Bernardo Corrêa 71B 1

PATOLOGIA HEPÁTICA

Aspectos de normalidade
Fígado

• Órgão sólido, localizado no hipocôndrio direito e revestido por cápsula

• Peso: 1300 a 1800 g
Funções:

• Metabólicas;
• Síntese;
• Catabólicas
• Armazenamento;
• Excretora;
• Defesa (células de Kupffer)

Anatomia e vascularização

* Sangue proveniente da veia porta:

rico em nutrientes

* Sangue proveniente da artéria

hepática: rico em oxigênio

Fluxo sanguíneo no fígado:

• 30-40% artéria hepática

• 60-70% veia porta

Sangue da veia porta se une ao

sangue da artéria hepática →
formação dos sinusoides
hepáticos → Drenam para veia
central (ou centro-lobular) que se
juntam formando 3 veias (veia
hepática direita, intermédia e
esquerda) → drenam para VCI
 Bernardo Corrêa 71B 2

Lóbulo hepático
Desenho esquemático:

* EP: Espaço Portal

* VCL: Veia Centrolobular
→ Cada lóbulo hepático (representado por esse hexágono) é dividido em 3 triangulos, chamados de ácinos
hepáticos (ou Ácino de Rappaport)
→ Cada ácino por sua vez é divido em 3 zonas:

• Zona 1 (periportal) → próxima ao espaço porta

• Zona 2 (mediozonal) → Entre a zona 1 e zona 3
• Zona 3 (perivenular) → próximo a VCL
* Importância das zonas: sentido da drenagem venosa, sinusoides são formados da confluência de ramos
da veia porta com a artéria hepática, saindo da zona 1 em direção a zona 3
 Bernardo Corrêa 71B 3

Histologia e zonas

Os sinusoides saem do EP e caminhm até a drenagem na VCL

→ O fígado é comporto pelos hepatócitos que forma a estrutura trabecular do fígado, composta por cordões
de hepatócitos (com no máximo 2 hepatócitos de espessura)

VEIA CENTROLOBULAR ESPAÇO PORTAL

 Bernardo Corrêa 71B 4

Alterações circulatórias
Bloqueio da circulação arterial

• Infarto → raro devido a dupla circulação, quando existe é pequeno e hemorrágico

→ Mais comum em fígados transplantados

Influxo de sangue ou fluxo intra-hepático insuficientes

• Obstrução de Veia Porta (trombose)

• Cirrose hepática Hipertensão portal

Bloqueio da drenagem venosa (veias hepáticas)

• Represamento de sangue no fígado

• Causas principais:
1. Insuficiência cardíaca direita → Fígado cardíaco
2. Trombose ou compressão das VV. Hepáticas ou VCI → Sd. De Budd-Chiari
Fígado cardíaco
Causa: Insuficiência cardíaca direita
Patogênese:

• Coração direito  VCI  Vv. Hepáticas  Vv. Centrolobulares  sinusoides  veia porta e artéria
hepática
* Comprometimento do coração irá reduzir a drenagem de toda essa rede venosa com estase sanguínea,
podendo cursar com necrose e hemorragia centrolobular

MORFOLOGIA
→ Hepatomegalia congestiva dolorosa
* Congestão causada pelo represamento de sangue e dor pela distensão da capsula que reveste o fígado
(Capa de Glisson) e é inervada
→ Aspecto em noz moscada
→ Região próxima à VCL é mais acometida
Com o prolongamento da
estase sanguínea, há morte
celular dos hepatócitos
(como na ponta da seta
verde), podendo haver
aumento dos marcadores
hepáticos na circulação
sistêmica.
 Bernardo Corrêa 71B 5

Congestão de veia
centrolobular e de
espaço perivenular
(zona 3)

Síndrome de Budd-Chiari

• Obstrução por trombose das veias hepáticas ou da veia cava inferior → pressão intra-hepática
aumentada
Causas:
→ Distúrbios trombogênicos diversos

• Morfologia:
Igual ao “fígado cardíaco”, mas em geral congestão mais intensa

• Clínica:
Hepatomegalia dolorosa, ascite e hipertensão portal
 Bernardo Corrêa 71B 6

Síndromes hepáticas
Aspectos gerais da Doença Hepática
Órgão vulnerável a insultos metabólicos, tóxicos, microbianos, circulatórios e neoplásicos
→ Principais doenças hepáticas: hepatites virais, doenças hepáticas gordurosas (alcoólica e não alcoólica)
e CHC;
→ Grande reserva funcional
→ Processo insidioso → clínica tardia (meses a anos)
→ Flutuações das lesões hepáticas e seu processo de reparo (cicatrização) podem passar desapercebidos
→ Doença hepática crônica – cirrose
* IMPORTÂNCIA DE EXAMES DE ROTINA: Provas de função hepática estão alteradas em muitos dos
casos

Exames laboratoriais
Enzimas hepatocelulares

• TGO (AST) →
• TGP (ALT) → mais específica Lesão Hepática

Enzimas biliares

• Fosfatase Alcalina (FA)

• Gama-GT (GGT) Lesão de via biliar

Substâncias secretadas na bile

• Bilirrubina → Total e fracos (BD e BI) Icterícia

Proteínas secretadas no sangue

• Albumina;
• Fatores de coagulação → fibrinogênio, protrombina, fatores V, VII, IX e X Insuficiência Hepática
Distúrbios do metabolismo da Bilirrubina
Drenagem biliar
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Introdução
Função da bile:

• Emulsificação de gordura;
• Eliminação de bilirrubina, excesso de colesterol, xenobióticos...
Icterícia

• Coloração amarelo-esverdeada da pele, esclera

e mucosas
• Aumento sérico de bilirrubina por: excesso de
produção e déficit de eliminação
Colestase
Interrupção do fluxo biliar, com retenção sistêmica de
todos os componentes da bile, inclusive da bilirrubina.

Ciclo entero-hepático da bilirrubina

 Bernardo Corrêa 71B 8

Icterícia
Coloração amarelo-esverdeada da pele, esclera e mucosa devido a aumento dos níveis plasmáticos de
bilirrubina;
Patogênese:
1- Produção excessiva de bilirrubina
2- Captação reduzida pelo hepatócito Bilirrubina não conjugada (BI)
3- Conjugação prejudicada
4- Excreção hepatocelular reduzida (deficiência de transporte)
5- Fluxo biliar prejudicado → COLESTASE Bilirrubina conjugada (BD)
Causas da Icterícia
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Síndrome ou Doença de Gilbert

• Deficiência na conjugação da bilirrubina por deficiência parcial da enzima UGT-1A1;

• Elevação discreta de Bilirrubina Indireta de forma intermitente;
• Caráter genético / familial; herança autossômica recessiva
• Até 5% da população mundial;
• Associada ao estresse, exercício vigoroso ou jejum;
• Não há consequências clínicas

Xantomas cutâneos

→ Relacionado à colestase

Hepatites
Conjunto de lesões necroinflamatórias que acometem difusamente o fígado, de forma heterogênea,
causadas por agentes agressores e pela resposta do hospedeiro.
→ Possíveis causas:

• Virais;
• Autoimune;
• Drogas/medicamentos
• Alcoólicas
• Metabólicas

Hepatites Virais
Etiologia – Vírus em geral

• Mononucleose
• Citomegalovírus (CMV)
• Febre amarela
• Adenovírus
• Herpes vírus
Vírus hepatotrópicos

• A, B, C, D, E
 Bernardo Corrêa 71B 10

Formas de apresentação

• Infecção aguda assintomático → Evidência sorológica (elevação de TGO e TGP)

• Hepatite aguda sintomática

o Anictérica (sintomas inespecíficos)
o Ictérica (Elevação de BD: colúria, acolia, prurido)
* OBS: Hepatite fulminante (insuficiência hepática aguda)

• Hepatite crônica (sintomática ou portador assintomático

o 6 meses: com elevação das transaminases; com ou sem fibrose
o Mais comum na HBV, HCV e HDV

Hepatite A (HAV)

• Vírus de RNA
• Doença normalmente benigna e autolimitada (letalidade 0,1 a 0,3%)
• Incubação: 2 a 6 semanas
• Transmissão: Fecal-oral (ingestão de água e alimentos contaminados → baixo nível socioeconômico)
• Endemica no Brasil
→ Formas:
o Assintomática
o Hepatite aguda (25%) → raramente hepatite fulminante
→ NUNCA EVOLUI PARA A FORMA CRÔNICA

Sorologia

• IgM anti-HAV → marcador de fase aguda

• IgG anti-HAV → Conferem imunidade

IgG se eleva com o tempo e o IgM cai

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Hepatite B (HBV)

• Vírus de DNA (único – mais complexo)

• Incubação: 2 a 26 semanas
• Transmissão: via parenteral, sexual e vertical
• Possui vacinação (administrada em 3 doses conforme o calendário vacinal)

→ Enorme problema de saúde global: 400 milhões de portadores no mundo;

Formas:

• Assintomática (65%)
• Hepatite aguda (25%) → Hepatite fulminante (raro)
• Hepatite crônica (5 a 10%)

Formas e evolução

Marcadores sorológicos
Genoma do HBV (HBV-DNA) codifica algumas proteínas (antígenos):

• HBcAg: proteína do “core” (centro) → difícil detecção no soro (pouco utilizada)

• HBsAg: proteína do envelope (superfície);

o Indicativa de infecção viral
o Aparece antes do início dos sintomas
UTILIZADOS NA CLÍNICA
• HBeAg: proteína do “pré-core” (pre-central);
o Indicativa de replicação viral
o Aparece logo após o HBsAg
Obs: HBV-DNA: material genético do vírus
Anticorpos contra esses antígenos do HBV:

• Anti-HBc
o IgM: Contato recente com o vírus
o IgG: Contato prévio com o vírus (não significa cura)
• Anti-HBs: Proteção contra a infecção (cura ou vacinação)
• Anti-HBe: Indica parada de replicação viral
 Bernardo Corrêa 71B 12

➔ Infecção aguda com resolução

Após o período de incubação (4-26
semanas) haverá, a princípio, alteração
das transaminases séricas e marcadores
séricos. Relacionado aos marcadores
virais, os primeiros a se elevar serão
HBsAg, HBV-DNA e HBeAg (indica
replicação viral). Com o pico das
transaminases, haverá aparecimento de
sintomas e icterícia (doença aguda).
Inicialmente há aumento de IgM-anti-
HBc que indica contato recente com o
vírus, logo depois esse valor cai e
permanece apenas IgG
O anti-HBe começa aparecer após o pico
de replicação (coincide com a
apresentação de sintomas) e indica o
inicio da parada de replicação
→ Quando o número de transaminases
já está baixo, começa a surgir o Anti-HBs
que indica resolução do quadro com cura
contra a infecção

➔ Progressão para infecção crônica

Permanência Crônica do vírus na circulação, sendo detectado o HbsAg, HBeAg e HBV-DNA a todo
momento, já que não evolui para cura
→ Como não evolui para cura não há
presença de Anti-HBs (que indica
resolução)
→ Há elevação do anti-HBc IgM,
indicando contato recente com o vírus,
quando ele começa a cair, indica o inicio
da fase crônica
→ Em relação aos marcadores séricos,
irão possui um pico e depois manter um
valor elevado durante todo o período de
doença crônica.
→ Como entra em fase crônica, há
elevação do Anti-HBe, em que o vírus
continua na circulação, mas sem se
replicar
→ Anti-HBc permanece elevado mesmo
com a queda do anti-HBc IgM, já que
haverá aumento de anti-HBc IgG (não
indica cura)
 Bernardo Corrêa 71B 13

→ A resposta imune do hospedeiro determina o resultado da infecção:

o Resposta imunitária inata e adquirida
→ Forma crônica: A evolução é muito relacionada a idade do indivíduo
→ Tratamento

• Antivirais: cura (difícil) e retardar a progressão e reduzir lesão hepática, prevenindo a cirrose
→ Prevenção:

• Vacinação: induz formação de anticorpos anti-HBs (95% dos casos) → proteção

• Triagem de sangue, órgãos e tecidos de doadores

Hepatite C (HCV)
o Vírus de RNA → instável, múltiplos genótipos e subtipos → criação de vacina dificultada
o Não há vacinação
o Incubação: 2 a 26 semanas
o Transmissão: parenteral, sexual (pouco frequente), vertical (rara)
o Enorme problema de saúde global → Principal causa de hepatite crônica no mundo
Formas:

• Assintomática
• Hepatite aguda (raro) → curso clínico leve
• Hepatite crônica (80 a 90%) → cirrose (20%)
→ Infecção persistente e hepatite crônica são as marcas registradas da Hepatite C

Formas e evolução

Sorologia
Mais simples, indivíduo com Anti-HCV não indica proteção, indica apenas que já ouve contato.
* Não oferece proteção já que é um vírus altamente mutável
→ Na fase crônica o paciente também terá Anti-HCV, as transaminares decaem, mas permanecem elevadas
e, obviamente, o HCV-RNA será sempre detectado, já que não evolui para resolução
 Bernardo Corrêa 71B 14

→ Vírus de RNA instável, com vários subtipos não há vacina

Diagnóstico sorológico:

• Carga viral: HCV-RNA

• Anticorpo: anti-HCV → não confere imunidade

Tratamento:

• Medicamentos com bons resultados (cura em 50 a 80% dos pacientes)

• Ex: antivirais (ribavirina e interferons)
• Obs: não impede uma nova infecção

Prevenção:

• Triagem de sangue, órgãos e tecidos de doadores.

Morfologia das Hepatites Virais

Macroscopia:

• Fígado congesto, edema e depressões a superfície externa

• Cor esverdeada (se colestase)

Microscopia:

• Degeneração hidrópica;
• Fusão de hepatócitos;
• Apoptose
• IIMN
o Linfócitos (principal), plasmócitos e macrófagos;
o Predominantemente perivenular c/ necrose focal
o Portal, discreto e restrito
• Colestase
 Bernardo Corrêa 71B 15

Corpo apoptótico presente na imagem a direita, com diversas células inflamatórias

→ É possível visualizar de perto a degeneração hidrópica na imagem à direita

Colestase na microscopia acima visível pelo acúmulo de bile (ponta da seta) nos canalículos
Hepatite aguda grave (Fulminante)
➔ Microscopia:
- Necrose hepatocitária evidente → restos celulares, fibras de reticulina rompidas, congestão/hemorragia,
inflamação variável e reação ductular.
- Necrose “em ponte”: confluência de necroses focais
o Colapso do arcabouço reticular
o “pontes” entre EP e VCL
- Necrose maciça (hepatite fulminante)
o Confluência das pontes
o Colapso mais acentuado do parênquima
 Bernardo Corrêa 71B 16

VCL

VCL

Na imagem acima observa-se a necrose em ponte, em que a área necrosada próxima a região de uma Veia
Centro Lobular se comunica com a outra área de necrose
→ Observa-se que as regiões próximas a região portal permanecem intactas
→ No maior aumento, observa-se ao centro
as células mais claras (ainda com núcleos)
necrosadas, comparadas as células da
periferia que ainda não sofreram necrose

➔ Macroscopia
 Bernardo Corrêa 71B 17

Quadro clínico-laboratorial → grave e abrupto, progredindo para insuficiência hepática aguda em 2 a 3

semanas após início dos sintomas;
Causas:

• Hepatites virais (10 a 12%) → HAV e HBV

• Medicamentosa / toxicidade a drogas (50 a 55%) → ex: PARACETAMOL
• Causa desconhecida (18%)
• Outros (15 a 20%)

Insuficiência Hepática Aguda

• Doença hepática aguda associada com encefalopatia e coagulopatia.

• Início: náuseas, vômitos e icterícia / colestase
→ Progride para: encefalopatia potencialmente fatal e coagulopatia.
→ TGO e TGP elevadas (inicialmente)

• Encefalopatia hepática
o espectro de alterações de consciência
o anormalidades comportamentais sutis → confusão acentuada → coma/morte
→ Patogênese
▪ alterações metabólicas e de neurotransmissores
▪ amônia (principal fator)
• Coagulopatia
o Fígado produz fatores de coagulação → lesão do fígado = queda dos fatores
o Hemorragias

• Síndrome Hepatorrenal
o Insuficiência renal como consequência da insuficiência hepática, sem que haja lesão
aparente dos rins
→ Patogênese:
▪ Vasodilatação sistêmica → queda da perfusão renal → ativação do sistema nervoso
simpático renal e do SRAA → vasoconstrição arteriolar renal → queda da fltração
glomerular
▪ Queda da produção de urina e aumento nos níveis séricos de ureia e creatinina

Hepatite crônica
Persistência da inflamação, com evidência sorológica (presença do vírus), associada a níveis séricos
elevados de TGP e TGO

• Pode ser assintomática

• Sintomática → Fadiga, hiporexia, icterícia
• Biópsia hepática:
o Inflamação
o Necrose Estadiamento (METAVIR)
o Fibrose
* Estadiamento dita o tratamento do paciente, extremamente importante
 Bernardo Corrêa 71B 18

Morfologia
➔ Microscopia
• Variável (depende do grau)
• Acometimento hepático difuso → IIMN portal (predominantemente linfocitário)
* Na hepatite aguda o acometimento é mais próximo da VCL

• Hepatite de interface
o necrose de hepatócitos da placa limitante – necrose “em saca bocados”
o indicador de atividade inflamatória e progressão
• Reação ductular
• Fibrose
o Portal
o Septos (EP-EP; EP-VCL)
o Nódulos (cirrose)

→ Na imagem acima é visível o IIMN restrito ao espaço porta (ainda não há hepatite de interface)
 Bernardo Corrêa 71B 19

→ No caso da imagem abaixo trata-se de uma hepatite de interface, em que, observa-se (na ponta da seta
– imagem à esquerda) extravasamento do IIMN do espaço portal para o tecido adjacente.

Hepatite B crônica – particularidades

Aspecto hepatócito em vidro fosco, devido ao acúmulo do HBsAg no citoplasma da célula
* Deve ser confirmado na sorologia, mas favorece a presença de hepatite B crônica

Hepatites Virais - RESUMO

 Bernardo Corrêa 71B 20

Hepatite autoimune

• Inflamação crônica, com hipergamaglobulinemia e fibrose progressiva, causada pela produção de

autoanticorpos;
• Predisposição genética; mais comum em mulheres (≅ 80%);
• Associação com outras doenças autoimunes (artrite reumatoide, tireoidite de Hashimoto, etc);
Clínica:

• Raro ser assintomática;

• Quadro agudo sintomático; hepatite fulminante (incomum)
• Mais comumente diagnosticada na forma crônica, por vezes com cirrose.

Diagnóstico (combinação de fatores):

→ Aspectos clínicos + laboratoriais + histológicos + exclusão de outras etiologias

Classificação
TIPO 1
➔ 80% dos casos
➔ Acomete mais mulheres
➔ Anticorpos envolvidos:
o Anti-múculo liso (SMA)
o Anti-núcleo (ANA)
TIPO 2
➔ 20% dos casos (predomínio em crianças)
➔ Anticorpos envolvidos:
o Antimicrossomos hepático e renal tipo 1 (anti-LKM-1)
o Anticitosol hepático tipo 1 (ACL-1)
Morfologia

• IIMN portal rico em plasmócitos;

• Lesão da placa limitante de hepatócitos → Hepatite de interface
• Atividade necroinflamatória lobular proeminente:
o áreas confluentes de necrose
o colapso do parênquima (trama reticular)
• Fibrose precoce → cirrose hepática
 Bernardo Corrêa 71B 21

Hepatite por drogas/medicamentos

O fígado é o principal órgão metabolizador de fármacos no corpo;
Mecanismos de lesão:

• Ação lesiva direta no fígado;

• Conversão hepática para uma substância tóxica ativa
• Mecanismos imunes: conversão de uma proteína celular em antígeno lesivo

Lesões:

• Previsíveis (intrínsecas): afetam todos os indivíduos e são dose-dependente

• Imprevisíveis (idiossincrásicas): afetam alguns indivíduos e não são dosedependente
→ Podem ser imediatas ou demorar semanas/meses para se desenvolverem.

Padrões de lesão (amplo espectro)

→ História clínica, marcadores sorológicos virais, anticorpos são importantes para o diagnóstico.
Morfologia
Extremamente variável
➔ Uma característica muito marcante é a presença de Infiltrado Inflamatório c/ Eosinófilos
 Bernardo Corrêa 71B 22

Doença Hepática Gordurosa (esteatohepatites)

Espectro de lesões (evolução)
Esteatose → Esteatohepatite → Fibrose → Cirrose hepática
Causas

• Alcoólica → Doença Hepática Alcoólica

• Não Alcoólica → Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica

Doença Hepática Gordurosa Alcoólica

Risco de doença hepática

• Ingestão regular
• Duração prolongada do etilismo
• Quantidade de 60 a 80g/ dia de álcool → leva a lesões hepáticas
o 1 Garra de vinho, 3 doses de destilado, 4 latas de cerveja
Fatores de risco adicionais

• Caráter genético (genes que codificam ALDH2);

• Desnutrição;
• Sexo Feminino;
• Doenças hepáticas associadas.

→ Distúrbio crônico, que pode causar:

• Esteatose hepatocelular (alteração gordurosa)

• Esteatohepatite (hepatite alcoólica)
• Esteatofibrose (Fibrose hepática) → cirrose em 10 a 15% dos casos
Patogênese
→ 90% do álcool ingerido é eliminado pelo fígado (oxidação)
→ 3 vias de metabolização
1. Álcool desidrogenase (ADH)
2. Sistema do citocromo p450
3. Catalase
 Bernardo Corrêa 71B 23

→ No final das 3 vias, o etanol é transformado em Acetaldeído que será encaminhado a o interior da
mitocôndria e ser oxidado em Ácido Acético pela ALDH (Aldeído Desidrogenase)

Acúmulo de ácido graxo devido a redução de NAD (o qual esta sendo usado para oxidação do alcool em
acetaldeído) e aumento da disponibilidade de acetilCoa, proveniente do aumento de acetato (ácido acético)

Morfologia

• ESTEATOSE HEPATOCELULAR
o Microscopia
→ Inicialmente centrolobular (zona3)
Observa-se a presença de lipídeo no
interior do citoplasma do hepatócito.

o Macroscopia
➢ Hepatomegalia
➢ Amarelado
➢ Macio
➢ Reversível
* Se o consumo de álcool for
cessado a esteatose na fase
inicial poderá ser totalmente
revertida
 Bernardo Corrêa 71B 24

• ESTEATOHEPATITE
Lesão mais típica de doença hepática alcoólica (10 a 35%)
o Microscopia
- Esteatose
- Balonização (hepatócito fica inflado)
- Corpúsculo de Mallory-Denk (material eosinofílico amorfo condensado no citoplasma) → Ponta da seta
- Infiltrado inflamatório neutrofílico lobular
- Necrose de hepatócitos
 Bernardo Corrêa 71B 25

• ESTEATOFIBROSE
→ Ativação de células estreladas dos sinusoides e fibloblastos portais (sintetizam colágeno p/ reparação)
→ Fibrose pervenular (zona 3) – local em que se inicia a esteatose
→ Fibrose perissinusoidal (tela de galinheiro)

• CIRROSE ALCOÓLICA
→ Septos fibrosos finos (centro-porta)
→ Septos fibrosos espessos (centro-porta, centro-centro e porta-porta)
o Microscopia

o Macroscopia
→ Micronodular
→ Retraído, acastanhado e
firme
 Bernardo Corrêa 71B 26

Clínica
Esteatose: Hepatomegalia, elevação discreta de TGO e TGP e enzimas canaliculares;
Hepatite alcoólica:
o Hepatomegalia, elevação mais acentuada de TGO, TGP e enzimas canaliculares
o Quadro clínico variável
o Anorexia, perda de peso, dor ou desconforto abdominal, colestase (às vezes)
o Óbito
Cirrose alcoólica
o Insuficiência hepática crônica
o Hipertensão portal
o Icterícia

Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (NAFLD)

Distúrbio metabólico, com quadro clínico e morfológico semelhante a doença hepática alcoólica
→ Diferenciação será pela história clínica (indivíduos que não consomem alcool ou o fazem em quantidades
muito pequenas)
→ Vem crescendo no Brasil – associada à síndrome metabólica (obesidade central, resistência a insuina,
HAS e dislipidemia)
Patogênese

• Dieta, sedentarismo e fatores genéticos

• Teoria de múltiplos golpes
o 1º golpe → acúmulo de ácidos graxos livres nos hepatócitos (lipólise de tecido adiposo e dieta
gordurosa)
o 2º Golpe → estresse oxidativo e aumento de citocinas pró-inflamatórias (TNF e IL) por excesso
de ácidos graxos livres
o 3º Golpe → Inibição de replicação de hepatócitos por estresse oxidativo
Morfologia
Muito semelhante a Doença Hepática Alcoólica
→ Esteatose → Esteatohepatite não alcoólica (NASH) → fibrose (cirrose)
* O quadro clínico será o maior auxiliar (não consume alcool, possue alguma síndrome metabólica, etc)
Dicas:

• Além de neutrófilos há células inflamatórias mononucleares;

• Corpúsculo de Mallory-Denk menos frequentes;
• Fibrose portal mais proeminente;
 Bernardo Corrêa 71B 27

Clínica

• Esteatose → hepatomegalia; assintomáticos

• Esteatohepatite → oligossintomáticos c/ fadiga, desconforto ou dor abdominal
→ sinais e sintomas da síndrome metabólica;
→ elevação de transaminases (TGO e TGP)
Diagnóstico
Ultrassonografia e Biopsia

Tratamento
→ Controle da síndrome metabólica como prevenção de evolução para cirrose

Cirrose hepática
Definição: Subversão difusa da arquitetura hepática por nódulos de hepatócitos em regeneração,
circundados por septos de tecido conjuntivo
Corresponde ao estágio final de várias doenças hepáticas, como:
→ Hepatites virais B e C, autoimune, alcoólica, doenças de origem metabólica (NASH, Hemocromatose, D.
de Wilson, deficiência de α-1-antitripsina), vascular, biliar ou cirrose criptogênica (idiopática)

Patogênese
1. Necrose hepatocelular
▪ Agressões diversas → comprometimento da arquitetura
2. Proliferação de componentes estromais
▪ Colapso da trama reticulínica + neoformação de fibras colagênicas
3. Regeneração hepatocitária
▪ Fibrose insula o parênquima → nódulos hepatocitários regenerativos
→ São encontradas 3 lesões fundamentais:

• Neoformação conjuntiva em todo o órgão;

• Formação de nódulos hepatocitários em regeneração circundados por fibrose;
• Subversão da arquitetura lobar
 Bernardo Corrêa 71B 28

→ Subversão da arquitetura por fibrose e

formação de nódulos

Morfologia
Macroscopia

• Cirrose micronodular
o Nódulos de 2 a 3 mm
o Septos de espessura uniforme
o Superfície regular
 Bernardo Corrêa 71B 29

• Cirrose macronodular
o Nódulos de tamanhos e formatos distintos
o Septos de espessura variável
o Superfície irregular

Microscopia
Nódulos de parênquima hepático, de tamanhos variados, circundados por septos fibrosos com subversão
da arquitetura normal do fígado

→ Nos septos conjuntivos e espaço porta:

IIMN e proliferação de ductos biliares
→ Hepatócitos em regeneração, as vezes,
necrose
 Bernardo Corrêa 71B 30

Classificação
➔ Tradicional
o Macronodular, micronodular ou mista
o Pouca reprodutibilidade e utilidade clínica

➔ Etiológica
o História clínica;
o Marcadores bioquímicos, virológicos e imunológicos
o Biopsia hepática
▪ Esteatose, neutrófilos, hialino de Mallory → Hepatite alcoólica
▪ Hepatócito em vidro fosco → HBV
▪ Plasmócitos + hepatite de interface → Hepatite autoimune e viral
▪ Depósitos de ferro e cobre → Hemocromatose (Doença de Wilsson)

Clínica
➔ Assintomático por anos
➔ Manifestações inespecíficas (Anorexia, perda de peso, fraqueza, dores abdominais)
➔ Quadros clínicos tardios (complicações)
o Insuficiência hepática crônica
o Hipertensão portal Síndromes hepáticas
o Carcinoma hepatocelular

→ COMPLICAÇÕES: Insuficiência hepática, hemorragia digestiva ou infecções recorrentes → ÓBITO

Insuficiência Hepática Crônica

Incapacidade do fígado em cumprir suas funções, em consequência da cirrose hepática;
→ Processo insidioso, contínuo ou intermitente, com necrose hepatocitária em graus variáveis
Quadros clínicos

• Icterícia → Elevação de BD e BI
• Diminuição da síntese proteica → hipoalbuminemia (edema; ex: ascite)
• Diminuição dos Fatores de coagulação → hemorragias
• Diminuição da Metabolização de hormônios → ex: hiperestrogenismo
o Eritema palmar; aranhas vasculares
o Homens → ginecomastia e hipotrofia testicular
• Aumento de amônia (NH3) → Encefalopatia hepática → manifestações neuropsíquicas

Hipertensão Portal
Aumento da pressão venosa no sistema porta em níveis superiores a 17 mmHg, por aumento da resistência
ao fluxo sanguíneo

• Alterações na veia porta

• Alterações intra-hepáticas (ex: sinusoides – processo que altere a entrada de sangue)
• Alterações de drenagem do sangue da VCL (Veia Hepática, VCI)
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Classificação

• Pré-hepática
o Trombose portal;
o Compressão portal extrínseca (neoplasia);
o Esplenomegalia com aumento do fluxo arterial esplênico = aumento da drenage p/ veia porta
• Intra-hepática
o Cirrose (sinusoidal)
o Esquistossomose (pré-sinusoidal)
• Pós-hepática
o Síndrome de Budd-Chiari;
o Insuficiência cardíaca direita severa;
Patogênese
Hipertensão Portal na cirrose
Motivos:
1. Compressão dos sinusoides hepáticos pela fibrose e pelos nódulos (dificulta a drenagem);
2. Anastomoses arteriovenosas (shunts ateriovenosos intra-hepáticos) → Sangue arterial em alta
pressão lançado para o sistema venoso;
3. Endotélio sinusoidal → sofre alterações com redução na síntese de NO 2 e aumento da liberação de
angiotensina → alterações que levam a vasoconstrição hepática

Manifestações Clínicas

• Esplenomegalia congestiva → aumento do volume esplênico por acúmulo de líquido

• Circulação colateral porto-sistêmica (shunts venosos) → varizes gastroesofágicas, dilatação de
colaterais peri-umbilicais (cabeça de medusa) e hemorroidas
• Ascite→ Acúmulo de líquido em excesso na cavidade peritoneal (liquido de transudato – baixo nível
proteico)
o Patogênese
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Esquistossomose
Doença endêmica no Brasil
→ Vermes trematódeos, do gênero Schistosoma
→ Transmissão: relacionada aos aspectos socioeconômicos: educação sanitária, saneamento báscio e
serviços de saúde
Ciclo

Formas anatomoclínicas
Forma aguda
Pode durar até 4 meses, a evolução para óbito é rara e está associada a um quadro toxemico infeccioso

Formas crônicas
➔ Forma intestinal / hepatointestinal ---> sem hepatomegalia
➔ Forma hepática avançada ---> c/ hepatolomegalia e s/ hipertensão portal
➔ Forma hepatoesplênica ---> c/ hipertensão portal
* Todas as formas possuem ovos e granulomas no fígado

• FORMA HEPATOESPLÊNICA
Forma clínica de maior relevância, relacionada à áreas endêmicas
Patogênese
Ovos em vênulas mesentéricas → veia porta → ocluem ramos da veia porta (espaço porta) → formação de
granulomas → aumento da pressão no sistema venoso intra-hepático → abertura de pequenas vênulas
colaterais → oclusão dessas vênulas → fibrose (“em haste de cachimbo”)
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Microscopia

• Pileflebite → ovos em ramos da veia porta;

• Peripileflebite → ovos atravessam a parede das veias e alojam-se no tecido conjuntivo portal;

• Granulomas em torno de ovos de S. mansoni:

o Células gigantes multinucleadas, macrofágos epitelioides, linfócitos e eosinófilos

• Hiperplasia de células de Kupffer com pigmento esquistossomótico

• Alargamento fibroso portal, com emissão de finos septos:

o Fibrose de Symmers-Bogliolo (fibrose em “haste de cachimbo”)

• Arquitetura lobular preservada

Alargamento fibroso portal com
granulomas associados (ponta da
seta)

Granuloma formado ao entorno do ovo do

parasita
→ Infecções parasitárias serão vistos, também,
muitos eosinófilos.
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Macroscopia
→ Consistência firma e endurecida (fibrose)
→ Superfície externa irregular por retração da capsula de Glisson
→ Aspecto pseudo-
cirrótico
* Na esquistossomose há
a presença de fibrose,
mas não há cirrose
hepática

→ Fibrose restrita ao espaço portal, podendo se estender um pouco mais

• alargamento estrelar e irregular dos espaços portais por fibrose
• fibrose de Symmers-Bogliolo (em “haste de cachimbo”)
Clínica
➔ Hipertensão portal:
• Hepatoesplenomegalia; circulação colateral (varizes gastroesofágicas, cabeça de
medusa, hemorroidas..); ascite

➔ Forma compensada:
• Apenas hipertensão portal;
• Geralmente jovens: 10 a 30 anos.

➔ Forma descompensada:
• Hipertensão portal + insuficiência hepática;
• Desencadeada por sangramento digestivo ou infecções hepáticas virais;
• Geralmente pacientes > 35 anos.
→ Icterícia, edema de MMII, encefalopatia, disfunção renal, eritema palmar, aranhas vasculares, etc
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Tumores Hepáticos

• Não neoplásicas → Hiperplasia Nodular Focal

• Neoplásicas
o Benignas
▪ Adenoma hepatocelular
▪ Hemangioma cavernoso
o Malignas
▪ Primárias
❖ Hepatoblastoma
❖ Colangiocarcionoma
❖ Carcinoma hepatocelular
▪ Secundárias (metastáticas) → principais
Tumores hepáticos benignos
Hiperplasia Nodular Focal (não neoplásico)

• 2º tumor sólido benigno mais comum no fígado;

• Adultos jovens ou de meia idade
• Predomina no sexo femino (não possui relação com anticoncepcionais oral)

➔ Patogênese
Artéria anômala → leva a hipoperfusão ou hiperperfusão

• Assintomática (diagnóstico acidental);

• Não apresenta risco de evolução maligna;
• Importância: Diagnóstico diferencial com as neoplasias hepáticas

➔ Morfologia
Nódulo subcapsular, < 5cm, bem demarcado, mal encapsulado, mais claro que o fígado ao redor, com
cicatriz estrelada centra
* Observar na microscopia a presença de ramos de arteríolas anômalas e os hepatócitos viáveis são
chamados de hepatócitos hiperplásicos
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Hemangioma Cavernoso (neoplásico)

• Neoplasia de origem vascular

• Tumor benigno mais comum do fígado
• Qualquer idade e gênero

→ Assintomático (diagnóstico incidental)

→ Sintomático: quando o tumor é > 5cm haverá compressão capsular = dor
* Pode haver hemorragia por se tratar de um tumor vascular (biópsia contraindicada)
→ Importância: Diagnóstico diferencial com outras neoplasia

→ Nódulo subcapsular com Cápsula de Glisson protusa, com áreas brancas (fibrose)
→ Na microscopia observa-se canais vasculares de tamanhos variáveis com sangue, podendo levar a
trombose com condução para isquemia
→ Vasos revestidos por células normais (sem atipia) = TUMOR BENIGNO

Adenoma Hepatocelular (neoplásico)

• Neoplasia benigna dos hepatócitos;

• Adultos jovens ou de meia idade
• Predomina no sexo feminino → Relacionado com estrógeno e uso de anticoncepcional oral
• Homens → uso de anabolizantes esteroides

➔ Patogênese
Depende do subtipo do adenoma (classificação morfomolecular)

• Assintomático
• Dor abdominal → compressão capsular
• Possui risco de evolução para malignização (baixo)
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➔ Morfologia

→ Na microscopia, observa-se proliferação de hepatócitos sem atipias (ou com atipias discretas), dispostos
em arranjos trabeculares (cordões)

* Surgimento de vasos finos (chance de rompimento – hemorragia) → ponta da seta

Neoplasias hepáticas malignas primárias

Hepatoblastoma

• Neoplasia maligna embrionária rara

• Principalmente nos 2 primeiros anos de vida
• Mais comum no sexo masculino

➔ Patogênese
Mutações em reguladores da via WNT

• Pode ser fatal em pouco tempo → ruptura da massa neoplásica, insuficiência hepa´tica e metástases
a distância
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➔ Tratamento
Quimioterapia e ressecção cirúrgica

➔ Morfologia
Nódulo solitário, de 5 a 25 cm, heterogêneo (necrose, hemorragia, cistos e componentes mesenquimais:
osteoide, cartilagem...)

Tipos

• Epitelial
o Células de padrão embrionário
o Células de padrão fetal

• Misto → epitelial + mesenquimal

* Mesenquimal: Células estromais, fibrose, osteoide e
cartilagem
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Colangiocarcinoma

• 2ª neoplasia maligna primária mais comum no fígado

• Ambos os gêneros, após a 5ª década de vida, pacientes não cirróticos;
• Origem: epitélios dos ductos biliares

➔ Patogênese
- Pouco conhecida;
- Inflamação crônica e colestase → mutações no epitélio biliar

➔ Localização
- Intra-hepático (10%)
- Peri-hilar ou central (60%) → TUMOR DE KLATSKIN
- Extra-hepático distal (30%)
❖ Tumor intra-hepático → demoram a provocar sintomas
❖ Tumor peri-hilar ou extra-hepático distal → icterícia obstrutiva precoce (colestase)

➔ Morfologia
Lesão branco-acinzentada, firme, infiltrativa e de tamanho variado
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→ É um adenocarcinoma, ou seja, forma glândulas (estruturas tubulares atípicas, por vezes com mucina,
em meio à estroma desmoplásico abundante→ tumor secreta substâncias que estimula a produção de
colágeno que da um aspecto endurecido ao tumor)
➔ Prognóstico (RUIM)
Tumores peri-hilar e extra-hepático distal:

• Diagnóstico mais precoce;

• Região peri-hilar (central) →altamente vascularizada (metástases precoces)
• Sobrevida de 15% em 2 anos
Tumores intra-hepáticos:

• Demora no diagnóstico;
• Sintomas → tumor grande;
• Tempo médio entre o diagnóstico e o óbito: 6 meses

Carcinoma Hepatocelular (CHC)

• Neoplasia maligna primária mais comum no fígado

• Origem: Hepatócitos
• Predomínio em homens (3:1), entre 4ª e 7ª décadas;

➔ Etiopatogênese
Doenças hepáticas crônicas avançadas (cirrose) → Fator de risco

• Atividade regenerativa aumentada;

Principais associações etiológicas (cursam com agressão do hepatócito)

• HBC (DNA viral se integra ao DNA do hospedeiro);

• HCV
• Etilismo crônico;
• Sd. Metabólicas;
• Aflatoxinas (compostos tóxicos produzidos por cepas de fungos)
→ Todos esses processos levam a alterações na resposta inflamatória (produção de citocinas) e estresse
oxidativo (produção de radicais livres) e necessitam ser crônicos para impactar em um carcinoma
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➔ Morfologia
• Lesão nodular pequena ou maciça, única ou múltiplas (bem delimitadas)
• Infiltração difusa (mal delimitada)

→ Fígado cirrótico com presença de nódulo neoplásico bem delimitado e único de 3 cm demarcado pelas
linhas vermelhas
→ CHC presente fora do contesto de cirrose, observa-se
uma massa única, branca e de grande tamanho

→ Uma infiltração difusa com tumores

múltiplos
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Proliferação de hepatócitos atípicos, em arranjos:

1. Trabecular
2. Pseudoglandular
3. Sólido → relacionado à tumores mais avançados
• Alteração do arcabouço reticular;
• Tumor com alta propensão a invasão vascular
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➔ Clínica
- Paciente assintomático (90%);
- Dor abdominal discreta; perda ponderal; prostração; febre; icterícia; ascite (tamanho tumoral e crescimento)
- CHC geralmente se apresenta em estágios mais avançados: prognóstico ruim

➔ Diagnóstico:
• Exames laboratoriais: a-fetoproteína sérica;
• Exames de imagem: USG, TC, RNM;
• Biópsia

➔ Evolução
• Neoplasia altamente maligna
• Evolução rápida e sobrevida curta
• Metástases precoces

➔ Tratamento
• Geralmente cirúrgico → segmentotectomia, lobectomia ou transplante

Neoplasias hepáticas malignas secundárias

Metástases Hepáticas
São muito mais comuns que as neoplasias hepáticas primária
→ FONTES MAIS COMUM: cólon, mama, pulmão, estômago e pâncreas
- Em geral, nódulos múltiplos, de tamanhos variados e bem delimitados → hepatomegalia volumosa
- Pode haver necrose, hemorragia, destruição maciça do parênquima hepático e obstrução de ductos
biliares:
• Clínica de insuficiência hepática e colestase

➔ Morfologia