DOENÇA RENAL DO DIABETES

UMA DAS PRINCIPAIS

PATOLOGIAS QUE MAIS LEVAM
OS PACIENTES A INICIAR
TRATAMENTO DIALÍTICO
Doença renal no diabete melito.

• O que leva a Diabete melito a causar lesão renal?

• O que podemos fazer para prevenir ou retardar

esse processo?
• No cenário mundial, se considera a causa mais
comum de DRC terminal e DM.
• Na fase mais avançada de DRC, o paciente já se
encontra com lesões vasculares de DM, causando
morbidade e mortalidade.
• DRD engloba a nefropatia diabética classica e mesmo
a doença renal mesmo com normoalbuminúria e ↓
TFG.
NEFROPATIA DIABÉTICA CLÁSSICA

• Albuminúria.
• HAS.
• ↓TFG.

• Asssintomática mesmo em estágio avançado,

detectado por medidas de ↑proteinúria e TFG↓.
 EPIDEMIOLOGIA
• ↑Significativo de prevalência de DM nos últimos anos.
• Estima-se que haja 415mi pacientes em 2015 e 642mi
com DM em 2040.
• ND – acometimento microvascular, associado a elevada
morbimortalidade é uma das principais complicações de
DM.
• Embora haja ↓ complic macrovasc , ex AVC e IAM nos
USA, a DRD permanece estável.
EPIDEMIOLOGIA
• Nos EUA - > 40 % dos pacientes com DR tem DM
associada.
• DM -> Principal causa de DRCT, seguido por HAS,
GN, doença cística renal.
PATOGÊNESE da DRC por DM
• Complicação da DM tem origem multifatorial.
• O acúmumlo de matriz no mesangio, MBG, tecido
tubulo intesticial.
• Fatores determinantes
▫ Fatores genéticos – USA: afrodescendentes, indios e
hispânicos.
▫ Controle glicêmico
Patogênese – alt funcionais e
estruturais
• Hemodinâmica

• Via dependente de glicose

Patogênese – alt funcionais e
estruturais
• Hemodinâmica
▫ ↓resistencia nas arteríolas AF e EF, desregulação de
vaso-constricção.
▫ Leva a ↑matriz mesangial.
▫ ↑MBG
▫ Lesão podocitária.
▫ Resultado - ↑excreção de albumina.
• Alem disso o ↑pressão intraglomerular ->
↑citocinas inflamatórias e fatores de crescimento.
Patogênese por vias dependentes de glicose
• Geração de produtos finais de glicação avançada
• Geração de açucares alcoolicos (polióis).
• Vias das hexosamina (glicosamina)
• Proteinase C – (indução de albuminúria)
Patogênese por vias dependentes de glicose
Manifestações clínicas
• Diagnóstico
• Quadro clinico
• Fases da doença.
Diagnóstico
• O rastreamento deve ocorrer após 5 anos de detecção de
DM tipo 1 e nos pacientes com DM tipo II deve ser
iniciar logo após o diagnóstico.
• Nos casos em que estiver ocorrendo descompensação
clínica de ICC, DM ou HAS, não é o momento ideal para
dosar albuminúria pois poderá estar aumentada.
• Albuminúria é um preditor de piora de DRC em DM.
Diagnóstico
• Proteinúria sem tratamento leva a declínio progressivo da
função renal.
• Alem de progressão simultânea de complicações.
• Outro aspecto a considerar é que há uma proporção de 30%
tem TFG ↓ mesmo com normoalbuminúria.
• Em ambulatório deve se monitorar a evolução com albuminúria e
TFG.
• A função renal pode ser avaliada pela creatinina (fórmula CKD EPI)
e se possivel combinar com Cistatina C.
• Clearance de creatinina de urina de 24 hs está muito sujeita a erros.
Fases da doença
• Fase I
▫ Hiperfiltração -> a TFG ↑120 a 170.
▫ ↑Tamanho dos rins.
▫ ↑glomérulos.
▫ Espessamento de MBG.
Fases da doença
• Fase II
▫ Microalbuminúria – confirmada em 2/3 das dosagens em 3
a 6 meses.
▫ Expansão acelular de matriz mesangial.
▫ Clinicamente silenciosa

Nota: Alem de DM, outras causas de microalbuminúria fixa: HAS, tabagismo,

DLP, obesidade.
Fases da doença
• Fase III
▫ Nefropatia diabética manifesta
▫ Proteinúria com albuminúria > 300 mg/24 hs em 2 dosagens.
▫ ↓ TFG , a medida que vai reduzindo leva a glomeruloesclerose
▫ Retinopatia em 90 % da DM tipo I e 60 % da DM tipo II.

▫ ↑ HAS incidência nessa fase.

▫ Obs: a proteinúria poderá ser nefrótica, mesmo com albumina
sérica normal.
Fases da doença
• Fase IV
▫ TFG ↓ 40 ml/min evolui com ↑ creat serica
laboratorial.
▫ Inicia a faze azotemia.
▫ Leva 2-3 anos para fase terminal.
Diagnóstico diferencial, biopsia?
• Normalmente não se indica biópsia porem existe
exceções e indicações:
• Na anamnese e investigação clínica deve se exluir outros
tipos de DR.
▫ Hep B, C; HIV.
▫ Paraproteinemias.
▫ Glomerulopatias com hematúria e ↓complemento (GNA,
IgA, LES)
▫ Vasculites Anca+.
▫ Paciente DM com proteinúria, ↓FR, com fundo de olho
normal.
• Assimetria renal – ex Uropatias obstrutivas, HRV .
 Tratamento
• Visa principalmente reduzir a EUA e preservar a função
renal.
• Manejo nutricional
▫ Manter a ingesta proteica em torno de 0,8 g/kg/dia.
▫ Fontes proteicas de origem vegetal tem benefícios CV.
▫ Foi observado que ↑consumo de gordura saturada e
albuminúria.
▫ Substituição de carne vermelha por carne branca reduz
colesterol total, LDL e apolipoproteina B10.
Tratamento. Manejo nutricional(cont)
▫ Orienta-se restrição de sal -> ↓ PA, ↓ eventos CV.
▫ Fontes proteicas de origem vegetal tem benefícios CV.
▫ ADA -> 1,5 sódio/dia para DM e HAS.
▫ KDIGO -> 2 g sódio /dia.
▫ Maior consumo de AGPI correlaciona com menores taxas
de albuminúria.
▫ Dieta ocidental com alto consumo de sal, açucar, proteina e
gordura correlaciona maior risco CV, por outro lado dieta
mediterranea ou DASH tm sido fortemente recomendadas..
▫ Adotar estilo de vida mais saudável.
Dietary Approach to Stop Hypertension
Tratamento de hiperglicemia

• Orienta-s controle mais intensivo de glicemia nas fases

iniciais de DRD.
▫ Monitoramento de glicemia capilar e Hemoglobina glicada.
• O alvo da hemoglobina glicada depende do grau de
perda de função renal e presença de coomorbidades.
▫ Melhor função renal, menores as coomorbidades e mais jovem –
alvo deve estar m torno de 7.
▫ Do contrário, com idade mais avançada e menor percepção de
hipoglicemia, o alvo deve ser em torno de 8.
Tratamento de hiperglicemia
• Com a piora da função renal, menor a metabolização e
depuração de insulina
▫ Observa-se diminuição da dose, sendo necessariamente ajustada
a dose.
• Da mesma forma o uso de hipogliemiantes devem ser
ajustados conforme a excreção destes.
• Metformina é o primeiro fármaco a ser considerado no
tratamento, incluindo o benefício CV e redução de peso.
▫ Contra-indicado em se TFG < 30 , não iniciar o uso de TFG
estiver entre 30 -45, se já estiver usando, dose máxima de 1000.
▫ 45 a 59 – 25 a 50 % da dose. Máximo de 2000 e 2-3 tomadas.
Tratamento de hiperglicemia
• Hemoglobina glicada > 10
▫ Iniciar insulina, principalmente paciente emagrecido e
sintomático.
• Hemoglobina glicada entre 9-10 ->
▫ Terapia dupla(MTF se possível) e outro agente: sulfonilureia,
pioglitazona, agonista GLP-1, Inibidor DDP4, insulina ou
Inibidor SGTL-2.
Tratamento de hiperglicemia
• Inibidor SGTL-2
▫ Classe terapeutica mais recentes a ser introduzida.
▫ Estudo Empa-REG Outcome
 Redução a mortalidade geral 32%.
 Redução da mortalidade CV 38 %.
 Redução de hospitalização – 35% para ICC.
▫ Estudo Canvas
 Redução defecho primário (mortlidade CV, IAM, ou AVC não
fatais) em 14 %
 Redução 39% no risco de aparecimento ou piora da nefropatia*
*progressão para macroalbuminúria, duplicação de creatinina,
inicio de TRS ou óbito por DR.
Controle da pressão e bloqueio de SRAA.
• O controle de PA é essencial tanto para prevenir e/ou retardar a
progressão da DRC, alem de complicações CV.
• Medicações recomendadas: Bloqueadores do SRAA.
▫ Efeito nefroprotetor.
▫ Diminui a EUA.
▫ Diminui a progressão para DRC.
▫ Varios estudos demonstram benefícios
 RENNAL - Losartana
 IDNT - Irbersartan
 MICRO-HOPE- Ramipril
 MARVAL- Valsartan
 IRMA-2- Irbersatan
 BENEDICT- Tandolapril
 DETAIL – Telmisartana enalapril
 ONTARGET – Telmisartan com Ramipril
 ROADMAP – Olmersartana
▫ alem de meta- análises:
Cuidados e limitações
• Elevação de creatinina até 30 % é tolerado em relação aos valores
basais.
• Acima de 30 % -> suspender o farmaco. Considerar a possibilidade
de estenose de AR.
• Observar os níveis de K+, fator que deve ser observado em estágios
avançados de DRC.
• Adição de bloq aldosterona pode ter beneficio CV e albuminúria
porém deve ser monitorado a elevação de K+.
• Alvo terapêutico :
▫ PA < 130 x 80 para pacientes mais jovens.
▫ PA < 140 x 80 para os demais pacientes.
Conhecer a patologia, prevenir e tratar = viver melhor