Diretriz prática ESPEN:

Nutrição Clínica em Cirurgia2021

 anestesia.

concordância)
concordância)
concordância)

concordância)
horas antes da anestesia.

especial atenção aos pacientes idosos.

Recomendação 1:

Recomendação 4:
Recomendação 3:
Recomendação 2:
desnecessário na maioria dos pacientes.

continuada após a cirurgia, sem interrupção.

horas antes da cirurgia) deve ser administrado.

em pacientes submetidos a cirurgias de grande porte.

tolerância individual e ao tipo de cirurgia realizada com

Grau de recomendação GPP e forte consenso (100% de

Recomenda-se adaptar a ingestão oral de acordo com a
Grau de recomendação A e forte consenso (90% de
Os pacientes submetidos à cirurgia, considerados sem risco
O jejum pré-operatório a partir da meia-noite é

Na maioria dos casos, a ingestão nutricional oral deve ser

Grau de recomendação A e forte consenso (97% de
específico de aspiração, devem beber líquidos claros até 2

Os sólidos devem ser permitidos até 6 horas antes da

LOS, carboidratos pré-operatórios podem ser considerados

Para reduzir o desconforto perioperatório, incluindo

Para impactar a resistência à insulina pós-operatória e

carboidratos (ao invés de jejum noturno, na noite anterior e 2

Grau de recomendação B / 0 e forte consenso (100% de

ansiedade, o tratamento pré-operatório oral com
guideline

. o ã ç a n r e t nI
. ai s e t s e n a a d s e t n a s ar o h 6 é t a
ed op m eT
s o d i ti m r e p r e s m e v e d s o d i l ó s s O . a i s e t s e n a a d
e a ni l u s ni ai c n êt si s er
s e t n a s ar o h 2 é t a s or a l c s o di u qí l r e b e b m e v e d
ri z u d er ar a p
, o ã ç ar i p s a e d o c i f í c e p s e o c s i r m e s s e t n e i c a p
ai gr uri c a d s e t n a
s O . s et n e i c a p s o d a i r o i a m a n o i r á s s e c e n s e d
h 2 o d ar t si ni m d a r e s
é et i o n - a i e m a d r it r a p a o i r ó t a r e p o - é r p m u j e j O
e v e d o t ar di o br a c
aigruric m o c l ar o ot n e m at ar T
otnemidecorp od setna h2
)5< :2002 SRN( ocsir
otardiobraC moc adiuqíl adibeB -
oxiab uo etnesuA
espen cirurgia - 2021

.)PPG( oirótarepo-érp on said etes a ocnic otnemidecorp od setna larO lanoicirtuN aipareT
rop odartsinimda e )0( odireferp res edop )soedítoelcun e 3-agemô h6 adilós ateid ed oãsnepsuS -
soxarg sodicá ,aninigra( odniulcni acigólonumi oãçaludom ed ONS mi s
Pré-operatório

?sadaçnacla sianoicirtun sedadisseceN

)2002 SRN( lanoicirtun ocsiR
oãn
otnemidecorp od setna h2
otardiobraC moc adiuqíl adibeB - oãçirtunonumI arap laro otnemelpuS )3> SRN( lanoicirtun ocsir moC
otnemidecorp od setna
h6 adilós ateid ed oãsnepsuS - oirótarepo-érp
oãrdap )ONS( larO laanoicirtuN otnemelpuS )3< SRN( lanoicirtun ocsir meS odoírep me etneicaP
 demora.
pacientes.

nutricional.
grande porte.

de concordância)
de concordância)

Recomendação 7:
Recomendação 6:
Recomendação 5:

cinco dias no período perioperatório.

consenso (100% de concordância)

acima de 50% da ingestão recomendada por

A terapia de suporte nutricional perioperatória é

(preferencialmente por via enteral e suplementos

se iniciar terapia de suporte nutricional

Grau de recomendação GPP e forte consenso (92%

ingestão oral e que não conseguem manter
indicada em pacientes desnutridos e em risco

ser iniciada se houver previsão de que o

nutricionais orais e alimentação por tubo) sem

mais de sete dias. Nessas situações, recomenda-
Também é indicado em pacientes com baixa
A terapia nutricional perioperatória também deve

paciente não conseguirá comer por mais de

nutricional antes e após uma cirurgia de
Recomenda-se avaliar o estado

Grau de recomendação GPP e forte

iniciada horas após a cirurgia na maioria dos

Grau de recomendação A e forte consenso (100%

A ingestão oral, incluindo líquidos claros, deve ser
guideline

.etneicifus res edop said 41 a etes ed

o d o í r e p m U . s a d ai d a r e s m a v e d ,r e c n â c
a r a p s al e u q a o d n i u l c n i , s e õ ç a r e p o s a e u q
o m s e m , etr o p e d n ar g e d ai g r u ri c a d
. o d a d n e m o c e r é s a i d 4 1 a 7 e d o d oír e p s e t n a l a n oi cirt u n ai p ar et r e b e c er m e v e d
m U . E N al e p a d a u q e d a a m r o f e d a d i d n e t a e v a r g l a n o i c i r t u n o c s i r m o c s et n ei c a P
aigruric
r e s e d o p o ã n ai gr e n e e d e d a di s s e c e n
a edno ,evarg lanoicirtun ocsir uo
o ã çir t u n s e d m o c s e t n ei c a p m e s a n e p a
)PNT( laretneraP oãçirtuN )%01> PP
a d art si ni m d a r e s e v e d a i r ó t a r e p o - é r p P N T oãçatilibaH
/)ENT( laretnE oãçirtuN
-érp raredisnoc e said ;5,81< CMI ,5> :2002
espen cirurgia - 2021

41 - 7 rop aigruric a raidA SRN( ocsir OTLA

otnemidecorp od setna h2
mi s
Pré-operatório

otardiobraC moc adiuqíl adibeB -

otnemidecorp od setna h2 otnemidecorp od setna
?sadaçnacla sianoicirtun sedadisseceN
h6 adilós ateid ed oãsnepsuS - )2002 SRN( lanoicirtun ocsiR
otardiobraC moc adiuqíl adibeB - oãçirtunonumI arap laro otnemelpuS oãn

otnemidecorp od setna
h6 adilós ateid ed oãsnepsuS - )3> SRN( lanoicirtun ocsir moC
oãrdap )ONS( larO laanoicirtuN otnemelpuS
oirótarepo-érp
)3< SRN( lanoicirtun ocsir meS odoírep me etneicaP
 de concordância)

de concordância)
(100% de concordância)

suporte nutricional eficaz.

um sistema de garrafa múltipla.
Recomendação 8:

Recomendação 9:

Recomendação 10:
parenteral e enteral é recomendada.

enteral (NE), como na obstrução intestinal.

Grau de recomendação GPP / A e forte consenso

A NP deve ser administrada o mais rápido
possível se houver indicação de terapia
puderem ser atendidas apenas pela ingestão oral

nutricional e houver contra-indicação para nutrição

por mais de 7 dias, uma combinação de
e enteral (<50% das necessidades calóricas)
Se as necessidades de energia e nutrientes não

Grau de recomendação B e forte consenso (100%

de três câmaras) deve ser preferido em vez de

recomendados para garantir uma terapia de

Para a administração de NP, um all-in-one (saco

Grau de recomendação GPP e forte consenso (100%

Os POPs para suporte nutricional são
guideline

.PN ed masicerp ,otnatrop ,e laretne

aiv rop etnemadauqeda sodatnemila .setneicap sod airoiam an aigruric a
res medo oãn euq setneicap me sanepa sópa saroh adaicini res eved ,soralc
adaredisnoc res eved 3-agemô soxarg sodiuqíl odniulcni ,laro oãtsegni A
ratnemelpuS laretneraP oãçirtuN sodicá odniulcni airótarepo-sóp PN A

.sosodi setneicap soa oãçneta laicepse

moc adazilaer aigruric ed opit oa
.aimotso raredisnoc ,laro e laudividni aicnârelot a moc odroca ed
?said )laretnE(
lanoicirtun otnemelpus laro oãtsegni a ratpada es-adnemoceR
7 rop %05 a roirefni etropA lanoicirtuN aipareT
,ocitéteid otnemahlesnocA
espen cirurgia - 2021

oãn .oãçpurretni mes ,aigruric a sópa

oãn
levínopsid aimotso uo adnoS adaunitnoc res eved laro lanoicirtun
Pós-operatório

?atla an otreboc /snegadrobaeR / seõçacilpmoC oãtsegni a ,sosac sod airoiam aN

ocirólac sotnemirereuqeR )said 7 rop %05
ecocerP oãçirtuN
euq ronem é uo ( said 5 rop
mi s levíssop é oãn laro oãtsegni A
ralatipsoh
SARE olocotorp
atla odadnemocer emrofnoc ocigrúric otnemidecorp
moc odroc ed ojenaM
adazilaer res edop laro oãtsegnI o SÓPA etneicaP
 Peri-operatório
guideline espen cirurgia - 2021

Recomendação 11:

A suplementação parenteral de glutamina pode

Recomendação 14:
ser considerada em pacientes que não podem ser
alimentados de forma enteral adequada e,

portanto, requerem NP exclusiva. Pacientes com risco nutricional grave devem

Grau de recomendação 0 eConsenso (concordância
de 76%)
Recomendação 12:
A NP pós-operatória incluindo ácidos graxos
ômega-3 deve ser considerada apenas em
pacientes que não podem ser alimentados
adequadamente por via enteral e, portanto,
precisam de NP.
receber terapia nutricional antes da cirurgia de
grande porte, mesmo que as operações,
incluindo aquelas para câncer, devam ser
adiadas.
Um período de sete a 14 dias pode ser apropriado.
Grau de recomendação A / 0 e forte consenso
(95% de concordância)
Recomendação 15:

Grau de recomendação B - concordância da maioria

(concordância de 65%) Sempre que possível, a via oral / enteral deve
ser preferida

Grau de recomendação A e forte consenso (100%

Recomendação 13: de concordância)

A administração peri ou pelo menos pós-operatória

de fórmula específica enriquecida com
arginina, ácidos graxos ômega-3, Recomendação 16
ribonucleotídeos deve ser dada em pacientes
desnutridos submetidos a cirurgia de câncer de Quando os pacientes não atendem às suas necessidades
grande porte. energéticas com alimentos normais, é recomendado
encorajá-los a tomar ONS durante o período pré-
operatório não relacionado ao seu estado nutricional.
Atualmente, não há evidências claras para o uso
exclusivo dessas fórmulas enriquecidas com Grau de recomendação GPP e consenso (concordância de
imunonutrientes versus suplementos nutricionais 86%)
orais padrão (SNO) no período pré-operatório.

Grau de recomendação B / 0 e consenso (89% de

concordância)
 Peri-operatório
guideline espen cirurgia - 2021

Recomendação 17

No pré-operatório, o SNO deve ser administrado a todos

os pacientes com câncer desnutridos e de alto risco
Recomendação 21:
submetidos a cirurgia abdominal de grande porte. Um

grupo especial de pacientes de alto risco são os idosos com

A NE precoce (dentro de 24 horas) deve ser iniciada em
sarcopenia.
pacientes nos quais a nutrição oral precoce não pode ser
iniciada e nos quais a ingestão oral será inadequada (<50%) por
Grau de recomendação A e forte consenso (97% de
mais de sete dias.
concordância)

Grau de recomendação A / GPP - forte consenso (97% de

concordância)

Recomendação 18:

SNO de modulação imunológica incluindo (arginina,

Recomendação 20:
ácidos graxos ômega-3 e nucleotídeos) pode ser

preferido e administrado por cinco a sete dias no pré-
A NP pré-operatória deve ser administrada apenas em operatório.
pacientes com desnutrição ou risco nutricional grave,
onde a necessidade de energia não pode ser atendida de Grau de recomendação 0 / GPP e concordância da
forma adequada pela NE. Um período de 7 e 14 dias é maioria, concordância de 64%
recomendado.

Grau de recomendação A / 0 e forte consenso (100% de

concordância) Recomendação 18:

SNO de modulação imunológica incluindo (arginina,

ácidos graxos ômega-3 e nucleotídeos) pode ser
Recomendação 19: preferido e administrado por cinco a sete dias no pré-
operatório.

A EN / SNO pré-operatória deve ser administrada preferencialmente antes Grau de recomendação 0 / GPP e concordância da
da admissão hospitalar para evitar hospitalização desnecessária e diminuir o maioria, concordância de 64%
risco de infecções nosocomiais.

Grau de recomendação GPP e forte consenso (91% de concordância)

 Peri-operatório
guideline
Recomendação 22:
Recomenda-se iniciar EN com uma taxa de fluxo
Na maioria dos pacientes, uma fórmula de
proteína intacta padrão é apropriada.
Por razões técnicas com a coagulação do tubo e
o risco de infecção, o uso de dietas caseiras para
NE em geral não são recomendadas.
Grau de recomendação GPP - forte consenso (94%
de concordância)
Recomendação 23:
Com atenção especial aos pacientes
desnutridos, a colocação de um tubo
nasojejunal ou ostomia deve ser considerada
para todos os candidatos a NE submetidos a
grandes cirurgias gastrointestinais e pancreáticas
superiores.
Grau de recomendação B e forte consenso (95%
de concordância)
Recomendação 24
A NE deve ser iniciada dentro de 24 horas após a cirurgia.
Grau de recomendação A e forte consenso (91% de
concordância)
espen cirurgia - 2021
Recomendação 25
baixa (por exemplo, 10 e máx. 20 ml / h) e aumentar a
taxa de alimentação cuidadosa e individualmente devido
à tolerância intestinal limitada.
O tempo para atingir a ingestão desejada pode ser
muito diferente e pode levar de cinco a sete dias.
Grau de recomendação GPP e Consenso (85% de
concordância)
Recomendação 26
Se a NE de longo prazo (> 4 semanas) for necessária,
por exemplo, em traumatismo craniano grave, a
colocação de um tubo percutâneo (por exemplo,
gastrostomia endoscópica percutânea - PEG) é
recomendada.
Grau de recomendação GPP e forte consenso (94% de
concordância)
Recomendação 27
A reavaliação regular do estado nutricional durante
a internação hospitalar e, se necessário, a
continuação da terapia de suporte nutricional, incluindo
aconselhamento dietético qualificado após a alta, é
recomendada para pacientes que receberam terapia
de suporte nutricional no perioperatório e ainda não
cobrem adequadamente suas necessidades de energia
por meio do via oral.
Grau de recomendação GPP e forte consenso (97% de
concordância)
 Peri-operatório
guideline espen cirurgia - 2021

Recomendação 28

A desnutrição é um dos principais fatores que influenciam

Recomendação 33 o resultado após o transplante, portanto, o

monitoramento do estado nutricional é recomendado. Na
Se necessário, EN e PN devem ser combinados. desnutrição, recomenda-se ONS adicional ou mesmo
Monitoramento nutricional de longo prazo e NE.
aconselhamento dietético qualificado são recomendados
para todos os transplantes. Grau de recomendação GPP e forte consenso (100% de
concordância)
Grau de recomendação GPP e forte consenso (100% de
concordância)

Recomendação 29

A avaliação regular do estado nutricional e o

Recomendação 32 aconselhamento dietético qualificado devem ser

necessários durante o monitoramento dos pacientes na
Mesmo após o transplante do intestino delgado, a NE lista de espera antes do transplante.
pode ser iniciada precocemente, mas deve ser
aumentada com muito cuidado na primeira semana. Grau de recomendação GPP e forte consenso (100% de
concordância)
Grau de recomendação GPP e forte consenso (93% de
concordância)

Recomendação 30

As recomendações para doador vivo e receptor não

Recomendação 31
são diferentes daquelas para pacientes submetidos a

cirurgia abdominal de grande porte.

Após o transplante de coração, pulmão, fígado, pâncreas e rim, a ingestão
precoce de alimentos normais ou NE é recomendada em 24h.
Grau de recomendação GPP e forte consenso (97% de

concordância)
Grau de recomendação GPP e forte consenso (100% de concordância)
 Peri-operatório
guideline espen cirurgia - 2021

Recomendação 34

A ingestão oral precoce pode ser recomendada após

a cirurgia bariátrica. Recomendação 37

Grau de recomendação 0 e forte consenso (100% de Outras recomendações não são diferentes daquelas para
concordância) pacientes submetidos a cirurgia abdominal de grande
porte (0).

Grau de recomendação 0 e forte consenso (94% de

Recomendação 35
concordância)

A NP não é necessária em cirurgia bariátrica não

complicada.

Grau de recomendação 0 e forte consenso (100% de

concordância)

Recomendação 36

Em caso de complicação maior com relaparotomia,

pode-se considerar o uso de sonda nasojejunal /
ostomia.

Grau de recomendação 0 e consenso (87% de

concordância) Comentário
 Situações Especiais guideline espen cirurgia - 2021

1 2
monitoramento e terapia nutricional

terapia nutricional após o transplante

Recomendação 28 Recomendação 31

A desnutrição é um dos principais fatores que influenciam
o resultado após o transplante, portanto, o
monitoramento do estado nutricional é recomendado. Na
desnutrição, recomenda-se SNO adicional ou mesmo
NE.
Grau de recomendação GPP e forte consenso (100% de
concordância)
Após o transplante de coração, pulmão, fígado, pâncreas
e rim, a ingestão precoce de alimentos normais ou NE
é recomendada em 24h.
Grau de recomendação GPP e forte consenso (100% de
concordância)
Recomendação 32

Recomendação 29
Mesmo após o transplante do intestino delgado, a NE

pode ser iniciada precocemente, mas deve ser

A avaliação regular do estado nutricional e o
aumentada com muito cuidado na primeira semana.
aconselhamento dietético qualificado devem ser
necessários durante o monitoramento dos pacientes na
Grau de recomendação GPP e forte consenso (93% de
lista de espera antes do transplante. concordância)

Grau de recomendação GPP e forte consenso (100% de

concordância)
Recomendação 33

Se necessário, EN e PN devem ser combinados.

Recomendação 30
Monitoramento nutricional de longo prazo e

aconselhamento dietético qualificado são

As recomendações para doador vivo e receptor não
recomendados para todos os transplantes.
são diferentes daquelas para pacientes submetidos a
cirurgia abdominal de grande porte.
Grau de recomendação GPP e forte consenso (100% de
concordância)
Grau de recomendação GPP e forte consenso (97% de
concordância)
 Situações Especiais guideline espen cirurgia - 2021

3
terPapia

nutricional após a

cirurgia bariátrica

Recomendação 34

A ingestão oral precoce pode ser recomendada após

a cirurgia bariátrica.

Grau de recomendação 0 e forte consenso (100% de

concordância)

Recomendação 36

Em caso de complicação maior com relaparotomia,

pode-se considerar o uso de sonda nasojejunal /
ostomia.

Grau de recomendação 0 e consenso (87% de

concordância) Comentário

Recomendação 35

A NP não é necessária em cirurgia bariátrica não

complicada.

Grau de recomendação 0 e forte consenso (100% de

concordância)

Recomendação 37

Outras recomendações não são diferentes daquelas para

pacientes submetidos a cirurgia abdominal de grande
porte (0).

Grau de recomendação 0 e forte consenso (94% de

concordância)
 conteúdo complementar:

Nutrição Clínica em Cirurgia

 Abreviação de Jejum projeto acerto - 2020

- Suspender alimentação sólida e leite não humano

6h
antes da cirurgia - Iniciar dieta líquida restrita + maltodextrina a 12,5%
+ glutamina ou Whey Protein.

- Última refeição pré-operatória:

3h
antes da cirurgia
400 ml de dieta líquida restrita
+ 50g de maltodextrina
+ 10 a 15g de Glutamina ou Whey Protein

cirurgia

benefícios contraindicações

Reduz a frequência e intensidade de náuseas e vômitos no pós- — Refluxo gastroesofágico importante

operatório
- Reduz em até 50% a resistência à insulina em operações de
grande porte, otimizando o controle glicêmico no perioperatório
- Diminui a perda nitrogenada no pós-operatório, além de
promover aumento da força muscular e preservação de massa
magra
- Satisfação do cliente: reduz sensação de sede e ansiedade
— Diabetes Melito cronicamente descompensado
— Diabetes Melito tipo 1
— Megaesôfago
— Obstrução esofágica e/ou intestinal
— Gastroparesia e estenose pilórica
—Pacientes com cirurgia gastrointestinal prévia
com comprometimento do esvaziamento gástrico
— Outros fatores de risco importantes para
aspiração pulmonar
 Imunonutrição
projeto acerto - 2020

pré-operatório pós-operatório

Risco Nutricional,
- 500 a 1000 ml de dieta hiperproteica e - Não obrigatório.
hipercalórica com imunonutrientes
ASg b
Tempo de intervenção: 5 a 7 dias

pré-operatório pós-operatório

desnutrido grave
- 500 a 1000 ml de dieta hiperproteica e
hipercalórica com imunonutrientes
e oncológico
Tempo de intervenção: 5 a 14 dias
- 500 a 1000 ml de dieta hiperproteica e
hipercalórica com imunonutrientes
Tempo de intervenção: 5 a 14 dias

recomendações gerais de

energia e proteína no

perioperatório

acerto 2017

aspen 2013 espen 2017 braspen 2018

25 a 30
Calorias
25 25 a 30 15 a 20 (crítico)
(kcal/kg/dia)
15 (SR)

1,5 a 2,0 (considerar

Proteína
1,5 a 2,0 1,5 catabolismo,
(g/kg/dia) desnutrição, obesidade)
 cupom de desconto:

e-book: manual de

terapia nutricional

no paciente crítico

tn20uti
@jackelynelopess