Icterícia neonatal
neonatal:
• Icterícia é o termo para coloração amarelada da
pele, escleras e membranas mucosas
• Ocorre por aumento da concentração sérica de
bilirrubinas e sua deposição nesses tecidos
• É um problema/sinal frequente no período
neonatal
Metabolismo da bilirrubina e icterícia fisiológica
• A icterícia ocorre do metabolismo da
bilirrubina, tanto pela sobrecarga de bilirrubina
ao hepatócito e a menor capacidade de
captação hepática, quanto conjugação e
excreção hepática deficientes
• A sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito sofre
influência da produção e circulação êntero-
hepática aumentada
• Circulação êntero-hepática → determinada pela
escassa flora intestinal e maior atividade da
enzima betaglicorunidase na mucosa do
intestino → aumento e absorção de bilirrubina
não conjugada pela circulação êntero-hepática
e sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito
• Outros fatores que colaboram para
manifestação clínica da icterícia fisiológica:
captação, conjugação e excreção hepática
deficiente de bilirrubina nas primeiras semanas
de vida
Teoria dos pacotes:
• Dentro do útero bebê tem muitas hemácias, ao
nascer precisa eliminá-las → fígado não
consegue empacotar todas as hemoglobinas →
icterícia
Doenças hemolíticas relacionadas a icterícia
RN > 35Ssemanas
• infecções bacterianas/virais, doenças imunes,
coleções sanguíneas extravasculares,
Policitemia (RN pequeno para IG, RN de mãe
com DM, transfusão feto-fetal ou materno-
fetal), circulação êntero-hepática aumentada
(obstrução gastrointestinal, jejum oral, baixa
oferta enteral, oferta inadequada de leite
materno), deficiência ou inibição da conjugação
de bilirrubina (hipotireoidismo congênito, ...)
Icterícia do recém-nascido
• Hiperbilirrubinemia indireta → se faz às custas
de bilirrubina não conjugada (não empacotada)
• Normal até certo ponto, todo recém-nascido
tem bilirrubinemia → se passar dos parâmetros
→ avaliar
Icterícia fisiológica
• Hiperbilirrubinemia indireta, que surge após 24
horas de vida → reflete adaptação ao
metabolismo da bilirrubina
• Concentração de bilirrubina sérica de cerca de
12mg/dL de bilirrubina total
• Se >= 12mg/dL após 24-36hrs do nascimento →
investigação dos fatores de risco para
hiperbilirrubinemia significante em RN →
investigação etiológica
Icterícia não fisiológica/patológica
• Bilirrubina pode alcançar níveis muito elevados,
lesiva ao cérebro → encefalopatia bilirrubínica
(kernicterus → gânglios da base amarelados) →
• No SNC a bilirrubina é tóxica
• Não precisa ter convulsão para fechar
diasnóstico
Fatores de risco
• Identificados nas primeiras 48horas após
nascimento para hipernilirrubinemia (BT > 17) e
RN >35 sem:
• Icterícia nas primeiras 24-36 horas após
nascimento
• Incompatibilidade materno fetal de Rh ou ABO
• IG 35, 36, 37, independente do peso ao nascer
• Clampeamento de cordão umbilical 60
segundos após nascimento → mais hemácias
(geralmente não patológica)
• Aleitamento materno com dificuldade ou perda
de peso > 7% em relação ao peso de
nascimento
• Irmão com icterícia neonatal tratado com
fototerapia
• Presença de encéfalo-hematoma ou equimoses
→ degradação de sangue
• Descendência asiática, mãe diabética, sexo
masculino
• BT sérica/transcutânea na zona de alto risco
(>95) ou intermediária superior (percentis 75-
95) antes da alta hospitalar
➔ Otimizar o aleitamento materno e contato pele
a pele na primeira hora de vida é uma
estratégia efetiva para evitar
hiperbilirrubinemia
Fatores de risco para neurotoxicidade da
bilirrubina em RN pré-termo
• Peso ao nascer <1000g, apgar <3 no 5º minuto
• Pressão arterial de oxigênio < 40mmHg por >2h
• pH < 7,5 por mais de uma hora
• Temperatura corpórea < 35 por >4h
• Albumina sérica <2,5
• Sepse
• Rápido aumento de BT sugerindo doença
hemolítica
• Deterioração clínica → apneia e bradicardia que
requer ventilação/intubação ou hipotensão com
necessidade de tratamento nas últimas 24hrs
RN e pré-termo tardio:
• IG entre 35-36 semanas, independente do peso
ao nascer, é considerada fator de risco mais
importante para bilirrubinemia indireta
significante → metabolismo e circulação
êntero-hepática
• Esses RN têm capacidade menor de conjugação
hepática de bilirrubina e tem dificuldade de
sucção e deglutição para manter oferta
adequada de leite materno
• Risco 8x maior que RN com 41 semanas de IG
Doença hemolítica do RN
• Altamente sugestivo quando aparecimento da
icterícia ocorre nas primeiras 24-36 horas:
• Doenças hemolíticas por incompatibilidade
sanguínea materno fetal ao antígeno D, sistema
Rh, antígenos A ou B, do sistema ABO ou
antígenos eritrocitários irregulares
• Clínica variável: desde hemólise leve a anemia
grave com hidropsia fetal
• Destruição de hemácias fetais mediada por
anticorpos maternos
Incompatibilidade RH:
• Sensibilização materna ocorre quando pequena
quantidade de sangue fetal entra em contato
com circulação materna → por gestação prévia,
ameaça de aborto, ...
• Inicialmente ocorre síntese de IgM e
posteriormente de IgG → só o IgG passa
barreira placentária
• A gravidade da sensibilização piora a cada
gravidez → risco de anemia fetal piora
progressivamente
• MATERGAN é imunoglobulina humana para
prevenção de doença hemolítica autoimune do
RN → 72h após o parto quando mãe Rh- e filho
Rh+ → tomar em casos de aborto também
Incompatibilidade ABO:
• Forma mais comum da doença, menos grave
• Mãe O com anti-a e anti-b e feto A ou B →
anticorpos IgM destroem hemácias fetais
transmitidas à mãe antes de desencadear
resposta imune anti-D específica
• Quando mãe e bebê apresentam
incompatibilidade para grupos A e B → relação
de proteção contra sensibilização pelo sistema
Rh
Icterícia do “aleitamento materno”
• Aparente desde a primeira semana de vida,
persiste por duas/três semanas até 3º mês
• Tem bom estado geral do RN e ganho de peso
adequado
• Não precisa suspender aleitamento materno →
maioria das vezes está relacionado a dificuldade
de amamentar
Hipóteses:
• Presença de metabolismo da progesterona no
leite materno → inibe glicuroniltransferase
• Concentrações aumentadas de ác.graxos não
esterificados no leite materno → inibe a
glicuroniltransferase
• Atividade elevada da betaglicuronidase no leite
materno → aumento da oferta de bilirrubina na
circulação êntero-hepática e mutação do gene
UGT1A1
• Presença de mutação desse gene +
metabolismo da progesterona → icterícia
prolongada do RN em aleitamento materno
• Icterícia da dificuldade do aleitamento materno
está relacionada com a oferta → perda de peso
e desidratação → aumenta concentração de BT
Exame físico e diagnóstico
• Zona I: Cabeça e pescoço
• Zona II: Até no umbigo
• Zona III: Até nos joelhos
• Zona IV: até tornozelos/antebraço
• Zona V: até região plantar/palar
**Icterícia por hiperbilirrubinemia indireta tem
progressão crânio-caudal SEMPRE
• A visualização da icterícia depende do
profissional, luminosidade → pode ser
 subestimada em ambientes muito claros e peles
escuras
• Serve para guiar, não determinar a conduta
• Avaliação da icterícia por visualização não é
confiável, especialmente após início de
fototerapia
• Dosagem rotineira → BT sérica ou transcutânea
Exames que podem ser solicitados para investigar
etiologia:
• Bilirrubina total e frações, direta/indireta
• Hemoglobina, hematócrito, morfologia de
hemácias, reticulócitos e esferócitos
• Tipagem sanguínea materna
• Coombs direto no sangue do cordão/do RN
• Pesquisa de anticorpos Anti-D se mãe Rh-
• Pesquisa de anticorpos maternos para
antígenos irregulares
• Dosagem sanguínea quantitativa de glicose-6-
fosfato desidrogenase
• Dosagem de T4L e TSH (teste do pezinho)
• USG cerebral em RN pré-termo
• Além de investigar hiperbilirrubinemia indireta
→ inestigar icterícia colestática → BD >1
Investigação → quando
• Icterícia precoce: antes de 24 horas de vida
• Qualquer icterícia que alcance níveis de
fototerapia
• Aumento dos níveis de bilirrubina sérica > 0,5
mg/dL/hr
• Qualquer outro sinal ou sintoma associado →
vômitos, letargia, perda de peso, baixa ingestão
oral, apneia, taquipneia, instabilidade de
temperatura)
• Icterícia prolongada > 8 dias no RNAT ou > 14
dias no RNPT
• Descartar causas associadas
• BT em RN >=35 semanas antes da alta
hospitalar, solicitar se:
• Icterícia nas primeiras 24-36 horas de vida
• Incompatibilidade tipo sanguíneo materno-fetal
Rh ou ABO
• Icterícia do RN com 35-36sem, independente
do peso ao nascer
• Icterícia em RN com dificuldade de
amamentação e perda de peso > 7% em relação
ao peso de nascimento
• Icterícia de RN a termo abaixo do nível da linha
mamilar
o Hiperbilirrubinemia significante: BT sérica >
15-17
o Hiperbilirrubinemia grave: BT sérica > 25
o Hiperbilirrubinemia extrema: BT sérica > 30
• Se cefalohematoma, equimoses, sangramentos
→ hiperbilirrubinemia se manifesta 48-72 horas
após extravasamento sanguíneo e pode ter
icterícia prolongada
• Sangue deglutido na hora do parto →
hemoglobina vira bilirrubina no epitélio
intestinal → aumento da bilirrubina circulante
• Icterícia prolongada pode ser a única
manifestação do hipotireoidismo congênito →
TSH e T4L induz atividade da
glicuroniltransferase
Normograma de Butani
• RN é classificado de acordo com risco de
hiperbilirrubinemia significante → BT > 17,5
• Classifica baixo, intermédio e alto risco
• O prematuro pode fazer neurotoxicidade com
níveis muito baixos de bilirrubina
Tratamento
Fototerapia
• Faixa específica de luz azul faz conversão da
bilirrubina por pigmento não tóxico
• Quanto maior a superfície corpórea exposta à
lux, mais rápida a queda da BT → maior eficácia
Fatores que influenciam na eficácia da fototerapia:
• Tipo de icterícia, concentração sérica inicial de
bilirrubina, superfície corpórea exposta a luz
• Distância entre fonte luminosa e paciente, fosse
de irradiância, tipo de luz
• Pode deixar a fralda aberta para aumentar a
superfície de contato
Cuidados em relação ao RN:
• Proteger olhos, verificar temperatura corpórea
a cada 3 horas, verificar peso diariamente,
posicionar adequadamente para maximizar
exposição, usar fraldas cordadas
adequadamente para cobrir genitália
• Descontinuar fototerapia durante
amamentação se BT não estiver alta ou próxima
a nível de toxicidade
• Estimular contato com mãe evitar uso de
cobertas, luvas, meias, fraldas grandes
• Só retirar bebê do equipamento para cuidados
rápidos e amamentação
Até 5º dia de vida:
• RN >=38SEM → suspende fototerapia se
BT<=11,5
• RN 35-37sem → suspende fototerapia se
BT<=9,5
• -RN <35sem → Suspende fototerapia se BT for
2mg/dL inferior ao nível de indicação da
fototerapia
A partir do 5º dia de vida:
• RN>=35sem→ suspende fototerapia se BT<= 14
• RN<35sem → suspende fototerapia se BT for
2mg/dL inferior ao nível de indicação para
fototerapia de acordo com IG corrigida
• O tempo de tratamento varia conforme
etiologia, IG, idade pós-natal, equipamento
utilizado
➔ Bilirrubina direta: não utiliza ou suspende a
fototerapia se os níveis de BD forem elevados
ou se há colestase → evitar aparecimento da
Sd. do bebê bronzeado → depósito de
derivados de cobreporfirina no
plasma/urina/pele
Exsanguinotransfusão
• Tem como objetivo diminuir os níveis de
bilirrubina e reduzir risco de encefalopatia
bilirrubínica
• Realiza-se a remoção de hemácias com
anticorpos logados /circulantes → redução da
bilirrubina e correção da anemia
• Requer acesso calibroso exclusivo,
preferencialmente central → veia umbilical é
uma opção
Como faz:
• Calcula volemia da criança → dobra a volemia
→ troca todo sangue da criança → coloca de 10
em 10ml (acesso pequeno)
• Não demorar mais de 4 horas → tempo
máximo que concentrado de hemácia pode
ficar fora do refrigerado para ser usado
• A escolha do sangue deve ser criteriosa →
utilizar concentrado de hemácias com coleta < 7
dias
• Prova cruzada é obrigatória
• Procedimento com muitos riscos → reservada
para hiperbilirrubinemia significante e RN com
sinais clínicos de encefalopatia bilirrubínica
aguda de qualquer etiologia
• Pacientes com incompatibilidade de Rh →
imunoglobulina padrão em 2 horas e repetir em
12 se necessário → estudos recentes mostram
não ser muito benéfico nem redução de
necessidade de EST
Tratamentos alternativos
Banho de sol:
• Não é recomendado, não faz diferença, é
ineficiente
• Abaixo de 06 meses deve-se evitar exposição
direta ao sol
Chá de picão:
• Não há justificativa na literatura para seu uso