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UNIVERSIDADE FUMEC

FACULDADE DE ENGENHARIA E ARQUITETURA

AVALIAÇÃO DA DOSE EQUIVALENTE NAS EXTREMIDADES DE MÉDICOS HEMODINAMICISTAS DURANTE PROCEDIMENTOS NEUROLÓGICOS.

PETERSON LIMA SQUAIR LUIZ CLÁUDIO DE SOUZA

BELO HORIZONTE, MARÇO DE 2005

ii

UNIVERSIDADE FUMEC

FACULDADE DE ENGENHARIA E ARQUITETURA

AVALIAÇÃO DA DOSE EQUIVALENTE NAS EXTREMIDADES DE MÉDICOS HEMODINAMICISTAS DURANTE PROCEDIMENTOS NEUROLÓGICOS.

PETERSON LIMA SQUAIR LUIZ CLÁUDIO DE SOUZA

Orientadora:

Dra. Maria do Socorro Nogueira

Aprovação:

iii

APRESENTAÇÃO

Este trabalho foi realizado pelos alunos Peterson Lima Squair e Luiz Cláudio de Souza, do curso de Pós-Graduação em Proteção Radiológica, com finalidade de conclusão do curso e aperfeiçoamento dos conhecimentos adquiridos. Como orientadora, a professora Dra. Maria do Socorro Nogueira, auxiliou e propôs métodos para uma realização adequada e satisfatória do trabalho.

O estudo foi realizado no setor de hemodinâmica do Instituto Biocor e no Laboratório

de Dosimetria Termoluminescente do CDTN/CNEN (Centro de Desenvolvimento da Tecnologia Nuclear).

A avaliação dosimétrica foi realizada no equipamento de raios X hemodinâmico

marca Phillips modelo Integris Allura durante procedimentos neurológicos com a participação voluntária da equipe médica do setor.

O trabalho tem como finalidade a avaliação e análise das doses equivalentes nas

extremidades de médicos ocupacionalmente expostos à radiação durante a realização de exames neurológicos com utilização do equipamento hemodinâmico baseando-se na Portaria 453/98 do Ministério da Saúde.

iv

SUMÁRIO

APRESENTAÇÃO

III

 

RESUMO

V

1. INTRODUÇÃO

6

2. FUNDAMENTOS TEÓRICOS

7

2.1.

HEMODINÂMICA

7

2.1.1. Tubo de Raios X

8

2.1.2. Intensificador de Imagem

8

2.1.3. Câmera de Vídeo ou Dispositivo de Acoplamento de Cargas

10

2.1.4. Digitalização de Imagem

11

2.2. PROCEDIMENTO HEMODINÂMICO, ANGIOGRÁFICO

11

2.3. PROTEÇÃO RADIOLÓGICA

14

2.3.1. Monitoração Individual

15

2.3.2. Monitoração de Extremidades

15

2.4.

GRANDEZAS DOSIMÉTRICAS

16

2.4.1.

Grandezas operacionais

17

2.4.1.1.

Equivalente de dose pessoal, H P (d)

17

2.4.2.

Grandezas de proteção

18

2.4.2.1.

Dose equivalente, H T

18

2.5.

DOSIMETRIA TERMOLUMINESCENTE

20

3. MATERIAIS E MÉTODOS

23

3.1

EXAME HEMODINÂMICO NEUROLÓGICO

23

3.1.1

Características do Equipamento Hemodinâmico

24

3.1.1.1

Biombo Móvel Suspenso

26

3.1.2

Características da Técnica do Exame Neurológico

27

3.2

SISTEMA DOSIMÉTRICO DE EXTREMIDADES

29

3.2.1 Leitora Termoluminescente

29

3.2.2 Dosímetro de Extremidades

30

 

3.2.2.1 Homogeneidade

31

3.2.2.2 Reprodutibilidade 32

3.2.2.3 Linearidade 33

3.2.2.4 Exatidão da Leitura 34

35

3.2.2.6 Limite Inferior de Detecção 37

3.2.2.5 Dependência Energética

3.2.3

Características da Técnica Dosimétrica

37

4. RESULTADO

38

5. CONCLUSÃO

39

v

RESUMO

A avaliação da dose nas mãos dos médicos durante procedimentos que utilizam a

hemodinâmica é de grande importância para a verificação da real necessidade deste tipo de monitoração exigido por norma nacional (MS, 1998), sendo que nesta modalidade de exame pode-se expor as mãos dos profissionais a níveis próximos e ate mesmo ultrapassar os limites máximos de dose equivalente estabelecidos pela legislação vigente, devido suas características técnicas de exame intervencionista (IAEA, 2002).

Realizou-se uma avaliação da dose nas extremidades, mãos, de médicos ocupacionalmente expostos durante a realização de exames neurológicos com a utilização do equipamento hemodinâmico.

Para processos de garantia da qualidade dos resultados da dosimetria de extremidades, utilizam-se como parâmetros às normas internacionais ISO/DIS 12794-1 e IEC 1066, pois no Brasil não existe norma específica para este modelo de dosimetria.

A realização deste trabalho permitiu uma melhor verificação dos níveis de exposição

das mãos dos médicos durante a utilização do equipamento hemodinâmico em procedimentos neurológicos, demonstrando a necessidade da aplicação de procedimentos adicionais adequados de proteção radiológica para minimizar os valores das doses nas extremidades.

6

1. INTRODUÇÃO

O equipamento de hemodinâmica utiliza-se da técnica de fluoroscopia para a

formação da imagem com raios X, permitindo estudar as funções dinâmicas do organismo. Os procedimentos em radiologia que utilizam a técnica de hemodinâmica têm sido largamente utilizados não apenas para diagnóstico, mas principalmente em métodos intervencionistas terapêuticos, na tentativa de evitar que o paciente se submeta a um procedimento de maior risco, como é o caso da cirurgia. A realização dos procedimentos intervencionistas realizados através de estudos hemodinâmicos teve crescimento significativo devido a melhoria substancial dos equipamentos de imagem por raios X e no próprio refinamento do projeto do cateter (FAULKERN,

2000).

As doses geradas para pacientes por esta técnica são relativamente altas, mas justificado devido o benefício que pode ser alcançado. Entretanto, os níveis de dose para a equipe médica que permanece próxima do paciente durante o procedimento são altos, principalmente nas mãos dos médicos em casos onde esta fica bastante próxima do feixe primário de raios X, podendo ultrapassar (IAEA, 2002) os limites máximos que a legislação atual permite, Portaria 453/98 SVS do Ministério da Saúde (MS, 1998).

O alto valor da exposição médica e ocupacional esta diretamente relacionada ao tempo em que o feixe de raios X esta sendo emitido, a direção do feixe em relação a equipe médica e a alta taxa de dose gerada pelo equipamento.

O objetivo deste trabalho é a obtenção dos níveis de exposição das mãos dos

médicos durante a utilização do equipamento hemodinâmico em procedimentos neurológicos, demonstrando se há necessidade da aplicação de procedimentos adicionais adequados de proteção radiológica para minimizar os valores das doses nas extremidades.

7

2. FUNDAMENTOS TEÓRICOS

2.1.

Hemodinâmica

O equipamento de Hemodinâmica consiste de um gerador de raios X, um tubo de raios X, um intensificador de imagem, uma câmera de vídeo ou um dispositivo de acoplamento de cargas (CCD's), monitores, dispositivos de armazenamento da imagem e a mesa do paciente (Figura 2.1).

armazenamento da imagem e a mesa do paci ente (Figura 2.1). Figura 2.1 - Esquema de

Figura 2.1 - Esquema de funcionamento de um sistema de Angiografia Digital. (WOLBARST, 1993)

8

2.1.1. Tubo de Raios X

O gerador e o tubo de raios X (Figura 2.2) são responsáveis por produzir a radiação

que passa pelo paciente e chega até o intensificador de imagem. O tamanho do ponto focal é muito importante para a formação da imagem. Um ponto focal menor resulta em imagens mais nítidas (ECRI, 1999). Em equipamentos de hemodinâmica, o foco fino é usado primariamente para fluoroscopia e o foco grosso é utilizado no modo-cine ou em gravações de imagens digitais.

no modo-cine ou em gravações de imagens digitais. Figura 2.2 – Esquema representativo de um tubo

Figura 2.2 – Esquema representativo de um tubo de raios X e colimador. (LACERDA, 2002)

2.1.2. Intensificador de Imagem

O tubo intensificador de imagem é um dos componentes principais do sistema de

hemodinâmica. Este dispositivo é responsável por transformar fótons de raios X em

um sinal luminoso. Os componentes de um tubo II são mostrados na figura 2.3. (Wolbarst, 1993)

9

Quando um fóton de raios X chega à tela fluorescente de entrada do intensificador

de imagem (camada de CsI), é produzida uma cintilação. Os fótons de luz desta

cintilação expulsam elétrons do fotocatodo adjacente. Estes elétrons são acelerados

até o anodo por meio de eletrodos focalizadores que, quando atingem a tela de

saída (ZnCdS:Ag), criam um pulso de luz muito maior e mais brilhante do que aquele

produzido na tela de entrada. O sinal de saída é cerca de 5000 a 10000 vezes maior que o sinal da tela de entrada.

Os intensificadores de imagem produzidos atualmente possuem telas de entrada

entre 15 e 30 cm de diâmetro, mas existem também os de 40 cm. A tela de saída

tem, geralmente, 2,5 a 3,5 cm de diâmetro. Os tipos de intensificadores são escolhidos de acordo com procedimentos a serem realizados. Intensificadores de 11

cm de diâmetro produzem maior magnificação e melhor definição de detalhes. Os

tubos intensificadores de imagem são envolvidos por um encapsulamento metálico que evita os campos magnéticos externos e previnem a radiação de fuga dos raios X que interagem no mesmo.

a radiação de fuga dos raios X que interagem no mesmo. Figura 2.3 - Esquema representativo

Figura 2.3 - Esquema representativo de um tubo Intensificador de Imagem.

10

2.1.3. Câmera de Vídeo ou Dispositivo de Acoplamento de Cargas

Um dos componentes mais críticos na cadeia de imagem em um sistema de imagem é a câmera de vídeo. Sua função básica é produzir um sinal eletrônico que é proporcional à quantidade de luz enviada pelo intensificador de imagem. O sinal gerado pela câmera de vídeo é um sinal de tensão que varia em tempo e que é enviado até o monitor por meio de um processo de varredura que pode ser de 525 ou de 1023 linhas. Atualmente estão sendo utilizados nos sistemas de hemodinâmica dispositivos denominados CCDs ou dispositivos de acoplamento de carga (Figura 2.4). Seu funcionamento baseia-se no seguinte princípio: durante o período em que está ocorrendo exposição, o CCD transforma a iluminação incidente em uma quantidade proporcional de cargas elétricas (Figura 2.5).

quantidade proporcional de ca rgas elétricas (Figura 2.5). Figura 2.4 – Dispositivo eletrônico de acoplamento de

Figura 2.4 – Dispositivo eletrônico de acoplamento de cargas, CCD.

– Dispositivo eletrônico de acoplamento de cargas, CCD. Figura 2.5 – Funcionamento básico de um dispositivo

Figura 2.5 – Funcionamento básico de um dispositivo CCD.

11

2.1.4. Digitalização de Imagem

A tensão analógica proveniente da câmera de TV ou CCD é digitalizada por meio de

um conversor analógico digital (ADC). A imagem pode então ser representada como uma matriz de valores e endereços de pixel (Figura 2.6). O tamanho dessa matriz depende do grau de resolução desejado, podendo ser de 512 X 512, 1024 X 1024 ou 2048 X 2048 pixels (Wolbarst, 1993).

X 512, 1024 X 1024 ou 2048 X 2048 pixels (Wolbarst, 1993). Figura 2.6 – Esquema

Figura 2.6 – Esquema de uma matriz de resolução de um CCD.

2.2. Procedimento Hemodinâmico, Angiográfico

A técnica angiográfica foi inicialmente realizada um ano após a descoberta dos raios

X. Em 1896, Hascheck e Lindenthal realizaram o primeiro angiograma em uma mão amputada utilizando giz como agente de contraste. Em 1927, Moniz desenvolveu o primeiro angiograma cerebral utilizando iodo, tornando o procedimento aplicável em seres humanos vivos, apesar da alta mortalidade inicial (MISTRETTA, 1998).

Em 1939, Robb, Seteinberg e Castelanos investigaram a possibilidade de desenvolver a angiografia usando injeções intravenosas. Devido à diluição do contraste na passagem venosa para a arterial, o procedimento necessitava de quantidades de contraste altas para produzir sinais detectáveis nos filmes que

12

estavam sendo utilizados. Apesar dos resultados promissores, as injeções arteriais permaneceram o método padrão para a angiografia (MISTRETTA, 1998).

No final de 1970, Ducos De LaHitte e colaboradores da Universidade de Toulouse revisaram a angiografia intravenosa utilizando técnicas de subtração por filmes. Apesar dos excelentes resultados, algumas otimizações ainda seriam necessárias. Este trabalho não foi continuado devido ao surgimento de uma nova tecnologia: a subtração digital (MISTRETTA, 1998).

Em 1973, a construção de um processador de imagem fluoroscópica digital em tempo-real foi iniciada na Universidade de Wisconsin. Este dispositivo gerava 30 imagens subtraídas por segundo e foi inicialmente construído para subtração por energia, para garantir o cancelamento dos tecidos e ossos na imagem. O trabalho com a angiografia por subtração digital utilizando computadores convencionais foi iniciado na Universidade do Arizona. A técnica da subtração digital foi implementada em Wisconsin adaptando o processador inicialmente designado para subtração por energia (MISTRETTA, 1998).

Hoje, inúmeros avanços no processamento digital melhoraram significativamente a qualidade da imagem dos equipamentos de aquisição e tornaram a angiografia hemodinâmica a principal técnica de diagnóstico vascular. Técnicas alternativas e menos invasivas para a obtenção da imagem angiográfica são utilizadas atualmente:

Angiografia por Ressonância Magnética, Angiografia por Tomografia Computadorizada, Angiografia por Ultra-sonografia, entre outras.

A angiografia utiliza os raios X para a produção de imagens que trazem informações sobre o sistema circulatório dos pacientes. Sua principal utilidade é a realização de exames dinâmicos, onde se podem visualizar imagens de órgãos e fluidos internos em movimento. (Goulart, et al 2003).

13

13 Figura 2.7 – Imagem angiográfica de parte do sistema circulatório. A angiografia gera imagens em

Figura 2.7 – Imagem angiográfica de parte do sistema circulatório.

A angiografia gera imagens em tempo real e indica o estado de um vaso sanguíneo após um trauma, doença ou cirurgia. Ela é utilizada para que se possa observar a vasculatura anormal associada ao crescimento de um tumor e para gerar informações anatômicas e fisiológicas antes e durante a cirurgia. Esta técnica é utilizada no procedimento cirúrgico para possibilitar a contenção de fluxos sanguíneos excessivos causados por hemorragias pos-traumáticas, sangramentos pós-cirúrgicos ou tumores vasculares muito grandes. É utilizada também em procedimentos cirúrgicos, para permitir o aumento do fluxo sanguíneo por meio de balões de angioplastia e próteses (stents) em áreas onde o fluxo normal é reduzido ou completamente ocluído (ECRI, 1999).

Este estudo hemodinâmico oferece com exatidão o diagnóstico de alterações anatômicas e fisiopatológicas causadas por várias situações clínicas. Gerando importantes informações para o tratamento e o prognóstico do paciente como também é ferramenta importante de tratamento.

14

2.3. Proteção Radiológica

O principal objetivo da Proteção Radiológica é proporcionar um padrão de proteção do ser humano sem limitar os benefícios decorrentes da utilização das radiações ionizantes. As recomendações publicadas pela ICRP (ICRP, 1991) servem de subsídio para elaboração das normas e regulamentos emitidos pelos órgãos nacionais de regulamentação de diversos países. No Brasil, em relação as instalações radiativas e nucleares, cabe a Comissão Nacional de Energia Nuclear CNEN, emitir normas e regulamentações pertinentes ao uso de material radioativo e de fontes de radiação ionizante, assim como estabelecer as normas de Proteção Radiológica (CNEN, 2005).

Na área médica, radiodiagnóstico, o órgão regulador é o Ministério da Saúde, por meio da Vigilância Sanitária o qual estabeleceu as diretrizes básicas de Proteção radiológica em radiodiagnóstico médico e odontológico (MS, 1998).

Os limites de dose, recomendados pela ICRP publicação 60 (ICRP, 1991), são apresentados na tabela 2.1. Estes são os limites internacionalmente aceitos. No Brasil, os limites anuais de dose individual de trabalhadores e indivíduos do público, são estabelecidos pelas normas atuais, CNEN-NE-3.01 (CNEN, 2005) e Portaria 453 (MS, 1998), que seguem a ICRP.

Tabela 2.1 - Limites de dose recomendados pela ICRP 60 (ICRP, 1991)

Grandeza

Limite de dose ocupacional

Limite de dose do público

Dose Efetiva Dose Equivalente no cristalino Dose Equivalente nas Extremidades

20 mSv/ano*

1 mSv/ano

150 mSv/ano

15 mSv/ano

500 mSv/ano

50 mSv/ano

* Valor médio de cinco anos, não podendo ultrapassar 50mSv em um único ano.

Durante os procedimentos angiográficos são ministradas dose elevadas aos pacientes submetidos a este tipo de exame ou intervenção, também gerando doses ao corpo clínico. Algumas pesquisas demonstraram que os departamentos de

15

angiografia e hemodinâmica são os setores em que são ocasionadas as doses mais elevadas aos trabalhadores de radiologia médica, onde já foram observados casos de cataratas e danos sérios nas mãos dos médicos que realizam exames fluoroscópicos (HOFF, 1996) (ARCHER, 2000). Percebe-se, portanto, que existe atualmente uma preocupação muito grande com as doses ministradas tanto aos pacientes quanto ao corpo clínico durante os exames fluoroscópicos diagnósticos e intervencionistas.

2.3.1. Monitoração Individual

A monitoração individual inclui medições das grandezas relacionadas ao sistema de

Proteção Radiológica e, também, a interpretação dessas medidas para avaliação e controle das exposições externa e interna (ICRP, 1997). A principal justificativa para os programas de monitoração é demonstrar que um nível apropriado de proteção foi alcançado e mantido (ICRP, 1997).

A monitoração individual da exposição à radiação externa avalia a dose efetiva ou

quando apropriado, como por exemplo na exposição de partes do corpo tais como as mãos, a dose equivalente recebida por cada indivíduo por um período específico; permitindo assim, a avaliação das condições de trabalho e a comparação com os níveis de dose estabelecidos pelas normas vigentes.

2.3.2. Monitoração de Extremidades

Em certas atividades profissionais, a monitoração do tronco pode não ser totalmente adequada quando está envolvida a exposição de outras partes do corpo humano; tais como: as mãos, os braços, pés ou olhos. A decisão sobre em que situação se deve recomendar a monitoração específica para um determinado órgão ou tecido é complexa.

Os três tecidos de maior interesse do ponto de vista da exposição a radiação ionizante das mãos e antebraços são: pele, tecido ósseo e medula óssea (Thind,

16

1987). Os tecidos radiossensíveis no osso são as células endoteliais e epiteliais na superfície óssea e na medula óssea vermelha (ICRP, 1991).

2.4. Grandezas Dosimétricas

Desde a descoberta da radiação, o homem percebeu a necessidade de quantificar a radiação que interagia com o meio pelo qual ela atravessava. À medida que as pesquisas foram desenvolvidas, aumentando os conhecimentos sobre as interações da radiação com a matéria, sobre os efeitos biológicos causados por elas e com o surgimento de novos métodos computacionais (método de Monte Carlo, por exemplo), foram introduzidos novos conceitos quanto às grandezas mais apropriadas a serem utilizadas (ICRU, 1998; ICRP, 1991).

A quantificação da radiação recebida pelo homem cumpre um importante papel para os propósitos de planejamento e atuação da proteção radiológica e cumprimento de normas regulatórias introduzidas em função dos conhecimentos adquiridos nesta área.

Basicamente, as grandezas podem ser divididas em três grupos:

Grandezas primárias ou físicas

Grandezas dosimétricas ou de proteção

Grandezas operacionais

As grandezas de interesse para a realização da avaliação da dose nas mãos dos profissionais ocupacionalmente expostos são:

Operacional, Equivalente de Dose Pessoal - H P (d),

Proteção, Dose Equivalente - H T .

17

2.4.1. Grandezas operacionais

As grandezas operacionais são grandezas definidas pela ICRU (ICRU, 1993), e podem ser diretamente mensuráveis. São utilizadas tanto em monitoração de área como em monitoração individual, fornecendo uma avaliação das medidas suficientemente conservativa das grandezas de proteção para garantir a ausência de subestimativas.

A grandeza operacional deve fornecer uma aproximação razoável das grandezas de

proteção, não devendo subestimar nem superestimar em demasia (ICRU, 1998). Para tanto, é necessário que a razão entre o valor da grandeza de proteção H prot e o valor da grandeza operacional correspondente H oper satisfaça a condição:

H prot ./.H oper. .1. Neste caso, a grandeza operacional fornecerá sempre uma superestimativa da grandeza de proteção.

2.4.1.1. Equivalente de dose pessoal, H P (d)

O equivalente de dose pessoal é o equivalente de dose em tecido mole, numa profundidade d, abaixo de um ponto especificado sobre o corpo. A unidade utilizada

é o J.kg -1 , sendo o nome especial de sievert (Sv).

Na utilização de H P (d), é necessário incluir a especificação da profundidade d em milímetros, a qual a grandeza se refere. Para radiações fracamente penetrantes, são empregadas as profundidades de 0,07 mm para pele e extremidades; e 3 mm para o cristalino. Neste caso, a grandeza seria representada por H P (0,07) e H P (3), respectivamente. Para radiações fortemente penetrantes é recomendado o valor de 10 mm.

Para a calibração dos monitores em H P (d) deve-se utilizar simuladores confeccionados de PMMA – (polimetilmetacrilato) recomendado pela ICRU 47 (ICRU, 1992).

18

2.4.2. Grandezas de proteção

As grandezas limitantes ou de proteção são aquelas definidas com a função de

indicar o risco para o homem da exposição à radiação ionizante.

A intenção da ICRP, ao recomendar a adoção destas grandezas, é prevenir o

aparecimento de efeitos determinísticos 1 , pela manutenção das doses abaixo de

níveis apropriados, e garantir que todos os passos exeqüíveis foram tomados para

reduzir a indução de efeitos estocásticos 2 .

2.4.2.1. Dose equivalente, H T

A dose equivalente é a dose absorvida média em um órgão ou tecido, multiplicada

por um fator de ponderação W R relativo à radiação incidente R.

H

T R

,

=

W D

R

.

T R

,

(2.1)

A unidade utilizada é o J.kg -1 , denominado de sievert (Sv).

D T,R é a dose absorvida média no órgão ou tecido T, relativa à radiação R e definida

mais adiante.

W R são os valores apresentados pela ICRP (ICRP, 1991) como fatores de peso das

radiações conforme tabela 2.2.

1 Efeitos determinísticos são aqueles “causados por irradiação total ou localizada de um tecido, causando um grau de morte celular não compensado pela reposição ou reparo, com prejuízos detectáveis no funcionamento do tecido ou órgão”.(TAUHATA et. al., 1999) 2 Efeitos estocásticos são aqueles para os quais “a relação entre dose e efeito é probabilística. Quando um grupo de pessoas é irradiado, esses efeitos aparecem em algumas pessoas, aleatoriamente; sendo chamados de efeitos estocásticos ou randômicos. Quando tais efeitos ocorrem, sua severidade é completamente independente da dose recebida. São efeitos tardios e aparecem apenas após um período de latência de alguns anos a algumas décadas. São indistingüiveis daqueles que aparecem espontaneamente.”(SOARES, 2001)

19

Se o campo de radiação é composto por radiações com diferentes valores de W R , H T é definido como:

H

T

=

R

w . D

R

T , R

(2.2)

Tabela 2.2 – Fatores de peso da radiação. (ICRP, 1991)

Tipo e faixa de energia da radiação

w R

Fótons, para qualquer energia Elétrons e mesons µ, para qualquer energia* Neutrons

<10 keV 10 keV a 100 keV

1

1

5

10

> 100 keV a 2 MeV

20

> 2 MeV a 20 MeV

10

> 20 MeV

5

Prótons, outros prótons além dos de recuo, energia > 2 MeV Partículas alfa, fragmentos de fissão, núcleos pesados

5

20

* Excluindo os elétrons auger emitidos no DNA, para os quais são necessárias considerações microdosimétricas

20

2.5. Dosimetria Termoluminescente

A termoluminescência é a emissão de luz por um isolante ou semicondutor,

termicamente estimulado após a absorção prévia de energia da radiação a este

material exposto.

O processo termoluminescente envolve dois estágios. No primeiro estágio, o

material é exposto à radiação em uma dada temperatura e armazena a energia

proveniente desta. No segundo estágio, o material é aquecido e a energia

armazenada é liberada em forma de luz (Figura 2.8).

Material em Material 1º Estágio IRRADIAÇÃO equilíbrio metaestável Material Material em 2º Estágio CALOR
Material em
Material
1º Estágio
IRRADIAÇÃO
equilíbrio
metaestável
Material
Material em
2º Estágio
CALOR
metaestável
equilíbrio
luz

Figura 2.8 – Representação esquemática dos dois principais estágios do processo de termoluminescência.

O processo físico da termoluminescência emprega o conceito de bandas dos sólidos

com relação aos seus níveis eletrônicos de energia. Quando um cristal

termoluminescente é exposto à radiação ionizante, esta fornece energia aos seus

elétrons no estado fundamental, banda de valência, de tal modo que eles se tornam

capazes de passar para a banda de condução, deixando um buraco (lacuna) na

banda de valência. O elétron e o buraco movem-se então através do cristal até que

ocorram recombinações ou a sua captura em estados metaestáveis de energia,

normalmente denominados de armadilhas e localizados na banda proibida

(Figura.2.9). Estas armadilhas estão associadas a impurezas ou imperfeições da

rede cristalina que criam poços de pontecial locais.

21

Quando aquecidos, os elétrons adquirem energia térmica suficiente para migrarem livremente pelo cristal ate serem capturados novamente por armadilhas ou recombinados com portadores opostos. Se a recombinação ocorre com a emissão de luz, uma curva de emissão TL pode ser observada. A curva de emissão TL de um material representa a luz emitida pelo cristal como função da temperatura ou do tempo de aquecimento (Figura 2.10), consistindo em geral de vários picos, sendo que cada um deles esta associado a um tipo de armadilha e recombinação.

esta associado a um tipo de armadilha e recombinação. Figura 2.9 – Processo físico da termoluminescência
esta associado a um tipo de armadilha e recombinação. Figura 2.9 – Processo físico da termoluminescência
esta associado a um tipo de armadilha e recombinação. Figura 2.9 – Processo físico da termoluminescência

Figura 2.9 – Processo físico da termoluminescência (Maurício, 1988)

22

Curva de Emissão - TLD-100

120000 100000 80000 60000 40000 20000 0 1 11 21 31 41 51 61 71
120000
100000
80000
60000
40000
20000
0
1 11
21
31
41
51
61
71
81
91
101
111
121
131
141
151
161
171
181
191
Intensidade

Canal

Figura 2.10 – Pico de emissão do TL LiF:Mg,Ti

Desta dose absorvida pelo fósforo TL, somente uma pequena parte da energia depositada é emitida como luz quando a substância é aquecida. Para o LiF:Mg,Ti (TLD 100), por exemplo, é estimada uma perda de 99,96% da energia depositada pela radiação ionizante. (Attix, 1986)

23

3. MATERIAIS E MÉTODOS

3.1 Exame Hemodinâmico Neurológico

A avaliação da dose nas extremidades de médicos hemodinamicistas foi realizado juntamente com o corpo clínico de uma instituição de saúde de médio porte com escopo de hospital geral localizada na cidade de Belo Horizonte – Minas Gerais.

Os exames hemodinâmicos angiográficos do sistema nervoso central em procedimentos diagnósticos e intervencionistas seguem os procedimentos descritos na tabela 3.1.

Tabela 3.1 – Tipos de exames realizados e suas patologias.

TIPOS DE EXAMES REALIZADOS

 

DIAGNÓSTICO

INTERVENCIONISTAS

PATOLOGIAS MAIS FREQUENTES

Angiografias:

- Angioplastias: Dilatação das

- Isquemia

-

Cervical

artérias.

-

Hemorragia

- Cerebral

-

Embolização: Correção de

- Má formação artério-venosa

- Medular

patologias

- Embolia (cardíaca, vascular)

- Trombose

- Aneurismas

- Tumores

24

3.1.1 Características do Equipamento Hemodinâmico

O equipamento de hemodinâmica utilizado foi um Integris Allura Monoplane fabricado pela Philips Medical Systems (Figura 3.1).

fabricado pela Philips Medical Systems (Figura 3.1). Figura 3.1 – Equipamento de hemodinâmica Integris Allura

Figura 3.1 – Equipamento de hemodinâmica Integris Allura Monoplane.

O equipamento de acordo com literatura técnica do fabricante segue as recomendações de funcionamento da ICRP e a NCRP com as seguintes características técnicas:

A combinação dos movimentos do arco em “C” e do braço em “L” (Figura 3.2) favorecem as opções de rotação, angulação de deslocamento longitudinal.

25

25 Figura 3.2 – Arco em “C” de um equipamento hemodinâmico. • Gerador de raios X

Figura 3.2 – Arco em “C” de um equipamento hemodinâmico.

Gerador de raios X com conversor de alta freqüência controlado por microprocessador com potência de 100 kW. Possui faixa de seleção de tensão de 40 a 150 kV com corrente máxima de 1000 mA para 100kV, 800 mA para 125 kV, 640 mA para 150 kV. Potência máxima contínua de 1,5 kW e potencia nominal de 100 kW.

Tubo de Raios X MRC – GS 200 0310 com:

- Chaveamento de grade para melhor qualidade de imagem em fluoroscopia pulsada.

- Ponto focal de 0,3 / 1,0 mm

- Capacidade térmica do anodo de 2400 kHu.

- Dissipação de calor contínua de 3500 W.

A radiação de fuga para a montagem tubo de raios X e Colimador é menor que 0,87 mGy/h, medido a uma distancia de 1 metro em qualquer direção da fonte quando operada com uma técnica de 125 kV, 12 mA.

26

3.1.1.1 Biombo Móvel Suspenso

O biombo móvel é utilizado como um equipamento de proteção radiológica

bastante eficiente para atenuação da radiação espalhada incidente no profissional. Esta atenuação pode chegar a aproximadamente 20 vezes da

radiação incidente (IAEA, 2002).

O biombo móvel suspenso utilizado para proteção radiológica durante a

realização dos exames foi do modelo OT 60U01 marca Mavig (Figura 3.3) com as seguintes características:

- 75 x 90 cm contrabalanceados por dois braços em suspensão.

- Placa de acrílico plumbífero de 40 x 50 cm ( equivalente de chumbo de 0,5 mm).

- Folhas de fibra plumbíferas de 35 x 50 cm com equivalência de chumbo de 0,5 mm.

plumbíferas de 35 x 50 cm com equivalência de chumbo de 0,5 mm. Figura 3.3 -

Figura 3.3 - Biombo suspenso de vidro plumbífero.

27

3.1.2 Características da Técnica do Exame Neurológico

Os exames neurológicos realizados na instituição seguem as técnicas definidas como Digital Vascular com os seguintes protocolos descritos nas tabelas 3.2 a 3.6:

Tabela 3.2 – Característica técnica da qualidade do feixe de raios X.

PARAMETROS DE TÉCNICAS

PARAMETRO

FAIXA

EXATIDÃO

kV (Radiografia)

50

– 150 kV

Para todas as técnicas

kV (fluorografia)

40

– 125 kV

+/ - 5 %, para t exp. de 10 ms ou I x t = 5mAs.

kV (Fluoro pulsada)

40

– 125 kV

+/ - 5% ou +/ - 1kV para t exp , . menor que 10 ms ou I x t menor que 5mAs.

mA (radiografia)

10

– 100mA

+/ - 5% ou +/ - 1mA para t exp , .de 10ms e

 

I

x t = 5mAs.

(fluorografia)

De acordo com tipo de

 

+/ - 5% ou +/ - 3mA para t exp , .menor que 10ms ou I x t menor que 5mAs.

mA (fluoroscopia pulsada)

tubo. 30 mA max.

 
 

Para todas as técnicas

Tempo de exposição (t exp )

1ms – 10s

+/ - 2% ou +/ - 1ms para t exp , .de 10ms e

(radiografia, fluorografia, fluoro pulsada)

I

x t = 5mAs.

kV (fluoroscopia cotinua)

40 – 110 kV

+/ - 5% ou +/ - 1 kV.

mA (fluoroscopia cotínua)

30 mA Max.

+/ - 5% ou +/ - 0,5 mA.

Manual técnico Philips Allura release 1

Tabela 3.3 - Técnica cerebral com aquisição pulsada.

Tempo de Aquisição

Quadros

6s

3 frames / seg.

8s

2 frames / seg.

6s

1 frame / seg.

Tabela 3.4 - Técnica torácica com aquisição pulsada

Tempo de Aquisição

Quadros

4s

3 frames / seg.

3s

2 frames / seg.

6s

1 frame / seg.

28

Tabela 3.5 - Técnica de abdome com aquisição pulsada

Tempo de Aquisição

Quadros

6s

3 frames / seg.

10s

2 frames / seg.

Tabela 3.6 - Técnica para periféricos com aquisição pulsada

Tempo de Aquisição

Quadros

4s

3 frames / seg.

20s

0,5 a 1 frame / seg.

Durante o levantamento dos dados os valores médios da tensão ficaram entre 77 e 90 kV. Os fatores que contribuem para variação da técnica e do tempo de exposição são as características anatômicas da região em estudo.

A fluoroscopia é o modo utilizado para localização das patologias em estudo, colocação e posicionamento de cateteres e avaliação de intervenções. No modo de fluoroscopia os valores de tensão são selecionados pela técnica e a corrente fica sob controle automático da fotocélula (fotodiodo).

Durante a realização dos exames neurológicos o clínico utiliza todos os campos disponíveis do Intensificador de Imagem (12, 17, 22 e 30 cm). As variações de técnicas são controladas pelo sistema automático de exposição sendo observado que a seleção de qualquer técnica não compatível com o equipamento provoca o seu bloqueio. As incidências mais utilizadas durante os procedimentos neurológicos na instituição em estudo estão descritas a seguir:

- PA ( Posterior / Anterior ).

- Lateral ( direito e esquerdo).

- Caudal

29

- Cranial

- Oblíquo Anterior direito e esquerdo.

O tempo médio dos exames para as angiografias (diagnóstico de patologias), fica em 20 minutos para as cerebrais e 50 minutos para as medulares. As intervenções por angioplastias (dilatação das artérias patológicas com o uso de Balão ou Stents) e embolização (correções de má formação arterio-venosa, tumores e aeurismas), duram entre 1 e 2 horas. O tempo médio de aquisição pulsada das imagens é de 10 segundos para cada série, sendo que são realizadas aquisições com 15 a 30 séries por exame. O tempo total de fluoroscopia varia de 2 minutos a 1 hora, podendo chegar a 2 horas de acordo com a complexidade do exame e da região em estudo.

3.2 Sistema dosimétrico de extremidades

A dosimetria foi realizada no Centro de Desenvolvimento da Tecnologia

Nuclear CDTN/CNEN, no setor de Dosimetria das Radiações, no Laboratório de Dosimetria Termoluminescente. Os equipamentos utilizados foram a Leitora Termoluminescente da marca Harshaw-Bicron modelo 4500, anel dosimétrico de extremidades Harshaw-Bicron e cartão dosimétrico de extremidades fabricado no CDTN.

3.2.1 Leitora Termoluminescente

Para a realização das leituras dos dosímetro termoluminescentes foi utilizado a leitora Harshaw, modelo 4500 (Figura 3.4), acoplada a um micro computador e um software denominado WIN-REMS da Harshaw-Bicron.

A leitora era sempre ligada com prazo de 20 minutos antes do início das

leituras para que houvesse a estabilização da máquina e redução do ruído de fundo. (Bicron NE, 1998)

30

30 Figura 3.4 – Leitora Harshaw modelo 4500. 3.2.2 Dosímetro de Extremidades Utilizou-se um dosímetro especial

Figura 3.4 – Leitora Harshaw modelo 4500.

3.2.2 Dosímetro de Extremidades

Utilizou-se um dosímetro especial para extremidades em forma de anel (Figura 3.5) com um cartão contendo detector termoluminescente de LiF:Mg,Ti, fabricado pela Harshaw-Bicron e comercializado com a denominação de TLD-100.

pela Harshaw-Bicron e comercializado com a denominação de TLD-100. Figura 3.5 – Anel com cartão dosimétrico.

Figura 3.5 – Anel com cartão dosimétrico.

31

Antes de iniciar a leitura, a leitora é ajustada através do software WIN- REMS, para produzir um ciclo de aquecimento de sua bandeja, ou seja, para que tenha uma configuração do TTP (Perfil de tempo e temperatura), para cada tipo de detector.

Para as características físicas do cartão dosimétrico com detector TL de LiF:Mg,Ti, foram utilizadas as seguintes configurações para o perfil de tempo e temperatura de leitura, TTP (Tabela 3.7):

Tabela 3.7 – Configuração do perfil de aquecimento “TTP” para o LiF:Mg,Ti

Função

Característica

Pré-aquecimento Tempo do pré-aquecimento Taxa de aquecimento linear Temperatura máxima Tempo de integração da leitura

Pré-aquecimento Tempo do pré-aquecimento Taxa de aquecimento linear Temperatura máxima Tempo de integração da leitura
Pré-aquecimento Tempo do pré-aquecimento Taxa de aquecimento linear Temperatura máxima Tempo de integração da leitura
Pré-aquecimento Tempo do pré-aquecimento Taxa de aquecimento linear Temperatura máxima Tempo de integração da leitura
Pré-aquecimento Tempo do pré-aquecimento Taxa de aquecimento linear Temperatura máxima Tempo de integração da leitura

50ºC

5 s

6ºC.s -1

300ºC

60 s

3.2.2.1

Homogeneidade

A homogeneidade do lote representa a variação das leituras em relação a

leitura do lote. O coeficiente de variação, conforme as normas ISO/DIS 12794 e IEC 1066, não pode exceder 15% e a irradiação deve possuir um

valor verdadeiro convencional menor ou igual a 10 mSv, considerando que

a irradiação deve ser realizada simultaneamente em todos detectores TL para garantir o mesmo valor de irradiação.

E

máx

E

mín

E mín

0,15

(3.1)

O teste de homogeneidade dos dosímetros foi realizado com um valor de

irradiação de 5 mGy para uma série de 10 medidas, utilizando a média das medidas de cada dosímetro, melhorando estatisticamente o resultado. A

32

homogeneidade dos dosímetros utilizados ficou entre 0,034 e 0,039. Dentro

do limite recomendado pela norma (ISO, 1999).

3.2.2.2

Reprodutibilidade

A reprodutibilidade do lote representa a capacidade dos dosímetros

de manterem estáveis os resultados individualmente durante utilizações

sucessivas. Este teste deve ser realizado irradiando o lote dez vezes com

um valor verdadeiro convencional menor ou igual a 10 mSv. Conforme as

normas ISO/DIS 12794 e IEC 1066, o coeficiente de variação não pode

exceder 10%, e para estabelecer o critério de seleção utiliza-se a fórmula:

E

j

100.

(

S

Ej

+

I

S

)

E

j

10

%

(3.2)

, é a média dos valores das leituras do determinado detector TL.

S

Ej

, é o desvio padrão do determinado detector TL.

I

S

, é o intervalo de confiança de 95% da leitura do detector, determinado

pela fórmula:

(

I n

S

S

)

=

T s

ns

.

 0,5  .    n − 1  S
0,5
.
n
− 1
S

(3.3)

n

S , é o desvio padrão das leituras do detector TL.

T

S , é o número de medidas realizadas.

ns

, é o valor adotado estatisticamente da tabela T-Student (Tabela 3.8)

para o número de medidas realizadas.

33

Tabela 3.8 – Tabela dos valores estatísticos de T-Student

Valores de T-Student

n S

t ns

n S

t ns

2

12,71

15

2,15

3

4,30

20

2,09

4

3,18

25

2,06

5

2,78

30

2,05

6

2,57

40

2,02

7

2,45

60

2,00

8

2,37

120

1,98

9

2,31

1,96

10

2,26

Fonte: ISO/DIS 12794-1, 1997

O teste de reprodutibilidade dos dosímetros foi realizada com um valor de irradiação de 5 mGy para uma série de 10 medidas A reprodutibilidade dos dosímetros utilizados ficou entre 6,20% e 8,02%. Dentro do limite recomendado pela norma.

3.2.2.3

Linearidade

A linearidade consiste em verificar a estabilidade do dosímetro em relação a variação da sua resposta com o valor da dose a que foi submetido. Deve- se realizar o teste com doses de 1 mSv a 1Sv, não podendo ultrapassar o limite de 10% de variação das leituras (ISO, 1997).

Foram realizadas 5 medidas para cada valor de dose aplicada nos dosímetros de extremidades, sendo estas doses de 0,5, 1, 5, 10, 50, 100, 1000 mSv (Figura 3.6). O resultado encontrado da linearidade foi satisfeito com relação a norma aplicada.

34

Linearidade

10000 1000 100 10 1 0 0,1 1 10 100 1000 10000 Hp(0,07) Avaliado
10000
1000
100
10
1
0
0,1
1
10
100
1000
10000
Hp(0,07) Avaliado

Hp(0,07) Real Convencional

Figura 3.6 – Gráfico da linearidade do dosímetro de extremidades.

3.2.2.4 Exatidão da Leitura

Para ter confiabilidade nos resultados obtidos pela dosimetria, deve-se realizar o teste de exatidão das leituras, onde verifica se o valor da dose obtida pelo dosímetro corresponde a dose real (CASMIE, 1995).

Os valores da exatidão das leituras em relação ao valor da dose e ao seu limite correspondente estabelecido pela norma de dosimetria individual está demonstrada através do gráfico “trombeta” (Figura 3.7) (CASMIE, 1995). Quanto mais próximo da normal, ou seja, mais próximo do valor unitário (1) do eixo Y, melhor é a exatidão do sistema dosimétrico.

35

Gráfico Trombeta Individual (137Cs)

2,000 1,500 1,000 0,500 0,000 0,1 1 10 100 1000 10000 Hp(0,07) Avaliada / Hp(0,07)
2,000
1,500
1,000
0,500
0,000
0,1
1
10
100
1000
10000
Hp(0,07) Avaliada / Hp(0,07) Real

Hp(0,07) Real (mSv)

Figura 3.7 – Representação da exatidão da dosimetria de extremidades.

O resultado do teste de exatidão da leitura está em conformidade com o recomendado pela norma nacional de dosimetria pessoal (CASMIE, 1995), sendo que não há norma que regulamenta o teste de exatidão para a dosimetria de extremidades.

3.2.2.5 Dependência Energética

O teste de dependência energética constitui em determinar o

comportamento da resposta dos dosímetros de extremidade com relação a

energia da radiação incidente a ser monitorada.

Os dosímetro foram irradiados para teste de dependência energética no

Laboratório de Calibração de Dosímetros LCD/CDTN em campos de radiação gama do 137 Cs, 60 Co em condições de equilíbrio eletrônico e raios

X da série ISO de espectro largo, W60 e W80 (ISO, 1996).

Para uma verificação mais precisa da dependência energética de um dosímetro, deve-se utilizar o espectro estreito da série N (Narrow) da norma ISO. A escolha da utilização do espectro largo da série W (Wide),

36

ocorreu pelo motivo de estar implantada no Laboratório de Calibração de

Dosímetros do CDTN com a metrologia envolvida bem determinada, dando

maior qualidade aos resultados obtidos.

Em todos os casos os dosímetros foram irradiados no fantoma de dedo

padrão da Agência Internacional de Energia Atômica com diâmetro de 19

mm e comprimento de 30 cm (Figura 3.8).

Foram realizadas 5 irradiações para cada qualidade de radiação para

determinar o fator de dependência energética do dosímetro de

extremidades (ISO, 1996).

energética do dosímetro de extremidades (ISO, 1996). Figura 3.8 – Fantoma de dedo padrão com cinco

Figura 3.8 – Fantoma de dedo padrão com cinco anéis dosimétricos.

O resultado do teste de dependência energética segue na tabela 3.9

abaixo:

Tabela 3.9 – Dependência energética do dosímetro de extremidades em relação ao 137 Cs.

Técnica

Energia Média

keV

Hp(0,07) (mSv) Hp(0,07) (mSv) Dep. Energética

(%) para Cs-137

Irradiado

medido

W60

45

7,15

7,98 ± 0,15

11,68

W80

57

7,70

7,48 ± 0,12

-2,79

60 Co

1250

5,55

5,46 ± 0,11

-1,62

37

3.2.2.6 Limite Inferior de Detecção

Este teste tem como objetivo assegurar que o requisito mínimo de detecção referente ao limite inferior do intervalo de medidas dos dosímetros é alcançada, sendo de 1 mSv pela norma ISO (ISO, 1997).

O resultado do limite inferior de detecção foi realizado com uma média de

10 leituras de todos dosímetros de extremidades utilizados, ficando o resultado final em (141,94.± 50,19) µSv.

3.2.3 Características da Técnica Dosimétrica

A dosimetria foi realizada na mão esquerda, sendo o anel dosimétrico

utilizado no dedo anelar. Este posicionamento do anel dosimétrico é devido

a localização do médico durante os exames em relação ao campo de

radiação primário; tendo a mão esquerda mais próxima do campo de radiação primário que a direita e o dedo anelar o mais próximo do dedo mínimo, onde o valor da dose é maior em relação as outras posições (Whitby, 2002). O dosímetro foi utilizado sob a luva cirúrgica sem provocar nenhum evento adverso à rotina estabelecida.

Os dados foram levantados em um período de 40 dias sendo realizado um total de 50 exames. O estudo foi realizado de acordo com as programações de rotina do corpo clínico e da instituição onde foi realizada a coleta dos dados. Os dados adquiridos foram adquiridos através do acompanhamento dos procedimentos bem como pelos registros realizados pela equipe médica nos livros de sala que fazem parte do controle interno da instituição.

Durante todos os procedimentos neurológicos, o médico utilizou o dosímetro de extremidades, equipamentos de proteção radiológica, incluindo a utilização do biombo suspenso para otimizar a dose e empregando os procedimentos básicos de proteção radiológica.

38

4. RESULTADO

O valor da dose na mão esquerda dos médicos durante procedimentos

hemodinâmicos neurológicos, ficou no total de 2,056 mSv, já subtraindo a radiação de fundo (background), de 0,272 mSv e aplicando todos fatores de correção. Este valor encontrado de dose equivalente para extremidades

é relativo ao total de 50 exames realizados no período de 40 dias.

A dose média por exame de um procedimento hemodinâmico neurológico é

de 41,120 µSv com incerteza expandida de 20% para um fator de abrangência k=2.

39

5. CONCLUSÃO

Com o valor médio encontrado da dose equivalente de extremidades por exame, torna-se possível a realização de um planejamento das doses mensais para médicos que realizam apenas exames hemodinâmicos neurológicos.

A avaliação da dose nas mãos dos médicos durante procedimentos neurológicos utilizando a técnica de hemodinâmica demonstrou através das medidas a necessidade da monitoração de extremidades.

Sabendo que o valor da dose encontrada pode variar conforme a técnica empregada, equipamentos de proteção utilizados, experiência profissional entre outros; este valor médio deve ser avaliado através da monitoração de extremidades mensal e havendo alguma alteração deste valor, buscar descobrir e sanar o fator de acréscimo da dose, aperfeiçoando a proteção radiológica da instituição.

40

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