
associada à:
– icterícia pela “falta” do AM;
– alta hospitalar antes de 48 hs;
– perda de peso.
– Encefalopatia bilirrubínica aguda
• síndrome clínica-neurológica em RN ictéricos.
– Encefalopatia bilirrubínica aguda
• Fase 1: hipotonia, letargia, sucção débil, choro agudo;
• Fase 2: opistótono, tendência à espasticidade, febre, morte (90%);
• Fase 3:
–após 1sem;
–espasticidade diminui, tende à hipotonia;
• Fase 4:
–após 2 ou 3m;
–distúrbios extrapiramidais (atetose), deficiência
auditiva, distúrbios de deglutição e fonação, déficit
intelectual leve.
Semin Perinatol 2011;35:97-100

BIND/Encefalopatia bilirrubínica/Kernicterus
– Encefalopatia bilirrubínica crônica ou
Kernicterus
• impregnação amarelada dos núcleos da base,
hipocampo, corpos geniculados, núcleo vestibular,
coclear e oculomotor, cerebelo e medula espinhal;
• gliose, perda e necrose neuronal.
*BIND (Disfunção neurológica induzida pela bilirrubina)
= Kernicterus sutil
DOENÇA HEMOLÍTICA POR INCOMPATIBILIDADE
SANGÜÍNEA
– exposição materna a antígenos das hemácias fetais
determina a produção e passagem transplacentária de
anticorpos específicos IgG contra esses antígenos
resultando em hemólise fetal e neonatal:
• pré-natal: Rh;
• pós-natal: ABO.
DOENÇA HEMOLÍTICA POR
INCOMPATIBILIDADE SANGÜÍNEA
– INCOMPATIBILIDADE Rh
• antígeno D;
• mãe Rh - e filho Rh + ;
• hemorragia transplacentária, aborto, amniocentese,
gravidez tubária, DPP, cordocentese, trauma
abdominal, etc...;
• transfusão sangüínea, seringas compartilhadas;
• resposta imune 1.ª = IgG anti-D - 4-6sem a 6m;
• 2.ª exposição = produção mais rápida.
– INCOMPATIBILIDADE Rh
• Prevenção:
– imunoglobulina anti-D (Rhogan®Matergan®)
em parturiente não sensibilizada;
– doença em extinção nos países desenvolvidos.
– INCOMPATIBILIDADE ABO
• RN A ou B e mãe O (IgG anti-A e anti-B);
• mãe A ou B - não ocorre DOENÇA HEMOLÍTICA (IgM
anti-A e anti-B);
• 50% - 1.º filho;
• anticorpos anti-A e anti-B, antígenos eritrocitários A ou B
fetais;
• hemólise variável, praticamente não ocorre na gestação.
– INCOMPATIBILIDADE ABO
• icterícia precoce;
• reticulócitos aumentados;
• anemia não muito acentuada;
• Coombs negativo e Eluato positivo;
• presença de microesferócitos.
* incompatibilidade ABO protege da sensibilização Rh
– INCOMPATIBILIDADE POR ANTÍGENOS
ERITROCITÁRIOS
• 1% das doenças hemolíticas perinatais;
• irregulares do sistema Rh (E, e, C, c, cc, Ce);
• Kell, Duffy, Kidd e MNSs.
TRATAMENTO
– Fototerapia
Descoberta inusitada:
• Inglaterra - Enfermeira J. Ward evidenciou
redução da tonalidade amarela da pele dos
RN após banho de sol;
• transformação fotoquímica da bilirrubina nas
áreas expostas à luz (+ hidrossolúvel);
• eliminação pelos rins e pelo fígado.
Adv Neonat Care 2011;11(5S):S10-S21
TRATAMENTO
– Fototerapia
• fotoisomerização:
– isômero geométrico ou configuracional;
– isômero estrutural ou lumirrubina;
• irreversível;
• fotooxidação:
– complexos pirólicos;
– pequena contribuição.
NEJM, 2008

TRATAMENTO
– Fototerapia
• tipo de luz:
– a bilirrubina absorve luz visível entre 400nm
e 500nm;
– luz branca, luz azul, luz verde;
– luz com emissão de iodo (LED).
TRATAMENTO
– Fototerapia proteção ocular e gonadal.
• Fonte de luz localizada acima do paciente:
– convencional
– halógena (bilispot)
– de alta intensidade

* LED (diodos emissores de luz) ® Bilitron (super LED)
TRATAMENTO
– Fototerapia
• Fonte de luz localizada abaixo
do paciente:
– ® Biliberço.
– Biliblanket .
MANEJO DA ICTERÍCIA

TRATAMENTO
– Exangüineotransfusão:
• remover o excesso de bilirrubina, prevenindo seus
efeitos tóxicos (redução de 50%);
• remoção de 80% dos anticorpos e das hemácias
circulantes;
• volume de troca = 2 volemias;
• veia umbilical.
TRATAMENTO
– .Desde 2004, a Academia Americana de Pediatria tem
recomendado a administração de imunoglobulina humana
endovenosa 0,5–1,0g/kg em duas horas nas doenças hemolíticas
imunes, se a BT aumentar, apesar da fototerapia de alta
intensidade ou se a BT se aproximar 2–3mg/dL do nível de
indicação de exsanguinotransfusão.9 Entretanto, existem relatos
de maior incidência de enterocolite necrosante em RNs que
receberam imunoglobulina.
Indicação de Fototerapia e Exangüineotransfusão
(SBP,2012)
"TRATADO DE PEDIATRIA" – SBP
Atenção à Saúde do Recém Nascido

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_saude_recem_nascido_v2.
pdf
https://www.newbornweight.org/
https://www.omnicalculator.com/health/newborn-hyperbilirubinemia-assessment

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Fonte: AAFP, 2014

Ao final da aula, o aluno deverá ser capaz de:

• A icterícia é o sinal mais comum em RN no

• 60% dos RNT e 80% dos RNPT desenvolvem

• METABOLISMO DA BILIRRUBINA (BT)

• METABOLISMO DA BILIRRUBINA (BT)

• METABOLISMO DA BILIRRUBINA (BT)

– BILIRRUBINA INDIRETA OU NÃO

• METABOLISMO DA BILIRRUBINA (BT)

– BILIRRUBINA INDIRETA OU NÃO

• METABOLISMO DA BILIRRUBINA (BT)

• METABOLISMO DA BILIRRUBINA (BT)

Maria Beatriz Reinert do Nascimento

– Aumento da circulação êntero-hepática

– Capacidade limitada de captação hepática da BI

MD, PhD - UNIVILLE – Joinville (SC)

* máximo zona III de Kramer (1969)

é levado à mesa de reanimação para os passos iniciais;

* Luz natural, RN despido, escleras/gengivas, compressão da pele.

Maria Beatriz Reinert do Nascimento

• Só inspeção visual não é confiável para estimar o

Maria Beatriz Reinert do Nascimento

Maria Beatriz Reinert do Nascimento

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Maria Beatriz Reinert do Nascimento

Atenção à Saúde do Recém Nascido

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