8 - Doença Vascular Intestinal Doença Diverticular Apendicopatias

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PÓS-GRADUAÇÃO EM
GASTROENTEROLOGIA
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Doenças Intestinais Inflamatórias, Doença Vascular, Diverticular e
Apendicular
DOENÇA VASCULAR INTESTINAL,

DIVERTICULAR E APENDICOPATIAS
As doenças inflamatórias do cólon, a doença diverticular, que muito preocupa por sua crescente prevalência e
gravidade, a doença vascular dos cólons e as doenças do apêndice fecal , aqui são vastamente abordadas, com maior
ênfase à doença inflamatória intestinal e os progressos em seu tratamento.
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Índice
• 4.0 Neoplasias do apêndice
• 4.1 Adenocarcinoma
• 1.0 Módulo • 4.2 Quadro clínico/diagnóstico
• 2.0 Objetivos • 4.3 Tratamento
• 3.0 Doenças do Apêndice • 4.4 Prognóstico
• 3.1 Apêndice • 4.5 Carcinoide do apêndice
• 3.2 Apendicite aguda • 4.6 Quadro clínico
• 3.2.1 Epidemiologia • 4.7 Síndrome carcinoide
• 3.2.2 Etiopatogenia • 4.8 TU carcinoide
• 3.2.3 Quadro clínico • 4.9 Carcinoide do apêndice
• 3.2.4 Exame físico • 4.10 Abordagem diagnóstica
• 3.2.5 Diagnóstico laboratorial • 4.11 Estadiamento
• 3.2.6 Diagnóstico por imagem • 4.12 Tratamento
• 3.2.7 Diagnóstico por imagem: tomografia comp
utadorizada • 5.0 Mucocele e Pseudomixona Peritoneal
• 3.2.8 Laparoscopia diagnóstica e/ou terapêutica • 5.1 Mucocele do apêndice
• 3.2.9 Diagnóstico • 5.2 Tratamento
• 3.3 Apendicite na criança
• 3.4 Apendicite na gravidez
• 6.0 Doença diverticular
• 3.4.1 Mortalidade materna
• 6.1 Definição
• 3.5 Apendicite no idoso
• 6.2 Epidemiologia
• 3.6 Apendicite aguda: diagnóstico diferencial
• 6.3 Fisiopatogenia
• 3.7 Apendicite: manejo
• 6.4 Exames de imagem
• 6.5 História natural
• 6.6 Diverticulite aguda 4 / 100
Índice
• 6.7 Diverticulite aguda complicada • 10.1 Etiologia
• 6.8 Diverticulite aguda: tratamento • 10.2 Quadro clínico
• 10.3 Diagnóstico
• 7.0 Doença Vascular do Intestino • 10.4 Tratamento
• 7.1 Anatomia vascular do intestino
• 8.0 Colite Isquêmica • Bibliografia

• 8.1 Introdução • Links Úteis
• 8.2 Etiologia e fisiopatologia
• 8.3 Quadro clínico
• 8.4 Exame físico
• 8.5 Diagnóstico
• 9.0 Isquemia Mesentérica Aguda

• 9.1 Epidemiologia
• 9.2 Trombose da Artéria Mesentérica Superior (TAMS
)
• 9.3 Apresentação Clínica: Trombose AMS
• 9.4 Isquemia mesentérica não oclusiva (IMNO)
• 9.5 Trombose Venosa Mesentérica
• 10.0 Isquemia Mesentérica Crônica (IMC)
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Índice / 1.0 – DRGE e suas Complicações – Câncer de Esôfago
1.0 - Módulo
Doenças do Apêndice
Doença diverticular dos Cólons
Doença Vascular do Intestino
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Índice / 2.0 - Objetivos
2.0 - Objetivos
Revisão dos principais tópicos em Anatomia e Fisiologia;
Understanding that
Compreensão da there’s a need for change
etiopatogenia and wanting
das principais change to clínicas
situações happen areabordadas;
two
different things. When people honestly want to see positive change, they’ll go.
There’sclínico:
O exame no point in trying to implement
a essência change unless the people whose jobs are
do diagnóstico;
changing know how to get things done. Getting through this step could be.
OUnderstanding
racional na that there’s a need for change and wanting change to happen are two
propedêutica do diagnóstico;
different things. When people honestly want to see positive change, they’ll go.
There’s no point in trying to implement change unless the people whose jobs are
Decisão terapêutica: a melhor conduta no tempo ideal.
changing know how to get things done. Getting through this step could be.
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Doenças do Apêndice
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Índice / 3.0 – Doenças do Apêndice
3.1 - Apêndice
EMBRIOLOGIA E ANATOMIA.
O apêndice é uma projeção

tubular formada a partir da parede do
ceco (primeira porção do intestino grosso)
no lado direito inferior do abdômen. Por
muito tempo, o apêndice foi considerado
um órgão vestigial. Atualmente, há outras
abordagens que atribuem funções no
sistema imunológico e digestório para esse
órgão.
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3.1 - Apêndice
• Embriologia e Anatomia
• Parte do intestino médio forma o apêndice e o ceco: semanas 8-12;
• Possui uma camada muscular longitudinal completa;
• Comprimento médio 9cm (2 a 20cm);
• Suprimento arterial oriundo do ramo ileocólico da a. mesentérica

superior;
• Drenagem linfática se dá através dos gânglios linfáticos ileocólicos que

são compartilhados com o íleo terminal e o cólon direito;
• É um órgão essencialmente móvel na maioria dos casos, fixada ao ceco

através, apenas, de prega peritoneal.
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3.1 - Apêndice
O apêndice vermiforme (em forma de verme) está
localizado na fossa ilíaca direita, dois centímetros abaixo da
válvula ileocecal.
Em 2007 cientistas da Universidade Duke, nos EUA,

divulgaram que a função do apêndice é fabricar e servir
como depósito de bactérias que auxiliam na digestão. Além
disso, ele também possui células linfoides, que produzem
anticorpos e ajudam nas defesas do organismo.
O apêndice cecal é um órgão linfático dotado por grande

quantidade de glóbulos brancos, responsáveis pela defesa do
organismo, por isso é considerado um órgão imunitário
secundário
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• Atenção 1: 2/3 dos casos

localização retrocecal
intraperitoneal - 1/4 dos casos
na borda da pele;
• Atenção 2: O apêndice está

localizado em um raio de 5cm
do ponto de McBurney em
menos de 50% dos casos.
Figura 1 – Posições do apêndice. São ilustradas cinco posições

diferentes do apêndice; as variações na posição podem afetar a
apresentação clínica da apendicite (texto). (De Buschard K,
Kjaeldgaard A: Investigation and analysis of the position, fiixation,
lenght and embriology of the vermiiform apêndix. Acta Chir Scand 12 / 100
1973; 139:293.)
3.2 - Apendicite Aguda

• Qual a função do Apêndice ? A APENDICITE é a inflamação do
apêndice cecal, uma bolsa em forma
• É um órgão Linfoide? de verme do intestino grosso. A
apendicite mais comum é a
• O apêndice vermiforme contém tecido linfoide, Apendicite aguda.
que aumenta gradativamente de poucos
folículos do nascimento até um máximo de 200
folículos na 2ª década de vida e, posteriormente,
se reduz, de modo que após os 60 anos o
apêndice está praticamente destituído de tecido
linfoide e substituído por fibrose.
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3.2.1 - Epidemiologia
• A CAUSA MAIS COMUM DE ABDOME AGUDO

NÃO TRAUMÁTICO;
• Acomete 7% da população dos países ocidentais;
• Mais frequente na 2ª e 3ª décadas de vida;
• Rara em crianças < 4 anos e adultos > 60 anos;
• Ligeiramente mais predominante no sexo masculino.
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• A incidência da apendicite aguda

• Quadro clínico de apendicite aguda em
reduziu-se nas últimas décadas
adultos > 60 anos, considere:
• A redução de apendicectomia por erro
• Neoplasia na topografia do Íleo terminal,
diagnóstico (apêndice normal), de 40-
ceco ou apêndice.
50% na década de 1940 caiu para 10-
Por quê?
15% atualmente.
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Embora seja uma afecção que ocorre principalmente no

paciente adulto jovem, a apendicite aguda pode
comprometer indivíduos em qualquer faixa etária. Nos
últimos anos, a incidência de apendicite aguda no paciente
idoso tem aumentado, provavelmente pela maior
longevidade.
O câncer de apêndice ocorre quando as células do apêndice

sofrem uma mutação (erros no DNA), resultando no
crescimento desordenado dessas células, que ao longo do
tempo se acumulam, formando um tumor. Esse tipo de
câncer, entretanto, é raro e geralmente ocorre em pessoas na
faixa-etária entre 40 anos e 50 anos
Os tumores carcinóides são neoplasias derivadas de células

neuroendócrinas e representam cerca de 80-88% das
neoplasias do apêndice cecal.
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3.2.2 - Etiopatogenia
Obstrução da luz Hiperplasia do Corpos

do Apêndice Fecalitos
tecido linfoide estranhos
Agentes
Vermes Neoplasias
infecciosos
ATENÇÃO: a obstrução apendicular é rara em

criança < 4 anos e adultos > 60 anos.
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1. ACÚMULO DE FEZES DENTRO DO APÊNDICE
O acúmulo de fezes dentro do apêndice pode causar uma
obstrução do orifício do apêndice, levando a sua inflamação e
crescimento de bactérias dentro do apêndice, como Escherichia
coli, Peptostreptococcus, Bacteroides e Pseudomonas, por
exemplo, causando infecção, podendo resultar em abscesso ou
até ruptura do apêndice.
2 VERMES INTESTINAIS
2Os vermes intestinais podem entrar no apêndice e impedir a
saída do muco que é produzido por este, levando ao aumento do
órgão, e a sua consequente ruptura.
3. FECALITO
O fecalito é uma pedra formada por fezes endurecidas que pode
causar um entupimento do apêndice, provocando sua
inflamação e desenvolvimento da apendicite
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4. HIPERPLASIA LINFÓIDE
A hiperplasia linfóide é um crescimento do revestimento interno
do apêndice, geralmente devido a uma resposta do sistema
imunológico para combater micro-organismos, como
bactérias, resultando em acúmulo de secreção dentro do
apêndice, que leva à sua obstrução e inflamação, e
desenvolvimento da apendicite.
5. TRAUMATISMOS ABDOMINAIS
A apendicite também pode ser causada devido a traumatismo
abdominais, como pancadas fortes na barriga e acidentes de
carro, podendo levar à inflamação, infecção ou rompimento do
apêndice
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6. INFECÇÕES INTESTINAIS
As infecções intestinais causadas por vírus, bactérias, fungos ou parasitas

As infecções intestinais causadas por vírus bactérias, fungos ou parasitas
como Bacteroides, Peptostreptococcus, Fusobacteri Campylobacter
jejuni ou Bilophila,podem causar inflamação e infecção do apêndice,
resultando na apendicite.
7. PRESSÃO DOS GÂNGLIOS LINFÁTICOS

A pressão dos gânglios linfáticos exercida sobre o apêndice devido a
alguma infecção, também pode causar a apendicite
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8. ACÚMULO DE GASES DENTRO DO APÊNDICE
Os gases produzidos pelas bactérias que
normalmente vivem dentro do apêndice, podem se acumular, levando a uma
irritação e inflamação do apêndice e resultar na apendicite.
9. DIETA POBRE EM FIBRAS

A dieta pobre em fibras pode levar a uma diminuição dos movimentos
intestinais, fazendo com que as fezes permaneçam mais tempo no intestino,
o que pode favorecer a formação de fecalito e o desenvolvimento da
apendicite aguda
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CORPOS ESTRANHOS
A ingesta de corpo estranho é um acontecimento frequente,
principalmente entre crianças. A maioria destes passa de forma inócua
pelo trato gastrointestinal, sem causar sintomas ou deixar sequelas.
A impactação de um corpo estranho no lúmen apendicular como agente
etiológico de apendicite é um evento muito raro.
NEOPLASIAS DO APÊNDICE
A classificação da OMS 2019 divide as Neoplasias epiteliais do apêndice em lesões
serrilhadas e pólipos; neoplasias mucinosas; adenocarcinomas (de diferentes tipos)
e neoplasias neuroendócrinas.
Os adenocarcinomas do apêndice têm caráter infiltrativo e potencial para
disseminação em outros órgãos, sendo que o adenocarcinoma primário do
apêndice é incomum, com pico de incidência na 6ª década de vida e leve
predominância no sexo masculino.
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Alguns lembram típicos adenocarcinomas colorretais em sua morfologia
e comportamento biológico.
Por outro lado, as neoplasias mucinosas do apêndice não são incomuns, e
são as lesões mais frequentemente associadas à condição clínica do
pseudomixoma peritoneal.
Esta é uma área problemática em patologia gastrointestinal em virtude

da variedade histórica de classificações e nomenclaturas na literatura,
bem como dos critérios diagnósticos propostos.
Ainda, muitos casos podem se manifestar com clínica de apendicite, e as

lesões podem ser encontradas apenas no intraoperatório ou na peça
cirúrgica.
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A apendicite ocorre quase sempre por causa de uma obstrução no apêndice, decorrente
de um resíduo fecal mais endurecido que por lá passa e não consegue sair – o fecalito –
ou mesmo por um parasita.
A CLASSIFICAÇÃO É DIVIDIDA EM FASES (0 – 4). A fase 0 representa o apêndice

normal, I condiz a um apêndice hiperemiado e edemaciado, II confere ao apêndice
dotado de exsudato fibrinoso, III apêndice com abscesso e necrose e IV em um estado
de apendicite perfurada
Atenção: a obstrução apendicular é rara em criança < 4

anos e adultos > 60 anos.
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Obstrução da luz apendicular
Manutenção da secreção de muco pela mucosa apendicular
Distensão do Apêndice
↑ Pressão intraluminal
Obstrução linfática e venosa
Edema
Isquemia – proliferação e invasão bacteriana com necrose e

perfuração Hipertensão venosa –.
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Etiopatogenia:
Apendicite Aguda Catarral

• O intervalo do tempo entre a obstrução da
luz e a perfuração é variável e depende do
Apendicite Aguda Supurativa local da obstrução;
• A ocorrência de gangrena e perfuração

também tem relação com a causa da
Apendicite Aguda Gangrenosa
obstrução;
• Raramente ocorre desobstrução

Apendicite Aguda Perfurativa espontânea da luz apendicular.
Peritonite • Perfuração para peritônio livre ocorre em <

5% dos casos;
• Perfuração ocorre preferencialmente na
borda antimesentérica, local mais comum de
isquemia.
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3.2.3 – Quadro clínico
Dor abdominal: Dor no QID:

Epigástrica/Periumbilical Ponto de McBurney
Dor Visceral Dor Somática.
1-12 Horas.
• Em 1/4 dos casos a dor se inicia e permanece no QID;
• Em 5% dos casos a ponta do apêndice é retroperitoneal, - Dor lombar, flanco e alterações

urinárias.
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• ATENÇÃO: Má rotação intestinal e situs inversus → Padrão da dor muda!
• Náuseas (90% dos casos);
• Vômito (50% dos casos);
• Se o vômitos for o principal sintoma ou se iniciou antes da dor → Pouco provável;
• Anorexia está quase sempre presente!
• Diarreia/constipação;
• Em crianças de baixa idade, a diarreia pode ser a manifestação principal;
• Febre: Taxº < 38.5C;
• Taxº > 38.5ºC Apendicite perfurada ou gangrenosa;
• Anamnese e Exame Físico, armas poderosas contra o erro médico;
• Estado tóxico, febre elevada e calafrios, dor no QSD e icterícia são sugestivos de Pileflebite e
abscesso hepático.
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• SITUS INVERSUS é uma alteração

congênita rara, caracterizada pelo
desenvolvimento das vísceras no lado oposto
de sua topografia, como se fosse uma
imagem espelhada. O situs inversus totalis
(SIT) é designado quando a alteração surge
com dextrocardia - ápice cardíaco voltado
para a direita.
A apendicite aguda em indivíduo com situs

inversus totalis (SIT) é de difícil diagnóstico.
Cerca de 50% dos pacientes com apendicite
do lado esquerdo apresentam dor no lado
direito. Nesses casos a laparoscopia é
indicada, pois os achados clínicos e de
imagem podem ser confusos, devido as
alterações anatômicas.
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•
A má-rotação intestinal é uma condição patológica rara,
decorrente de rotação incompleta e fixação anômala do
intestino primitivo durante a vida fetal, que persiste na vida
adulta de forma não reconhecida. Sua incidência é de cerca
de 0,2% e deve ser lembrada em pacientes com dor
abdominal aguda atípica.
A má rotação intestinal é anomalia congênita causada por

uma rotação incompleta ou não rotação do intestino no eixo
da artéria mesentérica superior durante o desenvolvimento
embriológico2.
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3.2.4 – Exame físico
Blumberg Rovsing Lapinsky Lenander Dumphy
Exame Físico é
Fundamental!!
Hiperestesia Sinal de Psoas Sinal do Toque

Toque retal
cutânea obturador ginecológico
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Sinal de Blumberg: Dor à descompressão brusca no ponto

BLUMBERG de McBurney. Pode ser indicativo de apendicite.
EXAME FÍSICO É
FUNDAMENTAL!!
Sinal de Rovsing: Dor no quadrante inferior direito ao
ROVSING realizar a palpação do quadrante inferior esquerdo do
abdome. Pode indicar apendicite aguda
Hiperestesia Sinal de Psoas Sinal do Toque
Toque retal
cutânea obturador ginecológico
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SINAL DE LAPINSKY: é a dor a compressão em fossa
ilíaca à direita no momento em que o paciente eleva a
perna direita
SINAL DE LENANDER é um sinal semiológico que,

quando presente, é sugestivo de Apendicite. Sua
vigência é determinada, no decorrer do Exame Físico,
EXAME FÍSICO É
pela dissociação entre as Temperaturas Axilar e Retal
FUNDAMENTAL!!
em mais de 01°C.
SINAL DE DUNPHY: Dor à

percussão do ponto de McBurney
ou dor ao tossir
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SINAL DO PSOAS: Dor à extensão da coxa
direita sobre o quadril contra a resistência em
decúbito lateral esquerdo. Pode ser indicativo de
apendicite.
EXAME FÍSICO É
FUNDAMENTAL!!
SINAL DO OBTURADOR: Dor à rotação

interna do quadril direito flexionado em
decúbito. Pode ser indicativo de apendicite.
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A APENDICITE PÉLVICA associa-se à manifestação clínica inespecífica e à dificuldade
diagnóstica.
Pode-se perceber diferença entre a frequência de diagnósticos corretos nos diferentes
sexos.
OS HOMENS apresentam diagnóstico de apendicite mais facilmente feito e não há
muitos diagnósticos diferenciais.
EM MULHERES, entretanto, o diagnóstico é mais difícil e deve-se considerar a EXAME FÍSICO É
possibilidade de doenças ginecológicas, principalmente DIP, que constituiu o principal FUNDAMENTAL!!
diagnóstico diferencial.
Como o apêndice é estrutura localizada próxima dos órgãos reprodutores femininos,
é muito comum que condições ginecológicas como dismenorreia e cistos ovarianos
sejam diagnosticados como apendicite aguda, o que favorece o aumento dos índices
de cirurgias brancas.
Várias causas de DIP, como endometrite, miometrite e abscesso tubo-ovariano, são
erroneamente diagnosticadas porque possuem a mesma apresentação clínica de
irritação peritoneal da apendicite, além dos sintomas sistêmicos
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Além do exame do abdome, O TOQUE RETAL E VAGINAL é
extremamente importante.
O TOQUE RETAL em muito pode nos ajudar. Se a ponta do apêndice
estiver orientada para a pelve, esse exame pode revelar a origem da
dor; muitas vezes, nesses casos, a palpação do ponto de McBurney
pode mostrar- se inconclusiva
EXAME FÍSICO É
FUNDAMENTAL!!
TOQUE VAGINAL a grande frequência de processos inflamatórios
pélvicos de origem anexial torna esse exame uma rotina obrigatória
para orientação diagnóstica nas mulheres com suspeita de
apendicite. A mobilização do colo uterino, provocando dor pélvica, é
altamente sugestiva de doença inflamatória pélvica e não de
apendicite. Esta manobra, quando positiva, é conhecida como
SINAL DE CHANDELIER. Ao contrário, um toque que não
provoca, ou não piora a dor abdominal, nos inclina fortemente a
afastar patologia ginecológica aguda. 36 / 100
3.2.5 – Diagnóstico laboratorial
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Exames laboratoriais sugestivos de apendicite e/ou perfuração
Normal Apendicite Perfuração
Leucocitose (cels/mm³) < 10.000 10.000 a 15.000 > 15.000
Neutrofilia (%) < 70 até 75 > 80
Proteína C reativa normal normal elevada
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3.2.6 – Diagnóstico por imagem
• Baixa sensibilidade;
• Baixa especificidade;
• Níveis hidroaéreos localizados;
• Apagamento da borda do m.psoas;
• Posição antálgica;
• Fecalito
• Desaparecimento pré-peritoneal ipsilateral.
* Pneumoperitônio: 1 a 2% das perfurações apendiculares .
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Figura 9. Paciente do sexo masculino, 27 anos de idade. Figura 10. Paciente do sexo feminino, 36 anos de idade,
Observa-se coleção hipoecóica, mal delimitada na fossa com exame ultrassonográfico mostrando, na fossa ilíaca
ilíaca direita, adjacente à porção terminal do apêndice. direita, coleção hipoecóica, mal delimitada, com áreas
ecogênicas no interior, compatível com ar fora de alça
intestinal.
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A B
Figura 1. Apêndice normal. Enema opaco (A) e tomogreafia

computadorizada (B-seta)
40 / 100
3.2.7 - Diagnóstico por Imagem: Tomografia

Computadorizada
• Sensibilidade: 90 - 100%;
• Especificidade: 94 - 99%;
• Acurácia global: 94 - 100%;
• Valor preditivo: 95 - 97%;
• Apêndice distendido e/ou paredes finas; inflamação, abscesso ou coleção líquida periapendicular.
ATENÇÃO: A TC helicoidal não deve ser usada como rotina,

sendo o seu uso reservado para casos atípicos!
41 / 100
3.2.8 - Laparoscopia diagnóstica e/ou

terapêutica:
• QUANDO INDICAR?
• Quadro clínico atípico;
• Excluir causas ginecológicas de dor abdominal;
42 / 100
3.2.9 - Diagnóstico
• Parâmetros do Escore de Alvarado:
Tabela I – Parâmetros do score de Alvarado
Score
Sintomas
Dor migratória da fossa ilíaca direita 1

Anorexia 1
Náusea e ou vômito 1
Sinais
Defesa de parede no quadrante inferior direito do abdome 2
Dor e descompressão 1
Elevação da temperatura 1
Achados Laboratoriais
Leucocitose 2
Desvio à esquerda 1
TOTAL 10
• Entre 1 e 4 : 30%; entre 5 e 6 : 66%; entre 7 e 10: 93%. 43 / 100

3.3 - Apendicite na Criança

• Incomum em crianças < 2 anos;
• A ocorrência em crianças < 1 mês de idade é

frequentemente associada à doença de Hirschsprung;
• O diagnóstico deve ser considerado em toda criança

com diarreia, cujo primeiro sintoma tenha sido dor
abdominal;
• A febre é frequentemente mais elevada e o vômito

mais intenso;
• Distensão abdominal é o achado físico mais

característico.
44 / 100
3.3 - Apendicite na Criança

A DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG
É uma anomalia congênita da inervação do
intestino baixo, geralmente limitado ao cólon,
resultando de obstrução parcial ou total
A doença de Hirschsprung é causada pela ausência

congênita do plexo autônomo de Meissner e
Auerbach (aganglionose) na parede intestinal.
A ausência desses plexos nervosos da parede das porções
terminais do intestino grosso, ocorre em extensões
variáveis – desde um segmento muito curto junto ao
esfíncter interno do ânus até o comprometimento extenso
e muito grave de todo o colo e íleo terminal.
45 / 100
• A INCIDÊNCIA DE PERFURAÇÃO APENDICULAR É MUITO ELEVADA:
• ≡100% em menores de 1 ano;
• Acima de 50% em crianças de 1 a 5 anos.
• A incidência de peritonite difusa é elevada nesse grupo:
• Ausência de desenvolvimento completo do omento;
• Taxas de morbidade e mortalidade elevadas.
46 / 100
3.4 - Apendicite na Gravidez

• Incidência de 1 → 2.000 gravidezes e é similar à
observada nas mulheres não grávidas da mesma idade.
• É a indicação extraobstétrica mais comum de

laparotomia na gravidez
• Quadro clínico depende da localização do apêndice:
 2ª metade da gravidez: ceco e apêndice são

• Atenção: leucocitose ≡ 15.000/mm³ é normal na
deslocados superior e lateralmente.
gravidez, entretanto, desvio para a esquerda não
ocorre na gravidez normal.
47 / 100
• Apendicite é mais grave no 3º trimestre de gravidez: o omento

frequentemente não consegue alcançar o apêndice inflamado
para ajudar a conter a inflamação.
• Mortalidade e morbidade fetal:
• Perda fetal é < 1,5% em grávidas com apendicite sem

perfuração
• 36% nos casos de apendicite perfurada e peritonite generalizada
• Trabalho de parto pré-termo é comum após apendicectomia

(83%), mas o parto prematuro é menos frequente (5 a 14%).
48 / 100
3.4.1 - Mortalidade materna

• Rara nos dias atuais e está relacionada com atraso do diagnóstico.
• Fatores de risco:
• Intervenção cirúrgica após 24h do início dos sintomas
• Leucocitose acentuada com desvio significativo para a esquerda
• Perfuração apendicular por ocasião da cirurgia
• Qual a melhor abordagem cirúrgica?
49 / 100
3.5 - Apendicite no Idoso

• Incidência crescendo naqueles > 65 anos
• Gravidade maior com 50 – 90% apresentando

perfuração no momento da abordagem cirúrgica.
• Mortalidade elevada:
• Diagnóstico tardio
• Insuficiência vascular que predispõe à perfuração
• Doenças concomitantes
• ATENÇÃO: Valorize as queixas, examine bem, peça

exames.
50 / 100
Tabela 116-1 Diagnóstico Diferencial de Apendicite
3.6 - Apendicite aguda: diagnóstico diferencial

DIAGNÓSTICO
Enterite viral ou
ACHADOS QUE AJUDAM A DIFERENCIAR DA APENDICITE
Náusea, vómito e diarreia são graves; a dor geralmente se desenvolve após o vómito.
bacteriana
A duração dos sintomas é maior; a febre é incomum; os achados físicos no QID são menos acentuados; a
Adenite mesentérica
contagem de leucócitos (CBS) geralmente é normal.
É mais provável a dor ser sentida no flanco direito; febre alta e calafrios são comuns; piúria ou
Pielonefrite
bacteriúria acentuadas e sintomas urinários estão presentes; a rigidez abdominal é menos acentuada.
Cólica renal A dor irradia para a virilha direita; hematúria significativa: a característica da dor é claramente cólica.
Dor e vômitos são mais graves; a sensibilidade é bem localizada; a amilase sérica e os níveis de lipase são
Pancreatite aguda
elevados.
História de crises semelhantes; a diarreia é mais comum; massa palpável é mais comum; manifestações
Doença de Crohn
extra intestinais podem ocorrer.
Histórico de crises anteriores é comum; a dor e a sensibilidade são maiores: a irradiação da dor é para o
Colecistite
ombro direito; a náusea é mais acentuada; teste bioquímico do fígado é mais propenso a ser anormal.
Diverticulite de Meckel É muito difícil de distinguir no pré-operatório da apendicite.
51 / 100
TC, tomografia computadorizada; QID, quadrante inferior direito; DST, doença sexualmente transmissível; CBS,
Neoplasias do Apêndice
52 / 100
3.7 - Adenocarcinoma
Apresentação Dor aguda na fossa ilíaca direita
Pontuação de História e exame, exame de urina (incluindo teste de

risco clínico gravidez e exame de sangue)
Baixo risco Risco intermediário Risco alto

Imaging
Considere ultrassom Considere a confirmação de TC
Considere TC
(dependente da prática local)
Decisão clínica Apêndice normal Ambíguo Apêndice crônica
Simples (não perfurado) Perfuração complexa (provável ou iminente
Avançado (improvável de se Abscesso estabelecido (massa, pode ser

Sinais clínicos leves
estabelecer sem painless; história estendida
Estratégia de gestão Não operacional Não operacional Não operacional de julgamento Operacional Non-operacional
- Dispensa - Operação ativa - Apendicectomia - Antibiotics
- Terapia primária com
- Radiological drainage
antibióticos
Falha na gestão inicial Investigação mais
aprofundada
Operacional: Operacional:
- Considere CT - Drenagem cirúrgica
- Apendicectomia
Operacional:
- Diagnóstico
- Laparoscopia
53 / 100
Figura 3: Fluxograma de guidance para uma abordagem estratificada para o gerenciamento pré-operatório
Índice / 4.0 – Neoplasias do apêndice
• Raras. São encontradas em 1% das apendicectomias
• Carcinoide
• Adenocarcinoma
• GIST
• Linfoma
• Tumores metastáticos
• Incidência aumentada de Tu metacrônicos ou sincrônicos
54 / 100
4.1 - Adenocarcinoma
• A incidência de adenocarcinoma é de 0.08 a 0,2% dos apêndices removidos
• Representa 0,2 a 0,5 % de todos os tumores do TGI
• Localização habitual: porção proximal do apêndice
• Sexo M > F; idade ≥ 68 anos
• TIPOS HISTOLÓGICOS:
• Adenocarcinoma mucinoso
• Adenocarcinoma do tipo colônico
55 / 100
4.2 – Quadro clínico / diagnóstico

Quadro Clínico Diagnóstico
• Apendicite Aguda • Clister Opaco
• Revisão de 145 casos da literatura: • Tomografia computadorizada
• 65 % apendicite aguda • Dilatação cística simples ou multiloculada
• 13% massa; • Massa sólida
• 3% íleo paralítico • Diâmetro > 15 mm é sugestivo de neoplasia
• 7% achado incidental • calcificação amorfa
• Colonoscopia
56 / 100
4.3 - Tratamento
• COLECTOMIA DIREITA
• Recomendada para todos os casos, isso se aplica também a lesões limitadas à mucosa e às
que mostram margem livre após apendicectomia simples.
Atenção: Cerca de 30% dos casos apresentados carcinomas colônicos
• O papel da quimioterapia
57 / 100
4.4 - Prognóstico
• No momento do diagnóstico 10 a 30% dos pacientes já apresentam metástases
• O grau de diferenciação do tumor é o único fator que se correlaciona com a ressecabilidade:

73% em tumores bem diferenciados e 38% nos tumores indiferenciados
58 / 100
4.5 - Carcinoide do Apêndice
• NEOPLASIA MAIS FREQUENTE (50-77%)
• O apêndice é o 2º local mais frequente do Tu carcinoide do TGI
• A incidência é de 0,3 – 0,7 % dos pacientes submetidos a apendicectomia
• Sexo F > M e idade média do diagnóstico 40 anos
• A maioria dos Tu < 1cm
• Localização preferencial: ponta do apêndice
• Tu > 2cm → metástases.
O exame histológico não permite diferenciar Tu benignos de malignos
59 / 100
OS TUMORES CARCINOIDES são

crescimentos não cancerosos (benignos)
4.6 – Quadro clínico ou cancerosos (malignos) que, às vezes,
produzem quantidades excessivas de
substâncias parecidas com hormônios
(tais como a serotonina) que resultam
na síndrome carcinoide.
• A maioria dos casos assintomática
• Raramente causa apendicite aguda

A SÍNDROME CARCINOIDE é um
• Localização na ponta grupo de sintomas específicos que
ocorre como resultado destes
• Tamanho pequeno hormônios. A pessoa com tumores
carcinoides pode ter cólica e
• Síndrome Carcinoide (raramente) alterações no trânsito intestinal. A
pessoa com síndrome carcinoide
• Localização primária → Metástases hepáticas normalmente apresenta rubor e, às
vezes, diarreia
Hormônios vasoativos
Sinais e sintomas clínicos
60 / 100
4.7 – Síndrome
Carcinoide
61 / 100
4.8 - Tu carcinoide
• Síndrome carcinoide
• Sintomas mediados por hormônios produzidos por tumores bem diferenciados
AMINAS PEPTÍDEOS
Serotonina Hormônio adrenocorticotrófico Peptídeo vasoativo intestinal
(5 - hidroxitriptamina) (ACTH) (VIP)
Histamina Calcitonina Vasopressina (ADH)
Dopamina Substância P Gastrina
Noradrepinefrina, epinefrina Polipeptídeo pancreático Insulina (...)
62 / 100
• De acordo com a amina secretada, a manifestação pode variar
ORGÃO ALVO SINTOMAS FREQUÊNCIA PRODUTO SECRETADO
Quininas, histamina,
Pele Flush 85%
calicreína, outros
Telangiectasia 25%
Cianose 18%
Pelagra 7% Metabolismo triptofano
TGI Diarreia secretória 75-85% Serotonina
Lesão vascular
Coração 40% Serotonina
(direita)
Trato respiratório Broncoconstrição 19% Desconhecido
63 / 100
Tumor Carcinoide (TGI

ou AR)
Produtos bioativos
Produtos liberados para a

Inativação dos produtos circulação
Ausência de sintomas Síndrome Carcinoide Diarreia e Flush
64 / 100
4.9 - Carcinoide do Apêndice

Abordagem Diagnóstica A cromogranina-A é um
Marcadores Tumorais marcador bioquímico
tumoral inespecífico de
Cromogranina A tumores carcinóides e o
aumento da excreção
Gonadotrofina Coriônica Humana
urinária de ácido 5-
5HINA hidroxiindolacético (5-
HIAA), um marcador
Exame de Imagem específico para a
TC
síndrome carcinóide.
USE
RNM
PET-TC
65 / 100
4.10 – Abordagem diagnóstica

Figura 2
• Marcadores Tumorais ANTERIOR POSTERIOR ANTERIOR POSTERIOR

• Cromogranina A
• Gonadotrofina Coriônica Humana
• 5HINA
• Exame de Imagem
• TC
• USE
• RNM
• PET-TC
Foi submetido à cintilografia de corpo inteiro com

111-In octreotide e spect-ct co-registrados, que mostrou
múltiplas áreas difusas de hiperconcentração anômala do
radioindicador nas projeções das regiões parietal alta à direita,
parênquima pulmonar bilateralmente, mediastino, parênquima IMAGEM DE 3 IMAGEM DE 3 IMAGEM DE 6 IMAGEM DE 6
HORAS HORAS HORAS HORAS
hepático, coluna vertebral, osso ilíaco bilateral e fêmures.
66 / 100
4.11 - Estadiamento
• O estadiamento leva em consideração o tamanho (T)

• T1 < 2cm
• T2 > 2cm
• T3 > ou = 3 cm
• O N representa a presença de linfonodos regionais:
• N0 → ausência
• N1 → com linfonodos
• M1 → presença de metástases
• Os tumores T2 ou mais e/ou N1= Colectomia 67 / 100
4.12 - Tratamento
Suspeita de Tu carcinoide ≤ 2 cm
Apendicectomia
Anatomia Patológica
Sem sinais de gravidade Sinais de Gravidade ou

Carcinoide Tipo Globets Cels
Parar Hemicolectomia Direita
Seguimento e tratamento
apropriado da doença
avançada 68 / 100
OBS: Ki-67 é um marcador utilizado na avaliação imunohistoquímica

do câncer de mama. Trata-se de uma substância liberada durante a
divisão celular. É um antígeno utilizado para avaliar atividade
proliferativa em vários tumores(*)
• FATORES DE GRAVIDADE
• Localização com base na margens cecais comprometidas
• Elevado KI 67 (> 10%) (*)
• Invasão do mesoapêndice
• Invasão angiolinfática
Atenção: Carcinoide de células caliciformes (Globet cels) é tratado como adenocarcinoma face do
pior prognóstico.
69 / 100
OBS: Os Anti-VEGFs são medicamentos que interferem no

mecanismo responsável pela formação de neovascularização
subrretiniana e são injetados dentro do olho, no gel vítreo.
As medicações Anti-VEGFs disponíveis para este tipo de
tratamento são: Avastin, Eylia, Lucentis, Triancinolona,
•
entre outros.
DOENÇA METASTÁTICA
• análogos da somatostatina ou octreotida
• Interferon-alfa
• Agentes citotóxico
• Anti- VEGF (terapia com anti-fator de crescimento endotelial vascular

Anti–vascular endothelial growth factor therapy),
• Ressecção das metástases Hepáticas
A taxa de sobrevida de 5 anos para lesões localizadas, doença localmente avançada e metástase a
distância é de 94%, 84% e 26%, respectivamente.
70 / 100
Mucocele e
Pseudomixoma Peritoneal
71 / 100
Índice / 5.0 – Mucocele e Pseudomixona Peritoneal
5.1 - Mucocele de Apêndice
• ACÚMULO ANORMAL DE MUCO NA

LUZ DO APÊNDICE
• Classificação
• Mucocele ou cisto de retenção
• Cistoadenoma mucinoso
• Cistoadenocarcinoma mucinoso
• Incidência: 0.2 a 0.4% das

apendicectomias
• Aumentado no sexo masulino, idade média

55 anos
72 / 100
• Mucoceles com dm de 2cm ou mais são mais propensos a

serem sintomáticos
• Cerca de 25 a 50 % dos casos são encontrados incidentalmente

na cirurgia
• Ruptura da mucocele neoplásica → Pseudomyxoma Peritoneal

• Ascite mucinosa recorrente
• Implantes na cavidade peritoneal
• Obstrução intestinal
73 / 100
5.2 - Tratamento
• Mucocele de retenção: apendicectomia simples
• Cistoadenoma: apendicectomia
• Cistoadenocarcinoma: colectomia direita
Atenção: restrição a apendicectomia videolaparoscopia
• Pseudomixoma Peritoneal
• Citorredução tumoral
• Quimioterapia intraperitoneal
Atenção: mucoceles do apêndice são acompanhados de tumores

sincrônicos do IG em 20% dos casos
Fig. 1 Preoperative cross-sectional Imaging showing diffuse intra-
peritoneal involvement with mucinous ascites
74 / 100
DOENÇA DIVERTICULAR
75 / 100
Índice / 6.0 - Doença Diverticular
6.1 - Definição
• São protrusões saculares da mucosa

através da parede muscular do cólon
• São pseudodivertículos: não envolvem True Diverticulum Pseudodiverticulum

todas as camadas do intestino, apenas
mucosa e submucosa, recobertas pela
serosa
Includes the Through the

muscle muscle
Examples: Examples:
Meckel’s Zenker’s esophageal
Normal appendix Common colon “ticks”
76 / 100
Antimesenteric
taeniae
Diverticulum
Diverticula
Penetrating artery
Mesenteric Mesentery Normal Diverticulum
taenia bood
Lining
Arterial supply
Muscle layer © 2010 Harriet Greenfield
branch
• Herniação da mucosa do intestino grosso por entre as fibras

musculares da parede intestinal
• Locais onde penetram os ramos da vasa reta 77 / 100

• Variam em relação ao:
• Tamanho: 5 a 10 mm
• Número: 1 a centenas
• Origem: congênitos ou adquiridos
• Local:
• Ocidente: 90% no sigmoide, 15% do cólon

COMUM
direito (com ou sem esquerdo)
FREQUENTE
POUCO FREQUENTE
RARO
MUITO RARO
78 / 100
6.2 - Epidemiologia
• Prevalência global: 10-49%
• < 40 anos: 10%
• > 80 anos: 50-66%
• M mais que F
• M: mais sangramento
M mais obstrução e estenose
• Real prevalência subestimada 80% são assintomáticos
• Aumento na prevalência nos últimos anos: dieta, envelhecimento da população
• Urbanização > consumo carnes e < fibras
• Mais comum no Ocidente
79 / 100
6.3 - Fisiopatogenia
↓ fibras
↓ Volume fecal
↑ Idade ↑ Pressão intraluminal
↑ Tensão da
↓ elasticidade parede colônica
Hipertrofia muscular
Divertículo de pulsão
80 / 100
Normal motility pattern
Quadro 71.1 — Fatores de risco para

diverticulose e DDC
1. Idade
2. Dieta pobre em fibras
3. Alto consumo de carne vermelha
4. Maior nível socioeconômico
Abnormal motility pattern 5. Hipertensão arterial
Diverticulum
6. Número de partos
7. Baixa atividade física
8. Aumento do índice de massa corporal
9. Síndromes de Ehlers-Danlos, de Marfan e doença
policística renal
81 / 100
6.4 - Exames de Imagem

Enema opaco Colonoscopia Tomografia Computadorizada
O exame padrão-ouro na diverticulite aguda
82 / 100
6.5 - História Natural
• Assintomática 70%
• Leve a diverticulite 15–25%
• Associada a sangramento 5–15%
Obstrução do Inflamação local e Fragilidade da

divertículo por proliferação mucosa
fecalito bacteriana Perfuração
Fisiopatogenia da diverticulite aguda
83 / 100
6.6 - Diverticulite
Aguda
• Identificando o quadro clínico

• A importância dos exames laboratoriais
• Os exames de imagem
• Seleção dos pacientes de alto risco
84 / 100
6.7 - Diverticulite aguda complicada
• Classificação Hinchey:
• I – abscesso pericólico localizado ou

inflamação;
• II – abscesso pélvico, intra-abdominal ou

retroperitoneal;
• III – peritonite purulenta generalizada;
• IV – peritonite fecal generalizada.
85 / 100
6.8 - Diverticulite aguda: Tratamento

Diverticulite Aguda Não
SIM
Admissão Hospitalar Qualquer dos seguintes: Acomp. ambulatorial

-Febre alta ATB VO
-Doença complicada (CT) Dieta líquida
Líquidos VO ou dieta zero - Imunossuorimidos Reavaliação frequente
- Comorbidades
ATBEV • Qual o melhor esquema de ATB?
Controle dor -Sem suporte domiciliar
- Não tolera ingesta oral • Como prescrever?
Reavaliação frequente
Melhora esperada em 2-3 dias • Quando indicar cirurgia?
Melhora
Febre persistente
Fibras
Piora dor
Colonoscopia em 4-6 sem
Pneumoritoeo
(se 10 episódio)
Fistula
Obstrução
Avaliação cirúrgica 86 / 100

DOENÇA VASCULAR DO
INTESTINO
87 / 100
Índice / 7.0 – Doença Vascular do Intestino
7.1 - Anatomia Vascular do Intestino
88 / 100
Índice / 7.0 – Doença Vascular do Intestino
Aorta
Cólon transversal
Cólon média Ramo da

mesentérica inferior
Cólon
ascendente
Mesentérica
Cólica direita superior
Cólon descendente
Ileocólica
Jejuno
Jejunal
Ileal
89 / 100
Íleo
COLITE ISQUÊMICA
90 / 100
Índice / 8.0 – Colite Isquêmica
8.1 - Introdução
• Responde por 9-24% dos doentes internados por hemorragia digestiva baixa aguda
• Incidência anual: 15.6 - 17.7 casos/100.000
• Frequência aumenta com a idade, sobretudo > 50 anos
• Mais comum no gênero feminino: 57–76%
• Taxa de mortalidade: 4 - 12%.
91 / 100
8.2 - Etiologia e Fisiopatologia
• Na maioria dos casos, não se identifica uma causa específica da colite isquêmica.
• Mecanismo principal: comprometimento agudo e autolimitado do fluxo sanguíneo
inadequado à demanda metabólica do cólon.
• Conjunto de fatores que, agindo simultaneamente, desencadeiam o processo.

• Aumento da demanda de fluxo sanguíneo para o cólon por uma maior atividade motora ou
refeição copiosa
• Deficiência pregressa do fluxo por alterações pré-existentes e diminuição do fluxo sanguíneo

no cólon, desencadeada por alterações ambientais, funcionais, doenças cardiovasculares ou
por fatores emocionais
92 / 100
• Em indivíduos jovens a maior frequência: vasculites (LES), reações medicamentosas, anemia

falciforme, coagulopatias, utilização de cocaína e participação em corridas de longa distância
(maratonas).
• Existe aumento da incidência de colite isquêmica nos pacientes com suboclusão intestinal
causada por neoplasia, moléstia diverticular, estreitamentos de cólon ou impactação fecal.
• O acometimento de cólon direito pode estar associado à isquemia do intestino delgado, o que
torna a lesão potencialmente mais grave, devendo ser diferenciada da isquemia mesentérica.
• Outra condição bem estudada é a isquemia colônica associada à cirurgia reconstrutiva aórtica,
em que ocorrem
• traumatismos vasculares, hipotensão arterial, interrupção de irrigação temporária e outras
condições que explicam a maior incidência de episódio isquêmico.
• Há incidência relatada de acometimento de 7% em colonoscopia realizada no pós-operatório,
geralmente envolvendo o cólon sigmoide.
93 / 100
Figura 73.1 - A histopatologia da lesão de

cólon nas fases iniciais mostra Figura 73.2 — A presença de hemossiderina é
extravasamento das hemácias na lâmina resultado das hemácias fagocitadas pelos
própria, vasodilatação importante de todas macrófagos.
as camadas e atrofia de mucosa.
94 / 100
8.3 - Quadro Clínico
CLÁSSICO
• Dor abdominal em aperto, aguda, localizada no flanco e na fossa ilíaca esquerda, distensão
abdominal acompanhada de tenesmo e sangramento intestinal.
• Nas formas graves 10 a 20% dos pacientes podem apresentar sinais de irritação peritoneal
causada pela isquemia transmural, o que pode levar à peritonite franca.
95 / 100
8.4 - Exame Físico
• VARIADO: desde dor leve ou moderada à palpação abdominal até sinais de irritação
peritoneal, o que indica forma mais grave de lesão isquêmica.
• Atenção ao paciente
• Postura de dor
• Outros sinais
• Atente para a história
96 / 100
8.5 - Diagnóstico
• Os exames laboratoriais
• Rotina de abdome agudo
• Clister opaco
• Colonoscopia
• Tomografia computadorizada
• Ressonância Nuclear Magnética
97 / 100
Clinical and endoscopic findings of

ischemic colitis
Peritoneal signs
Fulminant ischemic colitis Intravenous fluids, antibiotics, Stable or improving
nothing by mouth for 48—72 hours
Hemodynamic stabilization
Discontinue or avoid vasoconstrictive
agents
Nasogastric tube if ileus is present
Laparotomy Continued diarrhea, bleeding. Consider repeat

Resection of involved bowel and protein-losing colonopathy colonoscopy after 1—2
for more than 2 or 3 weeks weeks
Segmental colitis Normal
Symptomatic Asymptomatic
Recurrent fever
Sepsis
Stricture formation
Observe
FIGURE 4. Management of colonic ischemia.

BASED ON BRANDT SI. AGA TECHNCAL REVIEW ON INTESTINAL ISCHEMIC. AMERICAN GASTROENTEROLOGICAL
ASSOCIATION. 98 / 100
GASTROENTEROLOGICAL 2000; 118:954-968
ISQUEMIA
MESENTÉRICA AGUDA
99 / 100
Índice / 9.0 – Isquemia Mesentérica Aguda
9.1 - Epidemiologia
• 1% dos casos de abdome agudo e 0,1% dos internamentos hospitalares.

• A taxas de incidência aumentam com a idade e a maioria dos indivíduos diagnosticados com IMA
tem mais de 60 anos
• Atinge preferencialmente o sexo feminino, numa razão de 3:1

• quando ajustada para a idade, não há gênero específico, afetando homens e mulheres na mesma
proporção.
• Taxa de mortalidade elevada, exigindo DIAGNÓSTICO e TRATAMENTO precoces.
100 / 100
Aorta
Superior Inferior Isquemia Mesentérica Aguda
mesenteric mesenteric • Embolia da AMS
artery artery
• Trombose da AMS
• Isquemia sem oclusão
Qual a Etiologia mais comum?
SUSPEITA
Dor abdominal desproporcional aos achados do

exame!!!
Large
intestine
Atenção: O exame clínico é fundamental!!!
101 / 100
9.2 - Trombose da Artéria Mesentérica

Superior (TAMS)
• TAM: 20 a 30% dos casos de IAM e acomete pacientes idosos com Arteriosclerose
• O desenvolvimento da doença arteriosclerótica é lento, permitindo o desenvolvimento de
circulação colateral.
• Por essa razão, oclusões maiores da AMS podem ser relativamente bem toleradas, até as artérias
viscerais remanescentes ou colaterais de grande calibre serem afetadas por oclusão.
• Não é incomum que o paciente relate uma história de angina intestinal nas semanas ou meses que
precedem o episódio trombótico.
• em até 50% dos casos, a TAM representa o ponto culminante de uma isquemia mesentérica
crônica.
102 / 100
• Vasculite, doenças trombóticas e aneurisma de aorta também são fatores de risco.

• A trombose geralmente ocorre em 2 cm proximal à origem de um importante ramo arterial e seus
efeitos são geralmente devastadores, afetando grandes áreas do intestino, do duodeno ao cólon
transverso
• A alta mortalidade perioperatória, entre 70-100%, é explicada pelo atraso habitual no diagnóstico,
a extensão da necrose e a maior complexidade nos procedimentos de revascularização.
103 / 100
9.3 - Apresentação Clínica: TROMBOSE

ARTERIA MESENTÉRICA SUPERIOR
• A oclusão trombótica da AMS leva a sintomas tão dramáticos quanto os observados na EAMS,
quando se apresentam de forma aguda.
• Devido a pacientes com arteriosclerose acentuada geralmente apresentarem circulação colateral

abundante, alguns pacientes têm um quadro subagudo e demoram mais para consultar o
médico.
• Em aproximadamente 30% dos casos, o acidente vascular foi precedido de uma clínica de
angina abdominal semanas ou meses antes do acidente agudo.
104 / 100
9.4 - Isquemia mesentérica não oclusiva

(IMNO)
• IMNO: 20-30% dos episódios de IMA e surge como consequência da Vasoconstrição

esplâncnica, devido ao efeito de substâncias vasoativas liberadas em resposta a uma situação de
baixo débito.
• Os fatores de risco neste contexto: choque de qualquer etiologia, infarto agudo do miocárdio,
insuficiência cardíaca congestiva, arritmias, circulação extracorpórea, insuficiência hepática ou
renal e cirurgia abdominal.
105 / 100
• O corpo libera substâncias vasoativas, como a endotelina, que causam intensa

vasoconstrição no território esplênico, com o propósito de desviar o sangue para
outros órgãos vitais, como o coração, o cérebro ou o rim.
• Esta "autotransfusão" deixa o intestino temporariamente privado do fluxo

vascular, causando hipóxia tecidual, incluindo infarto.
• Alguns agentes vasoativos, como digitálicos, têm sido implicados na patogênese

de alguns casos de IMNO devido às suas propriedades vasoconstritoras.
• Em outros casos, não se consegue identificar fatores de risco.

• O clínico deve saber que esta complicação pode não ser imediata e aparecer
horas ou até dias após o desaparecimento do fator causal.
106 / 100
• Uma forma incomum de IMNO foi descrita em pacientes pós cirurgia ou trauma
e que permanecem internados na UTI com nutrição enteral.
• A incidência de IMA (Isquemia mesentérica aguda) relatada neste cenário varia

entre 0,3-8,5%.
• desequilíbrio entre as demandas (criadas pela própria nutrição enteral) e a
oferta de fluxo, diminuído por hipoperfusão sistêmica e vasoconstrição
esplênica.
• A maioria desses pacientes desenvolve um padrão de distensão abdominal e
sepse com mortalidade maior que 50%.
• É importante diferenciar a IMNO de outras formas de IMA, uma vez que o

reconhecimento precoce permite tratamento conservador
• perfusão intra-arterial de agentes vasodilatadores, evitando uma
laparotomia
107 / 100
9.5 - Trombose Venosa Mesentérica

• A TVM inclui três variantes:
• aguda,
• subaguda
e crônica.
• A extensão, localização e rapidez com que o

trombo é formado determinam a evolução dos
pacientes.
• Apenas formas agudas se comportam

clinicamente como um IMA e representam 10-
15% dos casos. 108 / 100
• Formas subagudas: dor abdominal, mas a velocidade com que se forma o trombo
permite o desenvolvimento de colaterais que previnem o infarto intestinal.
• Formas crônicas: são geralmente indolores e muitas vezes descobertas

acidentalmente ou no decorrer de hemorragia digestiva.
• A trombose pode ser primária, quando se deve a um distúrbio de coagulação

(30%), e secundária a outros mecanismos
• incluindo trombose que complica o curso de uma Inflamação intra-abdominal

devido (apendicite, diverticulite, pancreatite) ou hipertensão portal que, por si
só, constitui um fator de risco de trombose portal
109 / 100
• Hoje em dia, menos de 10% dos casos são classificados como idiopáticos.
• A TVM é geralmente segmentar e se manifesta por edema e hemorragia na parede intestinal e
descolamento mucoso.
• Nas formas primárias, o trombo geralmente afeta inicialmente os arcos venosos e, a partir daí,
se propaga proximalmente.
• Infarto hemorrágico só aparece quando são afetados os vasos intramurais.
• O trombo é geralmente palpado no ato operatório, quando afeta a veia mesentérica superior
(VMS)
• Acometimento da veia mesentérica inferior (VMI) é incomum.
• Ao contrário do que é observado em isquemias de origem arterial, na isquemia venosa, a
transição entre os tecidos isquêmico e não isquêmico é mais gradual.
A mortalidade depende do caráter agudo ou crônico da isquemia e da extensão do segmento
acometido.
– Formas agudas com envolvimento da VMS ou da veia porta: 30% em 30 dias.
– Sobrevida em longo prazo: 30 a 40% nas formas agudas e 80% nas formas crônicas.
110 / 100
ISQUEMIA
MESENTÉRICA CRÔNICA
(IMC)
111 / 100
Índice / 10.0 – Isquemia Mesentérica Crônica (IMC)
Há uma desproporção entre as demandas de O2

no intestino e o fluxo real fornecido pelo sistema
vascular.
112 / 100
10.1 - Etiologia
• A arteriosclerose é a causa comum desta síndrome, embora outras entidades tenham sido
descritas:
• doenças vasculares do colágeno ou vasculite que podem ser a origem da estenose dos vasos
do território mesentérico.
• Não há associação específica entre tabaco e IMC

• Mas 75% dos pacientes com IMC relatam tabagismo.
113 / 100
10.2 - Quadro Clínico

• Pacientes com IMC desenvolvem um quadro clínico característico de "angina abdominal"
 Dor abdominal que aparece logo após a ingestão (15 a 30 minutos), aumentando
gradualmente e desaparecendo em até 04 horas.
 Ao longo das semanas, a dor leva a uma situação de sitofobia (medo de comer) e
emagrecimento progressivo
 Sopro sistólico em epigástrio ou periumbilical. .
 Dor, anteriormente causada pela ingestão, torna-se contínua, um sinal de que uma
trombose aguda está próxima.
• Outras apresentações raras, são o aparecimento de úlceras antrais ou duodenais

não associadas à infecção por Helicobacter pylori e que não curam com
antissecretores.
114 / 100
10.3 - Diagnóstico
• Atualmente, o diagnóstico da IMC é baseado em três critérios:
1. presença de uma clínica compatível com angina abdominal;
2. demonstração angiográfica de obstrução dos vasos esplâncnicos,
3. exclusão de outras patologias, que possam explicar sintomas semelhantes.
• O diagnóstico é mais plausível, se a oclusão de pelo menos dois dos três vasos principais for
demonstrada.
• Estudo de revisão de casos demonstrou que 91% dos pacientes com IMC tiveram oclusão de
pelo menos dois vasos
• Apenas 7% e 2% tiveram oclusão isolada da AMS ou do tronco celíaco, respectivamente
115 / 100
10.4 - Tratamento
Diagnosis by clinical criteria
Exclusion of other diseases
Screening tests*:
Doppler ultrasound,
MRA, or spiral CT Splanchnic angiography
Normal Abnormal
Abnormal Normal
Observe Treat Observe
Poor-risk patient Good-risk patient
Angioplasty with or Surgical

without stent revascularization
116 / 100
Índice / Bibliografia Geral de Gastroenterologia
BIBLIOGRAFIA GERAL DE GASTROENTEROLOGIA
1. Schlioma Zaterka e Jaime Natan Eisig. Tratado de Gastroenterologia – da graduação à pós-graduação. 2ed. Atheneu, 2016.
2. Mark Feldman MD, Lawrence S Friedman, Lawrence J Brandt MD. Gastrointestinal and Liver Disease. Saunders, 2015.
3. Dennis L Kasper, at al. Harrison's Gastroenterology and Hepatology, 3rd Edition. McGraw-Hill Education / Medical, 2016.
4. Greenberg, Blumberg, Burakoff. Current: Gastroent., Hepatol.,endoscopia - 02ed/13. B307 Livraria E Saude, 2021.
PERIÓDICOS DE ESTUDO EM GASTROENTEROLOGIA

5. https://www.giejournal.org/
6. https://endoscopy.thieme.com/current-issue
7. https://www.scielo.br/j/ag/
SITES RECOMENDADOS
8. www.sobed.org.br
9. www.fbg.org.br
10. info@asge.org
11. www.esge.com
117 / 100
LINKS ÚTEIS
AMBIENTE PORTAL DO ALUNO

VIRTUAL https://portalaluno.afya.com.br/web/app/
edu/portaleducacional/login/
DE APRENDIZAGEM APENAS PARA ALUNOS MATRICULADOS
https://afya.instructure.com/login/canvas
APENAS PARA ALUNOS MATRICULADOS
SITE IPEMED
https://www.ipemed.com.br/
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8 - Doença Vascular Intestinal Doença Diverticular Apendicopatias

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Ipemed.com.

DOENÇA VASCULAR INTESTINAL,

• 8.0 Colite Isquêmica • Bibliografia

• 9.0 Isquemia Mesentérica Aguda

• 10.0 Isquemia Mesentérica Crônica (IMC)

Doença diverticular dos Cólons

Doença Vascular do Intestino

Revisão dos principais tópicos em Anatomia e Fisiologia;

O apêndice é uma projeção

• Possui uma camada muscular longitudinal completa;

• Comprimento médio 9cm (2 a 20cm);

• Suprimento arterial oriundo do ramo ileocólico da a. mesentérica

• Drenagem linfática se dá através dos gânglios linfáticos ileocólicos que

• É um órgão essencialmente móvel na maioria dos casos, fixada ao ceco

Em 2007 cientistas da Universidade Duke, nos EUA,

O apêndice cecal é um órgão linfático dotado por grande

• Atenção 1: 2/3 dos casos

• Atenção 2: O apêndice está

Figura 1 – Posições do apêndice. São ilustradas cinco posições

3.2 - Apendicite Aguda

• A CAUSA MAIS COMUM DE ABDOME AGUDO

• Acomete 7% da população dos países ocidentais;

• Mais frequente na 2ª e 3ª décadas de vida;

• Rara em crianças < 4 anos e adultos > 60 anos;

• Ligeiramente mais predominante no sexo masculino.

• A incidência da apendicite aguda

Embora seja uma afecção que ocorre principalmente no

O câncer de apêndice ocorre quando as células do apêndice

Os tumores carcinóides são neoplasias derivadas de células

Obstrução da luz Hiperplasia do Corpos

ATENÇÃO: a obstrução apendicular é rara em

As infecções intestinais causadas por vírus, bactérias, fungos ou parasitas

7. PRESSÃO DOS GÂNGLIOS LINFÁTICOS

9. DIETA POBRE EM FIBRAS

Esta é uma área problemática em patologia gastrointestinal em virtude

Ainda, muitos casos podem se manifestar com clínica de apendicite, e as

A CLASSIFICAÇÃO É DIVIDIDA EM FASES (0 – 4). A fase 0 representa o apêndice

Atenção: a obstrução apendicular é rara em criança < 4

Obstrução da luz apendicular

Manutenção da secreção de muco pela mucosa apendicular

Obstrução linfática e venosa

Isquemia – proliferação e invasão bacteriana com necrose e

Apendicite Aguda Catarral

Apendicite Aguda Supurativa local da obstrução;

• A ocorrência de gangrena e perfuração

• Raramente ocorre desobstrução

Peritonite • Perfuração para peritônio livre ocorre em <

3.2.3 – Quadro clínico

Dor abdominal: Dor no QID:

• Em 1/4 dos casos a dor se inicia e permanece no QID;

• Em 5% dos casos a ponta do apêndice é retroperitoneal, - Dor lombar, flanco e alterações

• ATENÇÃO: Má rotação intestinal e situs inversus → Padrão da dor muda!

• Náuseas (90% dos casos);

• Vômito (50% dos casos);

• Se o vômitos for o principal sintoma ou se iniciou antes da dor → Pouco provável;

• Anorexia está quase sempre presente!

• Em crianças de baixa idade, a diarreia pode ser a manifestação principal;

• Febre: Taxº < 38.5C;

• Taxº > 38.5ºC Apendicite perfurada ou gangrenosa;

• Anamnese e Exame Físico, armas poderosas contra o erro médico;

• ATENÇÃO: Má rotação intestinal e situs inversus → Padrão da dor muda!

• SITUS INVERSUS é uma alteração

A apendicite aguda em indivíduo com situs