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Departamento de Fı́sica
Exame de Estado
O Autor
i
Resumo
A radioterapia é uma modalidade médica que tem contribuı́do significativamente no tra-
tamento de cancro, baseada no uso de radiações controladas para cura ou paliação de neoplasias
malignas. De acordo com Lorenzoni et al (2015), nos anos de 1991-2008 foram registados em
Moçambique 12 674 casos de cancro e, em 2012 a IARC-Globocan (2012) estimou 22014 casos
de cancro, tendo a cirurgia e a quimioterapia como opções de tratamento existentes no paı́s.
Com o plano de implementação da radioterapia em Moçambique, uma clinica de radioterapia
baseada no uso de fotões foi construı́da no Hospital Central de Maputo e 1 Linac foi adquirido
para suprir o deficit. Neste contexto, esta pesquisa propõe definir os procedimentos gerais dos
serviços de radioterapia a serem implementados no Hospital Central de Maputo. Recorrendo
aos protocolos internacionais da IAEA e a revisão bibliográfica foram mapeadas as competências
dos profissionais e etapas de tratamento, foram definidos os procedimentos de planeamento do
tratamento na radioterapia. O processo de tratamento do cancro é efectuado por uma equipe
constituı́da por fı́sicos médicos, radioncologistas, radioterapeutas, dosimetristas, enfermeiros
oncológicos, engenheiros e técnicos de manutenção de equipamentos seguindo os procedimentos
de tratamento que consistem em: diagnostico, prescrição, simulação do tratamento, posicio-
namento, imobilização do paciente, administração do tratamento e avaliação pós-tratamento
do paciente. Estas etapas passam por aprovações e verificações respeitando os requisitos de
segurança da radioterapia. A planificação envolve varias fontes de informação que são sis-
tematicamente combinadas para formar os processos de planificação que consistem em, após
a prescrição da dose pelo radioncologistas, posicionar e imobilizar o paciente, adquirir dados
anatômicos, definir órgãos e contornos, cálculo da dose, avaliação, validadão e implementação
do plano de tratamento.
ii
Lista de Figuras
2.2.1 Representação dos equipamentos usados na teleterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . 5
2.5.1 Incidência de cancro por idade padronizada (ASR - Age Standartzed Rate). . . . . . . 8
iii
Lista de Tabelas
4.1.1 Competências profissionais e sua intervenção nas fases de tratamento (IAEA, 2010) 13
iv
Índice
Declaração de Honra i
Resumo ii
Lista de Tabelas iv
1 INTRODUÇÃO E OBJETIVOS 1
1.1 Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
1.2 Justificativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
1.3 Motivação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.4 Objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.4.1 Gerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.4.2 Especı́ficos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
2 FUNDAMENTOS TEÓRICOS 4
2.1 Radioterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
2.2 Teleterapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
3 METODOLOGIA 10
v
3.1 Contexto da pesquisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
4 RESULTADOS E DISCUSSÕES 11
5 CONCLUSÕES 20
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 24
vi
Lista de Abreviaturas
ACR American College of Radiation
ANAE Agencia Nacional de Energia Atómica
ASR Age Standartzed Rate
CT Computed Tomography
CTV Clinical Target Volume
DHV Dose Volume Histogram
DP - HCM Departamento de Patologia do Hospital Central de Maputo
ESTRO European Society for Radiotherapy and Oncology
GTV Gross Tumor volume
HCM Hospital Central de Maputo
IAEA International Atomic Energy Agency
IGRT Image Guided Radiation Therapy
IMRT Intensity Modulated Radiation Therapy
INCA Instituto Nacional de Cancer José Alencar Gomes Da Silva
INE Instituto Nacional de Estatı́stica
ITV Internal Target Volume
LINAC Linear Clinical Accelerator
MeV Mega Electron Volts
MLC Multi-leaf Collimator
MRI Magnetic Resonance Imaging
MU Monitor Units
PET Positrons Emission Tomography
PTV Planning Target Volume
R&V Record and Verification
RTTs Radiation Therapy Technicians
SPECT Single-photon emission computed tomography
TPS Treatment Planning System
WHO World Health Organization
vii
Capı́tulo 1
INTRODUÇÃO E OBJETIVOS
1.1 Introdução
Um estudo feito pela WHO -World Health Organization (Organização Mundial da Saúde)
mostra que as doenças mais mortı́feras ocupam 23% da taxa de mortalidade em Moçambique,
o cancro (constituindo 4%) representa uma das principais causas de morte a seguir as doenças
cardiovasculares (que constituindo 7%) e, as restantes (diabetes, doenças respiratórias crônicas
e outras) ocupam 12% (WHO, 2014).
Após a guerra civil, um total de 12 674 casos (5415 em homens, 7208 em mulheres
e outros 51 não especificados) foram registados nos anos 1991-2008. Nos anos de 1991-1996
registou-se a taxa de incidência padronizada por idade (ASR - Age Standartzed Rate) de 102,3
por 105 habitantes em homens e 102,6 por 105 habitantes em mulheres, sendo 182,7 por 105
habitantes em homens e 186,0 por 105 habitantes em mulheres no perı́odo de 2003 - 2008. O
cancro da próstata e sarcoma de Kaposi foram os cancros mais frequentes nos homens e o cancro
de cérvix uterino e o da mama foram os mais frequentes nas mulheres (Lorenzoni et al., 2015).
O termo cancro é utilizado como designação geral para o tumor maligno ou neoplasia
maligna. É causada pela multiplicação desordenada de células de um tecido ou de um órgão, que
se dividem sem controlo, podendo invadir outros tecidos do organismo por meios da circulação
sanguı́nea e do sistema linfático (Kumar, 2012).
1
para prevenir, diagnosticar ou tratar cancro, recorrendo apenas a quimioterapia e cirurgia.
A pesquisa terá foco na teleterapia ou radioterapia externa que é uma modalidade da ra-
dioterapia que emprega equipamentos de alta complexidade, aceleradores lineares de partı́culas
(de electrões) para a radioterapia superficial, aparelhos de raios-X, raios gama para a radiote-
rapia semi-profunda e bombas de cobalto (raios gama, raios X e electrões) para radioterapia de
megavoltagem (Mourao & Oliveira, 2009).
1.2 Justificativa
2
1.3 Motivação
Sabe-se que não existe sociedade sem cancro. A associação de fatores como o cresci-
mento urbano-industrial, a maior exposição a agentes cancerı́genos, o nı́vel socioeconômico,
as modificações no estilo de vida, o fraco acesso aos serviços de saúde e o envelhecimento da
população podem contribuir significativamente para o aumento da incidência e mortalidade.
Estes factores também contribuem significativamente para a problemática de diagnóstico, pois
muitos moçambicanos morrem sem saber que a causa foi o cancro e as vezes só se descobre a
doença durante exames médicos associados a outras doenças.
Muitos moçambicanos acabam por perder a vida devido a falta de um serviço especiali-
zado de tratamento ou por falta de pouco mais de 300 mil meticais para tratamento de cancro
na África do Sul, perante estes factores todos que contribuem para o aumento da incidência
de cancro e da mortalidade no paı́s existe uma grande necessidade de mitigar esta situação
promovendo pesquisas no que concerne a implementação e funcionamento de serviços de radi-
oterapia e contribuir para o encorajamento da sociedade em geral ao diagnostico precoce do
cancro (Matavel, 2014).
1.4 Objetivos
1.4.1 Gerais
1.4.2 Especı́ficos
Arrolar os recursos humanos necessários para cada etapa dos procedimentos de trata-
mento da radioterapia.
3
Capı́tulo 2
FUNDAMENTOS TEÓRICOS
Este capı́tulo é dedicado à análise literária destacando a radioterapia, a teleterapia e a
incidência de cancro em Moçambique.
2.1 Radioterapia
Esta modalidade teve inicio no ano 1895 com a descoberta dos raios X por Roentgen e da
radioactividade por Becquerel. Em 1898, Pierre e Marie Curie descobrem o rádio impulsionando
o desenvolvimento da radioterapia. Em 1899 foi tratado o primeiro caso de cancro em radiação
e alguns anos depois, 1951 a 1952, foram produzidas as primeiras unidades de Cobalto 60 e
aceleradores lineares (Slavaloji & Salvaloji. B., 2012).
2.2 Teleterapia
4
ou varias energias para melhorar a eficácia dos tratamentos, pois facilitam a manipulação do
feixe de radiação com a implementação de técnicas como IMRT, IGRT, VMAT e outras que
possibilitam depositar altas doses de radiação no tumor e baixas doses nos órgãos em risco
(Dawod & Hammoury, 2016; Fraass et al., 2013). A figura 2.2.1 mostra as variedades de
equipamentos de tratamento usados na teleterapia.
Durante as últimas décadas, o acelerador linear médico (Linac) tornou-se a máquina mais
predominante no tratamento de cancro com radiação ionizante. Em contraste aos linacs usados
para pesquisa na fı́sica de altas energias, os linacs médicos são máquinas compactas montadas
isocentricamente de modo a permitir que o tratamento de radiação seja prático, dirigindo o
feixe para o paciente de várias direções de modo a concentrar a dose no tumor e poupar os
tecidos saudáveis tanto quanto possı́vel (Podgorsak, 2010).
Os aceleradores lineares médicos são aceleradores cı́clicos que usam campos de micro-
ondas de frequências gerados por válvulas de Magnetrão ou Klystron para acelerar electrões em
5
um tubo reto. Os electrões acelerados podem atingir energias que variam de 4 MeV até 25 MeV.
Numa extremidade do tubo, os electrões muito velozes chocam-se com um alvo metálico de alto
número atômico. Na colisão com os núcleos do átomo do alvo, os electrões são subitamente
desacelerados e libertam energia relativa à esta perda de velocidade. Parte desta energia é
transformada em raios X de freamento que têm energias entre 1 a 10 MeV até a energia máxima
do electrão no momento do choque. Por exemplo, um acelerador linear que acelera electrões
até 10 MeV, produz raios X com energias que variam de 1 MeV a 10 MeV (Instituto Nacional
de Câncer José Alencar Gomes da Silva [INCA], 2014; Podgorsak, 2010).
Vários tipos de linacs estão disponı́veis para uso clı́nico. Alguns fornecem apenas raios X
na faixa de baixa megavoltagem (4 MV ou 6 MV) outros fornecem ambos raios X e electrões em
várias faixas de energia. O linac que estará em funcionamento no Hospital Central de Maputo
é o modelo Elekta Synergy Plataform da Elekta (Figura 2.2.2), este modelo é capaz de produzir
feixe de fotões e feixe de electrões. Possui um colimador multi-folhas simples, usualmente com
40 pares de lâminas de 1 cm de espessura e 15 cm de largura. as lâminas são constituı́das por
uma liga de Tungstênio (W), cuja densidade é de 18 g/cm3 (Elekta, n.d; Morais, 2015).
6
2.4 Tomografia Computadorizada
Um tubo de raios X gira em torno do paciente emitindo radiação num plano axial. De
seguida, um conjunto de detectores posicionados no lado oposto captam os fotões de raios X
que atravessam o paciente e um algorı́timo de reconstrução composto de uma sequência de
instruções matemáticas converte os sinais medidos pelos detectores em uma imagem. Para que
a imagem seja interpretada como imagem anatômica, múltiplas projecções são feitas através de
diferentes ângulos. As imagens transversais geradas durante uma tomografia computadorizada
podem ser reformatadas em vários planos e podem até mesmo gerar imagens tridimensionais
através da reconstrução digital das radiografias. Estas imagens podem ser visualizadas num
monitor de computador, impressas em filmes ou transferidas para um CD ou DVD para posterior
prescrição da dose, delimitação dos órgãos e contornos (Dance, Christofides, Maidment, Mclean
& Ng, 2014).
7
2.5 Incidência por Cancro
O cancro é uma doença que ocorre quando mudanças num grupo de células normais entre
o corpo levam a um crescimento descontrolado causando um inchaço chamado de tumor. Isto se
verifica em todos cancros excepto a leucemia (o cancro do sangue). Se não tratado, o tumor pode
se espalhar pelos tecidos normais, ou para outras partes do corpo através da corrente sanguı́nea
e do sistema linfático e pode afetar o sistema digestivo, nervoso e circulatório (Kumar, 2012).
Em Moçambique, foram estimados para o ano de 2012 cerca de 22 mil novos casos
de cancro, sendo 8 mil em homens e 13 mil em mulheres. Geralmente o número e casos de
cancro tende a crescer com o aumento da idade, diferentemente dos paı́ses desenvolvidos, o
maior número de casos de cancro em Moçambique regista-se na faixa etária dos 15 a 25 anos
(International Agency for Research on Cancer [IARC], 2016).
Figura 2.5.1: Incidência de cancro por idade padronizada (ASR - Age Standartzed Rate).
8
Figura 2.5.2: Distribuição dos tipos de cancro mais comuns em homens e mulheres.
Segundo dados da IARC (2016) o cancro mais predominante nos homens é sarcoma de
Kaposi com uma incidência anual de 2856 casos e o mais predominante nas mulheres é o Cérvix
uterino (5622 casos).
Deve ser reconhecido que os dados de incidência mudam ao longo do tempo devido
a inúmeros factores reais e aparentes. O factor mais comum é a mudança demográfica, mas
também verifica-se uma mudança na incidência de cancro devido as mudanças no estilo de vida,
desenvolvimento socioeconômico e exposição a agentes cancerı́genos (IAEA, 2010).
9
Capı́tulo 3
METODOLOGIA
Localiza-se na região sul do paı́s, na provı́ncia de Maputo Cidade, conta com cerca de
1.500 camas e 3.700 funcionários. Fornece quase todas as principais especialidades em sete
departamentos diferentes. Os outros departamentos cobrem as principais especialidades médi-
cas, com quatro enfermarias gerais e áreas adicionais para cardiologia, neurologia, psiquiatria,
oncologia, gastroenterologia, dermatologia e nutrição. O hospital tem radiologia, uma máquina
de ressonância magnética (MRI - Magnetic Resonance Imaging), uma máquina de tomografia
computorizada (CT - Computed tomography), três máquinas de raios X digitais e seis ultra-
sons. Também possui serviços de Anatomia Patológica e será o primeiro hospital a abrigar
serviços de radioterapia em Moçambique.
Para o alcance dos objectivos da investigação fez-se mediante uma pesquisa bibliográfica
de publicações, livros e protocolos cientı́ficos, maioritariamente da Agência Internacional de
Energia Atômica (AIEA) que se encontram disponı́veis no banco de dados da IAEA, o ma-
peamento de competências de cada profissional e, sua intervenção nas etapas de tratamento
radioterapêutico e definir os processos de planeamento do tratamento na radioterapia.
10
Capı́tulo 4
RESULTADOS E DISCUSSÕES
Este Capı́tulo dedica-se a apresentação dos resultados obtidos na revisão bibliográfica
e a discussão dos resultados. Apresentam-se os resultados da análise qualitativa dos recursos
humanos necessários para implementação de centros de radioterapia, os procedimentos radio-
terapêuticos em função da intervenção dos profissionais de radioterapia e os procedimentos da
planificação do tratamento na radioterapia.
O papel do enfermeiro oncológico está mais centralizado no paciente, pois ele provê
esclarecimentos ao paciente sobre o tratamento, interage mais com o paciente tanto que este
acaba se sentido mais confortável a conversar com o enfermeiro sobre seu estado fı́sico e possı́veis
sintomas ou efeitos colaterais da doença, enquanto o papel dos demais profissionais esta mais
centralizado na doença.
11
O radioncologista intervém na maioria das fazes do tratamento, prestando acções de
assistência e regência do tratamento, ele é especificamente treinado para pesar os benefı́cios com
os potenciais riscos associados à exposição com radiações ionizantes e, considerar esses riscos
em todos os aspectos da assistência ao paciente a partir do trabalho inicial de diagnóstico por
meio de simulação, tratamento e acompanhamento. O radioterapeuta e o dosimetrista intervêm
nas fazes mais cruciais do tratamento, suas acções nos aspectos técnicos do tratamento devem
ser sempre assistidas pelo fı́sico médico e pelo radioncologista.
Factores como altas taxas de incidência, falta de meios de transporte podem contribuir
negativamente para o cumprimento eficaz das fazes de tratamento pois só existe até agora
apenas uma clı́nica para cobrir todo Moçambique, tendo em conta que o tratamento de cancro
pode durar até meses por paciente. Adicionalmente, de acordo com a IAEA e a European
Society of Radiotherapy and Oncology – ESTRO a relação entre Linacs e habitantes de uma
determinada região não pode ultrapassar 500 000 habitantes por Linac e, mais ainda, uma
clı́nica básica trata por ano 450 a 500 pacientes (IAEA, 2010; Peter et al., 2014).
12
Tabela 4.1.1: Competências profissionais e sua intervenção nas fases de tratamento (IAEA, 2010)
Consulta Diagnostico, Avaliação clinica do paciente e deli- Radioncologista, Araújo e Rosas, 2008;
mitação do tipo de tratamento. Enfermeiro Oncoló- ACR, 2014; IAEA,
gico 2000, 2007, 2008
Exames fı́sicos e esclarecimento de dúvidas sobre Enfermeiro Oncoló- Araújo e Rosas, 2008;
o tratamento prescrito. gico INCA, 2014; Silveira e
Zago, 2006
Dosimetrista
Avaliação e validação da dosimetria Radioncologista IAEA, 2000
Avaliação e validação da dosimetria Fı́sico Médico IAEA, 2000, 2013,
2014
Dosimetrista e
Fı́sico
Avaliação pós-tratamento Avaliação pós-tratamento do paciente (Follow-up) Radioncologista, IAEA, 1998; IAEA,
Médico 2000
Avaliação da reabilitação do paciente Enfermeiro Oncoló- Araújo e Rosas, 2008;
gico INCA, 2014; Silveira e
Zago, 2006;
16
4.2 Processo de Planificação do Tratamento
17
A Figura 4.2.1 mostra os processos que devem ser seguidos na planificação do tratamento,
tomando em conta os protocolos de planificação das agências (nacionais e internacionais) que
estabelecem normas de utilização das fontes radioactivas. Cada instituição deve criar critérios
de planificação definindo os protocolos de como usar os TPSs –Treatment Planning Systems,
como tomar decisões (tendo conta os aspectos de controlo de qualidade) durante os processos
de planificação e como planificar casos especı́ficos e especiais de tratamento.
18
Avaliação e validação do plano de tratamento – a qualidade de um dado plano de tra-
tamento é determinada principalmente pela qualidade da distribuição da dose resultante. A
distribuição de dose é avaliada espacialmente, isto é, cada fatia 2D ou 3D da distribuição da
dose é inspecionada com base nas medições das distribuições de dose da região de interesse.
Implementação do plano – uma vez o paciente ter sido corretamente posicionado e feitas
as suas especı́ficas definições sobre o tratamento nas máquinas, usa-se um sistema de verificação
e gravação (R&V) para assegurar-se de que os mesmos parâmetros (entre os limites de tolerân-
cia) estão sendo usados a cada dia de tratamento, e para tratamentos posteriores. Seguidamente
coloca-se em prática o plano de tratamento.
As incertezas na entrega das doses são provenientes de erros que podem ocorrer em
diferentes etapas nos procedimentos da radioterapia. Na determinação da anatomia do paciente
(erros obtidos nos contornos do paciente, na definição de órgãos crı́ticos, e nas estimativas
da ino-homogeneidade dos tecidos), na definição do volume alvo (formas e localização, falhas
na sincronização dos movimentos do órgãos ou tecidos durante a circulação sanguı́nea e a
respiração do paciente), planificação do tratamento (erros nos dados dos feixes, modelos, nos
sistemas operativos dos computadores), na administração do tratamento (erros de calibração
das maquinas de tratamento, definições do paciente, definições improprias das maquinas) e
nos dados do paciente (identificação, diagnósticos, prescrição do tratamento, e outros). Estes
erros que podem ser aleatórios ou sistemáticos podem resultar de falhas, falta de atenção, ma
interpretação dos dados, falhas mecânicas ou eléctricas (WHO, 1998).
19
Capı́tulo 5
CONCLUSÕES
A composição de uma equipe multidisciplinar para o tratamento de cancro constitui
uma ferramenta indispensável para o sucesso do tratamento. Para uma clı́nica básica com uma
unidade de Megavoltagem essa equipe multidisciplinar deverá ser constituı́da, no mı́nimo, por
3 a 4 fı́sicos médicos, 4 a 5 radioncologistas, 7 radioterapeutas, 3 enfermeiros oncológicos, um
engenheiro e um técnico de manutenção de equipamentos. Estes profissionais intervêm no diag-
nóstico e tomada de decisão, na discussão das técnicas de tratamento a serem implementadas,
na planificação do tratamento, na administração do tratamento e no acompanhamento pós-
tratamento do paciente. Intervêm também nos aspectos de controlo de qualidade e manutenção
dos equipamentos, treinamento dos funcionários e programas de pesquisa.
20
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