Apostila de Nutricao Clinica Mapeada

NUTRIÇÃO CLÍNICA
Elaborado por: Mari Batista

Mapeada
Licenciado para - luanna gomes cunha - 06481391156 - Protegido por Eduzz.com
NUTRIÇÃO CLÍNICA
DIABETES MELLITUS
3
18 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
29 OBESIDADE
adaepaM
Apostila de
43 DOENÇA RENAL CRÔNICA
Material de estudo elaborado em

mapas e esquemas coloridos para
facilitar a sua compreensão,
memorização e aprendizagem dos
assuntos de nutrição clínica mais
cobrados nas provas de residências e
concursos do Brasil.
Fica estritamente proibida a cópia ou retransmissão/compartilhamento parcial ou total desta

apostila por qualquer meio sem a autorização escrita e formal da autora.
Mari Batista - @nutriapplicada
Nutri Aplicada © 2021 . Todos os direitos reservados
3
Diabetes
Mellitus
www.sitebacana.com.br
DIABETES MELLITUS
O que é Diabetes
O diabetes mellitus (DM) consiste em um distúrbio
Mellitus? metabólico caracterizado por hiperglicemia
persistente, decorrente de deficiência na produção
de insulina ou na sua ação, ou em ambos os
mecanismos.
Classificação
Tipo 1A
etiológica Deficiência de insulina
DM tipo 1
por destruição
autoimune das células
β comprovada por
DM tipo 2 exames laboratoriais.
Perda progressiva de
DM gestacional
secreção insulínica Tipo 1B
Hiperglicemia de graus
combinada com Deficiência de insulina
variados diagnosticada
resistência à insulina. de natureza idiopática.
durante a gestação, na
ausência de critérios de
DM prévio.
FONTE: SBD, 2019-2020
4
DIABETES MELLITUS
Diabetes mellitus tipo 1
O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) é uma É mais frequentemente

doença autoimune, poligênica, decorrente diagnosticado em crianças,
de destruição das células β pancreáticas, adolescentes e, em alguns
ocasionando deficiência completa na casos, em adultos jovens.
produção de insulina.
x
Afeta igualmente homens e mulheres.
Diabetes mellitus tipo 1A Diabetes mellitus tipo 1B

Forma mais frequente de A denominação 1B, ou
DM1, confirmada pela idiopático, é atribuída aos
positividade de um ou casos de DM1 nos quais os
mais autoanticorpos. autoanticorpos não são
detectáveis na circulação.
Estágios do DM tipo 1 e suas características

Estágios
1 2 3
Autoimunidade Anticorpos positivos Anticorpos positivos Anticorpos positivos
Disglicemia: níveis Hiperglicemia

glicêmicos alterados, evidente e de início
Normoglicemia: compatíveis com pré- recente, critérios
Níveis glicêmicos
glicemia de jejum, diabetes (jejum entre clássicos para
para
TOTG e HbA1c 100 e 125 mg/dL, 2
diagnóstico de DM
diagnóstico
normais
horas no TOTG entre (glicemia de jejum ≥
140 e 199 mg/dL, ou 126 mg/dL, 2 horas no
HbA1c entre 5,7 e TOTG ≥
200 mg/dL,
6,4%) ou HbA1c ≥
6,5%*)
Sintomas Ausentes Ausentes Presentes

* Em pacientes sintomáticos, deve-se preferir diagnóstico pelas dosagens diretas de glicemia em vez da determinação de HbA1c.
HbA1c: hemoglobina glicada; TOTG: teste oral de tolerância à glicose; DM: diabetes mellitus.
FONTE: SBD, 2019-2020
5
DIABETES MELLITUS
Diabetes mellitus tipo 2
O diabetes mellitus tipo 2 (DM2)

corresponde a 90 a 95% de todos os casos
de DM. Possui etiologia complexa e
multifatorial, envolvendo componentes
genético e ambiental.
História familiar da doença
Avançar da idade
Fatores de riscos:
Obesidade
Sedentarismo
Presença de
Diagnóstico prévio
componentes da
de pré-diabetes ou
síndrome metabólica,
diabetes mellitus
tais como hipertensão
gestacional (DMG)
arterial e dislipidemia.
Sintomas clássicos de hiperglicemia
Emagrecimento
Poliúria inexplicado
Polifagia
Polidipsia
FONTE: SBD, 2019-2020
6
DIABETES MELLITUS
Indicação para rastreamento do

DM2 em indivíduos assintomáticos
Indivíduos com idade < 45 anos
Sobrepeso ou obesidade
Mais um fator de risco para DM

dentre os seguintes:
• Hipertensão arterial; • Pré-diabetes;

• HDL-c < 35 mg/dL e/ou • História familiar de DM (parente
triglicérides > 250 mg/dL; de primeiro grau);
• Síndrome de ovários policísticos; • Raça/etnia de alto risco para DM
• Sedentarismo; (negros, hispânicos ou índios Pima);
• Acantose nigricans. • Mulheres com diagnóstico prévio
de DMG;
• História de doença cardiovascular;
FONTE: SBD, 2019-2020
7
DIABETES MELLITUS
Critérios laboratoriais
para diagnóstico
OMS emprega valor
de corte de 110 mg/dL
para normalidade da Normoglicemia
glicose em jejum.
Glicose 2 horas após

Glicemia de jejum sobrecarga
HbA1c (%)
(mg/dL) com 75g de glicose
(mg/dL)
< 100 < 140 < 5,7
FONTE: SBD, 2019-2020
Pré-diabetes ou risco
aumentado para DM
HbA1c (%)
(mg/dL) com 75g de glicose
(mg/dL)
≥ 100 e < 126 ≥ 140 e < 200 ≥ 5,7 e < 6,5

FONTE: SBD, 2019-2020
Positividade de
qualquer dos
parâmetros confirma
diagnóstico de pré-diabetes.
8
DIABETES MELLITUS
Critérios laboratoriais
para diagnóstico
Diabetes estabelecido

Glicose ao acaso
HbA1c (%)
(mg/dL) com 75g de glicose (mg/dL)
(mg/dL)
≥ 200 com sintomas

≥ 126 ≥ 200 inequívocos de ≥ 6,5
hiperglicemia.
FONTE: SBD, 2019-2020
Positividade de qualquer dos parâmetros

confirma diagnóstico de DM.
Método de HbA1c deve ser o padronizado.

Na ausência de sintomas de hiperglicemia, é
necessário confirmar o diagnóstico pela
repetição de testes.
Os critérios diagnósticos
para DM1 são semelhantes
aos utilizados no DM2.
9
DIABETES MELLITUS
Prevenção ou retardo do
diabetes mellitus tipo 2
Dieta alimentar para
perda de, em média, 7%
do peso inicial ao longo
de 6 meses, ao ritmo de
0,5 a 1,0 kg/mês.
Medidas não farmacológicas Dieta prescrita
Déficit entre 500 e 1.000

calorias/dia em relação ao
Atividade total necessário para
física manter-se o peso, com
prescrita retirada preferencial das
A recomendação é de gorduras saturadas.
atividade física aeróbica
moderada (tipicamente,
caminhar rápido) por 150
minutos/semana.
Intervenções farmacológicas
Uso de metformina para

prevenção do diabetes
mellitus tipo 2
FONTE: SBD, 2019-2020
10
DIABETES MELLITUS
Metas de controle metabólico de

acordo com sociedades científicas
Glicemia pré-prandial Glicemia pós-prandial HbA1c (%)

Sociedade (mg/dL) (mg/dL)
Associação Americana de
80 a 130 <180 <7
Diabetes (ADA)
Federação Internacional
<115 <160 <7
de Diabetes (IDF)
Associação Americana de
Endocrinologistas <110 <140 <6,5
Clínicos (AACE)
Sociedade Brasileira de
<100 <160 <7
Diabetes (SBD)
Pacientes hospitalizados
A terapia insulínica deverá ser iniciada quando

persistirem patamares glicêmicos acima de 180
mg/dL.
Uma vez instituída a insulinoterapia, a meta

glicêmica recomendada está entre 140 e 180 mg/dL
para a maioria dos pacientes críticos e não críticos.
11
DIABETES MELLITUS
Terapia nutricional
Glicemia pré-prandial
Sacarose
(mg/dL)
Carboidratos (CHO) Máximo 5 a 10%
45 a 60% do VET
É possível usar padrões
alimentares com menor teor de
carboidratos para DM2 de forma Frutose
individualizada e acompanhada
por profissional especializado. Não se recomenda
Não inferior a 130g/dia
adição aos
Macronutrientes alimentos
Proteína
15 a 20% do VET Fibra alimentar
Gordura total (GT) Mínimo
20 a 35% do VET 14 g/1.000 kcal (DM1)
Dar preferência para ácidos 20 g/1.000 kcal (DM2)
graxos monoinsaturados e poli-
insaturados; limitar saturados em
até 10% e isenta de trans.
Vitaminas e minerais
Micronutrientes Seguem as
recomendações da
população sem diabetes.
FONTE: SBD, 2019-2020
12
DIABETES MELLITUS
Diabetes mellitus gestacional

(DMG)
A gestação consiste em Intolerância a carboidratos de gravidade

condição diabetogênica. variável, que se inicia durante a
gestação atual, sem ter previamente
preenchido os critérios diagnósticos de DM.
Geralmente diagnosticado
no segundo ou terceiro
trimestres da gestação.
Transitório ou não e fator

independente para futuro DM2
• Crescimento fetal excessivo,

polidrâmnio, hipertensão ou
pré-eclâmpsia na gravidez atual.
• Baixa estatura (inferior a 1,5 m).
• Idade materna avançada.
• Hemoglobina glicada ≥
5,9% no primeiro trimestre.
• Sobrepeso, obesidade ou
ganho excessivo de peso Fatores de risco • Antecedentes obstétricos
na gravidez atual. de abortamentos de
repetição, malformações,
•Deposição central morte fetal ou neonatal,
excessiva de gordura macrossomia ou DMG.
corporal. • História familiar de
diabetes em parentes de • Síndrome de ovários
primeiro grau. policísticos.
FONTE: SBD, 2019-2020
13
DIABETES MELLITUS
Recomendações para rastreamento e

diagnóstico de DMG
Na primeira consulta de pré-
natal, recomenda-se avaliar as
mulheres quanto à presença de O diagnóstico de DM será
DM prévio, não diagnosticado e feito se um dos testes a seguir
francamente manifesto. apresentar-se alterado:
Glicemia 2 horas após

sobrecarga com 75 g de
glicose Glicemia em jejum
≥ 200 mg/dL ≥ 126 mg/dL
≥
Glicemia aleatória
A confirmação será feita pela
repetição dos exames alterados,
200 mg/dL na presença HbA1c ≥ 6,5%
de sintomas
na ausência de sintomas.
Sugere-se que seja feita dosagem de glicemia de jejum em

todas as mulheres na primeira consulta de pré-natal.
Mulheres sem diagnóstico de DM, mas com glicemia de

jejum≥ 92 mg/dL, devem receber diagnóstico de DMG.
FONTE: SBD, 2019-2020
14
DIABETES MELLITUS
Recomendações para rastreamento e

diagnóstico de DMG
Toda mulher com glicemia de jejum < 92 mg/dL inicial

deve ser submetida a teste de sobrecarga oral com 75 g
de glicose anidra entre 24 e 28 semanas de gestação,
sendo o diagnóstico de diabetes gestacional
estabelecido quando no mínimo um dos valores a seguir
encontrar-se alterado:
Glicemia 1 hora
Glicemia 2 horas Glicemia em jejum após sobrecarga
após sobrecarga ≥ 92 mg/dL ≥ 180 mg/dL
≥ 153 mg/dL
Ganho de peso recomendado
Ganho de peso (kg)

IMC pré-gestacional Ganho de peso (kg) Ganho de peso (kg)
semanal no 2º e 3º trimestres
(kg/m2) total até a 14ª semana (a partir da 14ª semana)
total na gestação
0,51
Baixo peso < 18,5 1,0–3,0 12,5–18,0
(0,44–0,58)
Adequado 0,42
1,0–3,0 11,5–16,0
entre 18,5 e 24,9 (0,35–0,50)
Sobrepeso 0,28
1,0–3,0 7,0–11,5
entre 25,0 e 29,9 (0,23–0,33)
0,22
Obesidade 0,2–2,0 5,0–9,0
≥ 30,0
(0,17–0,27)
FONTE: SBD, 2019-2020
15
DIABETES MELLITUS
Dietoterapia para DMG
Deve-se dar preferência ao O valor calórico

consumo de alimentos total prescrito deve
que contenham carboidratos ser individualizado
com baixo índice glicêmico.
40 a 55% de 15 a 20% de 30 a 40% de

28 g de fibras
carboidratos proteínas gorduras
Mínimo diário Mínimo de 71 g de

de 175 g de proteínas
carboidratos (1,1 g/kg/dia)
Os edulcorantes (aspartame, sacarina, acessulfame-

K e sucralose) podem ser usados como alternativa
para a substituição da sacarose.
FONTE: SBD, 2019-2020
16
17
Anotações
18
Hipertensão
Sistêmica
Arterial
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
Conceituação
A Hipertensão arterial
Agrava-se pela Sistêmica (HAS) é uma
presença de outros condição clínica multifatorial
fatores de risco (FR), caracterizada por elevação
como dislipidemia, sustentada dos Mantém associação
níveis pressóricos independente com eventos
obesidade abdominal,
intolerância à glicose e ≥ 140 e/ou 90 mmHg. como morte súbita, acidente
diabetes melito (DM). vascular encefálico (AVE),
infarto agudo do miocárdio
(IAM), insuficiência cardíaca
(IC), doença arterial
periférica (DAP) e doença
Frequentemente se associa a
renal crônica (DRC), fatal e
distúrbios metabólicos, alterações
não fatal.
funcionais e/ou estruturais de
órgãos-alvo.
Órgãos alvos
Agravada pela
presença de outros
fatores de risco,
como dislipidemia, Coração
obesidade abdominal,
intolerência à glicose Rins
e Diabete Melito. Cérebro Retina
Vasos
FONTE: SBC, 2016

19
Fatores de risco
Sedentarismo
Idade: Excesso de
peso e
≥ 60 anos obesidade.
Fatores
socioeconômicos: Consumo
Quanto menor o nível excessivo
de escolaridade, de sódio.
maior é a prevalência
de HA.
Sexo e etnia: Ingestão de álcool

Maior entre Consumo crônico e
mulheres e elevado de bebidas
pessoas de raça alcoólicas aumenta a PA
negra/cor preta. de forma consistente.
FONTE: SBC, 2016

20
Classificação
CLASSIFICAÇÃO PAS (mm Hg) PAD (mm Hg)
Normal ≤ 120 ≤ 80
Pré-hipertensão 121-139 81-89
Hipertensão estágio 1 140 – 159 90 – 99
Hipertensão estágio 2 160 – 179 100 - 109
Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110

FONTE: SBC, 2016
Considera-se hipertensão sistólica isolada se

PAS ≥
140 mmHg e PAD < 90 mmHg, devendo a Quando a PAS e a PAD
mesma ser classificada em estágios 1, 2 e 3. situam-se em categorias
diferentes, a maior deve
ser utilizada para
classificaçã o da PA.
< 140/90 mmHg
Hipertensos estágios
1 e 2, com risco CV
baixo e moderado e < 130/80 mmHg*
Metas pressóricas HA estágio 3.
recomendadas *Para pacientes com
doenças coronarianas, a PA
não deve ficar < 120/70
Hipertensos estágios mmHg, particularmente
com a diastólica abaixo de
1 e 2 com risco CV 60 mmHg pelo risco de
hipoperfusão coronariana,
alto. lesão miocárdica e eventos
PAS= Pressão Arterial Sistólica; PAD = Pressão Arterial Diastólica; CV = Cardiovascular cardiovasculares.
21
Terapia nutricional
Visa não apenas à redução dos níveis

pressóricos,mas também a
incoproração de hábitos alimentares
saudáveis permamentes.
Conjunto de medidas terapêuticas, não
medicamentosa, que visam diminuir a
morbimortalidade por meio de
modificação do estilo de vida.
Envolve
Controle ponderal
Medidas
nutricionais
Controle do
estresse Redução do Prática de
consumo de atividades
Cessação do bebidas físicas
tabagismo alcoólicas
FONTE: SBC, 2016

22
Recomendações dietéticas
Seus efeitos sobre a

Pressão Arterial.
Redução aproximada
Recomendação
MEDIDA da PAS/PAD
Manter IMC < 25 kg/m2 até 65 anos.

Controle 20-30% de diminuição da PA Manter IMC < 27 kg/m2 após 65 anos.
do peso para cada 5% de perda Manter CA < 80 cm nas mulheres
ponderal. e < 94 cm nos homens.
Padrão Redução de 6,7/3,5 mmHg Adotar a dieta DASH

alimentar
Redução de 2 a 7 mmHg na PAS Restringir o consumo diário de

e de 1 a 3 mmHg na PAD sódio para 2,0 g, ou seja,
com redução progressiva de 2,4 a
Restrição do 5 g de cloreto de sódio.
1,5 g sódio/dia, respectivamente.
consumo de sódio
Redução de 3,31/2,04 mmHg Limitar o consumo diário de álcool a
1 dose nas mulheres e
com a redução de 3-6 para
pessoas com baixo peso
Moderação no 1-2 doses/dia
e 2 doses nos homens.
consumo de álcool
Uma dose contém cerca de 14g

de etanol e equivale a 350 ml
de cerveja, 150 ml de vinho e 45
ml de bebida destilada.
PAS= Pressão Arterial Sistólica; PAD = Pressão Arterial Diastólica FONTE: SBC, 2016
23
Aspectos nutricionais
O sucesso do tratamento da HA
com medidas nutricionais
depende da adoção de um plano
alimentar saudável e sustentável.
Dietas radicais
resulta em
abandono do
tratamento.
Redução do O alto consumo de sódio está

consumo de relacionado com o aumento da PA.
sódio O consumo médio do
brasileiro é muito alto
(11,4 g/dia)
Ácidos Os ácidos graxos ômega-3 provenientes dos óleos de

graxos peixe (eicosapentaenoico – EPA e docosaexaenoico - DHA)
insaturados estão associados com redução modesta da PA.
A ingestão de fibras promove discreta

Fibras diminuição da PA, destacando-se o beta
glucano proveniente da aveia e da cevada.
O consumo de oleaginosas auxilia no controle de vários FRCV.

Oleaginosas E consumir diferentes tipos de castanha é eficiente para diminuir
a PA.
HA = Hipertensão Arterial; PA = Pressão Arterial; FRCV = Fatores de Riscos Cardiovasculares FONTE: SBC, 2016
24
A ingestão de laticínios, em especial os

com baixo teor de gordura, reduz a PA.
Laticínios
O leite contém vários componentes como cálcio, potássio
e peptídeos bioativos que podem diminuir a PA.
Níveis séricos baixos de vitamina D se associam com maior

Vitamina D
incidência de HA. Exceto com a suplementação.
O alho possui inúmeros componentes bioativos, como a alicina

(encontrada no alho cru) e a s-alil-cisteína (encontrada no alho
Alho processado). Discreta diminuição da PA tem sido relatada com a
suplementação de várias formas do alho.
O café, apesar de rico em cafeína, substância com efeito

pressor agudo, possui polifenóis que podem favorecer a
Café redução da PA.
Recomenda-se que o consumo não exceda quantidades
baixas a moderadas.
HA = Hipertensão Arterial; PA = Pressão Arterial FONTE: SBC, 2016

25
O chá verde, além de ser rico em polifenóis, em especial as

catequinas, possui cafeína.
Chá verde
Recomenda-se o consumo em doses baixas.
O chocolate com pelo menos 70% de cacau pode promover

Chocolate
discreta redução da PA, devido às altas concentrações de
amargo polifenóis.
O consumo habitual de álcool eleva a PA de forma

linear e o consumo excessivo associa-se com aumento
Álcool na incidência de HA.
Recomenda-se moderação no consumo de álcool.
HA = Hipertensão Arterial; PA = Pressão Arterial FONTE: SBC, 2016

26
Características do plano
alimentar DASH
Grupo de alimentos Porções Principal nutriente
Energia
Cereais e grãos 7 a 8/dia
e fibra
Hortaliças 4 a 5/dia
Potássio,
magnésio
e fibra
Frutas
4 a 5/dia
Laticínios sem ou Cálcio e

com pouca gordura 2 a 3/dia proteína
Proteína e
2 ou menos/dia
Carnes magnésio
Energia,
Oleaginosas e magnésio,
4 a 5/semana
leguminosas potássio,
proteína
e fibra
Gorduras
2 a 3/dia
e óleos
Energia
Doces 5/semana
FONTE: Cuppari, 2019

27
28
Anotações
29
Obesidade
OBESIDADE
Introdução
A obesidade é uma
doença metabólica
crônica e multifatorial. Além dos fatores nutricionais, os
aspectos genéticos, metabólicos,
psicossociais, culturais, entre outros
atuam na origem e manutenção.
Definição
Sobrepeso Obesidade
Excesso de adiposidade
Aumento exclusivo
de massa corporal.
Enfermidade crônica na qual há
acúmulo anormal ou excessivo de
gordura no tecido adiposo que leva
a um comprometimento da saúde.
FONTE: ABESO, 2016

30
OBESIDADE
Classificação segundo o
Índice de Massa Corporal (IMC)
IMC (kg/m² Classificação Obesidade grau/classe Risco de doença
<18,5 Magreza ou baixo peso 0 Normal ou elevado

18,5 a 24,9 Normal ou eutrófico 0 Normal
25,0 a 29,9 Sobrepeso ou pré-obeso 0 Pouco elevado
30,0 a 34,9 Obesidade I Elevado

35,0 a 39,9 Obesidade severa II Muito elevado
≥40,0 Obesidade mórbida III Muitíssimo elevado

FONTE: WHO; OMS
IDOSOS
Valores de IMC menor ou igual a 22,0: idoso com baixo peso.
Valores de IMC maior que 22,0 e menor que 27,0: idoso com peso adequado (eutrófico).
Valores de IMC maior ou igual a 27,0: idoso com sobrepeso.
O Ministério da Saúde aceita que no idoso

(definido no Brasil como com 60 anos ou
mais), o IMC normal varia de >22 a <27
kg/m2 pela diminuição de massa magra e
maior risco de sarcopenia (diminuição de
massa, força e desempenho muscular e de
incapacidade física).
31
OBESIDADE
Valores da Circunferência da Cintura (CC)

considerados como risco para doenças associadas
à obesidade/Doenças Cardiovasculares (DCV)
Risco muito
Risco elevado elevado
Mulheres ≥80 ≥88
Homens
FONTE: WHO; OMS
≥94 ≥102
Padrões percentuais de gordura corporal, por

sexo e risco de comorbidades associadas ao
estado nutricional
Classificação Homens Mulheres

Risco (desnutrição) ≤5% ≤8%
Abaixo da média 6 a 14% 9 a 22%
Média 15% 23%
Acima da média 16 a 24% 24 a 31%
Risco (obesidade) ≥25% ≥32%
FONTE: Lohman, 1992
32
OBESIDADE
Tratamento dietético
A dieta deve ser prescrita de forma

Adequação de nutrientes
individualizada, levando em
consideração o estado de saúde e
as preferências do paciente. 20% a 30% de gorduras;
55% a 60% de carboidratos;
15% a 20% de proteínas.
Vitaminas e minerais
são alcançadas as
necessidades totais
nos planos de
1.200kcal ou mais
Fibras: entre 20g e 30g/dia
Colesterol: não mais que 300g/dia
Cloreto de sódio: quantidade adequada à situação biológica individual
Líquidos: 1.500ml para cada 1.000kcal
Distribuição: sugere-se 6 refeições/dia
FONTE: ABESO, 2016

33
OBESIDADE
Redução
calórica
Para um déficit de
1.000 a 1.500 kcal por dia para mulheres
500 a 1.000 kcal/dia.
1.200 a 1.800 kcal por dia para homens
1.200 a 1.500 kcal por dia para mulheres

Para um déficit de
1.500 a 1.800 kcal por dia para homens 500 a 750 kcal/dia.
FONTE: ABESO, 2016

34
OBESIDADE
O tratamento dietético é mais bem sucedido quando

aliado a um programa de modificação comportamental
que envolva aumento no gasto energético,
promovendo um balanço energético negativo.
Princípios do comer intuitivo
Rejeitar a Descobrir o
mentalidade fator de
de dieta satisfação
Lidar com as
Honrar emoções sem
a fome usar a comida
Fazer as pazes
Respeitar
com a comida
seu corpo
Desafiar o
Exercita-se
policial
e sentir a
alimentar
diferença
Sentir Honrar
saciedade a saúde
FONTE: ABESO, 2016
35
OBESIDADE
Tratamento farmacológico
O tratamento da
obesidade é complexo
O tratamento farmacológico é adjuvante das e multidisciplinar.
terapias dirigidas com foco na modificação
dos hábitos de vida relacionados com
orientações nutricionais para diminuir o
consumo de calorias na alimentação e
exercícios para aumentar o gasto calórico.
Não deve ser usado como

tratamento na ausência de
outras medidas não
farmacológicas.
Indivíduos com IMC normal e

aumento da circunferência
abdominal são considerados
obesos viscerais e devem ser
Deve-se estabelecer o grau de obesidade tratados na presença de
estando indicado o tratamento comorbidades (associadas à
obesidade e síndrome
medicamentoso quando: metabólica.
IMC maior ou
igual a Falha em perder peso com o
30 kg/m2; IMC maior ou igual a 25 ou tratamento não farmacológico.
27 kg/m2 na presença de
comorbidades (dependendo A história prévia de falência
do medicamento); com tentativa com dieta com
restrição calórica é suficiente.
FONTE: ABESO, 2016

36
OBESIDADE
Tratamento cirúrgico
Pacientes com IMC igual ou superior a 45 kg/m²

apresentam uma diminuição da expectativa de
Cirurgia bariátrica
vida e um aumento da mortalidade por causa
cardiovascular, que pode chegar a 190%.
Recurso consistente nos

Redução nos índices casos de obesidade grave
de mortalidade. com falha documentada
de tratamento clínico.
Melhora de
comorbidades
IMC maior a 40 kg/m² ou
clínicas.
35 kg/m² com uma ou
mais comorbidades graves Idade de 18
relacionadas com a a 65 anos
obesidade.
Indicações
Documentação de que os pacientes não
Nas quais a perda de conseguiram perder peso ou manter a
peso induzida em que perda de peso apesar de cuidados médicos
cirurgicamente é capaz apropriados realizados regularmente há
de melhorar a condição. pelo menos dois anos.
Dietoterapia
Tratamento
farmacológico
Atividade física Psicoterapia
FONTE: ABESO, 2016
37
OBESIDADE
Tratamento cirúrgico
Contraindicações
Dependência
Doenças
atual de álcool
psquiátricas
ou drogas ilícitas
graves sem
controle
Absolutas ou
relativas
Risco anestésico e
cirúrgico inaceitável
classificado como
Causas endócrinas ASA-IV
tratáveis de obesidade
Dificuldade de compreender
riscos, benefícios, resultados
esperados, alternativas de
Exemplo: Síndrome de Cushing, tratamento e mudanças no
mas não a obesidade estilo de vida requeridas após
hipotalâmica intratável o procedimento
Técnicas cirúrgicas
Banda gástrica ajustável

Balão intragástrico (BIG)
Derivação gástrica em Y-de-Roux (DGYR)
Derivação biliopancreática (DBP/S) com gastrectomia horizontal – técnica de Scopinaro
Derivação biliopancreática com duodenal switch (DBP/DS)
Gastrectomia vertical (ou em manga, sleeve)
FONTE: ABESO, 2016

38
OBESIDADE
ATENÇÃO DIETÉTICA
Pré-operatório
Estimular o
Adaptção às alterações desenvolvimento e
atenção para a sua
na fisiologia
própria alimentação.
Oferecer um plano de
restrição energética
Visando o emgrecimento
no pré-operatório
Objetivos nutricionais
Contribuir para a Promover expectativas
redução do risco cirúrgico reais de perda de peso
Modificar hábitos Preparar e instruir o

alimentares inadequados paciente sobre
alimentação/suplementa
ção no pós operatório.
Contribuir para a
Tratar as deficiências melhora dos sintomas
nutricionais gastrintestinais
indesejados

39
OBESIDADE
Pós-operatório
Modificação da dieta em
relação a consitência e
Pretende-se facilitar fatores nutricionais. Permitir que o
a adaptação do novo paciente entenda
trânsito digestivo. que sua nova
condição exige um
cuidado nutricional
especial.
Evolução da dieta Ainda não

pós-operatória há consenso
Primeira dieta prescrita após jejum pós-operatório;

Dieta líquida Ingestão de líquidos de maneiras fracionada;
Duração média de 2 dias;
de prova
Composta por água, água de coco, chás claros e bebidas isotônicas.
Restrita quanto a seu conteúdo de resíduos;

Dieta Requer mínimo trabalho digestivo;
líquida Pode ser oferecidos refrescos de frutas naturais bem diluídos e coados, caldos
bem cozidos de legumes com temperos naturais e mínimo de sal;
mínima em
NÃO deve conter leite, derivados ou açúcares de adição;
resíduos Inadequada quanto as necessidades nutricionais;
Deve ser mantida por curto período (5 a 10 dias).
40
OBESIDADE
Pós-operatório
Pode durar de 1 a 2 semanas;

Pode incluir nas preparações leite, iogurtes, carnes e outras fontes proteicas;
Dieta Não há necessidade de se coar as preparações, basta liquidificar;
líquida Os líquidos devem ser consumidos lentamente e de acordo com a capacidade
gástrica;
completa
Sucos e outros líquidos não devem conter açúcar de adição (para evitar a
síndrome de dumping);
Geralmente se inicia a suplementação de micronutrientes.
Requer o mínimo de mastigação;

Recomenda-se que seja iniciada de 10 dias a 1 semana antes de completar 1
mês do pós-operatório;
Dieta As preparações incluem: carnes moídas ou desfiadas, arroz "papa", macarrão e
pastosa purês de legumes;
Digestibilidade ainda facilitada, mas requer maior integridade funcional do
processo digestivo e absortivo;
Cuidado para evitar preparações de alta densidade, como doces em geral;
Orientar para que no almoço e jantar a refeição seja inicidada pelas proteínas.
Bastante semelhante à dieta normal;

Possui características que conferem melhor digestibilidade;
Restrição do teor de fibras e lipídeos na dieta;
Dieta Alguns pacientes não toleram alimentos ácidos, flatulentos e condimentados;
branda Não há restrição quanto ao período de permanência nesta dieta;
Evolução para deita normal de acordo com a tolerância;
Geralmente a dieta branda é mantida por 1 mês.
Não envolve qualquer restrição;

Etapa final da evolução dietética pós-operatória;
Deverá ser adequadamente fracionada (5 a 6 refeições por dia);
Incentivar o consumo de 80g a 100g de proteínas diariamente;
Dieta Ingestão de frutas e hortaliças deve ser estimulada;
Consumo de massas presentes, mas não pode ser a base da alimentação;
normal Indicação formal e permanente de suplementos polivitamínicos e minerais;
A distribuição de macronutrientes deve seguri a distribuição normal, com
atenção à qualidade. FONTE: Cuppari, 2019
41
42
Anotações
43
Crônica
Doença
Renal
DOENÇA RENAL CRÔNICA - DRC
Definição
Termo genérico de desordens

heterogêneas que afetam a
estrutura e a função dos rins.
Presentes por mais

de 3 meses.
Que tragam implicações

para a saúde.
Baseado em três
componentes:
Um componente temporal
Um componente
anatômico ou estrutural Um componente
(marcadores de dano funcional (baseado na
Microalbuminúria:
renal) Taxa de Filtração Excreção urinária em
Glomerular - TFG) 24 horas de 30mg a
300mg de albumina.
É portador de DRC qualquer indivíduo que:
Por um período maior ou igual a 3 meses, apresenta
TFG < 60 mL/min/1,73m² ou
Proteinúria ou
TFG > 60 mL/min/1,73m² associada a alguma evidência de lesão na macroalbuminúria:
estrutura renal (anormalidade urinária: hematúria glomerular, Excreção urinária em
microalbuminúria, proteinúria, alteração em exame de imagem como 24 horas superior a
cistos renais, anormalidades histológicas e história de transplante 300mg de albumina.
renal).

44
Estadiamento da DRC de acordo com a Taxa

de Filtração Glomerular e albuminúria
Estágios de albuminúria persistente RAC(mg/g)

A1 A2 A3
Normal a
Moderadamente Gravemente
levemente
aumentada aumentada
aumentada
< 30 30 a 300 > 300

≥90
Estágios de TFG (mL/min/1,73m²)
1 Normal ou elevada - Monitorar Encaminhar
2 Redução leve 60 a 89 - Monitorar Encaminhar
3a Redução leve
a moderada 45 a 59 Monitorar Monitorar Encaminhar
3b Redução moderada
a grave 30 a 44 Monitorar Monitorar Encaminhar
4 Redução grave 15 a 29 Encaminhar Encaminhar Encaminhar
5 Falência renal < 15 Encaminhar Encaminhar Encaminhar

TFG: Taxa de Filtração Glomerular
RAC: Razão Albumina/Creatinina
Baixo risco (monitorar 1 vez/ano se presença de DRC)
Risco moderadamente aumentado (monitorar 1 vez/ano)
Alto risco (monitorar 2 vezes/ano)
Risco muito alto (monitorar 3 vezes/ano)
Risco muito alto (monitorar 4 vezes/ano ou mais)
Nota: Na ausência de evidência de dano renal, os estágios 1 e 2 não preenchem os critérios para DRC.
FONTE: Adaptada de Kdigo, 2013.

45
Indivíduos com risco de

desenvolver DRC
Risco elevado
Portadores de doença
cardiovascular
Portadores de hipertensão
arterial sitêmica Idosos
Portadores de
diabete melito Indivíduos com história
familiar de DRC
Risco moderado
Portadores de Indivíduos com infecção

glomerulopatias sistêmica e neoplasias
Indivíduos expostos a
Transplantados renais com
drogas nefrotóxicas
rejeição crônica
Portadores de litíase renal,
uropatia obstrutiva

46
Principais sinais, sintomas e

manifestações clínicas da DRC
Neurológicos centrais Neurológicos periféricos

Insônia/sonolência Redução de reflexos
Tremor Fraqueza muscular
Fadiga Neuropatia autônoma
Dificuldade de concentração Cãibras
Irritabilidade Soluço
Cardiovasculares e pulmonares
Pericardite
Hipertensão arterial
Aterosclerose acelerada
Insuficiência cardíaca
Arritmia
Edema
Edema agudo de pulmão
Disfunção endotelial
Dermatológicos
Pele seca
Prurido
Equimoses
Conjuntivite
Dificuldade de cicatrização

47
Principais sinais, sintomas e

manifestações clínicas da DRC
Gastrintestinais Hematológicos e imunológicos

Anorexia Anemia
Náusea/vômito Sangramento
Soluço Disfunção granulocítica
Gastrite Disfunção dos linfócitos
Sangramento digestivo Imunodeficiência
Hálito urêmico Suscetibilidade a infeções
Inflamação
Metabólicos e hormonais
Distúrbios do metabolismo mineral e ósseo
Desnutrição energético-proteica
Fraqueza muscular
Acidose metabólica
Hiperparatiroidismo
Intolerância à glicose
Resistência à insulina
Dislipidemia
Hipoalbuminemia
Hipercatabolismo proteico
Redução da libido
Impotência
Hipotermia

48
Parâmetros bioquímicos e
hematológicos
Sódio, potássio, cálcio e

Elevações discretas, O PH é mantido até nas
fósforo permanecem
mas constantes nas fases mais avançadas
normais ou muito
concentrações da doença, porém com
próximo do normal até
plasmáticas de ureia e queda progressiva nos
os estágios mais
creatinina. níveis de bicarbonato.
avançados da doença.
Pode ocorrer elevação Diminuição na concentração

plasmática de potássio, da hemoglobina como
fósforo e paratormônio consequência da redução da
(PTH) e redução do calcitriol produção de eritropoietina
(1,25 di-hidroxivitamina D). pelos rins.
Anemia normocrômica
e normocítica
Terapia renal
substitutiva
(diálise)
Terapêutica empregada para remoção de solutos urêmicos

anormalmente acumulados e do excesso de água;
Restabelecimento do equilíbrio eletrolítico e acidobásico do

organismo.

49
Estado nutricional na DRC
Desnutrição
A prevalência de desnutrição
Estado inflamatório
na população de pacientes
aumenta o catabolismo
com DRC é elevada e varia
proteico e diminui o apetite.
entre 37 e 48%.
Ação das citocinas

pró-inflmatórias
Sarcopenia
Redução concomitante Mobilidade limitada

de massa e função
musculares Outras causas:
Enfermidades
crônicas/inflamatórias
Envelhecimento

50
Estado nutricional na DRC
Estudos indicam a
Sobrepeso e obesidade obesidade como um
fator protetor na
sobrevida,
Distúrbios principalmente nos
nutricionais pacientes em
frequentes nesta hemodiálise.
Fator de risco
população independente para
o desenvolvimento
Capaz de detectar, da DRC.
A maior reserva corporal
diagnosticar, classificar
dos pacientes obesos pode
e apontar os indivíduos
conferir proteção frente
em risco nutricional.
aos episódios de
catabolismo proteico.
Avaliação nutricional
Não existe um protocolo único
para avaliação do estado
O peso e demais parâmetros nutricional e nenhum parâmetro
antropométricos devem ser isolado é capaz de fornecer
obtidos após a sessão de informação ampla sobre a
diálise ("peso seco"). condição nutricional do paciente.
Combinação de métodos
OBJETIVOS: Medidas antropométricas, bioquímicas, consumo alimentar e força de preensão manual.
SUBJETIVOS: Avaliação Global Subjetiva (ASG).

51
Marcadores bioquímicos mais utilizados na

avaliação nutricional do paciente com DRC
Limite de Valores desejados

Parâmetro
normalidade na DRC
Albumina (g/dL) 3,5 a 5 > 3,8 a 4
Pré-albumina (mg/dL) 19 a 38 > 30
Transferrina (mcg/dL) 250 a 450 DLN
Fase não dialítica: 0,6 a 0,8
Depende da fase da DRC
PNA (g/kg/dia Hemodiálise: 1,2
Ingestão proteica
Diálise peritoneal: 1,3
Colesterol (mg/dL) < 200 100 a 200
DLN: Dentro dos limites de normalidade FONTE: Cuppari, 2019
PNA: Equivalente proteico do aparecimento de nitrogênio
Possibilita avaliar a
ingestão proteica
independentemente
do relato do paciente.
A ingestão de proteína pode ser também

estimada a partir de equações que
empregam a geração de nitrogênio
ureico em qualquer fase da doença.
52
Tratamento da DRC
Fase não dialítica ou tratamento conservador
Principais objetivos
Preparar o paciente
Retardar o ritmo de
para a Terapia Renal
progressão da
Substitutiva (TRS)
disfunção renal Tratar as
Prevenir as
comorbidades
complicações
Medidas que retardam a

Equipe
progressão da DRC multiprofissional
Prevenção e
Controle da Tratamento da
tratamento da
pressão arterial: dislipidemia
obesidade e
<130/80mmHg
desnutrição
Restrição de sódio
Manutenção da para controle da
Correção da
hemoglobina Controle de pressão arterial
anemia e acidose
glicada: ingestão proteica sistêmica e
metabólica
Entre 6,5 e 7% proteinúria

53
Terapia nutricional na
fase NÃO DIALÍTICA
A restrição de
Utilizar o peso desejável
proteínas e fósforo
ou ajustado para o cálculo
protege o rim contra
das recomendações caso a
danos subsequentes e adequação do peso seja
reduz o ritmo da superior a 115% ou inferior
progressão da doença a 95%.
renal.
Recomendação de proteína
Estágios 1 e 2 (TFG >60mL/min) Normal- 0,8 a 1,0 g/kg/dia
Estágios 3 (TFG 30 a 59 mL/min) 0,6 a 0,75* g/kg/dia
Estágios 4 (TFG 15 a 29 mL/min) 0,6 a 0,75* g/kg/dia ou 0,3 g/kg/dia

suplementada com AAE e cetoácidos
0,6 a 0,75* g/kg/dia ou 0,3 g/kg/dia
Estágios 5 (TFG <15 mL/min)
suplementada com AAE e cetoácidos
Diabete descompensado 0,8 g/kg/dia
0,6 a 0,8 g/kg/dia
Proteinúria >3 g/24h
0,8 + 1g de proteína para cada g de proteinúria
TFG: Taxa de Filtração Glomerular FONTE: Cuppari, 2019
AAE: Aminoácidos essenciais
*Para pacientes que tenham muita dificuldade em aderir a maior restrição
Recomendação de energia
> 60 anos 30 a 35 kcal/kg/dia
< 60 anos 35 kcal/kg/dia

Carboidratos 50 a 60% do valor energético total
Lipídios 25 a 35% do valor energético total

54
Terapia nutricional na
fase DIALÍTICA
Hemodiálise Diálise peritoneal
Pacientes apresentam o
fator adicional da perda
diária de proteínas, que
pode variar entre 5 e
15g/dia.
Recomendações de proteína e energia

Proteína (50% de alto valor biológico)
Hemodiálise 1,1 a 1,2 g/kg/dia
Diálise peritoneal 1,2 a 1,3 g/kg/dia

Energia
Hemodiálise e diálise Peritoneal 30 a 35 kcal/kg/dia
FONTE: Adaptado de KDOQI, 2000; Fouque et al., 2007
Pode ser
fatal
POTÁSSIO
Hiperpotassemia ou hipercalemia: Principal consequência
> 5,5 mEq/L é a arritmia cardíaca
55
Fatores não dietéticos e condições clínicas

que podem promover hiperpotassemia
Acidose metabólica
Constipação crônica e grave
Uso de inibidores da enzima de conversão da angiotensina
Uso de betabloqueadores
Condições de hipercatabolismo
Deficiência de insulina ou hiperglicemia
Uso de diuréticos poupadores de potássio
Elevada concentração de potássio na solução de diálise
Recomendações de eletrólitos, minerais e líquidos

Fase não dialítica Hemodiálise Diálise peritoneal
Potássio (mEq/dia) 50 a 70 50 a 70 70 a 100
Sódio (mg/dia) 2.000 a 2.300 2.000 a 2.300 2.000 a 3.000

Fósforo (mg/dia) 700 800 a 1.000 800 a 1.000
Máximo 2.000 (dieta + Máximo 2.000 (dieta +
Cálcio (mg/dia) 1.400 a 1.600 quelantes de quelantes de
P à base de CA) P à base de CA)
Homens: 8 Homens: 8 Homens: 8
Ferro (mg/dia)*
Mulheres: 15 Mulheres: 15 Mulheres: 15
Homens: 10 a 15 Homens: 10 a 15 Homens: 10 a 15

Zinco (mg/dia)** Mulheres: 8 a 12 Mulheres: 8 a 12 Mulheres: 8 a 12
Selênio (mcg/dia) 55 55 55
500 a 1.000 mL/dia +
Líquidos (mL/dia) Sem restrição Individualizada
diurese de 24h
* Avaliar necessidade de suplementação FONTE: Adaptada de Fouque et al., 2007.
** Não deve ser suplementado, salvo se a ingestão energética e proteica for insuficiente e se o paciente apresentar sintomas de deficiência de zinco (diminuição
do paladar/olfato, pele sensível, impotência e neuropatia periférica).
56
Recomendação diária de
suplementação com vitaminas
Conservador Hemodiálise Diálise peritoneal

Vitamina A e K Não suplementar Não suplementar Desconhecido
Vitamina E (UI) 400 a 800 400 a 800 400 a 800
Tiamina (mg) 1,1 a 1,2 1,1 a 1,2 1,1 a 1,2

Riboflavina (mg) 1,1 a 1,3 1,1 a 1,3 1,1 a 1,3
Vitamina B6 (mg) 5 10 10
Vitamina B12 (mcg) 2,4 2,4 2,4
Vitamina C (mg) 75 a 90 75 a 90 75 a 90
Ácido fólico (mg) 1 1 1

Niacina (mg) 14 a 16 14 a 16 14 a 16
Biotina (mcg) 30 30 30
Ácido pantotênico (mg) 5 5 5
Vitamina D Individualizado Individualizado Individualizado
FONTE: Adaptada de Fouque et al., 2007.
dimentos
Nos proce da
lítico s oc orrem per As vitaminas A e K
dia
as,
de vitamin somente devem ser
ente as
principalm suplementadas caso haja
s so lú v eis (Vitamina
hidro deficiência.
e d o co m plexo B).
C
57
Carambola
Indivíduos portadores de
DRC não devem consumir
carambola e nenhum de
Composto
seus subprodutos (suco,
neurotóxico
geleia, doce, sorvete etc).
Caramboxina
Convulsão
Vômitos
Confusão
mental
Sintomas
Soluço
persistente comuns
Agitação
Insônia Pode ser

Diminuição da
fatal
força muscular

58
59
Anotações
Referências
Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome
Metabólica Diretrizes brasileiras de obesidade 2016 / ABESO -
Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e da Síndrome
Metabólica. – 4.ed. - São Paulo, SP
CUPPARI, Lilian. Nutrição clínica no adulto. 4. ed. Barueri Sp: Manole, 2019.
CALIXTO-LIMA, Larissa; GONZALEZ, Maria Cristina. Nutrição clínica no dia

a dia. 2. ed. Rio de Janeiro: Rubio, 2017. 308 p.
Malachias MVB, Souza WKSB, Plavnik FL, Rodrigues CIS, Brandão AA, Neves
MFT, et al. 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial. Arq Bras
Cardiol 2016; 107(3Supl.3):1-83
SBD - Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes da Sociedade

Brasileira de Diabetes: 2019-2020. São Paulo: Clannad; 2019.
"Estude com dedicação e nada no mundo poderá afastar você dos seus sonhos."
60

Apostila de Nutricao Clinica Mapeada

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Apostila de Nutricao Clinica Mapeada

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

NUTRIÇÃO CLÍNICA

Elaborado por: Mari Batista

18 HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA

43 DOENÇA RENAL CRÔNICA

Material de estudo elaborado em

Fica estritamente proibida a cópia ou retransmissão/compartilhamento parcial ou total desta

FONTE: SBD, 2019-2020

Diabetes mellitus tipo 1

O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) é uma É mais frequentemente

Diabetes mellitus tipo 1A Diabetes mellitus tipo 1B

Estágios do DM tipo 1 e suas características

Disglicemia: níveis Hiperglicemia

Sintomas Ausentes Ausentes Presentes

Diabetes mellitus tipo 2

O diabetes mellitus tipo 2 (DM2)

História familiar da doença

Sintomas clássicos de hiperglicemia

FONTE: SBD, 2019-2020

Indicação para rastreamento do

Indivíduos com idade < 45 anos

Mais um fator de risco para DM

• Hipertensão arterial; • Pré-diabetes;

FONTE: SBD, 2019-2020

Glicose 2 horas após

< 100 < 140 < 5,7

FONTE: SBD, 2019-2020

≥ 100 e < 126 ≥ 140 e < 200 ≥ 5,7 e < 6,5

Glicose 2 horas após

≥ 200 com sintomas

FONTE: SBD, 2019-2020

Positividade de qualquer dos parâmetros

Método de HbA1c deve ser o padronizado.

Déficit entre 500 e 1.000

Uso de metformina para

FONTE: SBD, 2019-2020

Metas de controle metabólico de

Glicemia pré-prandial Glicemia pós-prandial HbA1c (%)

A terapia insulínica deverá ser iniciada quando

Uma vez instituída a insulinoterapia, a meta

FONTE: SBD, 2019-2020

Diabetes mellitus gestacional

A gestação consiste em Intolerância a carboidratos de gravidade

Transitório ou não e fator

• Crescimento fetal excessivo,

Recomendações para rastreamento e

Glicemia 2 horas após

Sugere-se que seja feita dosagem de glicemia de jejum em

Mulheres sem diagnóstico de DM, mas com glicemia de

FONTE: SBD, 2019-2020

Recomendações para rastreamento e

Toda mulher com glicemia de jejum < 92 mg/dL inicial

Ganho de peso recomendado

Ganho de peso (kg)

FONTE: SBD, 2019-2020

Dietoterapia para DMG

Deve-se dar preferência ao O valor calórico

40 a 55% de 15 a 20% de 30 a 40% de

Mínimo diário Mínimo de 71 g de

Os edulcorantes (aspartame, sacarina, acessulfame-

FONTE: SBD, 2019-2020

FONTE: SBC, 2016

Sexo e etnia: Ingestão de álcool

FONTE: SBC, 2016

CLASSIFICAÇÃO PAS (mm Hg) PAD (mm Hg)