Aula UFCG - Insuficiência Cardíaca

17/07/2022
Universidade Federal de Campina Grande (UFCG)

Centro de Ciências Biológicas e da Saúde (CCBS)
Definição
Disciplina: Cardiologia
• Síndrome clínica complexa devido à anormalidades
que comprometem a capacidade de enchimento e/ou
de esvaziamento do ventrículo esquerdo
• Via final de anormalidades na estrutura e/ou função
cardíacas (congênitas ou adquiridas)
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
1 2
Insuficiência Cardíaca no Mundo Insuficiência Cardíaca (2022)

Prevalência estimada: 22 milhões de pacientes com IC Estima-se, de modo geral, que a IC acometa 1 a 2% da população
Incidência estimada: 2 milhões de novos casos
População do Brasil: 214.303.314 (dia 03/03/2022)
diagnosticados/ano
Pacientes com IC no Brasil: 2.143.033 a 4.286.066
Segunda causa de mortalidade no mundo Em 2015 foram internados por IC 331.746 pacientes
As diretrizes orientam o tratamento porém poucos médicos

Prevalência Incidência Mortalidade aderem a estas orientações completamente
EUA 4,9 milhões 500.000 250.000
O tratamento empregando as drogas modificadoras de
Europa 6,6 milhões 580.000 300.000 prognóstico alteram a história natural da IC
World Health Statistics, World Health Organization, 2005

MozzafarianD, et al. Circulation.2016 Jan 26;133(4):e38-360
3 4
Principais Causas de Hospitalização no Brasil
Ministério da Saúde – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)
5 6
1
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Etiologia
• Isquêmica • Distúrbios • Cardiomiopatia
• Valvar nutricionais periparto
• Kwashiokor
• Hipertensiva • Anemia • Cardiomiopatia
• Infecciosa • Beribéri hipertrófica
• Chagas • Doenças do tecido
• HIV conjuntivo • Cardiomiopatia
• CMV • LES restriva
• Inflamatória • Sarcoidose • Endomiocardiofibrose
• Miocardite • Distrofias • Pericardite constritiva
• Doenças de musculares
depósito • Duchenne • Cardiomiopatia
• Hemocromatose • Becker dilatada (idiopática)
• Doença de Fabry • Toxinas
• Amiloidose • Álcool
• Cocaína
7 8
Classificação Classificação
• Baseiam-se em sua maior parte em variáveis clínicas • Fase do ciclo cardíaco acometida:
• Sistólica (Fração de ejeção reduzida)
• Duração da doença: • Diastólica (Fração de ejeção preservada)
• Aguda: Inferior a 6 meses
• Crônica: Superior a 6 meses • Câmara cardíaca predominantemente acometida:
• Ventrículo direito
• Débito cardíaco: • Congestão sistêmica
• Alto débito: • Ventrículo esquerdo: Maioria dos casos
• Anemia • Congestão pulmonar
• Sepse
• Fístulas arteriovenosas
• Tireotoxicose
• Baixo débito: Maioria dos casos
9 10
Fisiopatologia Mecanismo de Frank-Starling

• Definições • Quanto maior o estiramento das fibras miocárdicas no
• Volume Diastólico Final (VDF) final da diástole, maior a contratilidade miocárdica
• Volume sanguíneo ventricular ao final da diástole • Reflexo da pré-carga
• Volume Sistólico Final (VSF) • Ocorre elevação progressiva do desempenho cardíaco
• Volume sanguíneo ventricular ao final da sístole
até que se atinja um platô de adaptação
• Débito Sistólico = VDF – VSF
• Débito Cardíaco = DS x FC Prejuízo do Aumento das
• Valor normal: 4,5 a 6,5 l/min Aumento
desempenho pressões de
excessivo do VDF
• Índice Cardíaco: DC indexado para superfície corporal ventricular enchimento
• Fração de Ejeção = DS/VDF x 100
• Expresso em porcentagem
• Valor normal ≥ 55%
Redução
do DC
11 12
2
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Sistemas Neuro-hormonais Fisiopatologia

• Ocorrem secundariamente à redução do débito • A IC é a via final de uma agressão inicial
cardíaco e da elevação das pressões de enchimento
das câmaras cardíacas
Mecanismos Remodelamento
Agressão Inicial
Compensatórios Cardíaco
• Incluem: Exemplo: Infarto Curto Prazo Longo Prazo
• Ativação do Sistema Adrenérgico do Miocárdio (semanas a meses)
• Ativação do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

(SRAA) Mecanismo de Sistemas neuro-
• Liberação de Vasopressina, Citocinas inflamatórias, Frank-Starling hormonais
Peptídeos Natriuréticos (ANP e BNP)
13 14
Remodelamento Cardíaco Remodelamento Cardíaco

• A longo prazo a elevação das catecolaminas e a Sobrecarga Sobrecarga
de pressão de volume
ativação do SRAA promovem:
• Aumento do gasto energético pelo miocárdio
• Aumento da pós-carga Aumento do Aumento do
• Aumento da apoptose de cardiomiócitos estresse sistólico estresse diastólico
• Aumento da deposição de colágeno no miocárdio (indução parietal parietal
de fibrose e arritmias cardíacas)
Replicação de Replicação
miofibras em de sarcômeros
paralelo em série
Espessamento Alongamento
do miócito do miócito
15 16
A Insuficiência Cardíaca como doença

progressiva Avaliação Clínica
Evento índice (IAM) • Os achados da história e do exame físico são de

Dano miocárdico grande valor
secundário
Fração de Ejeção VE (%)
60
• Diagnóstico
• Etiologia
• Prognóstico
• Causas de descompensação
Mecanismos
20 Compensatórios • Dispneia aos esforços é o sintoma mais comum
ATIVAÇÃO NEURO-HORMONAL
Assintomática Sintomática
Tempo (anos) • O diagnóstico de insuficiência cardíaca é
Adaptado de:
Mann DL, Circulation 1999; 100:99
iminentemente clínico
17 18
3
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Critérios de Framingham Critérios de Framingham

• Critérios Maiores: • Critérios Menores:
• Dispneia Paroxística • Dispneia aos Esforços • Diagnóstico de IC:
Noturna Ordinários
• Edema Agudo de Pulmão • Tosse Noturna
• Creptações Pulmonares 2 critérios maiores
• Edema Maleolar Bilateral
• B3 (ritmo de galope)
• Turgência Jugular • Hepatomegalia
• Derrame Pleural ou
• Refluxo Hepatojugular
• Aumento da PVC (> 16 • Redução da capacidade
cm H2O no átrio direito) funcional em ⅓ da 1 critério maior e 2 critérios menores
• Cardiomegalia (à máxima registrada
radiografia de tórax) previamente
• Perda ponderal > 4,5 kg • Taquicardia (FC > 120
em resposta ao bpm)
tratamento (em 5 dias)
19 20
Exames Complementares Exames Complementares
• Eletrocardiograma • Peptídeos Natriuréticos (BNP e NT-proBNP)

• Não revela alterações específicas de IC • Produzido pelos ventrículos e liberado mediante expansão
• Alguns achados podem sugerir etiologia da IC do volume ventricular e sobrecarga de pressão
• Exemplo: Presença de zonas inativas (coronariopatia)
• Presença de Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE) • Causas de elevação:
• Dissincronia ventricular • IC Sistólica
• Fator prognóstico • IC Diastólica
• HVE
• Valvopatias
• Isquemia miocárdica (aguda ou crônica)
• HAS
• Embolia pulmonar
21 22
• Peptídeos Natriuréticos (BNP e NT-proBNP) • Ecocardiograma

• Quadro Estável: • Documentação da função cardíaca
• BNP > 35 pg/ml
IC PROVÁVEL • Fácil acesso, rápido, seguro (não invasivo)
• NT-proBNP > 125 pg/ml • Realização de avaliação:
• Função sistólica e diastólica
• Quadro Agudo: • Tamanho das cavidades cardíacas e espessura das paredes
• BNP > 100 pg/ml IC PROVÁVEL ventriculares
• NT-proBNP > 300 pg/ml • Contratilidade segmentar e trombos intracavitários
• Aparato valvar e pressão arterial pulmonar
• Pericárdio
23 24
4
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Paciente com suspeita de IC (não aguda)
Avaliação Inicial Exames Complementares

AVALIAÇÃO DA PROBABILIDADE DE IC
Paciente
História Clínica: comExame
suspeita
Físico:de IC (não aguda)
História de HAS ou DAC
Ortopneia ou DPN
Estertores creptantes
Edema maleolar bilateral
• Radiografia de Tórax
Uso de diuréticos Turgência jugular • Definição da área cardíaca
Presença de B3
Avaliação da probabilidade
Ictus cordis desviado
de IC • Cardiomegalia: Índice
cardiotorácico > 0,5
Alteração no ECG • Sugere câmaras acometidas
Todos ausentes
História Clínica: Exame Físico:
≥ 1 presente • Avaliação do parênquima e
História de HASdeou DAC
Dosagem
Ortopnéia ou DPN
Estertores creptantes Alteração no ECG
IC improvável:
vasos pulmonares
peptídeos Edema
BNPmaleolar
> 35 pg/dlbilateral Não
Uso de diuréticos Turgência jugular Considerar outro
natriuréticos NT-proBNP > 125 pg/dl
B3 ou ictus cordis desviado diagnóstico
não é possível
Sim
Normal
ECOCARDIOGRAMA
Se IC confirmada:
Determinar etiologia e iniciar tratamento apropriado
25 26
• Holter 24h • Avaliação laboratorial inicial

• Importante se história de palpitações ou síncope • Hemoglobina, Ferritina
• Diagnóstico de arritmias supraventriculares e/ou • Ureia, Creatinina (avaliar TFG), Sódio, Potássio
ventriculares
• Glicemia jejum, HbA1c
• Extrassístoles ventriculares > 10/h (aumento do risco de morte
súbita) • Perfil lipídico
• AST, ALT, Bilirrubinas
• TSH
27 28
• Cineangiocoronariografia • Ressonância Nuclear Magnética (RNM)

• Presença de: • Janela acústica inadequada (ao ECO)
• Angina do peito • Cardiopatia congênita complexa
• Arritmias ventriculares • Diagnóstico de miocardite, amiloidose, sarcoidose,
sintomáticas hemocromatose, doença de Fabry
• Sobreviventes de parada • Pode ser utilizada para diagnóstico diferencial de dano
cardiorrespiratória miocárdico isquêmico ou não isquêmico
• Biópsia endomiocárdica
• Não deve ser realizada rotineiramente
• Útil em casos com IC de etiologia indefinida
• Doenças de depósito (amiloidose, sarcoidose)
• Doenças inflamatórias (miocardites)
29 30
5
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Prognóstico Classificação – Progressão da Doença

• Variáveis de mau prognóstico: ESTÁGIO DESCRIÇÃO EXEMPLOS
• Classificação Funcional da IC (NYHA)
Pacientes sob risco de
• CF III ou IV ESTÁGIO A
desenvolver IC; sem lesão HAS
• Estágios da IC (Classificação evolutiva) (Alto Risco)
miocárdica estrutural ou funcional
• Estágios C e D ESTÁGIO B Pacientes com lesão miocárdica
• Fração de Ejeção do Ventrículo Esquerdo HVE
(Disfunção estabelecida, sem sintomas
IAM
• FEVE < 30% Assintomática) atuais ou pregressos de IC
ESTÁGIO C Pacientes com lesão miocárdica
Insuficiência
(Disfunção estabelecida e sintomas
Cardíaca
Sintomática) atuais ou pregressos de IC
Pacientes com sintomas refratários
ESTÁGIO D à terapia clínica máxima; Choque
(IC Refratária) requerendo intervenções Cardiogênico
especializadas
Libby P, et al. Tratado de Doenças Cardiovasculares; 2010
Ponikowski P, Voors A, et al. Eur Heart J. 2016; 37: 2129-200 Yancy CW, et al. Circulation. 2013;128:e240-e327
31 32
Prognóstico Prognóstico
• Variáveis de mau prognóstico: • Variáveis de mau prognóstico:
• Idade (> 65 anos) • Sintomas/sinais associados
• Condições associadas • Síncope
• Obesidade, Anemia, Diabetes, Insuficiência renal • Caquexia
• Pneumopatias, Hipertensão pulmonar • Múltiplas internações (por IC descompensada)
• Etiologia • Arritmias
• Isquêmica ou Chagas • Fibrilação atrial
• Arritmias ventriculares
• Laboratório
• Hiponatremia
• Nível elevado de BNP ou noradrenalina
Libby P, et al. Tratado de Doenças Cardiovasculares; 2010 Libby P, et al. Tratado de Doenças Cardiovasculares; 2010
Ponikowski P, Voors A, et al. Eur Heart J. 2016; 37: 2129-200 Ponikowski P, Voors A, et al. Eur Heart J. 2016; 37: 2129-200
33 34
Causa de Mortalidade de Acordo com Gravidade da IC
NYHA II NYHA III NYHA IV

outras
outras
outras
24%
15%
MS
11%
MS TRATAMENTO DA
MS 33%
Piora IC
12% 64%
Piora IC
26%
59% Piora IC
56%
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
MS: Morte Súbita
MERIT-HF. Lancet. 1999; 12;353(9169):2001-7.
35 36
6
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Tratamento Geral Tratamento Geral

• Tratamentos do Estágio A • Tratamentos do Estágio B
• Tratamento da HAS é recomendado para prevenir • Uso de IECA:
ou retardar desenvolvimento de IC • Recomendado em portadores de disfunção sistólica
• Tratamento com Estatinas é recomendado em assintomática de VE com história de IAM
pacientes com elevado risco para DAC • Recomendado em portadores de disfunção sistólica
assintomática de VE sem história de IAM
(independentemente da função sistólica) para
• Considerado em portadores de DAC crônica estável
prevenir ou retardar desenvolvimento de IC mesmo sem disfunção sistólica de VE
• Cessação de tabagismo e etilismo é recomendado
para prevenir ou retardar desenvolvimento de IC • Uso de Betabloqueadores:
• Tratamento de outros fatores de risco (obesidade, • Recomendado em portadores de disfunção sistólica
disglicemia) para prevenir ou retardar assintomática de VE com história de IAM
desenvolvimento de IC
37 38
Tratamento da IC
INSUFICIÊNCIA
CARDÍACA Tratamento da IC com Fração de
Ejeção Reduzida (ICFeR)
IC com Fração de IC com Fração de

Ejeção Reduzida Ejeção Preservada
(ICFeR) (ICFeP)
39 40
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA

DESBALANÇO NEUROHORMONAL Tratamentos – ICFeR Objetivos do Tratamento
EFEITOS DELETÉRIOS
• Melhora:
β-
• Status clínico (sintomas)
AÇÃO BENÉFICA Sistema nervoso simpático bloqueadores
• Capacidade funcional e qualidade de vida
contra-regulatória Epinefrina
• Prevenir hospitalizações
Receptores α1, β1, β2
Norepinefrina
Vasoconstrição
Sistema dos peptídeos natriuréticos PROGRESSÃO E
SINTOMAS DE IC
Atividade SRAA
Vasopressina • Reduzir mortalidade
Frequência Cardíaca
NPRs NPs
Contratilidade
Vasodilatação Sistema renina-angiotensina-aldosterona
Pressão arterial POTENCIALIZAR
Ang II AT1R
Tônus simpático Inibidores da Inibidores do
Natriurese / diurese Neprilisina Vasoconstrição/retenção de sódio e de água SRAA (IECA,
Vasopressina Pressão arterial BRA, ARM)
Aldosterona Tônus simpático
Aldosterona
Fibrose Hipertrofia
Hipertrofia Fibrose
1. Levin ER, et al. N Engl J Med 1998;339:321–8;

2. Nathisuwan S, et al. Pharmacotherapy 2002;22:27–42;
3. Kemp CD, et al. Cardiovascular Pathology 2012;365–71;
4. Schrier RW, et al. N Engl J Med. 1999 Aug 19;341(8):577-85
Libby P, et al. Tratado de Doenças Cardiovasculares; 2010
McDonagh TA, Metra M, et al. Eur Heart J. 2021; 42: 3599-726
41 42
7
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Opções de Tratamento
• Tratamentos que modificam mortalidade (devendo ser
sempre prescritos aos portadores de IC)
• IECA (BRA nos intolerantes aos IECA)
• Betabloqueadores
• Antagonistas dos Receptores Mineralocorticóides
• Sacubitril/Valsartan
• Inibidores da SGLT-2
• Tratamentos em pacientes que se mantem sintomáticos

(prescritos em casos selecionados) Drogas Modificadoras de Prognóstico
• Inibidores dos canais If (Ivabradina)
• Associação Nitrato/Hidralazina
• Tratamentos que modificam sintomas ou hospitalizações

(prescritos em casos selecionados)
• Diuréticos
• Digoxina
43 44
IECA IECA – Doses

• Por que?
• Reduz mortalidade e hospitalizações por IC FÁRMACO DOSE INICIAL DOSE ALVO
• Melhora dos sintomas e capacidade funcional Captopril 6,25 mg 8/8h 50 mg 8/8h
• Indicações Enalapril 2,5 mg 12/12h 20 mg 12/12h

• Potencialmente todos os portadores de IC e com FEVE < 40% Lisinopril 2,5 – 5,0 mg 1x 20 – 35 mg 1x
• 1ª linha de tratamento (junto com β bloq e ARM) Ramipril 2,5 mg 1x 10 mg 1x
independentemente da CF (NYHA)
Tandolapril 0,5 mg 1x 4 mg 1x
• Contra-indicações
• História de angioedema
• Estenose bilateral das artérias renais
• Gravidez
• Precauções
• Hipercalemia significativa (K+ > 5,0 mmol/L)
• Disfunção renal significativa (Cr > 2,5 mg/dL ou TFG < 30 mL/min)
• Hipotensão sintomática ou assintomática severa (PAS < 90 mmHg)
McDonagh TA, Metra M, et al. Eur Heart J. 2021; 42: 3599-726 McDonagh TA, Metra M, et al. Eur Heart J. 2021; 42: 3599-726
45 46
IECA BRA
• Cuidados • Por que?
• Checar função renal e eletrólitos • Reduz mortalidade e hospitalizações por IC
• Iniciar com doses baixas
• Dobrar dose a cada 2 semanas (mais rapidamente se paciente
• Melhora dos sintomas e capacidade funcional
hospitalizado) • Indicações
• Almejar dose alvo do IECA • Pacientes intolerantes ao uso de IECA
• Monitorização da PA
• Solução de Problemas • Precauções
• Hipotensão assintomática: Raramente requer mudança do • Hipercalemia significativa (K+ > 5,0 mmol/L)
tratamento • Disfunção renal significativa (Cr > 2,5 mg/dL ou TFG < 30
• Hipotensão sintomática: Avaliar doses de outras medicações mL/min)
hipotensoras que não alteram prognóstico
• Tosse:
• Hipotensão sintomática ou assintomática severa (PAS < 90
• É comum nos pacientes com IC (mesmo antes do tratamento) mmHg)
• Pode ser sintoma de congestão pulmonar
• Se induzida pelo IECA necessita interrupção da medicação
47 48
8
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BRA – Doses Betabloqueadores

• Por que?
FÁRMACO DOSE INICIAL DOSE ALVO • Reduz mortalidade e hospitalizações por IC
Losartan 25 mg 1x 100 mg/dia • Melhora dos sintomas
Candersartan 4 mg – 8 mg 1x 32 mg 1x • Indicações
Valsartan 80 mg 1x 320 mg 1x • Potencialmente todos os portadores de IC moderada ou severa
(FEVE < 40%) (CF II ou III)
• 1ª linha de tratamento (junto com IECA e ARM) em portadores de
IC estável clinicamente; pacientes com IC grave também podem se
beneficiar do tratamento
• Contra indicações
• BAV 2º ou 3º grau (na ausência de marcapasso)
• Isquemia crítica de membro
• Asma brônquica (contra indicação relativa): Se um
betabloqueador cardiosseletivo for utilizado, asma não é
necessariamente uma contra indicação absoluta
• DPOC não é uma contra indicação
49 50
Betabloqueadores Betabloqueadores – Doses

• Precauções
• IC CF IV (NYHA) FÁRMACO DOSE INICIAL DOSE ALVO
• Exacerbação recente de IC (< 4 semanas), bloqueio de ramo, FC < 50 Carvedilol 3,125 mg 12/12h 25 mg 12/12h
bpm
Succinato de Metoprolol 12,5 mg – 25 mg 1x 200 mg 1x
• Hipotensão (PAS < 90 mmHg); Sinais persistentes de congestão
pulmonar ou sistêmica (o ideal é aguardar o momento de “euvolemia”) Bisoprolol 1,25 mg 1x 10 mg 1x
• Cuidado com interações medicamentosas Nebivolol 1,25 mg 1x 10 mg 1x
• Verapamil; Diltiazem (devem ser descontinuadas)
• Digoxina
• Amiodarona
• Ivabradina
• Cuidados
• Iniciar com doses baixas em pacientes instáveis
• Dobrar dose em não menos de 2 semanas (mais lentamente em alguns
pacientes)
• Almejar dose alvo ou maior dose tolerada (se dose alvo não for possível)
• Monitorização da FC, PA e status clínico (sinais de congestão)
51 52
Betabloqueadores Antagonistas dos Receptores Mineralocorticóides
• Solução de Problemas • Por que?

• Sinais/sintomas de congestão: • Reduz mortalidade e hospitalizações por IC
• Melhora dos sintomas
• Aumentar dose de diurético
• Reduzir dose de betabloqueador pela metade (se não houver • Indicações
melhora com diurético) • Potencialmente todos os portadores de IC sintomática persistente
e FEVE ≤ 35% apesar do tratamento com IECA (ou BRA) e
• Bradicardia (FC < 50 bpm): betabloqueadores
• Avaliar necessidade de outras medicações que geram • Contra indicações
bradicardia e que não alteram prognóstico (Digoxina, • Reação alérgica comprovada à droga
Amiodarona)
• Se bradicardia persistente sintomática reduzir dose de • Precauções
betabloqueador pela metade (se não ocorrer melhora, • Hipercalemia significativa (K+ > 5,0 mmol/L)
suspender betabloqueador) • Disfunção renal significativa (Cr > 2,5 mg/dL ou TFG < 30 mL/min)
• Hipotensão assintomática: Raramente requer mudança do • Cuidado com interações medicamentosas
tratamento • IECA ou BRA
• Diuréticos poupadores de K+ (amilorida)
• Hipotensão sintomática: Avaliar doses de outras medicações • AINEs
hipotensoras que não alteram prognóstico
53 54
9
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ARM – Doses Antagonistas dos Receptores Mineralocorticóides

• Cuidados
FÁRMACO DOSE INICIAL DOSE ALVO • Checar função renal e eletrólitos
Espironolactona 25 mg 1x 50 mg 1x • Iniciar com doses baixas
• Dobrar dose após 4-8 semanas
• Exames laboratoriais (1, 4, 8 e 12 semanas após mudança de
dose; após estabilização de 4/4 meses)
• Se K+ > 5,5 mmol/L ou Cr > 2,5 mg/dL ou TGF < 30 mL/min: Reduzir dose
pela metade e solicitar novos exames laboratoriais
• Se K+ > 6,0 mmol/L ou Cr > 3,5 mg/dL ou TGF < 20 mL/min: Suspender
ARM imediatamente
• Solução de Problemas
• Hipercalemia significativa (K+ > 6,0 mmol/L): Incomum nos
estudos, mais comum na prática clínica
• Evitar outras drogas retentoras de potássio ou agentes
nefrotóxicos (AINEs)
• Pacientes do gênero masculino podem desenvolver desconforto
mamário ou ginecomastia
55 56
INRA – Inibidor da Neprilisina e Receptor da Angiotensina INRA – Doses

• Por que?
• Redução adicional da mortalidade e hospitalizações por IC FÁRMACO DOSE INICIAL DOSE ALVO
Sacubitril/Valsartan 24/26 mg 12/12h 97/103 mg 12/12h
• Melhora dos sintomas e capacidade funcional
• Indicações
• Recomendado em substituição do IECA em pacientes com IC
sintomática persistente e FEVE ≤ 35% que se mantém
sintomáticos apesar do uso de IECA, betabloqueador e ARM
• História de angioedema
• Precauções
• Hipercalemia significativa (K+ > 5,0 mmol/L)
57 58
INRA – Inibidor da Neprilisina e Receptor da Angiotensina Inibidores da SGLT2

• Cuidados • Inibidores do cotransportador sódio-glicose tipo 2
• Checar função renal e eletrólitos
• Iniciar com doses baixas
• Dobrar dose a cada 2 semanas
Os inibidores da SGLT2
• Almejar dose alvo do Sacubitril/Valsartan atuam reduzindo a
• Monitorização da PA reabsorção de glicose
• Hipotensão assintomática: Raramente requer mudança do Cotransportador sódio- A inibição da reabsorção
glicose tipo 2 (SGLT2) de glicose pelos iSGLT2
tratamento resulta na eliminação de
• Hipotensão sintomática: Avaliar doses de outras medicações aproximadamente 70g
de glicose por dia
Filtração
hipotensoras que não alteram prognóstico da glicose
Ponikowski P, Voors A, et al. Eur Heart J. 2016; 37: 2129-200
59 60
10
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Inibidores da SGLT2 Inibidores da SGLT2

• Inibidores do cotransportador sódio-glicose tipo 2 • Prováveis mecanismos de ação envolvidos
• Empaglifozina
• Dapaglifozina
• Canaglifozina
Dardano A et al. Diabetes Res Clin Pract. 2020; 162: 108-112
61 62
Inibidor dos Canais If – Ivabradina Inibidores dos Canais If – Mecanismo de ação

• Por que?
• Reduz mortalidade e hospitalizações por IC
• Indicações
• IC sintomática (CF II-IV NYHA) e FEVE ≤ 35% com ritmo sinusal e
FC em repouso ≥ 70 bpm apesar do tratamento otimizado
• 2ª linha de tratamento (junto com IECA ou BRA, betabloqueador e
ARM) em portadores de IC estável clinicamente
• Contra indicações Despolarização das células do nó sinusal
• Condições de instabilidade cardiovascular (SCA, AVC ou AIT,
hipotensão severa)
• Disfunção hepática ou renal severa (TGF < 15 mL/min)
• Gravidez ou lactação
• Precauções
• IC CF IV (NYHA)
• FC < 50 bpm durante tratamento
• Interações medicamentosas:
• Betabloqueadores, Digoxina, Amiodarona
Ivabradina
63 64
Inibidores dos Canais If – Doses Inibidor dos Canais If – Ivabradina

• Cuidados
FÁRMACO DOSE INICIAL DOSE ALVO
• Iniciar com doses baixas em pacientes > 75 anos
Ivabradina 2,5 mg 12/12h 5 mg 12/12h
• Dobrar dose após no mínimo 2 semanas
• O ajuste da dose depende da FC de repouso do paciente
• Se a FC de repouso entre 50 e 60 bpm: Manter dose
• Bradicardia sintomática ou FC < 50 bpm: Redução da dose
ou suspender medicação
• Fibrilação atrial persistente: Suspender medicação
65 66
11
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Hidralazina/Nitrato Hidralazina/Nitrato – Doses

• Por que?
FÁRMACO DOSE INICIAL DOSE ALVO
• Reduz mortalidade e hospitalizações por IC
Hidralazina/Isossorbida 25/10 mg 3x/dia 50/20 mg 3x/dia
• Indicações
• IC sintomática em pacientes negros com tratamento
otimizado e com FEVE ≤ 35%
• 2ª linha de tratamento (junto com β bloq e ARM em
pacientes intolerantes à IECA ou BRA)
• Contra indicações
• Uso de apenas uma droga da associação
• Precauções
• Hipotensão sintomática ou assintomática severa (PAS < 90
mmHg)
67 68
Diuréticos
• Por que?
• Alívio de sintomas/sinais de congestão (dispneia / edema)
• Indicações
• Potencialmente todos os portadores de IC com sintomas ou sinais
de congestão, independentemente da FEVE
• Em portadores de ICFeR devem sempre ser utilizados junto com
as drogas modificadoras de prognóstico e até alívio dos sintomas
• Diuréticos tiazídicos podem ser utilizados em pacientes com
sintomas congestivos leves e com função renal preservada
Drogas que melhoram sintomas (maioria dos paciente necessitará de diuréticos de alça)
• Não indicado se paciente nunca teve sintomas/sinais de
congestão
• Precauções
• Hipocalemia (K+ < 3,5 mmol/L)
69 70
Diuréticos – Doses Diuréticos

• Cuidados
FÁRMACO DOSE INICIAL DOSE USUAL • Checar função renal e eletrólitos
Furosemida 20 – 40 mg 40 – 240 mg • Iniciar com doses baixas, contudo doses efetivas para perda
ponderal de 750 g a 1 kg/dia
Hidroclorotiazida 25 mg 12,5 – 100 mg • Titulação diária das doses de acordo com sintomas/sinais de
Indapamida 2,5 mg 2,5 – 5 mg congestão, PA e função renal (pacientes internados)
• Uso crônico de menores doses possíveis (para manter
“euvolemia”)
• Associação diurético de alça + diurético tiazídico pode ser utilizada
de acordo com a severidade dos sintomas congestivos e da função
renal
• Hipotensão: Doses devem ser reduzidas se não houver congestão
• Hipocalemia: Elevar dose de IECA (ou BRA), adicionar ARM ou
suplementação K+
• Hiponatremia:
• Depleção de volume: Redução de diurético se possível
• Sobrecarga de volume: Restrição hídrica, Aumentar dose de diurético,
Considerar suporte inotrópico (EV)
71 72
12
17/07/2022
Digoxina
• Por que?
• Redução do risco de hospitalização
• Indicações
• IC sintomática (com FEVE reduzida) a despeito da terapia
médica otimizada
• Controle da frequência ventricular em portadores de IC e FA Drogas que devem ser evitadas
• Precauções (Classe III)
• Mulheres
• Idosos
• Disfunção renal (TFG < 60 mL/min)
• Dose Preconizada:
• Digoxina 0,125 mg 1x
73 74
Drogas que devem ser evitadas na IC

• Tratamentos que podem ser prejudiciais
• Glitazonas não são recomendadas em portadores de
IC, pois aumentam risco de piora clínica e
hospitalização por IC
• AINEs ou Inibidores da COX-2 não são
recomendados em portadores de IC, pois aumentam
risco de piora clínica e hospitalização por IC
• Diltiazem ou Verapamil não são recomendados em Dispositivos Implantáveis
portadores de IC, pois aumentam risco de piora
clínica e hospitalização por IC
75 76
Cardiodesfibrilador Implantável – CDI Terapia de Ressincronização Cardíaca – TRC
• Por que? • De que é composto um ressincronizador?

• Redução do risco de morte súbita e mortalidade total • Gerador de pulsos
• Indicações • 1 eletrodo no átrio
• Prevenção Secundária: Pacientes recuperados de • 1 eletrodo no ventrículo
taquiarritmia ventricular causando instabilidade direito
hemodinâmica (com sobrevida estimada de pelo • 1 eletrodo no ventrículo
menos 1 ano) esquerdo
• Prevenção Primária: Miocardiopatia Isquêmica (I A) ou não
isquêmica (I B) com FEVE ≤ 30-35% e CF II-III NYHA após pelo
menos 3 meses de tratamento clínico otimizado
• Classe funcional IV (NYHA)
• 40 dias iniciais após IAM
77 78
13
17/07/2022
Se FEVE ≤ 35% Pacientes com ICFeR sintomática

apesar da terapia
Terapia de Ressincronização Cardíaca – TRC
Terapia com
Terapia com IECA
IECA ee betabloqueador
betabloqueador
medicamentosa
(atédoses
(até doses máximas
máximas toleradas)
toleradas)
otimizada
Se FEVE ≤ 35% apesar da terapia medicamentosa otimizada

ou história de TV/FV
Ainda sintomático e FEVE ≤ 35%
Diuréticos para alívio de sintomas/sinais de congestão

sintomática,
• Por que? implantar CDI
ou história de TV/FV sintomática, implantar CDI

Adicionar ARM (até dose máxima tolerada)
• Reduz mortalidade e morbidade Diuréticos para
alívio de
• Melhora dos sintomas sintomas/sinais Ainda sintomático e FEVE ≤ 35%
de congestão
• Indicações
• Portadores de IC, FEVE ≤ 35%, Ritmo Sinusal, BRE (com Tolera IECA Ritmo Sinusal e Ritmo Sinusal e
duração QRS ≥ 150 ms) e terapia clínica otimizada Ainda sintomático?
(ou BRA) QRS ≥ 130 ms FC ≥ 70 bpm
• Alternativas:
Substituir IECA Avaliar necessidade
• Portadores de bloqueios não BRE Adicionar iSGLT2
por INRA de TRC
Ivabradina
• Duração QRS entre 130 e 149 ms

Os tratamentos acima podem ser combinados se indicado
• Fibrilação atrial
• Contra-indicações Sintomas resistentes
• Duração QRS < 130 ms

Considerar digoxina, Hidr/Nitrato, Sem necessidade
transplante cardíaco de terapias adicionais
79 80
Redução de Mortalidade / Hospitalização por IC – Pacientes selecionados

2021 ESC Guidelines Hipervolemia Classe I
Diuréticos
Classe I Classe IIa
Classe IIa RS e BRE (QRS 130-149 ms)

RS e BRE (QRS ≥ 150 ms) ou não-BRE (QRS ≥ 150 ms)
Redução de Mortalidade – Todos os pacientes
TRC/D TRC/D
Etiologia isquêmica Etiologia não-isquêmica

IECA / INRA Betabloqueador ARM iSGLT2
CDI CDI
Fibrilação atrial Fibrilação atrial DAC Deficiência ferro

Anticoagulação Digoxina Ablação RM cirúrgica Ferro EV
Insuficiência mitral Raça negra Intolerância

Estenose aórtica RS e FC > 70 bpm
IECA / INRA
TVAO / TAVI Reparo mitral Ivabradina Hidralazina
percutâneo Nitrato BRA
McDonagh TA, Metra M et al. Eur Heart J. 2021; 42: 3599-3726 McDonagh TA, Metra M et al. Eur Heart J. 2021; 42: 3599-3726
81 82
2021 ESC Guidelines Tratamento da IC baseado nos estágios evolutivos

Classe I
IC avançada – Pacientes selecionados Classe IIa
Transplante DAV como ponte

cardíaco para transplante
Redução hospitalização por IC e melhora da qualidade de vida
Reabilitação cardiovascular
McDonagh TA, Metra M et al. Eur Heart J. 2021; 42: 3599-3726 Libby P, et al. Tratado de Doenças Cardiovasculares; 2010
83 84
14
17/07/2022
ICFeP
• Definição é menos clara que a da ICFeR
• Alguns autores/estudos consideram como FEVE ≥ 50%
• Fisiopatologia é heterogênea
• Ação de comorbidades cardiovasculares (HAS, DAC, FA,
hipertensão pulmonar) e não cardiovasculares (DM-2, IRC,
Tratamento da IC com Fração de Anemia, Obesidade, DPOC)
Ejeção Preservada (ICFeP) • Tratamento das comorbidades melhora sintomas
atrasa início do quadro de IC
• Nenhuma terapia específica demonstrou
consistentemente redução de mortalidade
• Tratamento basicamente para alívio de sintomas
85 86
ICFeP
• Diuréticos
• Alívio da congestão, com melhora dos sintomas da IC
• Evidências similares aos pacientes com ICFeR
• Evidências inconsistentes com uso de BRA ou IECA

• Apenas Candesartan demonstrou melhora de classe funcional
• Sacubitril/Valsartan não reduziu hospitalização/mortalidade

• Benefício maior no subgrupo de pacientes com FEVE menor
• Tendência à benefício no sexo feminino
• Não existem evidências de benefício com uso de

betabloqueadores ou ARM
• Uso de Nebivolol em idosos parece reduzir hospitalização por IC
(independentemente da FEVE)
Solomon SD et al. N Engl J Med. 2019; 381: 1609-20
87
15

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17/07/2022

Universidade Federal de Campina Grande (UFCG)

Insuficiência Cardíaca no Mundo Insuficiência Cardíaca (2022)

As diretrizes orientam o tratamento porém poucos médicos

World Health Statistics, World Health Organization, 2005

Principais Causas de Hospitalização no Brasil

Ministério da Saúde – Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS)

Fisiopatologia Mecanismo de Frank-Starling

Sistemas Neuro-hormonais Fisiopatologia

• Ativação do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona

Remodelamento Cardíaco Remodelamento Cardíaco

A Insuficiência Cardíaca como doença

Evento índice (IAM) • Os achados da história e do exame físico são de

Critérios de Framingham Critérios de Framingham

Exames Complementares Exames Complementares

• Eletrocardiograma • Peptídeos Natriuréticos (BNP e NT-proBNP)

Exames Complementares Exames Complementares

• Peptídeos Natriuréticos (BNP e NT-proBNP) • Ecocardiograma

Paciente com suspeita de IC (não aguda)

Avaliação Inicial Exames Complementares

Exames Complementares Exames Complementares

• Holter 24h • Avaliação laboratorial inicial

Exames Complementares Exames Complementares

• Cineangiocoronariografia • Ressonância Nuclear Magnética (RNM)

Prognóstico Classificação – Progressão da Doença

Causa de Mortalidade de Acordo com Gravidade da IC

NYHA II NYHA III NYHA IV

MS: Morte Súbita

MERIT-HF. Lancet. 1999; 12;353(9169):2001-7.

Tratamento Geral Tratamento Geral

IC com Fração de IC com Fração de

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA

1. Levin ER, et al. N Engl J Med 1998;339:321–8;

• Tratamentos em pacientes que se mantem sintomáticos

• Tratamentos que modificam sintomas ou hospitalizações

IECA IECA – Doses

• Indicações Enalapril 2,5 mg 12/12h 20 mg 12/12h

BRA – Doses Betabloqueadores

Betabloqueadores Betabloqueadores – Doses

Betabloqueadores Antagonistas dos Receptores Mineralocorticóides

• Solução de Problemas • Por que?

ARM – Doses Antagonistas dos Receptores Mineralocorticóides

INRA – Inibidor da Neprilisina e Receptor da Angiotensina INRA – Doses

INRA – Inibidor da Neprilisina e Receptor da Angiotensina Inibidores da SGLT2

Ponikowski P, Voors A, et al. Eur Heart J. 2016; 37: 2129-200

Inibidores da SGLT2 Inibidores da SGLT2

Dardano A et al. Diabetes Res Clin Pract. 2020; 162: 108-112

Inibidor dos Canais If – Ivabradina Inibidores dos Canais If – Mecanismo de ação

Inibidores dos Canais If – Doses Inibidor dos Canais If – Ivabradina

Hidralazina/Nitrato Hidralazina/Nitrato – Doses

Diuréticos – Doses Diuréticos

Drogas que devem ser evitadas na IC

McDonagh TA, Metra M, et al. Eur Heart J. 2021; 42: 3599-726

Cardiodesfibrilador Implantável – CDI Terapia de Ressincronização Cardíaca – TRC

• Por que? • De que é composto um ressincronizador?

Se FEVE ≤ 35% Pacientes com ICFeR sintomática

Se FEVE ≤ 35% apesar da terapia medicamentosa otimizada

Diuréticos para alívio de sintomas/sinais de congestão

ou história de TV/FV sintomática, implantar CDI

• Duração QRS entre 130 e 149 ms

• Duração QRS < 130 ms

Redução de Mortalidade / Hospitalização por IC – Pacientes selecionados

Classe IIa RS e BRE (QRS 130-149 ms)

Etiologia isquêmica Etiologia não-isquêmica