00X

ATUALIZAÇÃO DO PROTOCOLO DE
ICTERÍCIA NEONATAL - MOV
Última revisão: Estabelecido em: 26/04/2022

Responsáveis pela versão

anterior (2013) / Unidade
Dra. Angela Soares Campos–
Pediatra / Neonatologista | MOV
Dra. Luciana Almeida D'Elboux Grizze –
Pediatra / Neonatologista | MOV
Dra. Terezinha Aparecida Soares Finamore–
Pediatra / Neonatologista | MOV
Dra. Priscila Cezarino –
Pediatra / Neonatologista | MOV
Dra. Siura Silva Borges–
Pediatra / Neonatologista | MOV

Atualização realizada por:

Dra. Angela Soares Campos–
Pediatra / Neonatologista | MOV
Dra. Carolina Cunha Cezario –
Pediatra / Neonatologista | MOV
Dra. Luciana Almeida D'Elboux Grizze –
Pediatra / Neonatologista | MOV
Gabriela Chula de Alcântara Soares Amaral –
Médico Residente | MOV

Validadores
Comissão de Protocolosda Maternidade Odete Valadares

Disponível emwww.fhemig.mg.gov.br
E intranet

00X– Ictericia neonatal Pág. 1

INTRODUÇÃO

A icterícia do recém-nascido (RN) é definida como a coloração amarelada da pele e das

mucosas por deposição de bilirrubina, o que se verifica quando esta excede a 5 mg/dl no
sangue, o que acontece em aproximadamente 60% dos recém-nascidos a termo e 80% dos
prematuros tardios na primeira semana de vida1.

No período neonatal, na maioria das vezes, a icterícia decorre de um aumento da fração

indireta de bilirrubina, com evolução benigna e é considerada fisiológica, devido ao
metabolismo da bilirrubina no período de transição fetal para a vida neonatal. No entanto,
em alguns casos a icterícia acontece por um processo patológico e alguns RN podem
apresentar concentrações elevadas da bilirrubina, que pode ser lesiva ao cérebro,
desenvolvendo o quadro de encefalopatia bilirrubínica que, ao exame anatomopatológico,
caracteriza-se pela coloração amarelada dos núcleos da base, sendo denominada
Kernicterus1.

Inicialmente, os RN com encefalopatia bilirrubínica apresentam hipotonia e sucção débil; e

o quadro progride em três a quatro dias para hipertonia, opistótono, hipertermia,
convulsões e choro agudo, com taxa de mortalidade de 70%. Os sobreviventes evoluem
com sequelas neurológicas: paralisia cerebral espástica, movimentos atetoides, distúrbios
de deglutição e fonação, deficiência auditiva grave e mental leve a moderada. Por isso, é
tão importante diagnóstico e tratamento adequados1.

A hiperbilirrubinemia neonatal fisiológica decorre de limitações do metabolismo da

bilirrubina, tanto pela sobrecarga de bilirrubina indireta aos hepatócitos e menor
capacidade de captação hepática, como pela conjugação e excreção hepática deficientes. A
sobrecarga hepática de bilirrubina sofre influência da produção aumentada de bilirrubina
devido ao menor tempo de vida média das hemácias e à maior quantidade de
hemoglobina do RN. Além disso, a maior atividade da betaglicuronidase na mucosa da
parede intestinal associada à escassa flora intestinal, contribui para o aumento da absorção
de bilirrubina indireta pela circulação êntero-hepática, aumentando a sobrecarga hepática1.

É importante enfatizar que uma das causas de icterícia neonatal é a oferta inadequada de
leite materno, que leva ao aumento da circulação êntero-hepática da bilirrubina. Logo, as
boas práticas relacionadas à amamentação, tais como promover o contato pele a pele e
estimular o aleitamento na sala de parto na primeira hora de vida são estratégias efetivas,
simples e econômica para evitar a hiperbilirrubinemia significante1.

O manejo da hiperbilirrubinemia neonatal é focado na prevenção da hiperbilirrubinemia

severa através da identificação de RN de alto risco e na redução da bilirrubina sérica total
(BT) nestas crianças.
OBJETIVOS

1. Estabelecer normas e condutas para identificar RN ictéricos com risco de

hiperbilirrubinemia grave;
2. Realizar propedêutica adequada;
3. Indicar a terapêutica adequada para cada caso.

CLASSIFICAÇÃO E ETIOLOGIA DA HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA NEONATAL

1. CLASSIFICAÇÃO
Icterícia fisiológica:
× no RN a termo: a manifestação ocorre após 24 horas de vida, em geral o aumento
de bilirrubina nos primeiros 3 dias de vida ocorre até 6 a 8 mg/dl, estando dentro
dos limites fisiológicos. Entre o terceiro e quarto dias de vida, atinge a
concentraçãoem torno de 12 mg/dl1;
× no RNPT: o valor máximo de bilirrubina pode ser de 10 a 12 mg/dl no 5º dia,
podendo atingir 15 mg/dl sem nenhuma anomalia no metabolismo.

Icterícia significante:
× quando a concentração de bilirrubina total requer tratamento com fototerapia
baseado na idade pós-natal e etiologia, geralmente com níveis ≥12 mg/dL1,2.

Icterícia grave ou severa:

× BT próxima ao nível de exsanguineotransfusão baseado na idade pós-natal e
etiologia (tradicionalmente ≥20 mg/dL)1;
× qualquer nível de BT associado à presença de sinais de encefalopatia bilirrubínica
aguda em fase inicial1.

Icterícia extrema:
× BT em nível de exsanguíneotransfusão1;
× BT≥25 mg/dL1;
× sinais de encefalopatia bilirrubínica aguda1;
× risco significativo de desenvolver neurotoxicidade induzida por bilirrubina2.

2. ETIOLOGIA
Quando a evolução da hiperbilirrubinemia indireta ocorre de forma não fisiológica, é
preciso investigar a causa e iniciar o tratamento. Para a interpretação da etiologia é
importante ter raciocínio clínico com base em: história, fatores de risco associados, idade
gestacional, idade pós-natal e nível de BT com frações1.

2.1) Sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito

× Doenças hemolíticas:
Hereditárias:
Imunes: incompatibilidade Rh (antígeno D), ABO, antígenos irregulares (c, e, E, Kell, outros)
Enzimáticas: deficiência de G-6-PD, piruvato-quinase, hexoquinase
Membrana eritrocitária: esferocitose, eliptocitose
Hemoglobinopatias: alfa talassemia

Adquiridas:
Infecções bacterianas (sepse, infecção urinária) ou virais

× Coleções sanguíneas extravasculares:

Hemorragia intracraniana, pulmonar, gastrointestinal
Cefalohematoma, hematomas extensos ou em grande número, equimoses

× Policitemia:
RN pequeno para a idade gestacional
RN filho de mãe diabética (FMD)
Transfusão feto fetal ou materno fetal
Clampeamento tardio ou ordenha de cordão

× Circulação entero-hepática aumentada de bilirrubina:

Anomalias gastrintestinais: obstrução intestinal, estenose hipertrófica do piloro, jejum oral
ou baixa oferta enteral
Icterícia por oferta inadequada de leite materno

2.2) Deficiência ou inibição da conjugação de bilirrubina

× Hipotiroidismo congênito
× Síndrome da icterícia pelo leite materno
× Síndrome de Gilbert
× Síndrome de Crigler Najjar tipos 1 e 2

Observação:
Quanto à hiperbilirrubinemia indireta prolongada, desde que afastadas doenças
hemolíticas, deficiência de G6PD e hipotireoidismo congênito, pode decorrer da Síndrome
da Icterícia do Leite Materno, que é aparente após a primeira semana de vida com
persistência por duas a três semanas, chegando até dois ou três meses. Tem sido descrita
em 20 a 30% dos RN em aleitamento materno, sendo que 2 a 4% deles persistem com
valores acima de 10 mg/dL na terceira semana de vida, podendo alcançar 20-30 mg/dL por
volta da segunda semana. Nessa síndrome chamam a atenção o bom estado geral do RN e
o ganho adequado de peso. A causa ainda não está muito bem estabelecida na literatura,
mas esta associada a fatores presentes no próprio leite materno maduro (enzima
betaglicuronidase) que parecem ter a capacidade de aumentar a absorção intestinal e
reduzir a excreção de bilirrubina e a fatores genéticos1,3.

A interrupção temporária da amamentação para diagnosticá-la e tratá-la não é mais

recomendada, já que pode comprometer o aleitamento exclusivo, sendo prejudicial ao
bebê e traumático para os pais. Em grande parte dos casos, apenas o acompanhamento
clínico dos valores é suficiente, mas para os recém-nascidos com índices de bilirrubina mais
aumentados, recomenda-se a fototerapia (conforme orientado nas tabelas de tratamento)3.
Casos que cursam com aumento significativo da bilirrubina devem ser discutidos
separadamente.

É interessante enfatizar que a idade gestacional de 35-36 semanas, independentemente

do peso ao nascer, é considerada um dos fatores de risco mais importantes para a
hiperbilirrubinemia significativa. Esses recém-nascidos têm capacidade reduzida de
conjugação hepática da bilirrubina e apresentam dificuldades na sucção e deglutição (para
manter oferta adequada de leite materno). Sendo assim, o risco de um RN com IG de 36
semanas desenvolver níveis de BT ≥20mg/dL é 8 vezes maior quando comparado ao risco
de um RN de 41 semanas1. Portanto, é preciso atenção especial para este grupo.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO E LABORATORIAL

História clínica: materna (antecedentes familiares, descrição do trabalho de parto e tipo

do parto) e do RN (atenção para: baixa ingestão de dieta, retardo na eliminação de
mecônio).

Exame físico do RN:

RN despido, boa iluminação (natural, se possível), visualização direta e dígito pressão.
Observar progressão céfalo caudal – Zonas de Kramer (evidenciadas na imagem abaixo);
esplenomegalia, palidez, edema, comprometimento do estado geral e a presença de
hematomas, cefalohematomas e equimoses.

Figura 01. As Zonas de Kramer e sua correlação laboratorial estimada1

Zonas de Kramer:

Zona I: face - associada a valores de BI de 4-8 mg/dL

Zona II: face até a região do umbigo - corresponde a BI de 5-12 mg/dL

Zona III: até os joelhos - níveis de BI > 15 mg/dL

Zona IV: extremidades, poupando mãos e pés

Zona V: contempla as mãos e pés

É importante enfatizar que a visualização da icterícia depende de vários fatores, como a

experiência do profissional, a pigmentação da pele do RN e a luminosidade, sendo
subestimada em peles pigmentadas e em ambientes muito claros; e, prejudicada em locais
com pouca luz. Além disso, cada zona contempla uma ampla variação dos níveis de
bilirrubina. Dessa forma, sugere-se que associada a avaliação clínica sejam avaliados os
fatores de risco para hiperbilirrubinemia e o tempo de vida (em horas) para a decisão
individualizada de dosagem da bilirrubina sérica1.

Exames laboratoriais:
× Tipagem sanguínea (da mãe e do RN)
× Eritrograma, reticulócitos e morfologia das hemácias
× Coombs direto
× Bilirrubinas total (BT) e frações (padrão-ouro)
× Exames específicos de acordo com a suspeita e necessidade clínica

Mensuração transcutânea da bilirrubina:

Os dispositivos de mensuração da Bilirrubina transcutânea podem ser usados para estimar
a bilirrubina sérica; evitando assim, a coleta de sangue2. São equipamentos importados e
de custo elevado, ainda não disponíveis na maternidade. Eles possuem bons coeficientes
de correlação sérica até valores próximos a 15mg/dL1.

FATORES DE RISCO

1. FATORES DE RISCO CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICOS

Tabela 01. Fatores de risco epidemiológicos e clínico-laboratoriais identificados

nas primeiras 48 horas após o nascimento para hiperbilirrubinemia (BT > 17
mg/dL) em RN>35 semanas de idade gestacional
− Icterícia nas primeiras 24-36 horas após o nascimento
− Incompatibilidade materno-fetal Rh (antígeno D), ABO ou por antígenos irregulares
− IG de 35, 36 e 37 semanas (independentemente do peso ao nascer)
− Clampeamento de cordão umbilical 60 segundos após o nascimento
− Aleitamento materno com dificuldade ou perda de peso > 7% em relação ao peso de
nascimento
− Irmão com icterícia neonatal tratado com fototerapia
− Presença de céfalo-hematoma ou equimoses
− Descendência asiática
− Mãe diabética
− Sexo masculino
− BT sérica ou transcutânea na zona de alto risco (> percentil 95) ou intermediária superior
(percentis 75 a 95) antes da alta hospitalar
Tabela retirada de Sociedade Brasileira de Pediatria, 20211

Grupos de risco baixo (fatores associados à diminuição do risco de icterícia significativa,

listados em ordem decrescente de importância):
× Bilirrubina (total ou transcutânea) na zona de baixo risco
 × IG ≥ 41 semanas
× Alimentação artificial exclusiva
× Ascendência negra
× Alta hospitalar após 72 horas

2. ZONAS DE RISCO CONFORME CLASSIFICAÇÃO DE RISCO ATUALIZADA EM 2021

Gráfico 01. Novo normograma de classificação de risco da bilirrubina neonatal para RN ≥ 35

semanas

Gráfico retirado de Bahr TM, Henry E, Christensen RD, Minton SD, Bhutani VK., 20214.

Níveis de risco de hiperbilirrubinemia para recém nascidos ≥ 35 semanas e conduta

Baseado no novo normograma e nas zonas de risco de Buthani, optamos por manter em
nosso serviço as seguintes condutas conforme a classificação:

Zona de baixo risco: a chance de precisar de fototerapia é praticamente zero.

× Conduta: alta hospitalar e reavaliação clínica na Unidade Básica de Saúde.

Zona de risco intermediário baixo: cerca de 10% atingirão níveis de indicação de

fototerapia;
× Conduta: alta hospitalar, com encaminhamento para reavaliação clínica na
UBS em 48 horas.

Zona de risco intermediário alto: cerca de 50% precisarão de fototerapia.

× Conduta: dosar bilirrubinas após 24 horas e avaliar fototerapia.

Zona de alto risco:

 × Conduta: iniciar fototerapia e dosar bilirrubina a cada 4-8 horas, de acordo
com a necessidade.

TRATAMENTO ADEQUADO

1. FOTOTERAPIA
× Objetivos:
Promover reações fotoquímicas: fotoisomerização, isomerização estrutural e foto-
oxidação1.

× Eficácia da fototerapia:
A eficácia da fototerapia depende de uma série de fatores: concentração inicial da
bilirrubina antes do tratamento, superfície corporal exposta à luz, dose e irradiância
emitida e tipo de luz utilizada1.

Tabela 02. Fatores que interferem na eficácia da fototerapia

Nível sérico inicial de Quanto mais alto é o nível sérico inicial da bilirrubina, maior e mais
bilirrubina rápida é a queda desse nível.

Superfície corporal exposta Quanto maior, maior a eficácia da fototerapia (o RN deve ser colocado
à luz despido, evitar o uso de luvas e meias,proteger os olhos e recomenda-
se usar fraldas cortadas adequadamente para cobertura da genitália).
Em alguns casos, otimizar tratamento com fototerapia dupla, com
emissão de luz na parte anterior e dorsal do RN.
Comprimento de onda O ideal para a absorção da bilirrubina compreende a faixa azul de 425
adequado – 475 nm (média 460 nm).

Irradiância* Fototerapia convencional: 8 a 10 mW/cm²/nm

Fototerapia de alta intensidade: ≥30 mW/cm²/nm
Observações:
* A irradiância das lâmpadas diminui conforme o tempo de uso. Assim, é recomendada a monitorização
regular da irradiância emitida pelas lâmpadas com o uso do radiômetro para garantir que esteja dentro da
faixa terapêutica.
* A área irradiada varia conforme o aparelho de fototerapia utilizado e a distância do RN e a fonte de luz.
Idealmente, deve-se manter o RN a 30 cm da fonte de luz.
Tabela elaborada pelo autor a partir das referências utilizadas.

× Cuidados durante o uso da fototerapia:

Tabela 03. Cuidados durante a fototerapia

Equipamento e ambiente:
− Verificar o funcionamento das lâmpadas
− Aferir a irradiância espectral diariamente
Considera-se 5 pontos (considerando-se um retângulo de 30x 60 cm). Mede-se a irradiância nas 4
pontas e ao centro, sendo então calculada a média dos 5 pontos
− Prescrever a dose de irradiância adequada para o RN
Alta intensidade nos níveis próximos à exsanguíneotransfusão
 − Verificar a distância mínima entre a luz e o RN
− Maximizar a área corpórea para fototerapia intensiva com equipamento superior e inferior (berço de
acrílico)
− Manter limpas a superfície de acrílico da incubadora e a proteção do dispositivo da fototerapia
− Manter temperatura ambiente adequada ao redor de 25ºC para evitar hipotermia e/ou hipertermia e
desconforto térmico para o recém-nascido e família
- Cobrir a solução parenteral e o equipo com papel alumínio ou usar extensores impermeáveis à luz, pois a
exposição de soluções de aminoácidos ou multivitamínicas ao comprimento de luz azul reduz a quantidade
de triptofano, metionina e histidina. Adicionalmente, a solução de lipídeos é altamente susceptível à
oxidação quando exposta à luz, originando hidroperóxidos de triglicérides citotóxicos

Recém-nascido:
− Proteger os olhos com cobertura radiopaca
− Verificar a temperatura corpórea a cada 6 horas para detecção de hipotermia ou hipertermia
− Verificar o peso diariamente (avaliar hidratação)
− Posicionar o RN adequadamente para maximizar a exposição à luz
−Usar fraldas cortadas adequadamente para cobertura da genitália
− Cobrir a solução parenteral e o equipo com papel alumínio ou uso de extensores impermeáveis à luz
− Descontinuar a fototerapia durante a amamentação, desde que a bilirrubinemia não esteja próxima de
valor de risco para neurotoxicidade
− Estimular o contato da mãe-bebê para melhorar o vínculo afetivo na hora da amamentação
− Evitar uso de cobertas; panos ao redor do bebê; luvas e meias e fraldas grandes
− Evitar retirar o bebê do equipamento, exceto para cuidados rápidos e amamentação
− Evitar distância acima de 30 cm do equipamento em relação ao RN
Tabela adaptada de Sociedade Brasileira de Pediatria, 20211.

Observação:
A escolha do equipamento de fototerapia deve se basear na superfície corpórea do RN
(peso e idade gestacional), além do nível de BT, etiologia e evolução da hiperbilirrubinemia.
Na Maternidade Odete Valadares, temos disponível o Bilitron 3006 e o BilitronBed 4006.
O biliberço tem maior área irradiada, mas pode levar a hipotermia, conforme a temperatura
do ambiente. Portanto, pode ser utilizado nos RN com, no mínimo, 35 semanas de idade
gestacional e peso de nascimento maior ou igual a 2000 gramas1.

× Critérios para a indicação de fototerapia:

Tabela 04. Nível de bilirrubinemia total (mg/dL) para indicação de fototerapia em RN ≥35
semanas de idade gestacional ao nascer.
Bilirrubina Total (mg/dL)
Idade pós-natal 350/7 a 376/7 semanas ≥ 380/7 semanas
24 horas 8 10
36 horas 10 12
48 horas 11 13
72 horas 13 15
96 horas 14 16
5-7 dias 15 17
− Diminuir em 2mg/dL o nível de indicação de fototerapia se doença hemolítica (Rh, ABO, outros antígenos), deficiência
de G6PD, asfixia, letargia, instabilidade na temperatura, sepse, acidose ou albuminemia<3g/dL.
− Iniciar fototerapia de alta intensidade e monitorar os níveis em intervalos específicos, nas seguintes condições: BT entre
17 e 19 mg/dL e dosar BT após 4-6 horas; BT entre 20 e 25 mg/dL e dosar BT em 3-4 horas; BT >25 mg/dL e dosar BT
em 2-3 horas, enquanto material da exsanguíneotransfusão (EST) é preparado.
− Se houver indicação de EST, iniciar imediatamente a fototerapia de alta intensidade, repetir a dosagem de BT em 2-3
horas e reavaliar a indicação de EST.
− A EST deve ser realizada imediatamente se houver sinais de encefalopatia bilirrubínica ou se BT 5 mg/dL acima dos
níveis referidos.
Tabela adaptada de Sociedade Brasileira de Pediatria, 2021. 1

Tabela 05. Bilirrubinemia total (mg/dL) para indicação de fototerapia em RN <35semanas

de idade gestacional.
Idade gestacional corrigida (semanas) Bilirrubina Total (mg/dL)
< 28 5-6
280/7 – 296/7 6-8

300/7– 316/7 8-10

320/7 – 346/7 10-12

– Aplicar os valores inferiores referidos para RN pré-termos nas seguintes condições: doença hemolítica (Rh, ABO, outros
antígenos); deficiência de G-6-PD; albumina sérica <2,5 g/dL; rápido aumento da BT; instabilidade clínica com ≥ 1
critério: pH <7,15; ventilação mecânica; sepse/meningite ou apneia/bradicardia com necessidade de ventilação ou
drogas vasoativas nas últimas 24 horas antes do início da fototerapia ou EST.
– Indicar EST nas seguintes condições: apesar da fototerapia de alta intensidade na maior superfície corporal, a BT
continua a aumentar; sempre que houver sinais de encefalopatia bilirrubínica; com BT 5 mg/dL acima dos níveis
referidos.
– RN ≤1000g ou IG ≤26 semanas: indicar fototerapia profilática até 12 horas após o nascimento com irradiância espectral
padrão de 8-10 mW/cm2/nm. se elevação da BT, aumentar a superfície corporal submetida à fototerapia, e se BT
continuar aumentando, elevar a irradiância espectral. Evitar irradiância de alta intensidade em extremo baixo peso ao
nascer.
Tabela retirada de Sociedade Brasileira de Pediatria, 2021. 1

× Critérios para a suspensão da fototerapia:

Não existe na literatura um consenso sobre qual o nível ideal ou seguro para suspensão da
fototerapia. De uma maneira geral, a fototerapia deve ser interrompida quando os níveis de
bilirrubina estiverem baixos o bastante para eliminar a preocupação com os efeitos tóxicos,
quando os fatores de risco dos níveis elevados tiverem desaparecidos e quando o recém-
nascido já tiver tempo de vida suficiente para suportar a carga da bilirrubina.

Até o 5º dia de vida:

· RNT ≥ 38 semanas: níveis médios de 12 mg/dl.
· RN entre 35 e 37 semanas: níveis médios de 10 mg/dl.
· RN < 35 semanas: suspender fototerapia se BT 2 mg/dL inferior ao nível de
indicação de fototerapia1.

A partir do 5º dia de vida

· RN ≥35 semanas: BT≤ 14 mg/dL1.
· RN <35 semanas: suspender se valor de BT 2 mg/dL inferior ao nível de indicação de
fototerapia para a idade gestacional corrigida1.
Observação:
× Icterícia colestática: suspender a fototerapia se os níveis de BD estiverem elevados
ou se houver colestase (hiperbilirrubinemia direta superior a 20% da bilirrubina total)
para evitar o aparecimento da síndrome do bebê bronzeado, que se caracteriza pelo
depósito de derivados de cobreporfirina no plasma, urina e pele. Em casos especiais
deve ser avaliado o risco x benefício da manutenção da fototerapia.

× Avaliação de "efeito rebote" da bilirrubina antes da alta hospitalar:

Após a suspensão da fototerapia, os principais fatores associados ao aumento da
bilirrubinemia são: idade gestacional <38 semanas, asiáticos, presença de teste de Coombs
direto positivo, início da fototerapia antes de 72 horas de vida1.

No RN com doença hemolítica, doente ou de muito baixo peso o aumento de bilirrubina

não é previsível, podendo ser superior a 1 mg/dl. O "efeito rebote" da bilirrubina depende
não só efetividade da fototerapia mas também da produção da bilirrubina, sendo assim em
RN com doença hemolítica é imperativo fazer controle após o término do tratamento.

Portanto, recomenda-se que RN ≥35 semanas com fatores de risco E BT de difícil

controle, devem permanecer em observação clínica após a suspensão da fototerapia por,
pelo menos, 12-24 horas antes da alta hospitalar1.

Considerar a necessidade de coleta de bilirrubinas para avaliar o "efeito rebote" em recém-

nascidos que foram reinternados para fototerapia.

Se ausência de fator de risco, após suspensão da fototerapia é indicada a alta

hospitalar sem a avaliação de "efeito rebote".

Fluxograma 01. Recomendação para a avaliação do "efeito rebote" após a suspensão

da fototerapia em RN ≥ 35 semanas

Fatores de Risco?
- 35-38 semanas de IG
- Asiáticos
Doença - Coombs direto positivo
Hemolítica - Início da fototerapia antes 72 h vida

SIM

BT foi de difícil controle? NÃO

SIM

Indicado dosar exames para Alta hospitalar sem novos

"rebote" após 12-24 h (já deixar exames para "efeito rebote",
exame solicitado no dia anterior) com alta responsável agendada
para a UBS

Fluxograma elaborado pelo autor a partir das referência citadas.

 FLUXOGRAMA 02. MANEJO DA ICTERÍCIA NEONATAL

RN IG ≥ 35 semanas e PN ≥ 2000g do nascimento até 72 h de vida

Avaliar fatores de risco e exame clínico do RN 24/24 h e considerar

reavaliação antecipada 12/12 horas

Icterícia precoce <24- Icterícia em RN>36 h de Icterícia ausente ou

36 h de vida vida e ≥ zona II zona I com 48 h de
vida

Reavaliar
- Exames laboratoriais
fatores de risco
- Determinar zona de risco
- Reavaliar fatores de risco
- Determinar etiologia

Zona de alto risco Zona de risco Zona de risco Zona de baixo

(≥P95) intermediário alto intermediário baixo risco (P<40)
(P75-95) (P40-75)

- Iniciar fototerapia - Considerar fototerapia - Alta hospitalar com

- Reavaliar BT em 4-8 h conforme IG encaminhamento para - Alta hospitalar e orientar
- Reavaliar BT em 12-24 h reavaliação clínica na UBS retornar na UBS na 1ª semana
em 48 horas de vida para reavaliação

Conduta conforme zona de

risco de novo exame

Suspender a fototerapia conforme os critérios descritos

- Nova dosagem de
bilirrubinas em 24 horas para - Alta hospitalar com
REFERÊNCIAS
avaliar "efeito rebote" se agendamento de alta
indicado conforme critérios responsável na UBS
descritos

- Se "efeito - Ausência
rebote", reiniciar de "efeito
fototerapia rebote"

1
Fluxograma adaptado de Sociedade Brasileira de Pediatria, 2021 .
 EXSANGUINEOTRANSFUSÃO

Apesar da fototerapia ter efeito importante na redução da hiperbilirrubinemia indireta, em

alguns casos a exsanguineotransfusão ainda é necessária para a prevenção da
encefalopatia bilirrubínica. O procedimento tem como objetivos remover os eritrócitos
parcialmente hemolisados e aqueles ligados a anticorpos, bem como anticorpos não
ligados e substituí-los por eritrócitos do doador (sem anticorpos); remover a bilirrubina
livre e aquela ligada à albumina.

Critérios para a indicação de exsanguineotransfusão:

 Níveis de bilirrubina sérica acima dos valores descritos em tabelas do protocolo
institucional, mesmo após início de fototerapia intensiva;

 Velocidade de hemólise:
-Hiperbilirrubinemia com elevação da bilirrubina sérica maior ou igual a 0,5-1,0
mg/dL/hora;
- Hemoglobina em torno de 11 a 13mg/dL, com queda maior que 0,5mg/dL/h;

 Sinais de encefalopatia bilirrubínica;

 Sangue de cordão: bilirrubina total (BT) superior a 4 mg/dL e/ou hemoglobina

menor que 12 g/dL;
- (Coletado em caso de suspeita ou confirmação de doença hemolítica imune e
hidropsia fetal);

 Hidropsia fetal secundária a doença hemolítica (após compensação respiratória e

hemodinâmica).

Tabela 06. Nível de bilirrubinemia total (mg/dL) para indicação de

exsanguíneotransfusãoem RN ≥35 semanas de idade gestacional ao nascer.

Bilirrubina Total (mg/dL)

Idade pós-natal 350/7 a 376/7 semanas ≥ 380/7 semanas
24 horas 15 18
36 horas 16 20
48 horas 17 21
72 horas 18 22
96 horas 20 23
5-7 dias 21 24
− Diminuir em 2mg/dL o nível de indicação de fototerapia se doença hemolítica (Rh, ABO, outros antígenos), deficiência
de G6PD, asfixia, letargia, instabilidade na temperatura, sepse, acidose ou albuminemia<3g/dL.
− Iniciar fototerapia de alta intensidade e monitorar os níveis em intervalos específicos, nas seguintes condições: BT entre
17 e 19 mg/dL e dosar BT após 4-6 horas; BT entre 20 e 25 mg/dL e dosar BT em 3-4 horas; BT >25 mg/dL e dosar BT
em 2-3 horas, enquanto material da exsanguíneotransfusão (EST) é preparado.
− Se houver indicação de EST, iniciar imediatamente a fototerapia de alta intensidade, repetir a dosagem de BT em 2-3
horas e reavaliar a indicação de EST.
− A EST deve ser realizada imediatamente se houver sinais de encefalopatia bilirrubínica ou se BT 5 mg/dL acima dos
 níveis referidos.
Tabela retirada de Sociedade Brasileira de Pediatria, 2021. 1

Tabela 07. Bilirrubinemia total (mg/dL) para indicação de exsanguíneotransfusão em RN

<35semanas de idade gestacional.
Idade gestacional corrigida (semanas) Bilirrubina Total (mg/dL)
< 28 11-14
280/7 – 296/7 12-14

300/7– 316/7 13-16

320/7 – 346/7 15-18

340/7 – 346/7 17-19

– Aplicar os valores inferiores referidos para RN pré-termos nas seguintes condições: doença hemolítica (Rh, ABO, outros
antígenos); deficiência de G-6-PD; albumina sérica <2,5 g/dL; rápido aumento da BT; instabilidade clínica com ≥ 1
critério: pH <7,15; ventilação mecânica; sepse/meningite ou apneia/bradicardia com necessidade de ventilação ou
drogas vasoativas nas últimas 24 horas antes do início da fototerapia ou EST.
– Indicar EST nas seguintes condições: apesar da fototerapia de alta intensidade na maior superfície corporal, a BT
continua a aumentar; sempre que houver sinais de encefalopatia bilirrubínica; com BT 5 mg/dL acima dos níveis
referidos.
– RN ≤1000g ou IG ≤26 semanas: indicar fototerapia profilática até 12 horas após o nascimento com irradiância
espectral padrão de 8-10 mW/cm2/nm. se elevação da BT, aumentar a superfície corporal submetida à fototerapia, e se
BT continuar aumentando, elevar a irradiância espectral. Evitar irradiância de alta intensidade em extremo baixo peso ao
nascer.

Tabela retirada de Sociedade Brasileira de Pediatria, 2021. 1

Mais detalhes da conduta diante de um recém-nascido com indicação do

procedimento, bem como a técnica de sua realização são evidênciados no protocolo
específico de exsanguineotransfusão.
REFERÊNCIAS

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icterícianãohemolítica: umaanálisecrítica.

18. CARVALHO,M.Otimizaçãodousodafototerapianoperíodoneontal.
 Governador do Estado de Minas Gerais
Romeu Zema

Secretário de Estado de Saúde de Minas Gerais

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