DRA.

RUSLA CARDOZO MEDINA

EXAMEN AGOSTO

PANCREATITIS
DIAGNÓSTICO
INTRODUCCION PANCREATITIS
AGUDA
La pancreatitis aguda es una de las
enfermedades más frecuentes del tracto
gastrointestinal. Se caracteriza por la tríada
CLINICO Se puede diagnosticar si el
clínica de dolor epigástrico frecuentemente
paciente presenta dolor abdominal (de
irradiado a la espalda, incremento de las
inicio agudo, persistente y severo, de
cifras de amilasa y/o lipasa en tres veces su
localización epigástrica, y que a menudo se
valor normal y todo ello acompañado de
irradia a la espalda.
pruebas de imagen que corroboren dicho
diagnóstico, bien mediante TC, RM o
ultrasonografía transabdominal.

Pancreatitis crónica se define como una

enfermedad que implica un páncreas que
era morfológica y/o funcionalmente
POR IMÁGENES en la TC con contraste o,
anormal antes de la aparición de los
síntomas, y que permanecerá anormal, menos frecuente, en la resonancia
incluso después de que el ataque se haya magnética o en la ecografía abdominal
resuelto. Las causas más comunes de PA
son los cálculos biliares (40-70%) y el
alcohol (25-35%).

CRITERIOS DE ATLANTA, para diagnostico

de pancreatitis aguda cuando se cumplen
al menos dos de los tres
criterios siguientes:
•1) Dolor abdominal típico de pancreatitis, PRUEBAS DE LABORATORIO En cuanto a las
•2) elevación analítica de la amilasa sérica pruebas de laboratorio, solicitaremos
amilasemia y lipasemia; niveles de lipasa
o de la lipasa por encima de tres veces su sérica (o amilasa) al menos tres veces su
límite superior de la normalidad, y /o valor normal.
•3) hallazgos en pruebas de imagen
compatibles con pancreatitis aguda
(siendo técnicas validadas para ello la TC,
la RM o la ecografía).
DIAGOSTICO DESDE EL PUNTO DE VISTA
IMAGENOLOGICO, CLINICO Y
EVOLUTIVO
Solicitud de tomografía
con contraste
En el servicio de urgencias
entre las primeras 24 horas si:
Existe duda diagnostica con
otros cuadros, Pacientes con
fracaso orgánico, Ante una
duda diagnóstica con otros
cuadros. Para las formas sin
fracaso orgánico,
pospondremos la TC.
Durante la hospitalización (más
de 48 h de evolución): En los
pacientes con PA clínicamente
grave, Ante la aparición de
signos o síntomas que nos La ecografía transabdominal
puede ser útil para detectar
puedan indicar la aparición de
complicaciones locales severas: colelitiasis y, en ocasiones,
coledocolitiasis, aunque tiene
hemorragia perforación de
víscera hueca. Para el la desventaja de ser
dependiente del operador. En
seguimiento evolutivo de
pacientes con signos clínicos y la TC, la clasificación
morfológica de la pancreatitis
radiológicos de gravedad o con
mala respuesta al tratamiento.
Como guía para
procedimientos
intervencionistas.
Desde el punto de vista clínico y
evolutivo
 MANEJO DE LA PANCREATITIS AGUDA
POTENCIALMENTE GRAVE

Criterios de ingreso a UCI. Complicaciones sistémicas, Fracaso orgánico

“persistente”: ≥ 1 FO.
1. Hipotension: PAS < 90 mmHg pese a correcto aporte de volumen (o 40
mmHg de PAS basal).
2. Fallo respiratorio: PaO2 <40 mmHg; o PaO2/ FiO2 < 150 mmHg

TRATAMIENTO (SEGÚN EL ACRÓNIMO “PANCREAS”) Y COMPLICACIONES

SISTÉMICAS

CLÍNICA
ANTIBIÓTIC SURGERY
PERFUSIÓN ANALGESIA NUTRICIÓN EVOLUTIVA- RADIOLOGÍA ERCP (CPRE)
OS (CIRUGÍA)
VALORACIÓN

NE en las CPRE:
Rehidratación Si hay FMO +
primeras 48 PCR, PCT, Eco: (litiasis 1.PA +
enérgica con Incluso con sospecha de necrosis que
horas APACHE II, biliar/liquido obstrucción
fluido: diuresis opioides infección de la no responde a
(nasoyeyunal/ SOFA libre) del colédoco =
> 0,5 ml/kg/h necrosis tratamiento
gástrica) CPRE precoz
<72 horas.
2. Colangitis =
CPRE urgente Material
1. HD: PVC, TC-CPRE: tras
< 24 horas purulento y/o Necrosis
Saturación de LIDCO, PICCO. las primeras
oxigeno > 95% 72h del cultivo y infectada
2. PIA. comienzo del antibiograma
3. Renal: AKIN, dolor del material
KDIGO succionado
mediante
Si procede: 4. Metabólico: PAAF
aproximación FINAL Perforación
“dinámica” a PAAF guiada por eco o TC intestinal y
técnicas de (manejo de necrosis, hemorragia
Técnicas de colecciones, puente
Depuración hasta cirugia)
Extrarenal

Hemorragia:
embolización
alternativa
DIAGNOSTICO DE PACIENTES CON CHOQUE SEPTICO
 DIAGNOSTICO DE PACIENTES CON CHOQUE SEPTICO
Paciente con sospecha de
infección, T igual o mayor a
37,6°C o T igual o menor a
35,5°C
SI
¿Continua con
sospecha de
USAR qSOFA o SIRS NO sepsis? NO Monitorización
clínica, revalorar
SI
Buscar evidencia de
disfunción orgánica

SI
Monitorización Pensar en otro
SOFA > 2 NO clínica, revalorar diagnostico
SI
SEPSIS

1. Si requiere fármacos
vasoactivos para
mantener PAM > 65
mmhg
2. Si Lactato sérico > 2
mmol/l

SI
CHOQUE SEPTICO

SCREENING ADMISIÓN A UCI
Utilizar un programa de Si requieren ingreso en la
mejora del desempeño
para la sepsis , que
incluya pruebas de
detección de sepsis para
pacientes con
enfermedades agudas y
de alto riesgo y
procedimientos
operativos estándar
para el tratamiento.
No utilizar qsofa en
comparación con sirs,
news o mews como
herramienta de detección
única para sepsis o shock
séptico .
Medir el lactato en
sangre.
MANEJO
REANIMACIÓN
HEMODINAMIC
INICIAL
O
RESUCITACIÓN CON RESUCITACIÓN CON FLUIDOS
UCI, admitir a los FLUIDOS • Usar cristaloides como líquido de primera línea para la reanimación.
pacientes en la UCI • usar cristaloides balanceados en lugar de solución salina normal para la
dentro de las 6 horas. • Si hipoperfusión,
reanimación.
administrar 30 ml/kg • usar albúmina en pacientes que recibieron grandes volúmenes de cristaloides.
de líquido cristaloide
• No utilizar almidones para la reanimación.
intravenoso dentro de • No hay evidencia suficiente para hacer una recomendación sobre el uso de
las primeras 3 horas estrategias restrictivas versus liberales de líquidos en las primeras 24 horas de
posteriores a la reanimación en paceintes que todavía tienen signos de hipoperfusión y
reanimación. depleción de volumen después de la reanimación inicial.
• utilizar medidas
dinámicas para guiar la
reanimación con
líquidos en lugar del AGENTES VASOACTIVOS
examen físico o • usar norepinefrina como agente de primera línea sobre otros
parámetros estáticos vasopresores.
únicamente. • cuando la norepinefrina esta a dosis inadecuadas de PAM, agregar
vasopresina en lugar de aumentar la dosis de norepinefrina.
• cuando la PAM es inadecuada a pesar de la norepinefrina y la
vasopresina, sugerimos agregar epinefrina.
• no usar terlipresina.
LACTATO SÉRICO
• guiar la reanimación
para disminuir el
lactato sérico en INÓTROPOS
pacientes con niveles
elevados de lactato en • Si disfunción cardíaca con hipoperfusión persistente a pesar de un estado de
lugar de no usar lactato volumen y presión arterial adecuados, agregar dobutamina a la norepinefrina o
sérico. usar epinefrina sola.
• Si disfunción cardíaca con hipoperfusión persistente a pesar del estado de
volumen y presión arterial adecuados, no usar levosimendán.
PERFUSIÓN MONITOREO INVASIVO Y ACCESO INTRAVENOSO
• utilizar el tiempo • Iniciar monitorización invasiva de la presión arterial en lugar de la
de llenado capilar monitorización no invasiva, tan pronto como sea práctico y si hay recursos
para guiar la disponibles.
reanimación como • iniciar vasopresores periféricos para restaurar la presión arterial media en lugar
complemento de de retrasar el inicio hasta que se asegure el acceso venoso central.
otras medidas de • Mantener presión arterial media (PAM) objetivo inicial de 65 mm Hg en lugar
perfusión de objetivos de PAM más altos.
 INFECCIÓN

DOBLE
HORA DE INICIO ORGANISMOS OPTIMIZACIÓN
COBERTURA DURACIÓN DE
DIAGNOSTICO DE DE PROCALCITONIN COBERTURA DE RESISTENTES A TERAPIA BETALACTÁMICO DE LOS CONTROL DE DESESCALADA DE
CONTRA LOS
INFECCIÓN ANTIMICROBIAN A SARM MÚLTIPLES ANTIFÚNGICA S ANTIMICROBIAN FUENTE ANTIBIÓTICOS
GRAMNEGATIVO ANTIBIÓTICOS
OS FÁRMACOS OS
S

no usar utilizar una retirar

Si alto riesgo de
procalcitonina SI bajo riesgo de no utilizar una Si alto riesgo de infusión inmediatamente
MRSA, usar optimizar las
administrar más una organismos cobertura doble infección por prolongada de los accesos
antimicrobianos estrategias de Realizar una Utilizar una
Si infección no antimicrobianos evaluación clínica multirresistentes contra hongos, utilizar betalactámicos vasculares que
empíricos con dosificación de evaluación diaria terapia
confirmada, inmediatamente, para decidir (MDR), no usar 2 gramnegativos una terapia para son una posible
cobertura de los para reducir el antimicrobiana
reevaluar y idealmente cuándo comenzar agentes una vez que se antimicótica mantenimiento fuente de sepsis
MRSA en lugar de antimicrobianos uso de de duración más
buscar dentro de la hora con los gramnegativos conozcan el empírica en lugar (después de un o shock séptico
usar según los antimicrobianos corta que más
continuamente siguiente al antimicrobianos, para el patógeno de ninguna bolo inicial) en después de que
antimicrobianos principios en lugar del uso larga.
diagnósticos reconocimiento. en comparación tratamiento causante y las terapia lugar de una se haya
sin cobertura de farmacocinéticos de duraciones
alternativos y con la evaluación empírico, en susceptibilidades. antimicótica. infusión en bolo establecido otro
MRSA. /farmacodinámic fijas de terapia
suspender los clínica sola. comparación con convencional. acceso vascular
os aceptados y sin una
antimicrobianos 1 agente las propiedades reevaluación
empíricos si se gramnegativo. específicas de los diaria para
demuestra o se Si bajo riesgo de reducir el uso de
utilizar fármacos.
sospecha MRSA, no usar antimicrobianos.
procalcitonina Y
firmemente una antimicrobianos
evaluación clínica Si bajo riesgo de
causa alternativa empíricos con
para decidir infección por
de la enfermedad cobertura de
cuándo hongos, contra el
MRSA, en
suspender los uso empírico de
comparación con
antimicrobianos terapia
el uso de Si alto riesgo de
en lugar de una antimicótica.
antimicrobianos contraer
evaluación clínica organismos
sin cobertura de
sola.
MRSA. multirresistentes
(MDR), usar 2
antimicrobianos
con cobertura de
gramnegativos
para el
tratamiento
empírico en lugar
de 1 agente
gramnegativo.
CETOACIDOSIS DIABETICA