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Dominique Sasaki
Leandro R. Soares
Tiago Ferreira Paula
Coordenação: Paulo R. Margotto
www.paulomargotto.com.br
03/03/2008
RN do sexo masculino nasceu de parto normal, sem
intercorrências. Bolsa rota no ato. Ao exame físico
foi visualizado uma criptorquidia à direita.
Síndrome da Prematuridade
Icterícia - Coloração amarelada da pele,
mucosas e escleróticas, devido a uma
elevação da concentração de bilirrubinas
séricas que surge em decorrência da
incapacidade do fígado em conjugar toda a
bilirrubina produzida
Inicia-se no segmento cefálico e progride no
sentido crânio-caudal, dificilmente é notada
antes de 5-7mg/dL
1g de hemoglobina = 34mg de BI
Deficiência de glicuronil-transferase
Circulação êntero-hepática de BI
Tardia (após 24h de vida)
Caráter transitório e auto-limitado
No RN a termo:
Níveisséricos até 13mg%
Pico entre o 3o e 5o dias
Duração de 1 semana
No RNPT:
Níveisséricos até 15mg%
Pico entre o 5o e o 7o dias
Duração até 2 semanas
Oferta aumentada de bilirrubina na célula hepática
Maior volume de hemácias circulantes
Menor vida média das hemácias
Aumento da circulação êntero-hepática da bilirrubina
Ligadura tardia do
metabolismo
Drogas (sulfonamidas)
cordão umbilical
Aumento da circulação
êntero-hepática
Os RN alimentados com leite materno podem
apresentar níveis mais altos de BI no 3o ao 4o
dias de vida
Incidência de 13-18%
Fisiopatologia semelhante à da
incompatibilidade por Rh
*previamente sensibilizado
Pico de Bb indireta: 10% nas primeiras 24h,
30% em 48h e 40% com 72h.
V 15 - 10,5 -
BT, BI e BD
Tipagem sangüínea materna e do RN
Teste de Coombs direto do sangue do RN
Determinação do hematócrito
Contagem de reticulócitos (caso hematócrito
normal ou baixo)
Controle:
Icterícia precoce e hemólise acentuada: dosagem
de bilirrubinas e hematócrito de 6/6h
Icterícia tardia: controlar de 12/12h ou 24/24h
conforme gravidade do caso
Os valores de bilirrubina sérica devem ser
colocados no gráfico de risco de Buthani, para
determinar risco de desenvolver
hiperbilirrubinemia
Na indicação do tratamento,
fototerapia e/ou
exsanguineotransfusão,
considerar a bilirrubina total.
BILIRRUBINA TOTAL(BT)/INDIRETA
E DIRETA
Na ausência de icterícia obstrutiva, a
concentração sérica da bilirrubina indireta
(BI) é melhor estimada pela medida da
bilirrubina total (BT). Calculando a fração
indireta diminuindo a bilirrubina direta (BD)
da BT, pode ser enganoso em muitos RN,
devido altos níveis de BI podem produzir
elevação da fração direta (cerca de 10% da
BT) que não representa a BD (Wennberg et
al, 2006).
BILIRRUBINA TOTAL(BT)/INDIRETA
E DIRETA
Segundo Maisels (1999), nunca foi totalmente
resolvido de forma satisfatória o problema de como
lidar com um ocasional RN que apresenta alto nível
de BT associado a uma elevação da BD. Mais
recentemente a maioria das diretrizes adota a BT
como critério para o tratamento. Tem sido relatado
kernicterus em RN com BT de 18mg% e BD de 4,1mg%
e em RN com BT de 27,6mg% d BD de 8,7mg%.
Gartner e Lee recomendaram que a BD não
fosse subtraída da BT, a menos que seja superior a
metade da BT. Segundo Maisels, apesar deste
conceito ser puramente empírico, parece ser
razoável.
BILIRRUBINA TOTAL(BT)/INDIRETA
E DIRETA
A Academia Americana de Pediatria (AAP, 2004) cita
que em situações em que o nível da BD é 50% ou mais
da BT, não há dados bons para proverem uma guia
para terapia sendo recomendada uma consulta a um
especialista neste campo.
Nos RN com hiperbilirrubinemia direta (mais
de 3-4mg%), pela sua capacidade de forte ligação
com as garras da albumina, pode haver competição
com a ligação da BI sérica, levando ao aumento de
bilirrubina livre (BL), contribuindo potencialmente
para a sua toxicidade para o sistema nervoso central
(Filho NA, Júnior RB, 2006).
BILIRRUBINA TOTAL(BT)/INDIRETA
E DIRETA
Segundo AAP (2004), a medida
laboratorial da bilirrubina direta não é
precisa e valores entre laboratórios podem
variar muito.
Nas diretrizes da AAP, a bilirrubina
usada é a bilirrubina total, não devendo ser
descontada a bilirrubina direta. Segundo
Buthani (2006), em mais de 5000 estudos de
bilirrubina, os dados coletados para a
neurotoxicidade foram da bilirrubina total.
USO DE VIAS METABÓLICAS
ALTERNATIVAS PARA A EXCREÇÃO DA
BILIRRUBINA
Fototerapia
A eficácia da foterapia depende da quantidade de
energia liberada(irradiância) e da superfície
corporal exposta à luz;
Mechanism of Phototherapy
24 – 48 h > 15
> 48 h > 18
Fototerapia Na presença
Precoce: RNde<qualquer
1000g –um
BI dos
de seguintes
5 – 6 mg% fatores,
considerar níveis menores (veja adiante os Gráficos da
Academia Americana de Pediatria, 2004): prematuridade,
doença hemolítica isoimune, deficiência de glicose 6-fosfato
desidrogenase (G6PD), letargia significante, sepse, acidose,
asfixia, instabilidade da temperatura, albumina menor que 3g
%.
FOTOTERAPIA
Cuidados com o recém-nascido em fototerapia:
• Escolher a fototerapia de acordo com a irradiância
necessária em cada caso;
• Posicionamento correto da criança;
• Mudança periódica de decúbito;
• Hidratação adequada;
• Controle térmico adequado;
• Proteção ocular;
REMOÇÃO MECÂNICA DA BILIRRUBINA
INDIRETA
Exsanguineotrasfusão
• Imediata
• Precoce
• Tardia
< 12 h > 10
< 18 h > 12
< 24 h > 14
Tardia:
RN com peso ao nascer < 2500g
≥ 38 sem 8,0