UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE

CCBS - UNIDADE ACADÊMICA DE MEDICINA

VÍDEO LARINGOSCÓPIOS VS VIDEO ESTILETES VS LARINGOSCÓPIOS

DIRETOS PARA INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL EM ADULTOS: UMA REVISÃO
SISTEMÁTICA COM META-ANÁLISE EM REDE DE ENSAIOS CLÍNICOS
RANDOMIZADOS

Campina Grande-PB
2023

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 VÍDEO LARINGOSCÓPIOS VS VIDEO ESTILETES VS LARINGOSCÓPIOS
DIRETOS PARA INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL EM ADULTOS: UMA REVISÃO
SISTEMÁTICA COM META-ANÁLISE EM REDE DE ENSAIOS CLÍNICOS
RANDOMIZADOS

Projeto de Iniciação Científica apresentado à

Pró-Reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa da
Universidade Federal de Campina Grande para
seleção ao Programa Institucional de Voluntário
em Iniciação Científica - PIVIC.

Área de conhecimento: Anestesiologia

Campina Grande-PB
2023

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RESUMO
A manipulação das vias aéreas visa a manter a ventilação pulmonar e oxigenação
sanguínea de forma artificial em pacientes incapazes de manter espontaneamente sua função
respiratória. O dispositivo atualmente mais largamente utilizado para intubação traqueal de
pacientes, principalmente em países com menor poder econômico, são os laringoscópios de
visualização direta, notadamente aqueles com lâminas curvas. No entanto, evidências atuais
apontam para inferioridade dos dispositivos de visualização direta em comparação com os
dispositivos de visualização indireta, como os videolaringoscópios, para uma variedade de
desfechos. Por isso, nós desenhamos a presente revisão sistemática com metanálise em rede
de ensaios clínicos randomizados para estabelecer com base nas evidências disponíveis uma
classificação objetiva de desempenho de intubação orotraqueal dos dispositivos de
laringoscopia direta e indireta, a ser realizada no período de maio de 2023 a agosto de 2024. O
presente estudo possui relevância clínica uma vez que busca avaliar se as evidências
atualmente disponíveis são suficientes para apontar um dispositivo ou grupo de dispositivos
capaz de reduzir o risco de falhas e complicações durante o manejo das vias aéreas e portanto
aumentar a segurança e qualidade do ato anestésico-cirúrgico. Dentre os dispositivos mais
utilizados para intubação traqueal, podemos citar os laringoscópios de visualização glótica
direta e os laringoscópios e estiletes rígidos de visualização indireta auxiliados por
dispositivos de fibra óptica ou de vídeo. Além da ocorrência imprevista de via aérea difícil, é
importante considerar que existem circunstâncias específicas em que o risco de laringoscopia
difícil é notavelmente elevado. Evidências consistentes têm apontado para um benefício geral
com o uso dos dispositivos de visualização indireta em comparação com aqueles de
visualização direta. Contudo, não sabemos dentre os dispositivos de visualização indireta,
quais possuem os melhores desempenhos para intubação traqueal. Nós iremos, portanto,
conduzir este trabalho para avaliar o desempenho comparativo dos grupos de dispositivos de
laringoscopia direta e indireta em pacientes adultos para uma série de desfechos relacionados
à segurança dos pacientes durante a manipulação das vias aéreas. A priori, serão realizadas
buscas no PubMed, Embase, Web of Science, LILACS, SciELO e Bancos de dados Cochrane
Central Register of Controlled Trials (CENTRAL). O presente projeto foi desenhado de
acordo com recomendações de diretrizes internacionais e reportado através de um protocolo
que segue as diretrizes do PRISMA-P. O protocolo da pesquisa foi submetido à base de
registros PROSPERO para apreciação em 08/04/2023. Adicionalmente, iremos pesquisar as
listas de referência dos estudos incluídos, bem como a lista de estudos incluídos em revisões

3
sistemáticas similares. Os riscos específicos e inerentes a esta pesquisa são: viés de
publicação, viés de tempo, viés de múltipla publicação, viés de localização, viés de citação,
viés de linguagem e viés de desfecho. Sabendo disso, serão tomados os devidos cuidados para
minimizar tais riscos, como: 1) garantir a não violação e a integridade dos documentos do
projeto, bem como de todas as suas etapas; 2) assegurar a confidencialidade, a privacidade e a
independência dos revisores durante toda a pesquisa; 3) garantir acesso restrito e confidencial
aos resultados, bem como a utilização dos mesmos apenas para fins científicos; 4) assegurar a
inexistência de quaisquer conflito de interesses na realização da pesquisa. Será aplicada a
ferramenta Cochrane ROB 2 para avaliar o risco de viés dos estudos individuais para cada
desfecho. Serão realizadas ambas metanálises pareadas e em rede. Para as análises pareadas
serão comparados os laringoscópios de vídeo/ópticos com os estiletes de vídeo/ópticos. Para
as metanálises em rede, nós consideraremos cinco grupos de intervenções:
videolaringoscópios hiperangulados; videolaringoscópios com lâmina de Macintosh;
videolaringoscópios canulados; estiletes de vídeo/ópticos e laringoscópios diretos. A
qualidade da evidência será avaliada de acordo com as recomendações do GRADE (do inglês
"Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation"). Esperamos
contribuir com dados objetivos que possam auxiliar na escolha dos dispositivos mais
eficientes para intubação orotraqueal em pacientes adultos. O presente estudo não fere
qualquer dos preceitos bioéticos de beneficência, não maleficência, autonomia e justiça. Além
dos fatores abordados anteriormente que demonstram a viabilidade técnica, trata-se, também,
de uma pesquisa viável economicamente, uma vez que todas as despesas com a pesquisa serão
custeadas pelos pesquisadores.
Palavras-chave: Intubação Intratraqueal, Laringoscópios, Manuseio das Vias Aéreas.

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 SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO.....................................................................................................................6
2. OBJETIVOS..........................................................................................................................7
2.1 OBJETIVO GERAL....................................................................................................... 7
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS..........................................................................................7
3. JUSTIFICATIVA DA PESQUISA E RELEVÂNCIA DO PROJETO............................ 8
4. ESTADO DA ARTE..............................................................................................................9
4.1 MANIPULAÇÃO DAS VIAS AÉREAS....................................................................... 9
4.2 TÉCNICAS DE MANIPULAÇÃO DAS VIAS AÉREAS............................................ 9
4.3. LARINGOSCÓPIOS DIRETOS E VIDEOLARINGOSCÓPIOS.............................. 11
5. METODOLOGIA E VIABILIDADE............................................................................... 13
5.1 TIPO DE ESTUDO.......................................................................................................19
5.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO...................................................................................... 19
5.3 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO..................................................................................... 19
5.4 RISCOS.........................................................................................................................20
5.5 BENEFÍCIOS................................................................................................................20
5.6 INSTRUMENTOS E PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS...................... 21
5.7 PROCEDIMENTOS DE ANÁLISE DOS DADOS..................................................... 22
5.8 ASPECTOS ÉTICOS....................................................................................................23
5.9 ORÇAMENTO............................................................................................................. 23
6. CRONOGRAMA DE ATIVIDADES................................................................................24
REFERÊNCIAS...................................................................................................................... 25

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1. INTRODUÇÃO

A manipulação das vias aéreas visa a manter a ventilação pulmonar e oxigenação

sanguínea de forma artificial em pacientes incapazes de manter espontaneamente sua função

respiratória. Normalmente procura-se posicionar algum dispositivo de vias aéreas através do

qual o suporte respiratório é ofertado. Em grande parte dos cenários clínicos em que há a

necessidade de manipulação das vias aéreas, como em pacientes com insuficiência

respiratória aguda, rebaixamento do nível de consciência ou mesmo anestesia geral, o

dispositivo a ser posicionado é o tubo orotraqueal. (DE CARVALHO et al., 2022) Portanto,

adequado treinamento com a técnica de intubação traqueal é importante para a atividade

médica e segurança dos pacientes em diversos cenários.

O dispositivo atualmente mais largamente utilizado para intubação traqueal de

pacientes, principalmente em países com menor poder econômico, são os laringoscópios de

visualização direta, notadamente aqueles com lâminas curvas (lâminas de Macintosh).

(SINGLETON, 2021) No entanto, evidências atuais apontam para inferioridade dos

dispositivos de visualização direta em comparação com os dispositivos de visualização

indireta, como os videolaringoscópios, para uma variedade de desfechos. Esses dados

chamam a atenção para a importância da aquisição destes dispositivos e do desenvolvimento

das habilidades necessárias para sua aplicação nos setores médicos em que a manipulação das

vias aéreas é técnica rotineiramente aplicada. (GERBERSHAGEN, 2013)

Contudo, uma série de dispositivos para visualização indireta das estruturas laríngeas

estão atualmente disponíveis no mercado para comercialização como videolaringoscópios

com lâmina de Macintosh, videolaringoscópios com lâminas hiperanguladas e estiletes

ópticos. (HANSEL, 2022) As evidências atuais são insuficientes para apontar superioridade

de qualquer um destes dispositivos em comparação com os demais e consequentemente a

6
escolha é efetuada com base em avaliação pessoal e subjetiva do médico assistente.

(SINGLETON, 2021)

Por isso, nós desenhamos a presente revisão sistemática com metanálise em rede de

ensaios clínicos randomizados para estabelecer com base nas evidências disponíveis uma

classificação objetiva de desempenho de intubação orotraqueal dos dispositivos de

laringoscopia direta e indireta, a ser realizada no período de Maio de 2023 a Abril de 2024.

2. OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

Estabelecer uma classificação ("ranking") de desempenho dos dispositivos de

visualização direta e indireta usados para intubação orotraqueal.

2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

● Avaliar o desempenho e determinar a classificação ("ranking") dos dispositivos para

falha de primeira tentativa de intubação;

● Avaliar o desempenho e determinar a classificação dos dispositivos para falha de

intubação em duas tentativas;

● Avaliar o desempenho e determinar a classificação dos dispositivos para falha de

intubação em três tentativas.

● Avaliar o desempenho e determinar a classificação dos dispositivos quanto à

dificuldade técnica para realização da intubação;

● Avaliar o desempenho e determinar a classificação dos dispositivos quanto à qualidade

da visão glótica;

● Avaliar o desempenho e determinar a classificação dos dispositivos quanto ao tempo

para intubação orotraqueal;

7
 ● Avaliar o desempenho e determinar a classificação dos dispositivos quanto às

complicações decorrentes da intubação (por exemplo, intubação esofágica, hipoxemia,

bradicardia, dor garganta, rouquidão, disfagia, danos nos tecidos);

3. JUSTIFICATIVA DA PESQUISA E RELEVÂNCIA DO PROJETO

O presente estudo possui relevância clínica uma vez que busca avaliar se as evidências

atualmente disponíveis são suficientes para apontar um dispositivo ou grupo de dispositivos

capaz de reduzir o risco de falhas e complicações durante o manejo das vias aéreas e portanto

aumentar a segurança e qualidade do ato anestésico-cirúrgico. Este é um tema que desperta o

interesse de especialistas em manipulação das vias aéreas, que discutem em encontros e

eventos científicos qual seria o dispositivo de escolha para laringoscopia e intubação

orotraqueal, sobretudo em cenários clínicos onde algum grau de dificuldade é suspeitado. Isto

pode ser constatado por algumas revisões sistemáticas publicadas recentemente que buscaram

avaliar o desempenho relativo de diversos dispositivos de intubação. (SINGLETON, 2021)

(DE CARVALHO, 2021) (HANSEL, 2022) No entanto, nenhum desses estudos foi desenhado

com o intuito de definir qual ou quais dos dispositivos de visualização indireta atualmente

disponíveis possui o melhor desempenho e poderia se mostrar como a primeira escolha para a

laringoscopia de pacientes com necessidade de intubação orotraqueal. Nosso estudo busca

assim preencher esta lacuna ainda presente na literatura.

Planejamos um estudo cujo principal recurso despendido é o tempo dos revisores para

as triagens, julgamento dos riscos de vieses dos estudos individuais, extração dos dados,

análises estatísticas e redação dos manuscritos e relatórios finais. Um planejamento

perfeitamente factível já desenvolvido diversas vezes pelo pesquisador orientador.

Nosso projeto não envolve coleta de quaisquer dados de pacientes, seja direta ou

indiretamente, e não fere qualquer preceito bioético.

8
 Finalmente, por tratar-se de um estudo de alto nível de evidência, pensado para

sumarizar resultados de ensaios clínicos randomizados sobre um tema de alta relevância

acadêmica e clínica e que atualmente desperta o interesse de pesquisadores e médicos ao

redor do mundo, consideramos que nossos resultados e inferências possuem significativa

chance de publicação e desta forma submeteremos um manuscrito final a revistas de alto

impacto na área da anestesiologia e terapia intensiva.

Espera-se que o estudo possa contribuir para o aprofundamento do conhecimento

sobre o uso de dispositivos citados e, consequentemente, melhorar a promoção de saúde para

a população.

4. ESTADO DA ARTE

4.1 MANIPULAÇÃO DAS VIAS AÉREAS

A manipulação das vias aéreas é uma intervenção essencial na prática médica.

Realizada para possibilitar suporte respiratório quando o paciente não consegue sozinho
manter suas funções de oxigenação sanguínea e eliminação de gás carbônico, além de
situações clínicas onde o paciente perdeu seus reflexos de proteção das vias aéreas e
consequentemente está sob risco de aspiração de conteúdo gástrico. (VILLEGAS et al., 2023)
Emergencistas e intensivistas, portanto, frequentemente precisam aplicar manobras de
manipulação das vias aéreas para prestar suporte a pacientes com insuficiência respiratória
aguda ou rebaixamento do nível de consciência, assim como médicos anestesiologistas o
fazem diariamente para prestar suporte respiratório a pacientes submetidos a procedimentos
sob sedação profunda ou anestesia geral.
Dentre as diversas técnicas de manipulação das vias aéreas, três se destacam por sua
capacidade de possibilitar administração de ventilação sob pressão positiva: a ventilação sob
máscara facial; a colocação de dispositivos supraglóticos e a laringoscopia com colocação de
um tubo endotraqueal.
4.2 TÉCNICAS DE MANIPULAÇÃO DAS VIAS AÉREAS

A ventilação sob máscara facial é considerada instável e portanto não é vista como
uma via aérea definitiva. A máscara é posicionada sobre a face do paciente, cobrindo boca e
nariz, mas não há dispositivo que assegure a patência das vias aéreas. Assim, a qualquer

9
momento o cenário pode deteriorar-se com obstrução das vias aéreas e impossibilidade de
ventilação do paciente. Além disso, a ventilação sob máscara facial não promove qualquer
isolamento da árvore respiratória no sentido de protegê-la contra aspiração de conteúdo
gastrointestinal. Esta técnica, portanto, é usada na prática clínica como suporte por curtos
períodos de tempo, muitas vezes como ponte para uma intubação traqueal. (PRESTES et al.,
2019)
A colocação de dispositivos supraglóticos, por outro lado, consegue assegurar uma via
aérea patente e alguns dispositivos (aqueles denominados de segunda geração) possuem ótima
eficácia em isolar as vias aéreas do trato gastrointestinal, embora presumivelmente não
comparável à eficácia do tubo endotraqueal. (MARTÍN-PEREIRA et al., 2019) Assim,
encontram aplicação bastante difundida no ambiente perioperatório para suporte à
administração de anestesia geral. Sua natureza supraglótica, no entanto, gera reticência quanto
à sua capacidade de efetivamente isolar as vias aéreas em pacientes sob maior risco de
broncoaspiração, como pacientes críticos submetidos a manipulação de vias aéreas com
estômago cheio.
Dentre os dispositivos mais utilizados para intubação traqueal, podemos citar os
laringoscópios de visualização glótica direta e os laringoscópios e estiletes rígidos de
visualização indireta auxiliados por dispositivos de fibra óptica ou de vídeo.
Os principais laringoscópios de visualização direta envolvem lâminas de diferentes
conformações como a lâmina curva de Macintosh, a lâmina reta de Miller e a lâmina curva e
articulada de McCoy. São dispositivos que requerem o estabelecimento de uma linha de visão
direta entre a boca do paciente e as estruturas glóticas. (HANSEL et al, 2022) Esta linha
direta, no entanto, não pode ser estabelecida em torno de 10% das laringoscopias diretas por
motivos como grande volume da língua em relação ao volume da cavidade oral, tumores,
restrita mobilidade mandibular e cervical ou anteriorização acentuada da glote. (DE
CARVALHO et al., 2019) Estes casos configuram laringoscopia direta difícil e estão
associados a dificuldade de intubação traqueal. (HANSEL et al, 2022) (APFELBAUM et al.,
2021)
Os dispositivos de visualização indireta, por outro lado, não requerem estabelecimento
de uma linha direta de visualização da glote, uma vez que possuem uma câmera acoplada à
ponta da lâmina, que transmite imagens para um aparato de visualização externo. Isto
possibilita a visualização da glote em situações onde não se consegue boa visão com os

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laringoscópios diretos. (HANSEL et al., 2022) (DE CARVALHO et al., 2022) (AHMADI et
al., 2015)
Dentre os dispositivos de visualização indireta mais estudados temos os
videolaringoscópios e os estiletes ópticos. (HANSEL et al., 2022) (DE CARVALHO et al.,
2022) (SINGLETON et al., 2021) Os primeiros costumam ser agrupados de acordo com
características de suas lâminas em videolaringoscópios com lâmina de Macintosh, cuja
curvatura se aproxima da curvatura da lâmina direta de Macintosh, VLs com lâmina
hiperangulada, usualmente com angulações superiores a 60º, e VLs com lâminas canuladas.
(HANSEL et al, 2022) Entre os VLs com lâmina de Macintosh mais estudados temos o Storz
C-MAC MAC® e o McGrath MAC®. O Storz C-MAC D-Blade® e o GlideScope® estão
entre os dispositivos hiperangulados mais estudados e comercializados. O KingVision®, o
Airtraq® e o Pentax AWS® são exemplos de dispositivos canulados. (HUNG et al., 2021)
(HANSEL et al, 2022)
Os estiletes ópticos e videoestiletes são dispositivos rígidos, em forma de fio ou
estilete, que possuem uma câmera acoplada à sua ponta distal conectada a um aparato de
visualização externo. (HUNG et al., 2021) Possui princípio de funcionamento similar ao dos
videolaringoscópios, porém com formato diferente. Muitas vezes, estes dispositivos são
utilizados em conjunto com laringoscópios diretos ou VLs na tentativa de se otimizar a
visualização das estruturas glóticas e aumentar as chances de sucesso de intubação traqueal.

4.3. LARINGOSCÓPIOS DIRETOS E VIDEOLARINGOSCÓPIOS

Desta forma, em muitos cenários clínicos onde há a necessidade de administração de

suporte ventilatório, a colocação do tubo endotraqueal ainda é a técnica preferida. (FRERK et
al., 2015) (APFELBAUM et al., 2021) Ele é considerado mais eficiente no isolamento das
vias aéreas que os demais dispositivos e capaz de garantir maiores pressões de ventilação em
situações de menor complacência pulmonar. Assim, pacientes com necessidade de
manipulação emergencial das vias aéreas como pacientes em parada cardiorrespiratória,
pacientes com edema agudo de pulmão e outras causas de insuficiência respiratória aguda,
pacientes com rebaixamento do nível de consciência ou pacientes com necessidade de
procedimentos cirúrgicos de urgência são preferivelmente abordados com laringoscopia e
intubação traqueal.(FRERK et al., 2015) (APFELBAUM et al., 2021) Mesmo no ambiente
perioperatório, em pacientes submetidos a procedimentos eletivos, a intubação traqueal é a

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técnica mais utilizada para suporte à administração de anestesia geral em diversos países do
mundo. (KANE et al., 2022) (STORY; TAIT, 2019)
Embora considerada técnica segura e associada com baixa incidência de complicações
graves, a intubação traqueal e suas possíveis complicações recebem especial atenção de
médicos e pesquisadores ao redor do mundo. (COOK et al., 2011) A potencial gravidade das
complicações relacionadas à uma intubação traqueal difícil como hipóxia, hipercapnia, infarto
agudo do miocárdio, arritmias cardíacas, acidentes vasculares encefálicos, broncoaspiração e
morte, associada ao número de tentativas de intubação traqueal que são realizadas diariamente
ao redor do mundo chamam a atenção para a importância do tema e a magnitude do problema.
(ALTUN et al., 2020)
Adicionalmente, não existem hoje preditores acurados para ocorrência de intubação
traqueal difícil. (YENTIS, 2002) (NØRSKOV et al., 2014) (FRERK et al., 2015)
(APFELBAUM et al., 2021) Não conseguindo antecipar a ocorrência de dificuldade, a equipe
assistente enfrenta um impasse quando do estabelecimento da melhor estratégia de
manipulação dos pacientes. Isto gera a necessidade de definição de quais dispositivos
atualmente disponíveis para intubação traqueal possuem melhor performance para rápida e
bem sucedida definição da via aérea dos pacientes.
Além da ocorrência imprevista de via aérea difícil, é importante considerar que
existem circunstâncias específicas em que o risco de laringoscopia difícil é notavelmente
elevado. Fatores como a imobilização do pescoço, a presença de comorbidades e a anatomia
desafiadora estão diretamente associados a um maior potencial de complicações durante o
procedimento de laringoscopia e intubação. Nesses casos, é crucial avaliar cuidadosamente os
melhores dispositivos a serem utilizados, levando em consideração não apenas a eficácia, mas
também a disponibilidade de profissionais especializados e equipamentos seguros no
ambiente em questão. (OZHAN-AKDEMIR et al., 2023)
Evidências consistentes têm apontado para um benefício geral com o uso dos
dispositivos de visualização indireta em comparação com aqueles de visualização direta.
(HANSEL et al., 2022) (DE CARVALHO et al., 2022) (SINGLETON et al., 2021) Os
videolaringoscópios têm sido associados com menor risco de falha de intubação, melhor
visualização glótica, menor dificuldade à intubação orotraqueal, maior taxa de sucesso de
intubação na primeira tentativa e menor incidência de complicações como hipóxia e intubação
esofágica. (HANSEL et al., 2022) (DE CARVALHO et al., 2022) (AHMADI et al., 2015) Os

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estiletes ópticos também têm mostrado melhores desfechos em comparação com os
laringoscópios diretos. (SINGLETON et al., 2021) (HUNG et al., 2021)
Contudo, não sabemos dentre os dispositivos de visualização indireta, quais possuem
os melhores desempenhos para intubação traqueal. Uma recente revisão sistemática da
Cochrane investigou separadamente cada subgrupo de VLs e os comparou com os
laringoscópios diretos mostrando superioridade daqueles em relação a estes. Porém, sem
comparação entre os VLs entre si. (HANSEL et al., 2022) Uma segunda revisão sistemática
com meta-análise em rede comparou todos os VLs e laringoscópios diretos entre si, porém as
comparações foram realizadas entre cada dispositivo individualmente e não entre os grupos de
dispositivos. (DE CARVALHO et al., 2022) Uma análise secundária de dados desta última
revisão buscou comparar os VLs hiperangulados com os VLs com lâmina de Macintosh e não
encontrou diferenças estatisticamente significativas entre os grupos de dispositivos,
possivelmente por reduzido poder das análises. (DE CARVALHO, 2022)
Nós iremos, portanto, conduzir este trabalho para avaliar o desempenho comparativo
dos grupos de dispositivos de laringoscopia direta e indireta em pacientes adultos para uma
série de desfechos relacionados à segurança dos pacientes durante a manipulação das vias
aéreas.

5. METODOLOGIA E VIABILIDADE
A priori, serão realizadas buscas no PubMed, Embase, Web of Science, LILACS,
SciELO e Bancos de dados Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL).
Adicionalmente, iremos pesquisar as listas de referência dos estudos incluídos, bem como a
lista de estudos incluídos em revisões sistemáticas similares. As estratégias de busca a serem
aplicadas em cada base de dados estão apresentadas a seguir:

PubMed (estilete OU “estilete óptico” OU estilete de

vídeo OU “estilete de vídeo” OU estilete
óptico OU shikani OU bonfils OU levitan
OU estilete OU sensascópio OU otoscópio
OU laringoscópios [MeSH] OU
laringoscópio* OU Macintosh OU Mccoy
OU videolaringoscópio* OU “laringoscopia

13
 por vídeo*” OU “laringoscopia assistida por
vídeo*” OU GlideScope OU Pentax OU
C-MAC OU CMAC OU Storz OU blade
OU McGrath OU X-lite OU Airtraq OU
Trueview OU CEL-100 OU “King vision”
OU Kingvision OU Bullard OU Venner OU
Vividtrac OU copiloto OU uescope OU
“uescope” OU i-view OU Coopdech OU
Intubrite OU Anatech OU “Airway Escopo”
OU Res-Q-Scope OU ClearVue) E
(“Gerenciamento das vias aéreas” [MeSH]
OU “tratamento” OU intratraqueal,
intubação [MeSH] OU intubação*).

Embase ('estilete'/exp OU estilete OU 'estilete de

vídeo' OU 'estilete óptico' OU 'shikani'/exp
OU shikani OU 'bonfils'/exp OU bonfils OU
'levitan'/exp OU levitan OU 'escopo estilete'
OU 'sensascope'/exp OU sensascope OU
otoscópio OU laringoscópio* OU
'macintosh'/exp OU macintosh OR
'mccoy'/exp OU mccoy OR
videolaringoscopia* OU
'videolaringoscopia*' OU 'laringoscópio
assistido por vídeo*' OU 'glidescope'/exp
OU glidescope OU 'pentax'/exp OU pentax
OU 'c mac'/exp OU 'c mac' OU 'cmac'/exp
OU cmac OU 'storz'/exp OU storz OU
'blade'/exp OU blade OU 'mcgrath'/exp OU
mcgrath OU 'x lite' OU 'airtraq'/exp OU
airtraq OU trueview OU 'cel 100' OU 'king
vision'/exp OU 'king vision' OU
'kingvision'/exp OU kingvision OU bullard

14
 OU venner OU vividtrac OU copiloto OU
'uescope'/exp OU uescope OU 'uescope' OU
'i view'/exp OR 'i view' OR 'coopdech'/exp
OR coopdech OR intubrite OR anatech OR
'airway scope'/exp OR 'airway scope' OR
'res q scope' OR clearvue OR 'truview'/exp
OR truview) E ('manejo das vias aéreas'/exp
OU 'manejo das vias aéreas' OU intubação*)

Web of Science (estilete OU “estilete óptico” OU estilete de

vídeo OU “estilete de vídeo” OU óptico
estilete OU shikani OU bonfil OU levitan
OU estilete OU sensescape OU otoscópio
laringoscópio* OU Macintosh OU Mccoy
OU videolaringoscópio* OU
"videolaringoscópio*” OU “laringoscópio
assistido por vídeo*” OU GlideScope OU
pentan OU C-MAC OU CMAC OU storz
OU blade OU McGrath OU X-lite OU
Airtraq OU trueview OU CEL-100 OU
“King vision” OU kingvision OU Bullard
OU folheado OU vividtrac OU co-piloto OU
uescope OU “uescope” OU i-view OU
coopdech OU intubrite OU anatech OU
“Airway Scope” OU Res-Q-Scope OU
clearvue) E (“Manejo das vias aéreas” OU
intubação*).

Cochrane CENTRAL (estilete OU “estilete óptico” OU

vídeo-estilete OU “estilete de vídeo” OU
estilete óptico OU shikani OU bonfils OU
levitan OU estilete OU sensescape OU
otoscópio laringoscópio* OU Macintosh OU

15
 Mccoy OU videolaringoscópio* OU
"videolaringoscópio*” OU “laringoscópio
assistido por vídeo*” OU GlideScope OU
pentan OU C-MAC OU CMAC OU storz
OU blade OU McGrath OU X-lite OU
Airtraq OU trueview OU CEL-100 OU
“King vision” OU kingvision OU Bullard
OU folheado OU vividtrac OU co-piloto OU
uescope OU “uescope” OU i-view OU
coopdech OU intubrite OU anatech OU
“Airway Scope” OU Res-Q-Scope OU
clearvue) E (“Manejo das vias aéreas” OU
intubação*)

LILACS (estilete OU estilete OU “estilete óptico”

OU “estilete óptico” OU vídeo estilete OU
“estilete de vídeo” OU estilete óptico OU
shikani OU bonfils OU levitan OU estilete
OU sensescape OU otoscópio
laringoscópio* OU Macintosh OU McCoy
OU videolaringoscópio* OU
“videolaringoscopia*” OU
“videolaringoscopia*” OU
videolaringoscopia OU GlideScope OU
pentan OU C-MAC OU CMAC OU storz
OU blade OU McGrath OU X-lite OU
Airtraq OU trueview OU CEL-100 OU
“King vision” OU kingvision OU Bullard
OU folheado OU vividtrac OU copiloto OU
uescope OU “uescope” OU i-view OU
coopdech OU intubrite OU anatech OU
“Airway Scope” OU Res-Q-Scope OU
clearvue) E (“Airway Scope manejo” OU

16
 intubação* OU intubação OU “manipulação
da via aérea”)

SciELO (estilete OU estilete OU “estilete óptico”

OU “estilete óptico” OU videoestilete OU
“estilete de vídeo” OU estilete óptico OU
shikani OU bonfils OU levitan OU estilete
OU sensescape OU otoscópio
laringoscópio* OU Macintosh OU McCoy
OU videolaringoscópio* OU
“videolaringoscopia*” OU
“videolaringoscopia*” OU
videolaringoscopia OU GlideScope OU
pentan OU C-MAC OU CMAC OU storz
OU blade OU McGrath OU X-lite OU
Airtraq OU trueview OU CEL-100 OU
“King vision” OU kingvision OU Bullard
OU folheado OU vividtrac OU copiloto OU
uescope OU “uescope” OU i-view OU
coopdech OU intubrite OU anatech OU
“Airway Scope” OU Res-Q-Scope OU
clearvue) E (“Airway Scope manejo” OU
intubação* OU intubação OU “manipulação
da via aérea”)

As referências recuperadas pelas estratégias de busca serão importadas para o

programa de triagens "EPPI Reviewer Web (Beta)". (EPPI-CENTRE, 2010) Inicialmente será
aplicado um processo automatizado de remoção de duplicidades disponibilizado no próprio
programa de triagens. Daremos seguimento com as triagens dos títulos e resumos e
posteriormente dos textos completos. Os critérios de elegibilidade elencados a seguir neste
projeto serão utilizados para definir inclusão ou exclusão dos estudos durante as triagens.
Toda a fase de triagem será realizada em duplicidade e de forma independente. Os
julgamentos individuais serão então confrontados e as discordâncias discutidas entre os

17
pesquisadores. Caso um consenso não seja alcançado após discussão, o pesquisador
orientador agirá como juiz e determinará o julgamento final. Após triagem dos textos
completos, as referências incluídas na presente revisão serão julgadas quanto ao risco de
vieses através da ferramenta RoB 2 da Cochrane. (HIGGINS, 2011) Os estudos terão então
seus dados extraídos e anotados em uma planilha da Microsoft Excel®. As fases de
julgamento de vieses e extração de dados também serão realizadas em duplicidade e de forma
independente, com discussão das discordâncias e definição final de um terceiro julgador em
caso de falta de consenso. Em caso de dúvidas em relação aos dados apresentados nos artigos
ou ausência de dados, os autores serão contatados até três vezes ao longo de um período de
um mês. Em caso de falta de resposta dos autores, os resultados ausentes ou mesmo os
estudos serão excluídos das análises.
A planilha para coleta de dados será testada primeiro em cinco dos estudos incluídos e,
em seguida, ajustada se necessário. Nós iremos coletar separadamente os dados de cada braço
dos estudos (cada dispositivo) para a realização das metanálises em rede.
Os seguintes dados serão coletados:
● Nome do primeiro autor
● Ano de publicação
● País de origem
● Número de participantes em cada grupo
As seguintes características do paciente serão coletadas:
● População (por exemplo, obesos, idosos, mulheres grávidas, população em geral)
● Idade
● Altura, peso, IMC
● Sexo
● Estado físico ASA
● Urgência do procedimento (ou seja, urgente x eletivo)
● Laringoscopia difícil prevista (ou seja, qualquer característica específica associada a
laringoscopias difíceis, como imobilização do pescoço)
As seguintes características da técnica de manejo das vias aéreas serão coletadas:
● Dispositivo
● Adjunto (por exemplo, bougie, estilete rígido quando laringoscópios são as
intervenções, laringoscópio quando os estiletes de vídeo/ópticos são as intervenções)

18
 ● Experiência do operador (ou seja, experimente [> 20 intubações com o dispositivo] ou
não experiente)
● Hipnótico usado e dose
● Opióide usado e dose
● Bloqueador neuromuscular usado e dose
● Ambiente (por exemplo, sala de cirurgia, UTI, departamento de emergência, fora do
hospital)

5.1 TIPO DE ESTUDO

O presente projeto trata de uma revisão sistemática com metanálise em rede de ensaios
clínicos randomizados. Foi desenhado de acordo com recomendações de diretrizes
internacionais e reportado através de um protocolo que segue as diretrizes do PRISMA-P. O
protocolo da pesquisa foi submetido à base de registros PROSPERO para apreciação em
08/04/2023.

5.2 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Os critérios de inclusão serão os seguintes:
1) ensaios clínicos randomizados;
2) pacientes com idade superior ou igual a 16 anos submetidos a intubação orotraqueal
sob anestesia geral;
3) comparação entre duas das seguintes intervenções: laringoscópios vídeo/ópticos,
estiletes vídeo/ópticos e laringoscópios diretos;
4) dados disponíveis sobre os seguintes desfechos: falha na primeira tentativa de
intubação, falha de intubação em duas tentativas, falha de intubação em três tentativas,
dificuldade de intubação, visualização glótica (por exemplo, porcentagem de abertura
glótica ou classificação de Cormack e Lehane), tempo para intubação e complicações
(por exemplo, intubação esofágica, hipoxemia, bradicardia, dor de garganta,
rouquidão, disfagia, danos nos tecidos).

5.3 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Os critérios de exclusão serão:
1) estudos reportados em idiomas que não o inglês, português ou espanhol;

19
 2) falta de dados objetivos sobre os resultados (por exemplo, medidas de efeito, medidas
de dispersão, número de eventos, número de participantes).
3) diferenças sistemáticas entre os braços que não as intervenções anteriormente
mencionadas.

5.4 RISCOS
Em toda pesquisa podem ocorrer riscos de graus variados, e as revisões sistemáticas
de ensaios clínicos randomizados não estão isentas de vieses que podem comprometer a
qualidade da evidência gerada. Os riscos específicos e inerentes a esta pesquisa são: viés de
publicação, viés de tempo, viés de múltipla publicação, viés de localização, viés de citação,
viés de linguagem e viés de desfecho. Sabendo disso, serão tomados os devidos cuidados para
minimizar tais riscos, como: 1) garantir a não violação e a integridade dos documentos do
projeto, bem como de todas as suas etapas; 2) assegurar a confidencialidade, a privacidade e a
independência dos revisores durante toda a pesquisa; 3) garantir acesso restrito e confidencial
aos resultados, bem como a utilização dos mesmos apenas para fins científicos; 4) assegurar a
inexistência de quaisquer conflito de interesses na realização da pesquisa.
Será aplicada a ferramenta Cochrane ROB 2 para avaliar o risco de viés dos estudos
individuais para cada desfecho. Essa ferramenta avalia cinco domínios, os quais são: processo
de randomização; desvio das pretendidas intervenções; falta de dados de resultados; medição
do resultado; e seleção de resultados relatados; Depois, serão feitas meta-análises de redes
bayesianas. Para avaliar a qualidade das evidências, aplicar-se-á a abordagem GRADE
(Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation).
Para o RoB 2 da Cochrane, cada domínio pode ser avaliado como: baixo risco de viés,
alguma preocupação ou alto risco de viés. Algoritmos baseados em perguntas de sinalização
sugerem julgamentos sobre o risco de viés gerado por cada domínio, o que ajuda os revisores
da revisão sistemática a avaliar fatores importantes para a avaliação de cada domínio. Além
disso, para cada desfecho avaliado de cada estudo, define-se um risco geral de viés -
considerando o julgamento menos favorável dentre os domínios avaliados.

5.5 BENEFÍCIOS
A manipulação das vias aéreas está associada a riscos potencialmente fatais como
hipóxia, hipercapnia e bradicardia. A definição dos dispositivos com melhor desempenho para
intubação orotraqueal em pacientes adultos pode aumentar a segurança do manejo das vias

20
aéreas nesta população, reduzindo o número de ocorrências graves como lesão cerebral
hipóxica, infarto agudo do miocárdio, broncoaspiração e morte.
Os benefícios são amplos, visto que a quantidade de pesquisas que comparam
laringoscópios diretos, videolaringoscópios e estiletes são pouco encontradas no cenário
mundial atual, principalmente no cenário brasileiro. Sabe-se que a utilização do aparelho
relaciona-se significativamente às especificidades de cada paciente, para tanto, conseguir
avaliar as melhores técnicas e utilizações diminuem os riscos de complicações e aumentam a
probabilidade de sucesso na primeira tentativa de intubação, o que são fatores extremamente
importantes para manter a integridade do paciente durante e após a intubação orotraqueal.
Ressalta-se, ainda, o fato de que essa temática ainda figura como um tema sensível,
relativamente desconhecido e que demanda muita atenção por parte dos profissionais da saúde
das mais diversas áreas. A partir da descrição atualizada das técnicas anestésicas existentes e
de uma adequada comparação entre as mesmas, poderemos caracterizar os cenários que se
adequam a cada um dos aparelhos anestesiológicos e gerar dados orientem a elaboração de
estratégias para a melhor escolha da analgesia para cada paciente, de maneira individualizada,
bem pensada e coerente.

5.6 INSTRUMENTOS E PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS

Os dados serão coletados em uma planilha padronizada do Microsoft Excel. Serão

coletados dados sobre o nome dos autores, ano de publicação, desenho do estudo,
características da população, idade média, IMC médio, peso médio, altura média, frequências
de sexo, estado físico ASA, cenário, país de origem, risco de dor pós-operatória, número de
participantes randomizados e analisados em cada braço, intervenção aplicada, medicamentos
utilizado para hipnose e doses. Para desfechos contínuos, média e desvio padrão em cada
braço e diferença média e erro padrão entre os grupos. Para desfechos categóricos, número de
eventos e número de pacientes em cada braço junto com risco relativo e erro padrão entre os
grupos.
A planilha será testada primeiro em cinco dos estudos incluídos e depois ajustada, se
necessário. Serão coletados separadamente os dados de cada braço dos estudos (cada técnica)
para a realização das metanálises em rede.
Os dados de cada estudo serão coletados em duplicidade por pesquisadores
independentes. As planilhas de dados serão posteriormente comparadas e as diferenças

21
discutidas entre os revisores. Caso um consenso não seja alcançado, o pesquisador orientador
será convidado a determinar o julgamento final.
Em caso de dúvidas sobre os dados, os autores serão contatados pelos revisores. Se
faltarem dados relevantes sobre intervenções ou resultados ou os dados forem incongruentes e
os autores não responderem ao contato após três tentativas durante um período de um mês,
então o resultado ou o estudo será excluído das análises.

5.7 PROCEDIMENTOS DE ANÁLISE DOS DADOS

Para desfechos contínuos, a média (DP) será coletada. Se a mediana (IQR [intervalo])
for apresentada, seu valor será anotado para posterior conversão em média (SD). Para
desfechos categóricos, o número de eventos e número de pacientes em cada braço, juntamente
com o risco relativo e o erro padrão entre os braços, serão coletados e analisados.
Serão realizadas ambas metanálises pareadas e em rede. Para as análises pareadas
serão considerados laringoscópios de vídeo/ópticos versus estiletes de vídeo/ópticos. Os
dados serão sumarizados, a partir da análise pareada, somente onde houver pelo menos dois
estudos disponíveis para a comparação em questão. Dados de desfechos serão extraídos ou
calculados dos estudos e então sumarizados. Magnitudes de efeito, erros-padrão e intervalo de
confiança (IC) de 95% serão estimados para cada estudo a partir dos dados coletados. Para as
análises pareadas, os "forest plots" de razão de chances ou diferença de médias serão
construídos para cada desfecho. As estimativas agregadas serão calculadas através de
metanálises de efeitos fixos (Mantel Haenszel ou método de variância inversa, quando
apropriado) e de efeitos aleatórios (Sidik-Jonkman método com ajuste de Hartung-Knapp)
para análises de sensibilidade. A heterogeneidade será avaliada qualitativa e
quantitativamente através das medidas estatísticas Cochrane's Q-test e I2. Quando for
identificada heterogeneidade qualitativa ou quantitativa, as estimativas adquiridas a partir das
análises de efeitos aleatórios serão apresentadas. Uma análise de influência pelo método
'leave-one-out' será realizada para avaliar a influência de cada estudo sobre os resultados
sumarizados e sobre a heterogeneidade dos resultados. Além disso, para lidar com o risco de
erros tipo 1 e tipo 2 devido à repetição de testes de significância estatística em metanálises
subsequentes, serão realizadas análises segundo o método "Trial Sequential Analysis" para
nosso desfecho principal (falha de primeira tentativa de intubação).
Para as análises em rede, serão consideradas as seguintes intervenções individuais:
videolaringoscópios com lâminas hiperanguladas; videolaringoscopios com lâminas
22
canuladas; videolaringoscopios com lâminas de Macintosh; estiletes ópticos e laringoscópios
diretos. Será utilizado o pacote “gemtc”, no software estatístico R (R Foundation for
Statistical Computing, Viena, Áustria). Os dados por protocolo dos desfechos serão extraídos
ou calculados de estudos e usados ​para as sumarizações. Tabelas com estimativas das medidas
de efeito e dos intervalos de confiança 95% para cada par de comparação serão apresentadas.
A heterogeneidade será avaliada qualitativa e quantitativamente. Será determinada a
quantidade de heterogeneidade para cada comparação por meio da estatística I2 estimada a
partir da análise de heterogeneidade. Onde heterogeneidade qualitativa ou quantitativa estiver
presente, será realizada uma análise com medidas de efeito randômicos. Também será
verificada a inconsistência entre estimativas diretas e indiretas a partir de abordagens locais e
globais aplicando análise de heterogeneidade e métodos de "nodesplit".
Serão fornecidas tabelas de classificação com magnitudes de efeito estimadas e
intervalos de credibilidade 95% para cada par de comparação. Também serão construídos
"forest plots" com os resultados de todas as intervenções em comparação com nossa
intervenção referência (laringoscópio direto com lâmina de Macintosh). Serão conduzidas
análises de sensibilidade e subgrupo com hipóteses a priori com as seguintes características:
população; experiência do operador; uso de adjuntos; e dificuldade prevista. Também, devido
ao surgimento de evidências de que uma proporção relevante de ensaios clínicos têm dados
falsos, incluiremos os países de origem nas análises de sensibilidade e subgrupo.

5.8 ASPECTOS ÉTICOS

O presente estudo não fere qualquer dos preceitos bioéticos de beneficência, não
maleficência, autonomia e justiça. Assim, igualmente não fere as determinações da Resolução
n° 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, que estabelece as diretrizes éticas para a
realização de pesquisas envolvendo seres humanos direta ou indiretamente. Nosso estudo
envolve coleta de dados a partir de artigos científicos publicados em revistas científicas
revisadas por pares e almeja obtenção e publicação de conhecimento a ser aplicado no
aprimoramento da segurança dos pacientes. O presente projeto foi adequadamente submetido
à avaliação pela Gerência de Ensino e Pesquisa do Hospital Universitário Alcides Carneiro
(HUAC) da EBSERH, de acordo com o Requerimento do HUAC anexado no momento da
submissão - Requerimento HUAC (Processo nº 23096.025919/2023-94; SEI nº 3287813).

23
 5.9 ORÇAMENTO

Além dos fatores abordados anteriormente que demonstram a viabilidade técnica,

trata-se, também, de uma pesquisa viável economicamente, uma vez que todas as despesas

com a pesquisa serão custeadas pelos pesquisadores. Os custos estão discriminados a seguir:

Item
Quantidade Preço / unidade Total
Material de consumo
Resma de papel A4 1 R$ 30,00 R$ 30,00
Cartucho modelo HP901
Tinta Preta 1 R$ 45,00 R$ 45,00
Cartucho modelo HP901
Tinta Colorida 1 R$ 55,00 R$ 55,00
Reconhecimento de firma
de assinatura 1 R$ 60,00 R$ 60,00
Impressões digitais de
relatório parcial e relatório
final 50 R$ 1,00 R$ 50,00
Custos para inscrição e
manutenção no EPPI
Reviewer 4 meses R$ 2940 R$ 2940
Locomoção - R$ 100,00 R$ 100,00
Total R$ 3280

6. CRONOGRAMA DE ATIVIDADES

Atividades a serem desenvolvidas:

A. Revisão bibliográfica: o aluno realizará revisão bibliográfica, sob supervisão,

visando promover seu aperfeiçoamento quanto à fundamentação teórica do trabalho. Serão

realizadas reuniões periódicas, visando planejar ações e discutir sobre as dúvidas e

dificuldades;

B. Coleta dos dados e construção do banco do projeto: processos contínuos que serão

realizados de maneira concomitante para melhor avaliação do progresso da pesquisa;

24
 C. Interpretação dos resultados e análise estatística: resultarão na produção dos

relatórios parcial e final, bem como em produção científica;

D. Elaboração de trabalhos para eventos científicos, redação do trabalho e preparação

do artigo científico: submissão de trabalhos a eventos relacionados (simpósios e congressos) e

revistas que porventura ocorram no período de vigência do projeto

ATIVIDA 2023 2024

DES
Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out
Revisão X X X X X X X X X X X
Bibliográfica
Triagem de X X X X
artigos
Coleta de X X X X
dados
Análise X X X X X
estatística
Elaboração X X X X X X
do Projeto
Final
Apresentação X
de resultados
Relatório
Parcial
Relatório X
Final
Elaboração X X X
de trabalhos
para
publicação
Participação X X X
em
Congressos

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