Urgência e Emergência

Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo: SDRA

DEFINIÇÃO DEFINIÇÃO DE BERLIM DE 2012

Redução da pressão de oxigênio arterial (PaO2) em 1. Momento:

relação à fração de oxigêncio inspirada (FiO2)  Dentro de uma semana de um insulto
clínico conhecido ou novo ou sintomas
 Precisa da GASOMETRIA
respiratórios progressivamente piores
 Relação PaO2/FiO2 é um valor RELATIVO
 Precisa saber como foi colhida a gasometria, se
2. Imagem de tórax:
paciente está em ar ambiente ou ventilação,
 Opacidades bilaterais não
porcentagem de O2 ofertado
completamente explicadas por
+ derrames, atelectasia (colapso
pulmonar) ou nódulos
Doença bilateral dos espaços aéreos na radiografia de
tórax 3. Origem do edema:
 Exemplo: infiltrado bilateral  Insuficiência respiratória que não seja
completamente explicada por ICC ou
+ sobrecarga de fluidos (DRC)
Edema pulmonar por aumento da permeabilidade  A avaliação objetiva excluir edema
alveolar hidrostático, se nenhum fator de risco
estiver presente
 Alteração inflamatória
 Precisa descartar insuficiência cardíaca, que 4. Oxigenação  grau de gravidade
tem outro mecanismo  Leve: PaO2/FiO2 entre 200-300
 Moderada: PaO2/FiO2 entre 100-200
CONSENSO AMERICANO EUROPEU DE 1994
 Grave: PaO2/FiO2 < 100
1. Inicio agudo
2. Hipoxemia grave
ATENÇÃO! PRECISA saber os critérios
 PaO2/FiO2 < 300 para injúria
pulmonar aguda ETIOLOGIAS
 PaO2/FiO2 < ou igual 200 para SDRA
3. Infiltrados pulmonares bilarerais no RX de
tórax
4. Ausência de hipertensão arterial esquerda 
insuficiência cardíaca com aumento de pressão
hidrostática

Críticas:

 Mal definição do início agudo

 Divisão em injúria pulmonar e SDRA  os dois
são espectros evolutivos da mesma doença
 Infiltrados característicos
ATENÇÃO! NÃO UTILIZA MAIS
Apesar de terem vigorado por um tempo expressivo,
foram bombardeados de críticas. Eles vigoraram até
2012
Não precisa fazer essa diferenciação a de etiologia
pulmonar e extrapulmonar
Na SARA pulmonar você tem uma ação direta
inflamatória pulmonar e na SARA extra-pulmonar você
tem uma ação indireta através de citocinas
inflamatórias
 FISIOPATOLOGIA Fase Fibrótica:

 Predomínio na 4ª semana, apesar de existir

desde o primeiro dia
Lesão do Epitélio Alveolar ou Lesão do Endotélio
 Expansão dos septos alveolares e espaços
 aéreos repletos de tecido conjuntivo de pouca
celuralidade, progressão de remodelagem até
Extravasamento de proteínas para o espaço alveolar o ponto de completa obliteração dos espaços
 aéreos e surgimento de um padrão em favos
de mel
Ativação de vias pró-coagulases e pró-inflamatórias  A fibrose pulmonar é IRREVERSÍVEL


Resposta Inflamatória Aguda CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

 LEMBRAR  pulmão vai estar mis duro, cheio e pesado

Fase Exsudativa  Insuficiência Respiratória Aguda

 Cansaço respiratório
  Uso da musculatura acessória
 Hipoxemia Refratária
Fase Proliferativa / Fase Fibrótica
 Oxímetro <94%
 Redução da Complacência Pulmonar, que é a
relação que existe entre o volume de ar e a
ATENÇÃO! As três fases coexistem desde o início, com
pressão que ela gera dentro do compartimento
predomínio uma em cada momento
respiratório
ATENÇÃO! Quando mais tempo um indivíduo  Na SARA o pulmão é duro, logo, o ar
permanecer em SARA, maior a chance de ele que entra gera uma pressão dentro
desenvolver mais fibrose desse sistema muito maior
 Isso é importante na ventilação
 Se esse indivíduo sobreviver a esse insulto, ele
vai ter uma capacidade pulmonar residual
menor RAIO X

Fase Exsudativa:  Infiltrado pulmonar bilateral difuso

 Primeiros 07 dias
 Necrose celular endotelial e epitelial,
sequestro de neutrófilos, trombos de
plaquetas e fibrina, edema intersticial e
exsudatos nas vias respiratórias
 Onde deveria estar entrando ar, tem exsudato,
edema, fibrina, logo, NÃO vai ter oxigênio
chegando  por isso, haverá hipoxemia

Fase Proliferativa:

 Predomínio da 2ª-4ª semana

 Organização de exsudatos interalveolares,
células alveolares tipo II, fibroblastos e
mioblastos
 Ocorre a organização dos exsudatos e
proliferação de células

TOMOGRAFIA
TC com sinal da seta  demonstra que o paciente está
deitado contra a gravidade
 Alvéolos de baixo fechados
 Alvéolos do meio intermediário
 Alvéolos superiores abertos
A tendência é que o infiltrado pulmonar predomine em
áreas que dependem da gravidade, logo, eles tendem
a se acumular na base do pulmão
Contudo, fisiologicamente os vasos também ficam
mais em baixo, próximo ao hilo pulmonar
Por conta disso, no local onde os vasos chegam com O2
os alvéolos estão fechados, já no ápice do pulmão eu
tenho a presença de O2, mas os vasos estão fechados
 Embaixo tenho alvéolos que estão fechados e
capilares que estão abertos, então está
chegando sangue, mas não está chegando ar
 SHUNT
 Região que recebe sangue e não
recebe ar
 Em cima está recebendo ar, o capilar lá encima
estão mais fechados, então está recebendo ar
e está recebendo uma quantidade de sangue
menor
Então tem uma resposta inflamatória pulmonar, que
gera hipoxemia e tem uma alteração da relação
ventilação
Tudo isso tem uma implicação no tratamento
CONDUTA
Ventilação Protetora
ATENÇÃO! Ventilação Protetora:
 Volume corrente baixo  < 6 ml/Kg
 Exemplo: paciente de 50 quilos, logo, o
volume corrente deve ser menor que
300ml, caso ultrapasse esse valor está
fora da ventilação protetora
 Utiliza o peso IDEAL para altura
 Pressão plateau  < 30cm H2O
 Medida pelo aparelho
 PEEP ideal
 Pressão positiva no final da expiração
= PEEP
 Evita que os alvéolos colabem
Como na SARA, na base os alvéolos estão fechados e os
vasos estão abertos e no ápice alvéolos abertos e os
vasos estão fechados, a ventilação protetora vai servir
para tentar melhorar o que está embaixo sem
prejudicar o que está em cima
Recrutamento Alveolar
Manobras utilizadas para abrir unidades alveolares
 Manobras para abrir os alvéolas, para que a
ventilação mantenha
 Existem várias técnicas
 Normalmente, utiliza de pressões mais altas
por períodos mais curtos
Cuidado: Avaliar riscos e contraindicações:

 Paciente com instabilidade hemodinâmica,  Paciente em uso de Noradrenalina

hipertensão intracraniana, fístulas  Paciente com instabilidade hemodinâmica
broncopleurais, pneumotórax não drenado, grave
DPOC, hemoptiase
Outras Condutas:
ATENÇÃO! Paciente que está gravemente chocado, eu
Tomografia de Impedância Elétrica
não posso recrutá-lo em um primeiro momento,
porque senão ele vai piorar  Não é muito disponível
 Um sensor é colocado ao redor do tórax do
 Tenho que compensar o indivíduo na parte
indivíduo, e esse sensor transmite em tempo
hemodinâmica primeiro
real para um monitor tudo o que está
Curva de volume e pressão: acontecendo naquele pulmão
 Visualiza áreas que estão mais aeradas e
 Uma das estratégias, não é a mais utilizada,
menos aeradas  consegue ajustar no
mas vale a pena conhecer
ventilador
Ponto de inflexão inferior:

 É o ponto em que uma pequena variação na

redução da pressão, geram uma variação de
volume muito maior
 Significa que abriu o alvéolo

Logo, essa pressão pode ser definida como a pressão

para manter os meus alvéolos abertos, por isso,
mesmo que de forma arcaica eu posso definir esse
ponto de inflexão inferior como o valor da PEEP

ECMO: Oxigenação por membrana Extra-Corpórea

 Maquininha que funciona como se fosse um

pulmão
 Não é muito disponível
 Pode utilizar Pronação + ECMO

GRAVIDADE

Posição Prona

 Decúbito ventral, chamado de posição prona

Em casos de hipoxamia grave, deve ser considerada

PRECOCEMENTE

 Precisa de uma equipe para estabilização

adequada do paciente
 CASO CLÍNICO RESUMO

Paciente, 60 anos, masculino, deu entrada no hospital 1. Tratar a etiologia

em decorrência de quadro compatível com pancreatite  No caso clínico, refere-se a
aguda grave pancreatite/sepse
2. Não atrapalhar o paciente
Foi admitido na UTI para manejo adequado de sua
 Após a ressuscitação volêmica inicial,
patologia
devemos fazer um controle de balanço,
Evoluiu com instalação de induficiência respiratória sem a necessidade excessiva de líquidos
grave nas primeiras 48h de admissão, sendo submetido 3. Ventilação Protetora:
a ventição mecânica invasiva  Ventilação mecânica com os seguintes
critérios
USG de tórax à beira leito não evidenciou sinais de  Volume correte baixo: até 6ml/kg de
disfunção ventricular esquerda peso ideal
RX de tórax: hipotransparência difusa em ambos lados  Pplateau< 30 cmH2O
 PEEP ideal: varia dependo do paciente
 Diagnóstico Sindrômico  Insuficiência e da gravidade desse paciente
Respiratória Aguda
 HD pra essa síndrome: pneumonia,
sepse, TEP, SDRA
 Diagnóstico Etiológico  SDRA por conta da
pancreatite
 Manejo:
 Ventilação Protetora