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Diabetes Care Volume 42, Suplemento 1, janeiro de 2019 S61

6. Alvos glicêmicos: Padrões de American Diabetes Association

Assistência Médica em Diabetesd2019
Diabetes Care 2019; 42 (Supl. 1): S61 – S70 | https://doi.org/10.2337/dc19-S006

Os “Padrões de Cuidados Médicos em Diabetes” da American Diabetes Association (ADA) incluem

as recomendações de prática clínica atuais da ADA e tem como objetivo fornecer os
componentes do tratamento do diabetes, objetivos e diretrizes gerais de tratamento e
ferramentas para avaliar a qualidade do atendimento. Membros do Comitê de Prática
Profissional ADAP , um comitê multidisciplinar de especialistas, são responsáveis por atualizar

6. METAS GLICÊMICAS
os Padrões de Cuidado anualmente ou com maior frequência, conforme necessário. Para obter
uma descrição detalhada dos padrões, declarações e relatórios do ADA, bem como do sistema de
classificação de evidências para as recomendações de prática clínica do ADA, consulte a
Introdução aos Padrões de Cuidado. Os leitores que desejarem comentar sobre os Padrões de
Cuidado são convidados a fazê-lo em professional.diabetes.org/SOC.

AVALIAÇÃO DO CONTROLE GLICÊMICO

O controle glicêmico é avaliado principalmente com o teste A1C, que foi a medida estudada em
ensaios clínicos que demonstram os benefícios de um controle glicêmico melhorado. A
automonitorização da glicose sanguínea pelo paciente (SMBG) pode ajudar no
autogerenciamento e no ajuste da medicação, principalmente em indivíduos que tomam
insulina. O monitoramento contínuo da glicose (CGM) também tem um papel importante na
avaliação da eficácia e segurança do tratamento em muitos pacientes com diabetes tipo 1, e
dados limitados sugerem que também pode ser útil em pacientes selecionados com diabetes
tipo 2, como aqueles em uso intensivo de insulina regimes (1).

Teste A1C

Recomendações
6,1 Realize o teste A1C pelo menos duas vezes por ano em pacientes que estão atingindo os
objetivos do tratamento (e que têm controle glicêmico estável). E
6,2 Realize o teste A1C trimestralmente em pacientes cuja terapia mudou ou que não
estão atingindo as metas glicêmicas. E
6,3 O teste point-of-care para A1C fornece a oportunidade para mudanças de
tratamento mais oportunas. E

A1C reflete a glicemia média em aproximadamente 3 meses. O desempenho do teste é

geralmente excelente para ensaios certificados pelo NGSP (www.ngsp.org). O teste é a principal
Citação sugerida: American Diabetes Association.
ferramenta para avaliar o controle glicêmico e tem forte valor preditivo para complicações do 6. Alvos glicêmicos:Padrões de atendimento
diabetes (1–3). Assim, o teste de A1C deve ser realizado rotineiramente em todos os pacientes médico em diabetesd2019. Diabetes Care 2019; 42
com diabetesdna avaliação inicial e como parte do cuidado contínuo. A medição (Suplemento 1): S61 – S70

aproximadamente a cada 3 meses determina se as metas glicêmicas dos pacientes foram
atingidas e mantidas. A frequência do teste A1C deve depender da situação clínica, do regime de
tratamento e do julgamento do médico. O uso do teste de A1C no local de atendimento pode
fornecer uma oportunidade para mudanças de tratamento mais oportunas durante os encontros
entre pacientes e provedores. Pacientes com tipo 2
© 2018 pela American Diabetes Association. Os
leitores podem usar este artigo, desde que a obra seja
devidamente citada, o uso seja educacional e sem fins
lucrativos e a obra não seja alterada. Mais informações
estão disponíveis em http: //www.diabetesjournals.
org / conteúdo / licença.
S62 alvos glicêmicos
diabetes com glicemia estável dentro da meta
pode se sair bem com o teste de A1C apenas
duas vezes por ano. Pacientes instáveis ou
controlados intensivamente (por exemplo,
mulheres grávidas com diabetes tipo 1) podem
exigir testes com mais frequência do que a
cada 3 meses (4).
Limitações A1C
O teste A1C é uma medida indireta da glicemia média e, como tal, está
sujeito a limitações. Como acontece com qualquer teste de laboratório,
há variabilidade na medição de A1C. Embora essa variabilidade seja
menor em uma base intraindividual do que nas medições de glicose no
sangue, os médicos devem exercer julgamento ao usar A1C como a
única base para avaliar o controle glicêmico, particularmente se o
resultado estiver próximo do limite que pode levar a uma mudança na
terapia medicamentosa. Condições que afetam a renovação dos
glóbulos vermelhos (hemolíticas e outras anemias, deficiência de
glicose-6-fosfato desidrogenase, transfusão de sangue recente, uso de
medicamentos que estimulam a eritropoese, doença renal em estágio
terminal e gravidez) podem resultar em discrepâncias entre o resultado
A1C e a verdadeira glicemia média do paciente. As variantes de
hemoglobina devem ser consideradas, particularmente quando o
resultado A1C não se correlaciona com os níveis de SMBG do paciente.
No entanto, a maioria dos ensaios em uso nos EUA são precisos em
indivíduos heterozigotos para as variantes mais comuns (www.ngsp.org/
interf. Asp). Outras medidas de glicemia média, como frutosamina e 1,5-
anidroglucitol, estão disponíveis, mas sua tradução em níveis médios de
glicose e seu significado prognóstico não são tão claros quanto para
A1C. Embora exista alguma variabilidade na relação entre os níveis
médios de glicose e A1C entre diferentes indivíduos, geralmente a
associação entre glicose média e A1C dentro de um indivíduo se
correlaciona ao longo do tempo (5). Outras medidas de glicemia média,
como frutosamina e 1,5-anidroglucitol, estão disponíveis, mas sua
tradução em níveis médios de glicose e seu significado prognóstico não
são tão claros quanto para A1C. Embora exista alguma variabilidade na
relação entre os níveis médios de glicose e A1C entre diferentes
indivíduos, geralmente a associação entre glicose média e A1C dentro de
um indivíduo se correlaciona ao longo do tempo (5). Outras medidas de
glicemia média, como frutosamina e 1,5-anidroglucitol, estão
disponíveis, mas sua tradução em níveis médios de glicose e seu
significado prognóstico não são tão claros quanto para A1C. Embora
exista alguma variabilidade na relação entre os níveis médios de glicose
e A1C entre diferentes indivíduos, geralmente a associação entre glicose
média e A1C dentro de um indivíduo se correlaciona ao longo do tempo
(5).
A1C não fornece uma medida de
variabilidade glicêmica ou hipoglicemia. Para
pacientes com tendência à variabilidade
glicêmica, especialmente pacientes com
diabetes tipo 1 ou diabetes tipo 2 com
deficiência grave de insulina, o controle
glicêmico é melhor avaliado pela combinação
de resultados de SMBG ou CGM e A1C. A1C
também pode informar a precisão do medidor
do paciente (ou os resultados SMBG relatados
pelo paciente) e a adequação do cronograma
de teste SMBG.
Diabetes Care Volume 42, Suplemento 1, janeiro de 2019
A1C e glicose média
Tabela 6.1 mostra a correlação entre os
níveis de A1C e os níveis de glicose média
com base em dois estudos: o estudo
internacional A1C-Derived Average Glucose
(ADAG), que avaliou a correlação entre A1C
e SMBG e CGM frequentes em 507 adultos
(83% brancos não hispânicos) com tipo 1 ,
tipo 2 e sem diabetes (6), e um estudo
empírico dos níveis médios de glicose no
sangue antes das refeições, após as
refeições e na hora de dormir associados
aos níveis específicos de A1C usando dados
do ensaio ADAG (7). A American Diabetes
Association (ADA) e a American Association
for Clinical Chemistry determinaram que a
correlação (r 50,92) no ensaio ADAG é forte
o suficiente para justificar relatar o
resultado A1C e o resultado médio
estimado da glicose (eAG) quando um
médico solicita o teste A1C. Os médicos
devem observar que os números médios de
glicose plasmática na tabela são baseados
em: 2.700 leituras por A1C no ensaio ADAG.
Em um relatório recente, a glicose média
medida com CGM versus A1C medida em
laboratório central em 387 participantes em
três estudos randomizados demonstrou
que A1C pode subestimar ou superestimar
a glicose média (5). Assim, conforme
sugerido, o perfil de CGM de um paciente
tem potencial considerável para otimizar
seu manejo glicêmico (5).
Diferenças A1C em populações étnicas e
crianças
No estudo ADAG, não houve diferenças
significativas entre os grupos raciais e
étnicos nas linhas de regressão entre
A1C e glicose média, embora o estudo
tenha sido insuficiente para detectar
uma diferença e houvesse uma
tendência de diferença entre afro-
americanos e não - Coortes hispânicas
brancas, com maiores valores de A1C
observados em africanos / africanos
Os americanos comparados com alvos glicêmicos não hispânicos estão sendo brancos com segurança
para uma determinada glicose média. De outros
estudos também demonstraram níveis mais altos
de A1C em afro-americanos do que em brancos
com uma determinada concentração média de
glicose (8,9).
Os ensaios A1C estão disponíveis e não
demonstram uma diferença estatisticamente
significativa em indivíduos com variantes de
hemoglobina. Outros ensaios têm interferência
estatisticamente significativa, mas a diferença não
é clinicamente significativa. Uso de um ensaio com
tal estatisticamente
interferência significativa pode explicar um
relato de que, para qualquer nível de glicemia
média, os afro-americanos heterozigotos para
a variante da hemoglobina comum HbS
tinham A1C mais baixa em cerca de 0,3 pontos
percentuais quando comparados com aqueles
sem a característica (10,11). Outra variante
genética, glicose-6-fosfato desidrogenase
ligada ao X G202A, transportada por 11% dos
afro-americanos, foi associada a uma
diminuição na A1C de cerca de 0,8% em
homens hemizigóticos e 0,7% em mulheres
homozigotas em comparação com aquelas
sem a característica ( 12).
Um pequeno estudo comparando A1C
com dados CGM em crianças com diabetes
tipo 1 encontrou uma correlação
estatisticamente significativa entre A1C e
glicemia média, embora a correlação (r 5
0,7) foi significativamente menor do que no
ensaio ADAG (13). Se há diferenças
clinicamente significativas em como A1C se
relaciona com a glicose média em crianças
ou em diferentes etnias é uma área para
estudos adicionais (8,14,15). Até que mais
evidências estejam disponíveis, parece
prudente estabelecer metas de A1C nessas
populações, considerando os resultados
individualizados de SMBG e A1C.
Avaliação de glicose
Para muitas pessoas com diabetes, o
monitoramento da glicose é fundamental para
atingir as metas glicêmicas. Os principais
ensaios clínicos de pacientes tratados com
insulina incluíram SMBG como parte de
intervenções multifatoriais para demonstrar o
benefício do controle glicêmico intensivo nas
complicações do diabetes (16). SMBG é,
portanto, um componente integral da terapia
eficaz de pacientes que tomam insulina. Nos
últimos anos, o CGM surgiu como um método
complementar para avaliação dos níveis de
glicose. O monitoramento da glicose permite
que os pacientes avaliem sua resposta
individual à terapia e avaliem se
alcançou. Integrar os resultados ao controle
do diabetes pode ser uma ferramenta útil para
orientar a terapia nutricional médica e a
atividade física, prevenir a hipoglicemia e
ajustar os medicamentos (particularmente as
doses de insulina prandial). As necessidades e
objetivos específicos do paciente devem ditar a
frequência e o tempo de SMBG ou a
consideração do uso de CGM. Consulte a Seção
7 “Tecnologia para diabetes” para uma
discussão mais completa sobre o uso de SMBG
e CGM.
care.diabetesjournals.org Alvos glicêmicos S63

OBJETIVOS A1C

estimativas são baseadas em dados do ADAG de; 2.700 medições de glicose em 3 meses por medição de A1C em 507 adultos com tipo 1, tipo 2 e sem diabetes. A correlação entre A1C e glicose média foi de 0,92 (6).
Os dados entre parênteses representam IC de 95%, a menos que indicado de outra forma. Uma calculadora para converter os resultados A1C em eAG, em mg / dL ou mmol / L, está disponível em http://professional.diabetes.org/eAG. * Essas

12 (108)
11 (97)
10 (86)
9 (75)
8,0-8,5 (64-69)
8 (64)
7,5–7,99 (58–64)
7,0-7,49 (53-58)
7 (53)
6,5–6,99 (47–53)
5,5-6,49 (37-47)
6 (42)

% (mmol / mol)

Glicose plasmática média * Glicose média em jejum

Tabela 6.1 — Níveis médios de glicose para níveis especificados de A1C (6,7)A1C
Para metas glicêmicas em adultos mais
velhos, consulte a Seção 12 “Adultos mais
velhos”. Para metas glicêmicas em crianças,
consulte a Seção 13 “Crianças e
Adolescentes”. Para metas glicêmicas em
mulheres grávidas, consulte a Seção 14
298 (240-347)
269 (217-314)
240 (193-282)
212 (170–249)

183 (147–217)

154 (123-185)

126 (100-152)
“Manejo do Diabetes durante a Gravidez”.

mg / dL
Recomendações
6,4 Uma meta razoável de A1C para muitos
adultos não grávidos é 7% (53 mmol /
16,5 (13,3-19,3)
14,9 (12,0-17,5)
13,4 (10,7-15,7)
11,8 (9,4-13,9)

10,2 (8,1-12,1)

8,6 (6,8–10,3)

7,0 (5,5-8,5)
mol). UMA

mmol / L
6,5 Os provedores podem sugerir metas de
A1C mais rigorosas (como 6,5% [48
mmol / mol]) para pacientes
selecionados, se isso puder ser
alcançado sem hipoglicemia
178 (164–192)

167 (157-177)
152 (143-162)

142 (135-150)
122 (117-127)

significativa ou outros efeitos

mg / dL

adversos do tratamento (ou seja,

polifarmácia). Os pacientes
apropriados podem incluir aqueles
com diabetes de curta duração,
9,9 (9,1–10,7)

9,3 (8,7-9,8)
8,4 (7,9–9,0)

7,9 (7,5-8,3)
6,8 (6,5-7,0)

diabetes tipo 2 tratados com estilo de

mmol / L

vida ou apenas com metformina,

expectativa de vida longa ou nenhuma
doença cardiovascular significativa.C
6,6 Metas de A1C menos rigorosas (como
179 (167–191)

155 (148-161)
152 (147–157)

139 (134-144)
118 (115-121)

8% [64 mmol / mol]) podem ser

mg / dL

Glicose média pré-refeição

apropriadas para pacientes com

histórico de hipoglicemia grave,
expectativa de vida limitada,
complicações microvasculares ou
9,9 (9,3–10,6)

8,6 (8,2-8,9)
8,4 (8,2-8,7)

7,7 (7,4-8,0)
6,5 (6,4-6,7)

macrovasculares avançadas,
mmol / L

comorbidades extensas ou diabetes

de longa data nos quais o objetivo é
difícil de alcançar, apesar da educação
para o autogerenciamento do
206 (195–217)

189 (180–197)
176 (170-183)

164 (159-169)
144 (139-148)

diabetes, monitoramento adequado

mg / dL

da glicose e doses eficazes de vários

Glicose pós-refeição média

agentes redutores da glicose,

incluindo insulina. B
6,7 Reavalie as metas glicêmicas ao longo do
11,4 (10,8-12,0)

10,5 (10,0–10,9)

tempo com base nos critérios emFig. 6.1

9,8 (9,4–10,2)

9,1 (8,8-9,4)
8,0 (7,7-8,2)

ou, em adultos mais velhos, Tabela 12.1.

mmol / L

A1C e Complicações Microvasculares

222 (197-248)

175 (163-188)
177 (166-188)

153 (145-161)
136 (131-141)

A hiperglicemia define o diabetes, e o controle

mg / dL

glicêmico é fundamental para o controle do

Glicose média na hora de dormir

diabetes. O Diabetes Control and

Complications Trial (DCCT) (16), um estudo
prospectivo randomizado controlado de
12,3 (10,9-13,8)

controle glicêmico intensivo (média de A1C de

9,7 (9,0–10,4)
9,8 (9,2–10,4)

8,5 (8,0-8,9)
7,5 (7,3-7,8)

cerca de 7% [53 mmol / mol]) versus padrão

mmol / L

(média de A1C de 9% [75 mmol / mol]) em

pacientes com diabetes tipo 1, mostrou
definitivamente que melhor controle glicêmico
está associado com 50-76%
S64 Alvos glicêmicos
Figura 6.1—São representados os fatores do paciente e da doença usados para determinar os alvos de A1C ideais. Características e predicamentos à esquerda
justificam esforços mais rigorosos para reduzir A1C; os da direita sugerem esforços menos rigorosos. A1C 7%5 53 mmol / mol. Adaptado com permissão de Inzucchi et
al. (40).
reduções nas taxas de desenvolvimento e
progressão de complicações microvasculares
(retinopatia, neuropatia e doença renal
diabética). O acompanhamento das coortes de
DCCT no estudo de Epidemiologia de
Intervenções e Complicações do Diabetes
(EDIC) (17,18) demonstrou a persistência
desses benefícios microvasculares ao longo de
duas décadas, apesar do fato de que a
separação glicêmica entre os grupos de
tratamento diminuiu e desapareceu durante o
seguimento. acima.
O Kumamoto Study (19) e o UK Prospective
Diabetes Study (UKPDS) (20,21) confirmaram
que o controle glicêmico intensivo diminuiu
significativamente as taxas de complicações
microvasculares em pacientes com diabetes
tipo 2 de curta duração. O acompanhamento
de longo prazo das coortes do UKPDS mostrou
efeitos duradouros do controle glicêmico
precoce na maioria das complicações
microvasculares (22).
Portanto, atingir as metas A1C de
, 7% (53 mmol / mol) demonstrou reduzir
as complicações microvasculares do
diabetes tipo 1 e tipo 2 quando
Diabetes Care Volume 42, Suplemento 1, janeiro de 2019
instituído no início do curso da doença. As
análises epidemiológicas do DCCT (16) e do
UKPDS (23) demonstram uma relação
curvilínea entre A1C e complicações
microvasculares. Essas análises sugerem
que, em nível populacional, o maior
número de complicações será evitado
levando-se os pacientes de um controle
muito ruim para um controle regular / bom.
Essas análises também sugerem que a
redução adicional de A1C de 7% para 6%
[53 mmol / mol para 42 mmol / mol] está
associada a maior redução no risco de
complicações microvasculares, embora as
reduções de risco absoluto sejam muito
menores. Dado o risco substancialmente
aumentado de hipoglicemia em estudos de
diabetes tipo 1 e com polifarmácia em
diabetes tipo 2, os riscos de metas
glicêmicas mais baixas podem superar os
benefícios potenciais nas complicações
microvasculares.
Três estudos marcantes (Ação para
controlar o risco cardiovascular em
diabetes [ACCORD], Ação em diabetes e
doença vascular: Preterax e Diamicron
MR Controlled Evaluation [ADVANCE] e
Veterans Affairs Diabetes Trial [VADT])
foram conduzidos para testar os efeitos da
quase normalização da glicose no sangue
em desfechos cardiovasculares em
indivíduos com diabetes tipo 2 de longa
data e doença cardiovascular conhecida
(DCV) ou alta risco cardiovascular. Esses
estudos mostraram que níveis mais baixos
de A1C foram associados ao início ou
progressão reduzida de algumas
complicações microvasculares (24–26).
Os achados preocupantes de mortalidade
no estudo ACCORD (27), discutidos abaixo, e os
esforços relativamente intensos necessários
para atingir quase a euglicemia também
devem ser considerados ao definir metas
glicêmicas para indivíduos com diabetes de
longa data, como aqueles estudados em
ACCORD, ADVANCE e VADT. Os resultados
desses estudos sugerem que é necessário
cuidado no tratamento agressivo do diabetes
para atingir metas de A1C quase normais em
pessoas com diabetes tipo 2 de longa data
com ou com risco significativo de DCV. No
entanto, com base no médico
care.diabetesjournals.org
julgamento e preferências do paciente,
pacientes selecionados, especialmente aqueles
com pouca comorbidade e longa expectativa
de vida, podem se beneficiar da adoção de
metas glicêmicas mais intensivas (por
exemplo, alvo A1C, 6,5% [48 mmol / mol]) se
puderem alcançá-lo com segurança sem
hipoglicemia ou carga terapêutica significativa.
A1C e resultados de doenças
cardiovasculares
Doença cardiovascular e diabetes tipo 1
A DCV é uma causa de morte mais comum do
que as complicações microvasculares em
populações com diabetes. Há evidências de
um benefício cardiovascular do controle
glicêmico intensivo após o acompanhamento
de longo prazo de coortes tratadas no início do
curso do diabetes tipo 1. No DCCT, houve uma
tendência de menor risco de eventos
cardiovasculares com controle intensivo. No
acompanhamento de 9 anos pós-DCCT da
coorte EDIC, os participantes previamente
randomizados para o braço intensivo tiveram
uma redução significativa de 57% no risco de
infarto do miocárdio (IM) não fatal, acidente
vascular cerebral ou morte cardiovascular em
comparação com aqueles previamente
randomizados para o braço padrão (28). Foi
demonstrado que o benefício do controle
glicêmico intensivo nesta coorte com diabetes
tipo 1 persiste por várias décadas (29) e está
associado a uma redução modesta na
mortalidade por todas as causas (30).
Doença cardiovascular e diabetes tipo 2
No diabetes tipo 2, há evidências de que o
tratamento mais intensivo da glicemia em
pacientes recém-diagnosticados pode reduzir as
taxas de DCV em longo prazo. Durante o UKPDS,
houve uma redução de 16% nos eventos de DCV
(EM combinado fatal ou não fatal e morte súbita)
no braço de controle glicêmico intensivo que não
atingiu significância estatística (P 5 0,052), e não
houve sugestão de benefício em outros resultados
de DCV (por exemplo, acidente vascular cerebral).
No entanto, após 10 anos de acompanhamento
observacional, aqueles originalmente
randomizados para controle glicêmico intensivo
tiveram reduções significativas de longo prazo no
IM (15% com sulfonilureia ou insulina como
farmacoterapia inicial, 33% com metformina como
farmacoterapia inicial) e em todas as causas
mortalidade (13% e 27%, respectivamente) (22).
ACCORD, ADVANCE e VADT não sugeriram
redução significativa nos resultados de DCV
com controle glicêmico intensivo em
participantes acompanhados por períodos
mais curtos (3,5-5,6 anos) e que tiveram
diabetes tipo 2 mais avançado do que os
participantes do UKPDS. Todos os três
estudos foram conduzidos em participantes
relativamente mais velhos com maior
duração conhecida de diabetes (duração
média de 8-11 anos) e DCV ou múltiplos
fatores de risco cardiovascular. A A1C alvo
entre os indivíduos de controle intensivo foi
de 6% (42 mmol / mol) em ACCORD, 6,5%
(48 mmol / mol) em ADVANCE e uma
redução de 1,5% em A1C em comparação
com indivíduos de controle em VADT, com
A1C alcançada de 6,4 % vs. 7,5% (46 mmol /
mol vs. 58 mmol / mol) em ACCORD, 6,5%
vs. 7,3% (48 mmol / mol vs. 56 mmol / mol)
em ADVANCE, e 6,9% vs. 8,4% (52 mmol /
mol vs. 68 mmol / mol) em VADT. Os
detalhes desses estudos são revisados
extensivamente em “Controle Glicêmico
Intensivo e Prevenção de Eventos
Cardiovasculares: Implicações dos Ensaios
de Diabetes ACCORD, ADVANCE e VA” (31).
A comparação do controle glicêmico no
ACCORD foi interrompida precocemente devido a
um aumento da taxa de mortalidade no
tratamento intensivo em comparação com o braço
de tratamento padrão (1,41% vs. 1,14% ao ano;
razão de risco 1,22 [IC 95% 1,01-1,46]), com um
similar aumento nas mortes cardiovasculares. A
análise dos dados do ACCORD não identificou uma
explicação clara para o excesso de mortalidade no
braço de tratamento intensivo (27).
O acompanhamento de longo prazo não
mostrou evidência de benefício ou dano
cardiovascular no estudo ADVANCE (32). A taxa de
doença renal em estágio final foi menor no grupo
de tratamento intensivo durante o
acompanhamento. No entanto, o
acompanhamento de 10 anos da coorte VADT (33)
mostrou uma redução no risco de eventos
cardiovasculares (52,7 [grupo controle] vs. 44,1
[grupo de intervenção] eventos por 1.000 pessoas-
ano) sem nenhum benefício cardiovascular ou
mortalidade geral. A heterogeneidade dos efeitos
da mortalidade entre os estudos foi observada, o
que pode refletir diferenças nos alvos glicêmicos,
abordagens terapêuticas e características da
população (34).
Achados de mortalidade em ACCORD (27) e
análises de subgrupo de VADT (35) sugerem que os
riscos potenciais do controle glicêmico intensivo
podem superar seus benefícios em pacientes de alto
risco. Em todos os três ensaios, a hipoglicemia grave
foi significativamente mais provável em participantes
que foram aleatoriamente designados para o braço de
controle glicêmico intensivo. Aqueles pacientes com
diabetes de longa duração, uma história conhecida de
hipoglicemia, aterosclerose avançada,
Alvos glicêmicos S65
ou idade avançada / fragilidade podem se beneficiar
de alvos menos agressivos (36,37).
Conforme discutido mais adiante, a
hipoglicemia grave é um marcador potente de alto
risco absoluto de eventos cardiovasculares e
mortalidade (38). Os profissionais de saúde devem
estar vigilantes na prevenção da hipoglicemia e
não devem tentar agressivamente atingir níveis de
A1C quase normais em pacientes nos quais tais
metas não podem ser alcançadas de forma segura
e razoável.
Conforme discutido na Seção 9 "Abordagens
Farmacológicas para o Tratamento Glicêmico", a
adição de inibidores específicos do co-transportador 2
de sódio-glicose (SGLT2i) ou agonistas do receptor do
peptídeo 1 semelhante ao glucagon (GLP-1 RA) para
melhorar os resultados cardiovasculares em pacientes
com DCV estabelecida é indicada levando em
consideração as metas glicêmicas. Se o paciente não
estiver na meta de A1C, continue com a metformina, a
menos que contra-indicado, e adicione SGLT2i ou
GLP-1 RA com benefício cardiovascular comprovado.
Se o paciente está atingindo a meta de A1C, considere
uma das três estratégias (39):
1. Se você já está em terapia dupla ou
múltiplas terapias para redução da glicose e
não em um SGLT2i ou GLP-1 RA, considere
mudar para um desses agentes com
benefício cardiovascular comprovado.
2. Reconsiderar / reduzir o alvo A1C
individualizado e introduzir SGLT2i ou
GLP-1 RA.
3. Reavalie A1C em intervalos de 3 meses e
adicione SGLT2i ou GLP-1 RA se A1C ficar
acima da meta.
Definição e modificação de metas A1C
Vários fatores devem ser considerados ao
definir as metas glicêmicas. O ADA propõe
alvos gerais apropriados para muitos
pacientes, mas enfatiza a importância da
individualização com base nas características
principais do paciente. Os alvos glicêmicos
devem ser individualizados no contexto da
tomada de decisão compartilhada para
atender às necessidades e preferências de
cada paciente e às características individuais
que influenciam os riscos e benefícios da
terapia para cada paciente.
Os fatores a serem considerados na
individualização de metas são descritos em Fig.
6.1. Figura 6.1não foi projetado para ser aplicado
rigidamente, mas para ser usado como uma
construção ampla para orientar a tomada de
decisão clínica (40) em diabetes tipo 1 e tipo 2.
Controle mais rigoroso (como A1C de 6,5% [48
mmol / mol] ou 7% [53 mmol / mol]) pode ser
recomendado se puder ser alcançado
S66 Alvos glicêmicos
com segurança e com carga aceitável de terapia e
se a expectativa de vida for suficiente para colher
os benefícios de um controle rígido. Controle
menos rigoroso (A1C até 8% [64 mmol / mol])
pode ser recomendado se a expectativa de vida do
paciente for tal que os benefícios de uma meta
intensiva possam não ser realizados, ou se os
riscos e encargos superarem os benefícios
potenciais . A hipoglicemia grave ou frequente é
uma indicação absoluta para a modificação dos
regimes de tratamento, incluindo o
estabelecimento de metas glicêmicas mais altas.
O diabetes é uma doença crônica que
progride ao longo de décadas. Assim, uma
meta que pode ser apropriada para um
indivíduo no início do curso da doença pode
mudar com o tempo. Pacientes recém-
diagnosticados e / ou aqueles sem
comorbidades que limitam a expectativa de
vida podem se beneficiar de controle intensivo
comprovado para prevenir complicações
microvasculares. Tanto o DCCT / EDIC quanto o
UKPDS demonstraram memória metabólica,
ou um efeito legado, em que um período finito
de controle intensivo produziu benefícios que
se estendeu por décadas após o término desse
controle. Assim, um período finito de controle
intensivo para A1C quase normal pode render
benefícios duradouros, mesmo se o controle
for subsequentemente desintensificado
conforme as características do paciente
mudam. Com o tempo, podem surgir
comorbidades, diminuindo a expectativa de
vida e o potencial de colher benefícios do
controle intensivo. Também, com a duração
mais longa da doença, o diabetes pode se
tornar mais difícil de controlar, com riscos e
encargos crescentes da terapia. Assim, as
metas de A1C devem ser reavaliadas ao longo
do tempo para equilibrar os riscos e benefícios
conforme os fatores do paciente mudam.
Os alvos glicêmicos recomendados para
muitos adultos não grávidos são mostrados
em Tabela 6.2. As recomendações incluem
níveis de glicose no sangue que parecem se
correlacionar com a obtenção de A1C de,
7% (53 mmol / mol). A questão de
Tabela 6.2 — Resumo das recomendações glicêmicas para muitos adultos não grávidos
com diabetes
A1C
Glicose plasmática capilar pré-prandial
Pico de glicose plasmática capilar pós-prandial†
* Metas glicêmicas mais ou menos rigorosas podem ser apropriadas para pacientes individuais. As metas devem ser
individualizadas com base na duração do diabetes, idade / expectativa de vida, condições comórbidas, DCV conhecida
ou complicações microvasculares avançadas, desconhecimento da hipoglicemia e considerações individuais do
paciente.†A glicose pós-prandial pode ser direcionada se as metas de A1C não forem atingidas, apesar de atingir as
metas de glicose pré-prandial. As medições de glicose pós-prandial devem ser feitas 1–2 h após o início da refeição,
geralmente níveis máximos em pacientes com diabetes.
Diabetes Care Volume 42, Suplemento 1, janeiro de 2019
alvos SMBG pré-prandiais versus pós-prandiais são complexos (41). Valores pode ser relaxado sem prejudicar o
elevados de glicose pós-desafio (teste oral de tolerância à glicose de 2 horas) controle glicêmico geral, conforme
foram associados ao aumento do risco cardiovascular independente da glicose medido por A1C. Esses dados levaram à
plasmática de jejum em alguns estudos epidemiológicos, mas estudos de revisão da meta de glicose pré-refeição
intervenção não mostraram que a glicose pós-prandial seja um fator de risco recomendada pela ADA para 80-130 mg /
cardiovascular independente de A1C. Em indivíduos com diabetes, medidas dL (4,4-7,2 mmol / L), mas não afetaram
substitutas de patologia vascular, como disfunção endotelial, são afetadas a definição de hipoglicemia.
negativamente pela hiperglicemia pós-prandial. É claro que a hiperglicemia pós-
prandial, como a hiperglicemia pré-prandial, contribui para níveis elevados de HIPOGLICEMIA
A1C, com sua contribuição relativa sendo maior em níveis de A1C próximos de 7%
Recomendações
(53 mmol / mol). No entanto, estudos de resultados mostraram claramente que
6,8 Indivíduos com risco de
A1C é o principal preditor de complicações, e estudos marcantes de controle
hipoglicemia devem ser
glicêmico, como o DCCT e o UKPDS, basearam-se predominantemente no SMBG
questionados sobre hipoglicemia
pré-prandial. Além disso, um ensaio clínico randomizado e controlado em
sintomática e assintomática em
pacientes com DCV conhecida não encontrou nenhum benefício de DCV de
cada encontro. C
regimes de insulina direcionados à glicose pós-prandial em comparação com
6,9 A glicose (15-20g) é o tratamento
aqueles direcionados à glicose pré-prandial (42). Portanto, é razoável que o teste
preferido para o indivíduo
pós-prandial seja recomendado para indivíduos que têm valores de glicose pré-
consciente com glicose no sangue,
refeição dentro da meta, mas têm valores de A1C acima da meta. Medir a glicose
70 mg / dL [3,9 mmol / L]), embora
plasmática pós-prandial 1–2 h após o início de uma refeição e usar tratamentos
qualquer forma de carboidrato
que visam reduzir os valores de glicose plasmática pós-prandial para 180 mg / dL
que contenha glicose possa ser
(10,0 mmol / L) pode ajudar a reduzir A1C. um ensaio clínico randomizado em
usada. Quinze minutos após o
pacientes com DCV conhecida não encontrou nenhum benefício para DCV de
tratamento, se SMBG mostrar
regimes de insulina que visam a glicose pós-prandial em comparação com
hipoglicemia contínua, o
aqueles que visam a glicose pré-prandial (42). Portanto, é razoável que o teste
tratamento deve ser repetido. Uma
pós-prandial seja recomendado para indivíduos que têm valores de glicose antes
vez que o SMBG volte ao normal, o
das refeições dentro da meta, mas têm valores de A1C acima da meta. Medir a
indivíduo deve consumir uma
glicose plasmática pós-prandial 1–2 h após o início de uma refeição e usar
refeição ou lanche para prevenir a
tratamentos que visam reduzir os valores de glicose plasmática pós-prandial para
recorrência da hipoglicemia.E
180 mg / dL (10,0 mmol / L) pode ajudar a reduzir A1C. um ensaio clínico
6,10 O glucagon deve ser prescrito para
randomizado e controlado em pacientes com DCV conhecida não encontrou
todos os indivíduos com risco
nenhum benefício para DCV de regimes de insulina direcionados à glicose pós-
aumentado de hipoglicemia de
prandial em comparação com aqueles direcionados à glicose pré-prandial (42).
nível 2, definida como glicose no
Portanto, é razoável que o teste pós-prandial seja recomendado para indivíduos
sangue, 54 mg / dL (3,0 mmol / L),
que têm valores de glicose pré-refeição dentro da meta, mas têm valores de A1C
para estar disponível, caso seja
acima da meta. Medir a glicose plasmática pós-prandial 1–2 h após o início de
necessário. Cuidadores,
uma refeição e usar tratamentos que visam reduzir os valores de glicose
funcionários da escola ou
plasmática pós-prandial para 180 mg / dL (10,0 mmol / L) pode ajudar a reduzir
familiares dessas pessoas devem
A1C.
saber onde está, quando e como
administrá-lo. A administração do
Uma análise de dados de 470 participantes
glucagon não se limita aos
no estudo ADAG (237 com diabetes tipo 1 e
profissionais de saúde.E
147 com diabetes tipo 2) descobriu que os
6,11 O desconhecimento da hipoglicemia
níveis médios reais de glicose associados aos
ou um ou mais episódios de
alvos convencionais de A1C eram maiores do
hipoglicemia de nível 3 deve
que os alvos DCCT e ADA mais antigos (Tabela
desencadear uma reavaliação do
6.1) (7,43). Essas descobertas apóiam que as
regime de tratamento. E
metas de glicose pré-refeição
6,12 Pacientes tratados com insulina com
desconhecimento da hipoglicemia ou um
episódio de hipoglicemia de nível 2 devem
ser aconselhados a aumentar suas metas
, 7,0% (53 mmol / mol) *
glicêmicas para evitar estritamente a
80-130 mg / dL * (4,4-7,2 mmol / L)
hipoglicemia por pelo menos várias
, 180 mg / dL * (10,0 mmol / L) semanas, a fim de reverter parcialmente o
desconhecimento da hipoglicemia e
reduzir o risco de episódios futuros. UMA
6,13 Avaliação contínua da função
cognitiva é sugerida com
care.diabetesjournals.org
Tabela 6.3 - Classificação de hipoglicemia (44)
Nível
Nível 1 Glicose, 70 mg / dL (3,9 mmol / L) e glicose $ 54 mg / dL
(3,0 mmol / L)
Nível 2 Glicose, 54 mg / dL (3,0 mmol / L)
Nível 3 Um evento grave caracterizado por alterações mentais e / ou
estado físico exigindo assistência
vigilância aumentada para hipoglicemia
pelo clínico, paciente e cuidadores se
cognição baixa ou cognição em declínio
for encontrada. B
A hipoglicemia é o principal fator
limitante no controle glicêmico do
diabetes tipo 1 e tipo 2. As
recomendações sobre a classificação de
hipoglicemia são descritas emTabela 6.3
(44). A hipoglicemia de nível 1 é
definida como uma concentração de
glicose mensurável, 70 mg / dL (3,9
mmol / L), mas $ 54 mg / dL (3,0
mmol / L). Uma concentração de
glicose no sangue de 70 mg / dL (3,9
mmol / L) foi reconhecida como um
limite para as respostas
neuroendócrinas à queda da glicose
em pessoas sem diabetes. Como
muitas pessoas com diabetes
demonstram respostas
contrarregulatórias prejudicadas à
hipoglicemia e / ou não percebem a
hipoglicemia, um nível de glicose
medido, 70 mg / dL (3,9 mmol / L) é
considerado clinicamente importante,
independente da gravidade dos
sintomas de hipoglicemia aguda.
Hipoglicemia de nível 2 (definida como
uma concentração de glicose no
sangue, 54 mg / dL [3,0 mmol / L]) é o
limiar no qual os sintomas
neuroglicopênicos começam a ocorrer
e requer ação imediata para resolver o
evento hipoglicêmico. Por último,
Estudos de taxas de hipoglicemia de nível 3 que
dependem de dados de sinistros para hospitalização,
visitas ao departamento de emergência e uso de
ambulância subestimam substancialmente as taxas de
hipoglicemia de nível 3 (45), mas encontram alta carga
de hipoglicemia em adultos com mais de 60 anos de
idade na comunidade ( 46). Os afro-americanos têm
risco substancialmente aumentado de hipoglicemia de
nível 3 (46,47). Além de idade e raça, outros fatores de
risco importantes encontrados em um estudo
epidemiológico de base comunitária
Critérios / descrição glicêmicos
coorte de adultos negros e brancos mais
velhos com diabetes tipo 2 inclui uso de
insulina, controle glicêmico fraco ou moderado
versus bom, albuminúria e função cognitiva
deficiente (46).
Os sintomas de hipoglicemia incluem, mas
não estão limitados a, tremores, irritabilidade,
confusão, taquicardia e fome. A hipoglicemia
pode ser inconveniente ou assustadora para
pacientes com diabetes. A hipoglicemia de
nível 3 pode ser reconhecida ou não e pode
progredir para perda de consciência,
convulsão, coma ou morte. É revertida pela
administração de glicose de ação rápida ou
glucagon. A hipoglicemia pode causar danos
agudos à pessoa com diabetes ou outras
pessoas, especialmente se causar quedas,
acidentes com veículos automotores ou outros
ferimentos. Um grande estudo de coorte
sugeriu que entre os adultos mais velhos com
diabetes tipo 2, uma história de hipoglicemia
de nível 3 estava associada a um maior risco
de demência (48). Por outro lado, em um
subestudo do estudo ACCORD, prejuízo
cognitivo no início do estudo ou declínio na
função cognitiva durante o ensaio foi
significativamente associado a episódios
subsequentes de hipoglicemia de nível 3 (49).
Evidências do DCCT / EDIC, que envolveu
adolescentes e adultos jovens com diabetes
tipo 1, não encontraram associação entre a
frequência de hipoglicemia de nível 3 e
declínio cognitivo (50), conforme discutido na
Seção 13 “Crianças e adolescentes”.
A hipoglicemia de nível 3 foi associada à
mortalidade em participantes nos braços
de glicemia padrão e intensiva do estudo
ACCORD, mas as relações entre a
hipoglicemia, o alcance de A1C e a
intensidade do tratamento não eram
diretas. Uma associação de hipoglicemia de
nível 3 com mortalidade também foi
encontrada no estudo ADVANCE (51). Uma
associação entre hipoglicemia de nível 3
autorreferida e mortalidade em 5 anos
também foi relatada na prática clínica (52)
Crianças pequenas com diabetes
tipo 1 e idosos, incluindo aqueles
com diabetes tipo 1 e tipo 2 (48,53),
Alvos glicêmicos S67
são considerados particularmente vulneráveis à
hipoglicemia por causa de sua capacidade
reduzida de reconhecer os sintomas de
hipoglicemia e comunicar efetivamente suas
necessidades. Alvos individualizados de glicose,
educação do paciente, intervenção dietética (por
exemplo, lanche na hora de dormir para prevenir
hipoglicemia durante a noite quando
especificamente necessário para tratar a baixa
glicose no sangue), gerenciamento de exercícios,
ajuste de medicação, monitoramento de glicose e
vigilância clínica de rotina podem melhorar os
resultados do paciente (54). CGM com suspensão
automatizada de baixa glicose demonstrou ser
eficaz na redução da hipoglicemia no diabetes tipo
1 (55). Para pacientes com diabetes tipo 1 com
hipoglicemia nível 3 e desconhecimento da
hipoglicemia que persiste apesar do tratamento
médico, o transplante de ilhotas em humanos
pode ser uma opção, mas a abordagem
permanece experimental (56,57).
Em 2015, o ADA mudou sua meta glicêmica
pré-prandial de 70-130 mg / dL (3,9-7,2 mmol /
L) para 80-130 mg / dL (4,4-7,2 mmol / L). Essa
alteração reflete os resultados do estudo
ADAG, que demonstrou que as metas
glicêmicas mais altas correspondiam às metas
de A1C (7). Um objetivo adicional de aumentar
a faixa inferior da meta glicêmica era limitar o
tratamento excessivo e fornecer uma margem
de segurança em pacientes que titulavam
medicamentos para redução da glicose, como
a insulina, para metas glicêmicas.
Tratamento de hipoglicemia
Os provedores devem continuar a
aconselhar os pacientes a tratar a
hipoglicemia com carboidratos de ação
rápida no valor de alerta de hipoglicemia de
70 mg / dL (3,9 mmol / L) ou menos. O
tratamento da hipoglicemia requer a
ingestão de alimentos que contenham
glicose ou carboidratos. A resposta
glicêmica aguda se correlaciona melhor
com o conteúdo de glicose dos alimentos
do que com o conteúdo de carboidratos
dos alimentos. A glicose pura é o
tratamento preferido, mas qualquer forma
de carboidrato que contenha glicose
aumentará a glicose no sangue. A adição de
gordura pode retardar e prolongar a
resposta glicêmica aguda. No diabetes tipo
2, a proteína ingerida pode aumentar a
resposta à insulina sem aumentar as
concentrações plasmáticas de glicose (58).
Portanto, fontes de carboidratos ricas em
proteínas não devem ser usadas para tratar
ou prevenir a hipoglicemia.