Atualização no Monitoramento da Glicemia

em Portadores de Diabetes Mellitus

Miguel N. Hissa, MD, PhD, FACE

Centro de Pesquisas em Diabetes e
Doenças Endocrino-metabólicas
UNICHRISTUS
Diabetes Mellitus
Tipo 1
Miguel N. Hissa, MD, Ph.D, FACE
 Tecnologia Aplicada ao Diabetes
1922 2022

INSULINA

APLICAÇÃO DE INSULINA

MONITORIZAÇÃO DA GLICEMIA
 Como era Realizado o Controle do Diabetes:
1. Urina

1911
Stanley Benedict
Solução para detecção de
glicose na urina
 Como era Realizado o Controle do Diabetes:
2. Sangue

1965
1970
Fitas reagents para medição
qualitative da glicemia capilar

Um glicosímetro
usado pela primeira vez
Auto Monitorização da Glicemia
Capilar (SMBG)

Em termos de qualidade de cuidado é

fundamental a monitorização da glicemia
várias vezes ao dia
 Meta de HbA1c: < 6,5% - 7,0%
Associação
Região A1c

ADA EUA < 7,0%

AACE EUA < 6,5%
CDA Canadá < 7,0%
SBD Brasil < 7,0%
ALAD América Latina 6,0% – 7,0%
JBS2 Reino Unido < 6,5%
NICE Inglaterra 6,5% - 7,5%
IDF Europa < 6,5%
APPG Asia-Pacífico < 6,5%
ADS Australia < 7,0%
ADA. Diabetes Care 2009; 32(Suppl 1):S13–S61; American Association of Clinical Endocrinologists. Endocr Pract 2007; 13(Suppl. 1):1–68. IDF. Global guideline for type 2 diabetes, IDF 2005. Available at:
http://www.idf.org/Global_guideline. JBS2. Heart 2005; 91(Suppl. V):1–52. European Diabetes Policy Group. Diabet Med 1999; 16:716–730. CDA. Can J Diabetes 2008; 32(Suppl. 1):S1–S201. NICE. 2009.
Available at: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG87ShortGuideline.pdf; ALAD. Rev Assoc Lat Diab 2000; Suppl. 1. Asian-Pacific Policy Group. Practical Targets and Treatments (3rd Edn). Available at:
http://www.idf.org/webdata/docs/T2D_practical_tt.pdf. NSW Health Department. The Principles of Diabetes Care and Guidelines for the Clinical Management of Diabetes Mellitus in Adults. NSW Health
Department 1996.
 Meta de HbA1c AACE

A1c < 6,5% A1c > 6,5%

Pessoas saudáveis Pessoas com doenças
sem doenças concomitantes
concomitantes e e risco de
baixo risco de hipoglicemia
hipoglicemia

AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm, Endocr Pract. 2013;19(Suppl. 2)

FALHA EM ALCANÇAR AS METAS GLICÊMICAS

China América Latina Europa

(CODIC-2)1 (DEAL)3 (CODE-2)5
HbA1c < 7.5% HbA1c <7% HbA1c < 6.5%

31%
43%
32% 68% 
57%  69%

Canadá EUA
(DICE)2 (NHANES)4
HbA1c  7% HbA1c < 7%

37%
51%
49% 
 63%

1. Xingbao C. Chinese Health Economics 2003. Ling T. China Diabetic Journal 2003.
2. Harris SB, et al. Diabetes Res Clin Pract 2005; 70:90–97.
3. Lopez Stewart G, et al. Rev Panam Salud Publica 2007; 22:12–20. 4. Saydah SH, et al. JAMA 2004; 291:335–342.
5. Liebl A, et al. Diabetologia 2002; 45:S23–S28.
Prevalência do Mau Controle Glicêmico no Brasil
Estudo realizado com 6.701 pacientes em 10 cidades brasileiras

85% DM2 e 15% DM1

Controle adequado (A1c <7%)

Controle inadequado (A1c >7%)
DM1
10%
DM2
27%

90% 73%

Mendes ABV, et al. Diabetes. 2008;57 Suppl 1:A270. Abs. 934-P.

O Controle Glicêmico Importa de Fato

DCCT (DM1) UKPDS (DM2)

HbA1c 9 7% 8 7%
Retinopatia 63 17-29
Nefropatia 54 24-33
Neuropatia 60 --

N Engl J Med. 1993;329:977-986

Lancet. 1998;352:854-865
 A redução de 1% de HbA1c está associada a redução de
complicações cardiovasculares como IAM (14%) e AVC
(12%) Complicações
37% microvasculares

Doença vascular periférica

43%
HbA1c
Morte relacionada
1% 21%
ao DM2

14% Infarto agudo do

miocárdio

12% Acidente vascular

Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405–412. cerebral

Adaptado de Stratton et al, 2000

 Forte Associação entre a Freqüência
de Monitorização e HbA1c no DM1
11,0%

10,5%

10,0%

9,5%
HbA1c Media

9,0%
Idade: 13 a 26 anos
8,5%

8,0% Idade: 1 a < 13 anos

7,5%
Idade: 26 a < 50 anos
7,0% Idade: > 50 anos

6,5%
0-2 3-4 5-6 7-8 9-10 11 -12 >13
Monitorização por Dia

Miller KM et al. Diabetes Care. 2013;36:2009-2014

Fatores que interferem com o resultado da
HbA1c
Redução do valor real Aumento do valor real
• Anemias hemolíticas, Estados hemorrágicos • Anemias por deficiência de
• Gestação ferro, ac. Fólico ou vit B12
• Deficiência de eritropoietina • Uremia (hemoglobina
• Drogas (Dapsona e antirretrovirais) carbamilada)
• Altas concentrações de vit C e E • Uso de salicilatos
• Hiperbilirrubinemia
• Alcoolismo crônico
• Hipertrigliceridemia
• Uso crônico de opiáceos
• Condições que aumentam o
hematócrito
 1. É Suficiente o Valor de A1c para
Avaliar o Controle da Glicemia?

2. Para um Mesmo Valor de A1c

Poderemos Ter Diferentes Controles da
Glicemia?
 Gráfico Ilustrativo
Variabilidade
160
A 160
B
140 140

120 120

100 100

80 80

60 60

40 40

20 20

0 0
0 1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5 6 7

Variabilidade < 36% no alvo

A>B
 Meta Além da HbA1c

• Hoje almejamos
- Minimizar variabilidade glicêmica

Ambos os pacientes
Glicemia Plasmática (mg/dL)

têm
HbA1c = 6,8%

Horário
Para um Mesmo Valor de A1c Poderemos Ter
Diferentes Controles da Glicemia
  Indivíduo A Indivíduo B Indivíduo C

Acima do alvo terapêutico 40% 25% 0%

No alvo terapêutico 40% 70% 100%

Abaixo do alvo terapêutico 20% 5% 0%

HbA1C 7% 7% 7%
Em qual das situações deverei realizar uma ação?

A B
O mesmo valor glicêmico poderá ter
diferentes significados

Tendência da Glicemia
 Indo Além na Monitoração
de Glicose Capilar

SMBG – 4 A 8... Testes por dia

CGMS – 288 Testes por dia

SMBG: Self Monitoring Blood Glucose

CGM: Continuum glucose monitoring
 Comparação SMBG vs CGM
Punção Digital
CGM
HIPERs não reveladas pela SMBG

320
Glicemia (mg/dL)

240

160
Meta
Glicêmica
80

HIPOs não reveladas pela SMBG

03:00 06:00 09:00 12:00 15:00 18:00 21:00
Hora do dia

SMBG: Self Monitoring Blood Glucose

CGM: Continuum glucose monitoring
Declaração da Endocrine Society: Estamos chegando ao fim de
muitas tradições no tratamento do diabetes

FIM DE UMA ERA INÍCIO DE NOVA ERA

1. Fim do pensamento da média da
A1c Endpoints compostos
2. Fim dos relatórios padrões de
glicemia AGP
3. Fim do SMBG
CGM
4. Fim do CGM somente com bomba
Rotina em DM1 e DM2
5. Fim da avaliação do perfil glicêmico
somente em consultório Remota
6. Fim de uma bomba sem cérebro

Endocrine Society 2017 Annual Meeting – Orlando/FL

Declaração da Endocrine Society: Estamos chegando ao fim de
muitas tradições no tratamento do diabetes

FIM DE UMA ERA INÍCIO DE NOVA ERA

4. Fim do CGM somente com bomba Rotina em DM1 e DM2

Pambianco G, et al.Diabetes 55:1463–1469, 2006

Deshphande A et al. Phys Ther. Nov, 88(11): 1254–1264, 2008

Endocrine Society 2017 Annual Meeting – Orlando/FL

 Proprorcionalidade entre DM1 : DM2

DM1 – 5 a 10 % dos
diabéticos

ADA. Diabetes Care.2012;35:S64-71

Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes: 2015-2016 DM2 – 90 a 95% dos diabéticos
Mendes ABV, et al. Diabetes. 2008;57 Suppl 1:A270. Abs. 934-P.
 Esse é o Preço da Falta de Controle no DM2
Asia Asia África Golfo América
China Russia
Sul Leste Norte Pérsico Latina
N 9493 21107 9067 3623 11971 1032 2954
Idade (anos) 55,7 51,7 56,5 58,3 58,2 59,6 59,2
Duração do DM (anos) 7,9 6,7 12,5 11,4 10,2 15,5 9,6
Paciente com
86,1 94 90 89,7 79,9 90,7 96,1
Complicações Gerais (%)
DCV (%) 22,9 32,5 29,4 28,5 30,5 35,3 74,6
IRC (%) 26,1 28,7 34,6 36,5 43,6 41,8 41,7
Retinopatia (%) 25,6 22 29,9 41,2 36,8 41,2 71
Úlcera em Pé (%) 2,5 6,5 5,8 3,5 8,7 7,7 5,1
Neuropatia (%) 33,7 29,4 40,1 38,9 56 47,6 84,4

Zilov AV, et al. 710 Congresso ADA - 2011

CGM PODE MELHORAR OS
DESFECHOS TANTO NO
DM1 COMO DM2
1,2 1,3-4

1. Gang S et al. Diabetes care, 2006,29(12) 2644

2. JDRF. N Engl J Med, 2008,359(14):1464
3. Balley TS et al. Diabetes Technol Ther, 2007 ,9(3):203
4. Yoo et al. Diabetes Research and Clinical Practice, 2009, 8(82):73

Endocrine Society 2017 Annual Meeting – Orlando/FL

 Dispositivos para CGM Disponíveis

FreeStyle - Abbott

Guardian - Medtronic
Setas de Tendência
Alteração estimada da glicose em 30 minutos
de acordo com cada sensor (em mg/dL)
Seta FreeStyle Guardian
↑↑↑ ND >90
↑↑ ND 60-90
↑ >60 30-60
↗ 30-60 ND
→ <30 ND
↘ 30-60 ND
↓ >60 30-60
↓↓ ND 60-90
↓↓↓ ND >90

ND: Não disponível

HbA1c Media em DM1 em uso CGM
Não usuários de
Usuários de CGM
CGM
Hba1c Media %

Idade (anos)
Declaração da Endocrine Society: Estamos chegando ao fim de
muitas tradições no tratamento do diabetes

FIM DE UMA ERA INÍCIO DE NOVA ERA

1. Fim do pensamento da média da
A1c Endpoints compostos

Para um Mesmo Valor de A1c Poderemos

Ter Diferentes Controles da Glicemia

TIR: Time In Range > 70%

Endocrine Society 2017 Annual Meeting – Orlando/FL
Recomendação como indicadores de um bom controle glicêmico para
a maioria dos pacientes com DM1 e DM2: 70 a 180 mg/dL

ESTATÍSTICAS E ALVOS RELACIONADOS À GLICOSE

14 dias
Intervalos de glicose Alvos % de leituras (tempo/dia)
Intervalo alvo: 70 -180 mg/dL Maior que 70% (16h 48 min)
Abaixo de 70 mg/dL Menor que 4% (58 min)
Abaixo da meta
Abaixo de 54 mg/dL Menor que 1% (14 min)
Acima de 180 mg/dL Menor que 25% (6h)
Acima da meta
Acima de 250 mg/dL Menor que 5% (1h 12 min)
Cada aumento de 5% no tempo no intervalo alvo (70-180 mg/dL) trás
benefícios clínicos

Sociedade Brasileira de Diabetes: Consenso de Tempo no alvo, 19 de Agosto de 2019

Recomendação como indicadores de um bom controle glicêmico para
Para pacientes fragilizados e com risco maior de hipoglicemia

ESTATÍSTICAS E ALVOS RELACIONADOS À GLICOSE

14 dias
Intervalos de glicose Alvos % de leituras (tempo/dia)
Intervalo alvo: 70 -180 mg/dL Maior que 50%
Abaixo de 70 mg/dL Menor que 1%
Acima de 250 mg/dL Menor que 10%

Sociedade Brasileira de Diabetes: Consenso de Tempo no alvo, 19 de Agosto de 2019

Recomendação como indicadores de um bom controle
glicêmico para Para GESTANTES
ESTATÍSTICAS E ALVOS RELACIONADOS À GLICOSE
14 dias
Intervalos de glicose Alvos % de leituras (tempo/dia)
Intervalo alvo: 63 -140 mg/dL Maior que 70% (16h 48 min)
Abaixo de 63 mg/dL Menor que 4% (58 min)
Abaixo de 54 mg/dL Menor que 1% (14 min)
Acima de 140 mg/dL Menor que 25% (6h)

Sociedade Brasileira de Diabetes: Consenso de Tempo no alvo, 19 de Agosto de 2019

MRG, 38 anos – DM1 - MDI

ACR, 26 anos – DM1 - SIC

LML, 14 anos – DM1 - SIC
Calculando...
Hemoglobina glicada estimada (eA1c)
eA1c % =[(glicose média mg/dL) + 46,7]/28,7

Indicador de Gerenciamento da Glicose (GMI)

GMI % = 3,31 + 0,02392 x (glicose média mg/dL)
Ambulatory Glucose Profile (AGP)
AMPF

Os dados apresentados são de um paciente real

Declaração da Endocrine Society: Estamos chegando ao fim de
muitas tradições no tratamento do diabetes

FIM DE UMA ERA INÍCIO DE NOVA ERA

1. Fim do pensamento da média da
A1c Endpoints compostos

1. TIR: Time In Range > 70%

2. Indicador de Gerenciamento de Glicose (GMI)

3. Variabilidade da glicose (%CV) < 36 %

Endocrine Society 2017 Annual Meeting – Orlando/FL

Ambulatory Glucose Profile (AGP)
 Ambulatory Glucose Profile (AGP)
LibreView – O que temos de novo?
- Página Única -

Novo relatório AGP

1. Principais métricas de controle glicêmico
Time In Range (TIR)
Indicador de Gerenciamento de Glicose (GMI)
Variabilidade Glicêmica (CV)
2. Perfil diário (24 horas)
3. Padrões diários semanais

Os dados apresentados são de um paciente real

 Ambulatory Glucose Profile (AGP)
LibreView – O que temos de novo?
- Página Única -

Novo relatório AGP

1. Principais métricas de controle glicêmico
Time In Range (TIR)
Indicador de Gerenciamento de Glicose (GMI)
Variabilidade Glicêmica (CV)
2. Perfil diário (24 horas)
3. Padrões diários semanais

Os dados apresentados são de um paciente real

Declaração da Endocrine Society: Estamos chegando ao fim de
muitas tradições no tratamento do diabetes

FIM DE UMA ERA INÍCIO DE NOVA ERA

1. Fim do pensamento da média da
A1c Endpoints compostos
2. Fim dos relatórios padrões de
glicemia AGP
3. Fim do SMBG
CGM
4. Fim do CGM somente com bomba
Rotina em DM1 e DM2
5. Fim da avaliação do perfil glicêmico
somente em consultório Remota
6. Fim de uma bomba sem cérebro

Endocrine Society 2017 Annual Meeting – Orlando/FL

Avaliação da Glicemia Remotamente: Médico
Avaliação da Glicemia Remotamente: Médico
 Avaliação da Glicemia Remotamente: Cuidador
Libre LinkUp - É o aplicativo do cuidador

• O cuidador recebe o resultado da glicemia e

a seta de tendência assim que o paciente faz
um scan através do FreeStyle LibreLink
• Não faz scan; somente recebe dados
Glicemia e seta de tendência
• Permite conexão com até 20 pessoas

Pode ser instalado em qualquer celular

Declaração da Endocrine Society: Estamos chegando ao fim de
muitas tradições no tratamento do diabetes

FIM DE UMA ERA INÍCIO DE NOVA ERA

1. Fim do pensamento da média da
A1c Endpoints compostos
2. Fim dos relatórios padrões de
glicemia AGP
3. Fim do SMBG
CGM
4. Fim do CGM somente com bomba
Rotina em DM1 e DM2
5. Fim da avaliação do perfil glicêmico
somente em consultório Remota
6. Fim de uma bomba sem cérebro

Endocrine Society 2017 Annual Meeting – Orlando/FL

Ambulatory Glucose Profile (AGP)
AMPF

Os dados apresentados são de um paciente real

 TAKE HOME MESSAGES
• Atualmente a melhor maneira de monitorar o controle glicêmico diário
em portadores de diabetes é através do CGM (FCGM)

• 3 outros parâmetros são importantes e devem ser avaliados: Tempo no

alvo (TIR), Indicador de Gerenciamento de Glicose (GMI) e variabilidade
glicêmica (%CV)

• AGP é um relatório de monitorização glicêmica que nos dá todos esses

parâmetros em uma única página

• CGM (FCGM) deve ser indicado tanto para DM1 e DM2

Insulinoterapia
 Insulinas: tipos de ações necessárias

• Insulina de ação basal

Supressão da produção hepática de
glicose durante à noite e períodos inter-
prandias
• Insulina de ação prandial
Prevenção das hiperglicemias pós-
prandiais
Tratamento do DM

Insulina ou Análogos de
Insulina?
 Perfis das diferentes insulinas e análogos de insulinas

Adaptado de McMahon GT et al. Intention to Treat--Initiating Insulin and the 4-T Study. N Engl J Med. 2007 Oct 25;357(17):1759-61.
 Comparação entre Insulina
Regular e Análogos Ultra-rápido

Insulina Início Pico (min) Duração

(min) (h)
Regular 60 180-240 4-6
Lispro 15 30-90 4
Aspart 20 30-90 5
Apidra 15 30-90 4
Afrezza 12 45 3
Fiasp 4,9 Ação insulínica 3
74% maior
Em 30’
 Insulina Basal: Por que os Análogos?

Tipos de Início de Pico Duração de

Insulina Ação Ação
Humana NPH 2–4 horas 4–10 horas 12–20 horas
Detemir 2–4 horas Pno. pico 14-16 horas
Glargina U100 2–4 horas Sem pico 20-24 horas
Glargina U300 2 horas Sem pico 36 horas
Degludeca 30-90 min Sem pico 42 horas
Terapia Fisiológica com Insulina: Basal & Bolus

Prandial ou Bolus

Basal
07:00 12:00 20:00

McCall AL. In: Leahy JL, et al. Insulin therapy. New York, NY: Marcel Dekker; 2002. p. 193-222.
Bolli GB, et al.Diabetologia. 1999;42(10):1151-67.
 20% 45%
Pré escolar Adolescência

Schulten RJ et al. Pediatric Diabetes 2017: 18: 45–50

 Faixa etária Basal / DTI
(%)
< 7 anos 30 – 35
Prepuberal 35 – 40
Peripuberal 40 – 45
Pospuberal 40 – 45
Cemeroglu AP et al. Endocr Pract; 19:805-811. 2013

DTI: Dose total diário de insulina

Esquemas de Insulinoterapia

 Múltiplas doses de insulina

 Bomba de infusão contínua
de insulina
Dose Inicial de Insulina – DM 1

0,4 a 0,7 U/kg/dia

• Gestante (10 trimestre) – 0,7

• Gestante (20 trimestre) – 0,8
• Gestante (30 trimestre) – 0,9
• Puberdade – 1,5 a 2,0
• Fase de lua de mel – 0,2 a 0,4
 Insulinoterapia basal-bolus no DM1

I.Basal
sem pico

Desjejum Almoço Jantar

Análogos ultrarápidos
 Insulinoterapia basal-bolus no DM1

I.Basal
sem pico

Desjejum Almoço Jantar

Glulisina Glulisina Glulisina
Lispro Lispro Lispro
Aspart Aspart Aspart
Fiasp Fiasp Fiasp
Infusão Subcutânea Contínua de Insulina
Infusão Subcutânea Contínua de Insulina
CASOS CLÍNICOS
DM2 - 76 ANOS - Ajuste dos ADOs
DM1 - 18 ANOS - SIC
DM1 - 36 ANOS - MDI – Ajuste Insulina Basal
 Obrigado
miguelnh.ufc@gmail.com