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Diabetes Care Volume 42, Suplemento 1, janeiro de 2019 S29

3. Prevenção ou retardo do diabetes American Diabetes Association

tipo 2: Padrões de atendimento

médico em diabetesd2019
Diabetes Care 2019; 42 (Supl. 1): S29 – S33 | https://doi.org/10.2337/dc19-S003

3. PREVENÇÃO OU ATRASO DE DIABETES TIPO 2

Os “Padrões de Cuidados Médicos em Diabetes” da American Diabetes Association (ADA) incluem
as recomendações atuais da prática clínica da ADA e se destina a fornecer os componentes do
tratamento do diabetes, metas e diretrizes gerais de tratamento e ferramentas para avaliar a
qualidade do atendimento. Os membros do Comitê de Prática Profissional da ADA, um comitê de
especialistas multidisciplinares, são responsáveis por atualizar os Padrões de Atendimento
anualmente ou com maior frequência, conforme necessário. Para obter uma descrição detalhada
dos padrões, declarações e relatórios do ADA, bem como do sistema de classificação de
evidências para as recomendações de prática clínica do ADA, consulte a Introdução aos Padrões
de Cuidado. Os leitores que desejarem comentar sobre os Padrões de Cuidado são convidados a
fazê-lo em professional.diabetes.org/SOC.

Para diretrizes relacionadas ao rastreamento de risco aumentado para diabetes tipo 2

(pré-diabetes), consulte a Seção 2 “Classificação e diagnóstico de diabetes”.

Recomendação
3,1 Sugere-se pelo menos monitoramento anual para o desenvolvimento de diabetes tipo 2
em pessoas com pré-diabetes. E

Triagem para pré-diabetes e risco de diabetes tipo 2 por meio de avaliação informal de
fatores de risco (Tabela 2.3) ou com uma ferramenta de avaliação, como o teste de risco da
American Diabetes Association (Fig. 2.1), é recomendado para orientar os provedores
sobre a realização de um teste diagnóstico para pré-diabetes (Tabela 2.5) e diabetes tipo 2
não diagnosticado previamente (Tabela 2.2) é apropriado (consulte a Seção 2 “Classificação
e Diagnóstico do Diabetes”). Aqueles considerados de alto risco para diabetes tipo 2,
incluindo pessoas com A1C 5.726,4% (39247 mmol / mol), tolerância à glicose prejudicada
ou glicose de jejum prejudicada são candidatos ideais para os esforços de prevenção do
diabetes. Usar A1C para rastrear pré-diabetes pode ser problemático na presença de
certas hemoglobinopatias ou condições que afetam a renovação dos glóbulos vermelhos.
Consulte a Seção 2 “Classificação e diagnóstico de diabetes” e a Seção 6 “Alvos glicêmicos”
para obter detalhes adicionais sobre o uso apropriado do teste A1C.

Sugere-se pelo menos monitoramento anual para o desenvolvimento de diabetes em Citação sugerida: American Diabetes Association.
3. Prevenção ou retardo do diabetes tipo 2:
pessoas com pré-diabetes.
Padrões de atendimento médico em diabetesd
2019.Diabetes Care 2019; 42 (Supl. 1): S29 – S33

INTERVENÇÕES DE ESTILO DE VIDA © 2018 pela American Diabetes Association. Os

leitores podem usar este artigo, desde que a obra seja
Recomendações devidamente citada, o uso seja educacional e sem fins
3,2 Encaminhar pacientes com pré-diabetes para um programa intensivo de intervenção comportamental de lucrativos e a obra não seja alterada. Mais informações

estilo de vida modelado no Programa de Prevenção de Diabetes (DPP) para alcançar estão disponíveis em http: //www.diabetesjournals.
org / conteúdo / licença.
Prevenção S30 ou retardo do diabetes tipo 2
e manter a perda de 7% do peso
corporal inicial e aumentar a atividade
física de intensidade moderada (como
caminhada rápida) para pelo menos 150
min / semana. UMA
3,3 Com base na preferência do paciente,
as intervenções de prevenção do
diabetes assistidas por tecnologia
podem ser eficazes na prevenção do
diabetes tipo 2 e devem ser
consideradas. B
3,4 Dada a relação custo-benefício da
prevenção do diabetes, tais
programas de intervenção devem
ser cobertos por terceiros. B
O Programa de Prevenção de Diabetes
Vários grandes ensaios clínicos randomizados,
incluindo o Programa de Prevenção de
Diabetes (DPP) (1), o Estudo de Prevenção de
Diabetes Finlandês (DPS) (2) e o Estudo de
Prevenção de Diabetes Da Qing (estudo Da
Qing) (3), demonstram esse estilo de vida / A
terapia comportamental com um plano
alimentar individualizado com redução de
calorias é altamente eficaz na prevenção do
diabetes tipo 2 e na melhora de outros
marcadores cardiometabólicos (como pressão
arterial, lipídios e inflamação). A evidência mais
forte para a prevenção do diabetes vem do
ensaio DPP (1). O DPP demonstrou que uma
intervenção intensiva no estilo de vida pode
reduzir a incidência de diabetes tipo 2 em 58%
ao longo de 3 anos. O acompanhamento de
três grandes estudos de intervenção no estilo
de vida para a prevenção do diabetes mostrou
redução sustentada na taxa de conversão para
diabetes tipo 2: Redução de 45% em 23 anos
no estudo Da Qing (3), redução de 43% em 7
anos no DPS (2) e redução de 34% em 10 anos
(4) e redução de 27% em 15 anos (5) no Estudo
de Resultados do Programa de Prevenção de
Diabetes dos EUA (DPPOS). Notavelmente, no
acompanhamento de 23 anos para o estudo
Da Qing, reduções na mortalidade por todas
as causas e mortalidade relacionada a doenças
cardiovasculares foram observadas para os
grupos de intervenção de estilo de vida em
comparação com o grupo de controle (3).
Os dois principais objetivos da intervenção
intensiva, comportamental e de estilo de vida do
DPP eram alcançar e manter o mínimo de 7% de
perda de peso e 150 minutos de atividade física
semelhante em intensidade à caminhada rápida
por semana. A intervenção do estilo de vida DPP
foi uma intervenção baseada em metas: todos os
participantes receberam as mesmas metas de
perda de peso e atividade física, mas a
individualização foi permitida no
Diabetes Care Volume 42, Suplemento 1, janeiro de 2019
métodos específicos utilizados para atingir os
objetivos (6).
A meta de perda de peso de 7% foi
selecionada porque era viável de atingir e
manter e provavelmente diminuiria o risco de
desenvolver diabetes. Os participantes foram
encorajados a atingir a perda de peso de 7%
durante os primeiros 6 meses da intervenção.
No entanto, dados de longo prazo (4 anos)
revelam prevenção máxima de diabetes
observada em cerca de 7–10% da perda de
peso (7). O ritmo recomendado de perda de
peso foi 122 lb / semana. As metas de calorias
foram calculadas estimando as calorias diárias
necessárias para manter o peso inicial do
participante e subtraindo 50021.000 calorias /
dia (dependendo do peso corporal inicial). O
foco inicial era reduzir a gordura total da dieta.
Após várias semanas, o conceito de balanço
calórico e a necessidade de restringir calorias e
gorduras foram introduzidos (6).
A meta de atividade física foi selecionada para
aproximar pelo menos 700 kcal / semana de gasto
com atividade física. Para facilitar a tradução, esse
objetivo foi descrito como pelo menos 150
minutos de atividade física de intensidade
moderada por semana, semelhante em
intensidade à caminhada rápida. Os participantes
foram incentivados a distribuir suas atividades ao
longo da semana com uma frequência mínima de
três vezes por semana com pelo menos 10
minutos por sessão. Um máximo de 75 min de
treinamento de força pode ser aplicado para
atingir a meta de atividade física total de 150 min /
semana (6).
Para implementar as metas de perda de
peso e atividade física, o DPP usou um modelo
individual de tratamento em vez de uma
abordagem baseada em grupo. Essa escolha
foi baseada no desejo de intervir antes que os
participantes tivessem a possibilidade de
desenvolver diabetes ou perder o interesse
pelo programa. A abordagem individual
também permitiu adequar as intervenções
para refletir a diversidade da população (6).
A intervenção DPP foi administrada como
um currículo básico estruturado seguido por
um programa de manutenção mais flexível de
sessões individuais, aulas em grupo,
campanhas motivacionais e oportunidades de
reinício. O currículo básico de 16 sessões foi
concluído nas primeiras 24 semanas do
programa e incluiu seções sobre redução de
calorias, aumento da atividade física,
automonitoramento, manutenção de
comportamentos de estilo de vida saudáveis
e desafios psicológicos, sociais e
motivacionais. Para obter mais detalhes sobre
as sessões do currículo básico, consulte a ref. 6
Nutrição
A terapia comportamental
estruturada para perda de peso,
incluindo um plano de alimentação
com redução de calorias e atividade
física, é de suma importância para
aqueles com alto risco de
desenvolver diabetes tipo 2 que têm
sobrepeso ou obesidade (1,7). Como
a perda de peso apenas por meio de
mudanças no estilo de vida pode ser
difícil de manter a longo prazo (4),
as pessoas em tratamento com
terapia para perda de peso devem
ter acesso a suporte contínuo e
opções terapêuticas adicionais
(como farmacoterapia), se
necessário. Com base em estudos
de intervenção, os padrões
alimentares que podem ser úteis
para aqueles com pré-diabetes
incluem um plano alimentar
mediterrâneo (8–11) e um plano
alimentar de baixa caloria e gordura
(5). Pesquisas adicionais são
necessárias sobre se um plano
alimentar de baixo carboidrato é
benéfico para pessoas com pré-
diabetes (12). Além disso,
Considerando que os padrões gerais de
alimentação saudável de baixa caloria devem ser
encorajados, há também algumas evidências de
que componentes dietéticos específicos impactam
o risco de diabetes em estudos observacionais. O
maior consumo de nozes (16), frutas vermelhas
(17), iogurte (18,19), café e chá (20) está associado
à redução do risco de diabetes. Por outro lado,
carnes vermelhas e bebidas adoçadas com açúcar
estão associadas a um risco aumentado de
diabetes tipo 2 (13).
Como é o caso para aqueles com diabetes,
a terapia nutricional médica individualizada
(consulte a Seção 5 “Controle do estilo de vida”
para obter informações mais detalhadas) é
eficaz na redução da A1C em indivíduos com
diagnóstico de pré-diabetes (21).
Atividade física
Assim como 150 min / semana de atividade
física de intensidade moderada, como
caminhada rápida, mostraram efeitos
benéficos em pessoas com pré-diabetes (1), a
atividade física de intensidade moderada
mostrou melhorar a sensibilidade à insulina e
reduzir a gordura abdominal em crianças e
adultos jovens (22,23 ) Com base nessas
descobertas, os provedores são incentivados a
promover um programa do tipo DPP, incluindo
seu foco na atividade física, para todos os
indivíduos que foram identificados
care.diabetesjournals.org
ter um risco aumentado de diabetes tipo 2.
Além da atividade aeróbica, um regime de
exercícios projetado para prevenir o
diabetes pode incluir o treinamento de
resistência (6,24). Interromper o tempo
sedentário prolongado também pode ser
incentivado, pois está associado a níveis
moderadamente menores de glicose pós-
prandial (25,26). Os efeitos preventivos do
exercício parecem se estender à prevenção
do diabetes mellitus gestacional (DMG) (27).
Intervenções assistidas por tecnologia para
realizar intervenções no estilo de vida
Intervenções assistidas por tecnologia podem
efetivamente fornecer a intervenção DPP no
estilo de vida, reduzindo o peso e, portanto, o
risco de diabetes (28-31). Essas intervenções
assistidas por tecnologia podem fornecer
conteúdo por meio de aplicativos baseados na
web e smartphones e telessaúde (28). O
Programa de Reconhecimento de Prevenção
de Diabetes (DPRP) dos Centros para Controle
e Prevenção de Doenças (CDC) (www.cdc.gov/
diabetes/prevention/ lifestyle-program)
certifica modalidades assistidas por tecnologia
como veículos eficazes para intervenções
baseadas em DPP; tais programas devem usar
um currículo aprovado, incluir interação com
um treinador (que pode ser virtual) e atingir os
resultados DPRP de participação, relatório de
atividade física e perda de peso. A seleção de
um programa presencial ou virtual deve ser
baseada na preferência do paciente.
Custo-efetividade
Um modelo de custo-efetividade sugeriu que a
intervenção no estilo de vida usada no DPP era
custo-efetiva (32,33). Os dados de custo real do
DPP e DPPOS confirmaram isso (34). A entrega
em grupo de conteúdo DPP na comunidade ou
em ambientes de cuidados primários tem o
potencial de reduzir os custos gerais do
programa enquanto ainda produz perda de
peso e redução do risco de diabetes (35-37). O
uso de agentes comunitários de saúde para
apoiar os esforços de DPP tem se mostrado
eficaz com economia de custos ( 38) (consulte
a Seção 1 “Melhorando o atendimento e
promovendo a saúde nas populações” para
obter mais informações). O CDC coordena o
Programa Nacional de Prevenção de Diabetes
(National DPP), um recurso projetado para
trazer programas de mudança de estilo de
vida baseados em evidências para prevenir o
diabetes tipo 2 para as comunidades
(www.cdc.gov/ diabetes / prevent / index.htm).
são promissores (39). Em um esforço para
expandir os serviços preventivos usando um
modelo de baixo custo iniciado em abril de 2018,
os Centros de Serviços Medicare e Medicaid
expandiram a cobertura de reembolso do
Medicare para a intervenção nacional de estilo de
vida DPP para organizações reconhecidas pelo
CDC que se tornaram fornecedores do Medicare
para este serviço (https://innovation.cms.gov/
iniciativas / medicare-diabetes-
prevençãoprogram /).
Uso do tabaco
Fumar pode aumentar o risco de diabetes tipo 2
(40); portanto, a avaliação do uso do tabaco e o
encaminhamento para a cessação do tabagismo,
se indicado, devem fazer parte da rotina de
cuidados para pessoas com risco de diabetes. É
importante ressaltar que os anos imediatamente
após a cessação do tabagismo podem representar
um período de aumento do risco de diabetes (40–
42) e os pacientes devem ser monitorados quanto
ao desenvolvimento de diabetes e receber
intervenções baseadas em evidências para a
prevenção do diabetes, conforme descrito nesta
seção. Consulte a Seção 5 “Gerenciamento do
estilo de vida” para obter informações mais
detalhadas.
FARMACOLÓGICO
INTERVENÇÕES
Recomendações
3,5 A terapia com metformina para a
prevenção do diabetes tipo 2 deve ser
considerada em pessoas com pré-
diabetes, especialmente para aqueles
com IMC $ 35 kg / m2, aqueles com 60
anos de idade e mulheres com
diabetes mellitus gestacional anterior.
UMA
3,6 O uso de metformina em longo prazo
pode estar associado à deficiência
bioquímica de vitamina B12, e a
medição periódica dos níveis de
vitamina B12 deve ser considerada em
pacientes tratados com metformina,
especialmente naqueles com anemia
ou neuropatia periférica. B
Agentes farmacológicos, incluindo metformina,
uma-Inibidores da glucosidase, agonistas do
receptor do peptídeo 1 semelhante ao glucagon,
tiazolidinedionas e vários agentes aprovados para
perda de peso foram mostrados em estudos de
pesquisa para diminuir a incidência de diabetes
em vários graus em pessoas com pré-diabetes
(1,43-49), embora nenhum seja aprovado por o US
Food and Drug
Prevenção ou retardo do diabetes tipo 2 S31
Administração específica para prevenção do
diabetes. É preciso equilibrar o risco / benefício
de cada medicamento. A metformina tem a
base de evidências mais forte (50) e
demonstrou segurança em longo prazo como
terapia farmacológica para prevenção do
diabetes (48). Para outros medicamentos, o
custo, os efeitos colaterais e a eficácia durável
requerem consideração.
A metformina foi, em geral, menos eficaz do
que a modificação do estilo de vida no DPP e
DPPOS, embora as diferenças entre os grupos
tenham diminuído ao longo do tempo (5) e a
metformina possa economizar custos ao longo de
um período de 10 anos (34). Foi tão eficaz quanto
a modificação do estilo de vida em participantes
com IMC $ 35 kg / m2 mas não significativamente
melhor do que o placebo em pessoas com mais de
60 anos de idade (1). No DPP, para mulheres com
histórico de DMG, a metformina e a modificação
intensiva do estilo de vida levaram a uma redução
equivalente a 50% no risco de diabetes (51), e
ambas as intervenções permaneceram altamente
eficazes durante um período de acompanhamento
de 10 anos (52). No Programa Indiano de
Prevenção de Diabetes (IDPP-1), a metformina e a
intervenção no estilo de vida reduziram o risco de
diabetes de forma semelhante em 30 meses;
digno de nota, a intervenção no estilo de vida no
IDPP-1 foi menos intensiva do que no DPP (53).
Com base nos resultados do DPP, a metformina
deve ser recomendada como uma opção para
indivíduos de alto risco (por exemplo, aqueles com
histórico de DMG ou aqueles com IMC $ 35 kg / m
2) Considere monitorar os níveis de vitamina B12
naqueles que tomam metformina cronicamente
para verificar a possível deficiência (54) (consulte a
Seção 9 “Abordagens Farmacológicas para o
Tratamento Glicêmico” para mais detalhes).
PREVENÇÃO DE
DOENÇA CARDIOVASCULAR
Recomendação
3,7 O pré-diabetes está associado a um
risco cardiovascular elevado;
portanto, sugere-se a triagem e o
tratamento de fatores de risco
modificáveis para doenças
cardiovasculares.B
Pessoas com diabetes pré-diabetes
freqüentemente apresentam outros fatores de
risco cardiovascular, incluindo hipertensão e
dislipidemia (55), e apresentam risco aumentado
de doença cardiovascular (56). Embora as metas
de tratamento para pessoas com pré-diabetes
sejam as mesmas da população em geral (57), é
necessário aumentar a vigilância para identificar
Prevenção S32 ou retardo do diabetes tipo 2
e tratar esses e outros fatores de risco
cardiovascular (por exemplo, tabagismo).
EDUCAÇÃO E APOIO DA AUTO-
GESTÃO DIABETES
Recomendação
3,8 Os programas de educação e apoio para o
autogerenciamento do diabetes podem
ser locais apropriados para pessoas com
pré-diabetes receberem educação e
apoio para desenvolver e manter
comportamentos que podem prevenir ou
retardar o desenvolvimento do diabetes
tipo 2. B
Para aqueles com diabetes comprovada, os
padrões de educação e apoio para o
autogerenciamento do diabetes (consulte a Seção
5 “Controle do estilo de vida”) também podem se
aplicar a pessoas com pré-diabetes. Atualmente,
existem barreiras significativas para o
fornecimento de educação e apoio àqueles com
pré-diabetes. No entanto, as estratégias para
apoiar uma mudança de comportamento bem-
sucedida e os comportamentos saudáveis
recomendados para pessoas com pré-diabetes
são comparáveis àquelas para diabetes. Embora
o reembolso continue sendo uma barreira,
estudos mostram que os provedores de educação
e apoio para o autogerenciamento do diabetes
estão particularmente bem equipados para ajudar
as pessoas com pré-diabetes no desenvolvimento
e manutenção de comportamentos que podem
prevenir ou retardar o desenvolvimento do
diabetes (21,58).
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