Metas Glicêmicas: Padrões de Cuidados Médicos em

Diabetes - 2022

Ambulatório - Endocrinologia
Rodrigo Mendes de Freitas – Residente (R1) – Clínica Médica
 GLOSSÁRIO

❑ (A1C) – Hb1Ac (Hemoglobina Glicada);

Tecnologia adotada por pacientes insulinodependentes para o manejo da diabetes e para

❑ (CGM) - Continuous Glucose Monitoring; ajustes no tratamento. Trata-se de um sensor corporal portátil que mede, em intervalos
regulares e de forma automática, a glicose do líquido intersticial. EX: FreeStyle Libre.

❑ (TIR) - Time in range – “Tempo no alvo”; Faixa-alvo entre 70 e 180 mg/dl; com redução do tempo, principalmente,
em hipoglicemia. (ideal: >70% na faixa)).

❑ (GMI) - Glucose Management Indicator - Indicador de gerenciamento de glicose;

Indica o nível médio de A1C que seria esperado com base na glicose média medida em um grande número de indivíduos com
diabetes. A glicose média é idealmente derivada de pelo menos 14 dias de dados CGM.

❑ (BGM) - Blood Glucose Monitoring – Monitorização da glicose sanguínea.

Avaliação Glicêmica
02 ou mais medidas anuais da
glicemia(seja pela Hb1AC ou GMI, seja
pelo “tempo no alvo”), aos pacientes
que atingem as metas do tratamento e
mantendo níveis estáveis ao controle.

Pelo menos TRIMESTRALMENTE e conforme

o necessário em pacientes cuja terapia
mudou recentemente e/ou que não
estão atingindo níveis glicêmicos.
 A1C - (Hb1Ac)
Sujeita aos fatores que alteram a sobrevida das hemácias...
➢ Parâmetro mais utilizado para controle crônico da doença;

➢ Reflete a glicemia média ao longo de aproximadamente 3

meses (correspondente a vida média da hemácia);
1. 50% corresponde à glicação ocorrida no mês que precedeu o exame;
2. 25% à do mês anterior (segundo mês)
3. 25% restantes à dos terceiro e quarto meses anteriores.

➢ Equivalente a 14 dias de avaliação via CGM (Continuous

Glucose Monitoring)

➢ Solicitação deve ser avaliada de forma individualizada =

situação clínica + metas de tratamento + julgamento clínico;

➢ NÃO ESTÁ ISENTO DE VIESES! Não fornece uma medida mediante as variabilidades
glicêmicas (hiperglicemias e hipoglicemias)
Para variações grosseiras: BGM/CGM + A1C
 Correlação entre A1C (Glicada) e BGM + CGM

Estudo: A1C Derived Average Glucose (ADAG)

➢ 507 pacientes, portadores de DM tipo 1, DM tipo 2 e indivíduos não diabéticos;
➢ Ampla variação étnica;
➢ Monitoramento contínuo + Automonitoramento da glicemia;
➢ Duração: 12 semanas;
➢ Média de aferições por paciente: 2700 medições.

eAG > Glicose Média Estimada (mg/dL)

eAG = 28,7 × A1C – 46,7

➢ Entretanto... Relatório (n = 387) com

base em 03 Trials: A1C x CGM, riscos de Novamente...
subestimar e superestimar a glicemia. BGM/CGM + A1C
Beck RW, Connor CG, Mullen DM, Wesley DM, Bergenstal RM. The fallacy of average: how using HbA alone to assess glycemic control can be misleading. Diabetes Care 2017;40:994–999
1c
 Avaliação da Glicemia através da
Monitorização Contínua (CGM)

➢ Um parâmetro cada vez mais associado às

complicações microvasculares é o tempo no alvo (time
in range — TIR), que determina percentuais
aceitáveis* de valores abaixo, acima e dentro do
intervalo de alvo padronizado como 70–180 mg/dl
(ideal: >70% na faixa).

➢ Dados publicados sugerem uma forte

correlação entre TIR e A1C, com meta de 70%
da TIR alinhada com A1C de 7% em estudos
prospectivos
1) Beck RW, Bergenstal RM, Cheng P, et al. The relationships between time in range, hyperglycemia metrics, and HbA1c. J Diabetes SciTechnol 2019;13:614–626
2) Vigersky RA,McMahon C.The relationship of hemoglobin A1C to time-in-range in patients with diabetes. Diabetes Technol Ther 2019;21: 81–85
3) Battelino T, Danne T, Bergenstal RM, et al. Clinical targets for continuous glucosemonitoring data interpretation: recommendations from the international consensus on time in range.Diabetes Care 2019;42:1593–1603
 60 minutos / 5 minutos = 12 aferições x 24 horas = 288 aferições/dia

Métricas Padronizadas

Dados publicados sugerem uma forte correlação entre

TIR e A1C > meta de 70% TIR ≅ A1C de 7% (dois estudos
prospectivos avaliaram confiabilidade)

Observe os objetivos da terapia ao lado de cada

métrica como valores para orientar as
mudanças na terapia.
 A1C e Complicações Micro e Macrovasculares

Estudo da UKPDS (UK Prospective Diabetes Study)

➢ Objetivo primário: Determinar efeito do controle

glicêmico intensivo
➢ Secundário: Avaliar eficácia dos tratamentos
 A1C e Complicações Micro e Macrovasculares
Estudo da DCCT (Diabetes Control and Complications Trial)
Reduziu-se...
➢ Multicêntrico Randomizado Prospectivo (1983 – 1989).
➢ 76% risco de aparecimento e 50%
➢ Características demográficas, oftalmológicas, renais e da progressão da retinopatia
outras características médicas da linha de base foram diabética;
distribuídas uniformemente por randomização entre os
dois grupos de tratamento em ambos os estratos etários; ➢ 60% risco do desenvolvimento de
neuropatia diabética
➢ Diabéticos há mais de 01 ano e não mais de 15 anos,
com n = 1441. ➢ 57% risco de IAM e AVC

Controle Intensivo Controle “padrão” ➢ 50% risco de nefropatia diabética

(A1C ≅ 7) x (A1C ≅ 9)
➢ 42% risco de complicações
cardíacas
 A1C e Complicações Micro e Macrovasculares

➢ Portanto, atingir metas de A1C <7% (53 mmol/mol) demonstrou reduzir as complicações
microvasculares do diabetes tipo 1 e tipo 2 quando instituída no início do curso da doença.

Certo... Manter abaixo de 7% traz ótimos resultados , mas há algum cuidado para valores muito abaixo?

Uma redução adicional de A1C de 7% para 6% [53 mmol/mol para 42 mmol/mol] está
associada a uma redução adicional no risco de complicações microvasculares,

Não há necessidade de desintensificar a terapia para um indivíduo com A1C entre 6% e 7%

no cenário de baixo risco de hipoglicemia com longa expectativa de vida!

1. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes [ACCORD]

2. Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation [ADVANCE]
3. Veterans Affairs Diabetes Trial [VADT]
Action in Diabetes
and Vascular
Disease: Preterax
and Diamicron MR
Controlled
Evaluation
[ADVANCE]
 Action to
Control
Cardiovascular
Risk in Houve AUMENTO
Diabetes da mortalidade
durante
[ACCORD] as etapas do
estudo, fazendo
com que o
mesmo fosse
SUSPENSO em
2008
1. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes [ACCORD]
2. Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation [ADVANCE]
3. Veterans Affairs Diabetes Trial [VADT]

Em todos os três ensaios, hipoglicemia grave foi significativamente mais provável nos participantes que
foram aleatoriamente designados para o braço de controle glicêmico intensivo.

Aqueles pacientes com diabetes de longa duração, história conhecida de hipoglicemia, aterosclerose avançada
ou idade/fragilidade avançada podem se beneficiar de alvos menos agressivo
➢ Confere-se alvos individualizados a depender das
características intrínsecas do paciente avaliado para
determinar se justificam esforços mais RIGOROSOS ou
mais LEVES à meta.

ADA 2015
70 > 80

Pacientes com diabetes diagnosticado há pouco tempo, elevada expectativa de vida e sem doença cardiovascular> A1C < 6,5%
Pacientes com diabetes de longa duração, história conhecida de hipoglicemia grave, complicações micro/macro avançadas, capacidade funcional comprometida e menor expectativa de vida > A1C <8 – 8,5%
 ➢ A ocorrência e propensão a novos eventos hipoglicemiantes
devem ser INSISTENTEMENTE monitorizados > EVITAR
recorrência;

HIPOGLICEMIA ➢ Glicose (a 15-20 mg) é o tratamento ideal ao paciente com

glicemia < 70 mg/dl e consciente; embora quaisquer forma
de carboidrato que contenha glicose possa ser utilizado.
Tremores, irritabilidade, sudorese, confusão, taquicardia, fome Após 15 minutos, uma nova medição é adequada e, se
manutenção, nova dose deve ser aplicada;

➢ Sugere-se avaliação contínua da função cognitiva

principalmente aos pacientes > 60 idades que apresentem
hipoglicemia para avaliação do declínio;

➢ Glucagon pode ser prescrito a todos os pacientes com risco

aumentado para hipoglicemia graus II e III. Educar familiares
Correlações apresentadas e responsáveis quanto ao armazenamento, manutenção e
(Pacientes com recorrência de Hipoglicemias nível 02 ou mesmo episódio único grau 3) aplicação são fundamentais.

• Acidentes automobilísticos;
• Quedas;
➢ Pacientes insulinodependentes apresentando níveis
• Maior risco para progressão rápida a déficit cognitivo / demência;
• Associação com maior mortalidade em 05 anos; Perda da consciência, convulsões, coma ou morte recorrentes de hipoglicemia grau II ou um episódio grau III
devem, por algumas semanas, aumentar seus alvos
Alarmes de hipoglicemia glicêmicos (controle menos restritivo), justamente para evitar
O uso da tecnologia Estudos já demonstram diminuição do novos quadros.
tempo de exposição do paciente entre
como medida preventiva valores 54 – 70 mg/dl
 E quais são as
recomendações
Brasileiras?
 REFERÊNCIA

➢ Diabetes Care 2022;45(Suppl. 1):S83–S96;

Volume 45, Supplement 1, January 2022|
https://doi.org/10.2337/dc22-S006

Completo, na íntegra:

https://www.biogenetech.co.th/wp-
content/uploads/2021/12/ADA-Guideline-
2022.pdf