APARECEU UM PACIENTE

COM ICTERÍCIA. O QUE

FAZER?
ICTERÍCIA
OBSTRUTIVA E
COLEDOCOLITÍASE
VINHETA DE ABERTURA
VINHETA DE ABERTURA
ICTERÍCIA
ICTERÍCIA

IDENTIFICAR A ICTERÍCIA
BT > 3 mg/dL
ICTERÍCIA

METABOLISMO DA BILIRRUBINA
Origem
੦ degradação do heme
੦ 80% hemólise
Transporte
੦ proteínas plasmáticas
ICTERÍCIA

METABOLISMO DA BILIRRUBINA
Metabolismo hepático
੦ captação
੦ conjugação
੦ excreção
• canalículos
• vias biliares
• reabsorção e urina
• fezes
ICTERÍCIA

CAUSAS
੦ pré-hepáticas
• produção
• captação
੦ hepáticas
• conjugação
੦ pós-hepáticas (colestase)
• excreção
› intra-hepática
› extra-hepática
CAUSAS DE ICTERÍCIA

PRINCIPAIS
੦ deficiências metabólicas
੦ doenças hepatocelulares
੦ doenças hepatocanaliculares
੦ obstrução ao fluxo de bile extra-hepático
 #PEGADINHA

ICTERÍCIA
Elevação de bilirrubina direta
Hepatite viral Estrógenos
੦ BD Hepatite alcoólica Esteroides
Cirrose Gravidez
Acetaminofen
Halotano
CBP
CEP
CEP Sarcoidose
Calculose intra-hepática Rejeição
Colangiocarcinoma
Parasita

Carcinoma da vesícula
Atresia extra-hepática
Estenoses traumáticas
Hemobilia
Cistos de colédoco
Cálculo
Tumor de pâncreas
Pancreatite crônica
Neoplasias da ampola
ICTERÍCIA

IDENTIFICAR AS DE CAUSA OBSTRUTIVA

ICTERÍCIA OBSTRUTIVA

Obstrução ao fluxo de bile extra-hepático

INVESTIGAÇÃO DA
ICTERÍCIA
OBSTRUTIVA
#CAI NA PROVA
 #IMPORTANTE

ICTERÍCIA OBSTRUTIVA
Aspectos clínicos
੦ icterícia
੦ colúria
੦ hipocolia fecal
੦ prurido
ICTERÍCIA OBSTRUTIVA

EXAMES COMPLEMENTARES
੦ enzimas hepáticas e pancreáticas
੦ marcadores inflamatórios
੦ coagulação
੦ exames de imagem
 #CAI NA PROVA

Ultrassonografia é o primeiro
exame de imagem na icterícia
ICTERÍCIA OBSTRUTIVA

EXAMES DE IMAGEM
Ultrassonografia
੦ indicações – primeiro exame sempre!
੦ vantagens
੦ desvantagens
ICTERÍCIA OBSTRUTIVA

ULTRASSONOGRAFIA
ICTERÍCIA OBSTRUTIVA

ULTRASSONOGRAFIA
 #IMPORTANTE

ICTERÍCIA OBSTRUTIVA
Obstrução ao fluxo de bile extra-hepático
Causa principal - coledocolitíase
ICTERÍCIA OBSTRUTIVA

EXAMES DE IMAGEM
Tomografia
੦ indicações
੦ vantagens
੦ desvantagens
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
ICTERÍCIA OBSTRUTIVA

EXAMES DE IMAGEM
Ressonância nuclear magnética
੦ indicações
੦ vantagens
੦ desvantagens
RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA
RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA
ICTERÍCIA OBSTRUTIVA

EXAMES DE IMAGEM
Ecoendoscopia
੦ indicações
੦ vantagens
੦ desvantagens
ECOENDOSCOPIA
ICTERÍCIA OBSTRUTIVA

EXAMES DE IMAGEM
CPRE e duodenoscopia
੦ indicações
੦ vantagens
੦ desvantagens
CPRE E DUODENOSCOPIA
ICTERÍCIA OBSTRUTIVA

EXAMES DE IMAGEM
Outros métodos
੦ raios X
੦ colangiografia transparieto-hepática
੦ cintilografias
INVESTIGAÇÃO DA ICTERÍCIA

੦ anamnese e exame físico

੦ exames de sangue
੦ exames de imagem
• USG
• RNM
• TC
• CPRE
• cintilografia
COLEDOCOLITÍASE
CÁLCULOS BILIARES

ORIGEM
LITÍASE DA VIA BILIAR PRINCIPAL
LITÍASE DA VIA BILIAR PRINCIPAL
LITÍASE DA VIA BILIAR PRINCIPAL

PRINCIPAL CAUSA DE OBSTRUÇÃO BILIAR

੦ associada à colecistolitíase (coledocolitíase
secundária)
੦ litíase primária
COLEDOCOLITÍASE

QUADRO CLÍNICO
੦ dor
੦ vômitos
੦ icterícia obstrutiva
੦ colangite
 #CAI NA PROVA

COLEDOCOLITÍASE
Principal causa de colangite aguda

Formas clínicas
੦ colangite aguda
• tríade de Charcot
੦ colangite tóxica
• pêntade de Reynolds
LITÍASE DA VIA BILIAR PRINCIPAL

ASSOCIADA A COLECISTOLITÍASE (SECUNDÁRIA)

LITÍASE DA VIA BILIAR PRINCIPAL

ASSOCIADA À COLECISTOLITÍASE
Investigação diagnóstica
੦ exames de sangue
੦ exames de imagem
LITÍASE DA VIA BILIAR PRINCIPAL

ASSOCIADA À COLECISTOLITÍASE
Investigação de imagem
੦ ultrassonografia
੦ tomografia
੦ RNM
੦ ecoendoscopia
੦ CPRE???
ULTRASSONOGRAFIA
COLEDOCOLITÍASE

TC
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
LITÍASE DA VIA BILIAR PRINCIPAL

ASSOCIADA À COLECISTOLITÍASE
Investigação de imagem
੦ ecoendoscopia
• para o diagnóstico da litíase da via biliar
principal, a sensibilidade da ecoendoscopia se
assemelha àquela obtida com a colangiografia
retrógrada e colangiorressonância, com
melhor especificidade. Para diagnóstico de
cálculos da via biliar principal ≤ 3 mm, a EE
tem maior sensibilidade diagnóstica do que
os métodos acima mencionados
(recomendação: A - votação 100%; evidência
nível 1)
LITÍASE DA VIA BILIAR PRINCIPAL

ASSOCIADA À COLECISTOLITÍASE
੦ diagnóstico pré-operatório
੦ diagnóstico intraoperatório
੦ diagnóstico pós-operatório
LITÍASE DA VIA BILIAR PRINCIPAL

ASSOCIADA À COLECISTOLITÍASE
Colangiografia intraoperatória
COLANGIOGRAFIA INTRAOPERATÓRIA
LITÍASE DA VIA
BILIAR PRINCIPAL –
CONDUTA
 CPER
Colangiopancreatografia endoscópica
retrógrada

Via biliar
principal
Estômago Cálculos
biliares

Guia
Endoscópio
Endoscópio metálico
Vesícula
biliar

Instrumento
Pâncreas
LITÍASE DA VIA BILIAR PRINCIPAL

ASSOCIADA À COLECISTOLITÍASE
Conduta endoscópica
੦ CPER com papilotomia
LITÍASE DA VIA BILIAR PRINCIPAL

ASSOCIADA À COLECISTOLITÍASE
Conduta cirúrgica
੦ coledocolitotomia à Kehr
LITÍASE DA VIA BILIAR PRINCIPAL

ASSOCIADA À COLECISTOLITÍASE
Exploração laparoscópica transcística
LITÍASE DA VIA BILIAR PRINCIPAL

ASSOCIADA À COLECISTOLITÍASE
Exploração laparoscópica transcoledociana
LITÍASE DA VIA BILIAR PRINCIPAL + COLECISTOLITÍASE

CONDUTA CIRÚRGICA: DERIVAÇÃO BILIODIGESTIVA

LITÍASE DA VIA BILIAR PRINCIPAL + COLECISTOLITÍASE

CONDUTA CIRÚRGICA: DERIVAÇÃO BILIODIGESTIVA

LITÍASE DA VIA BILIAR PRINCIPAL

ASSOCIADA À COLECISTOLITÍASE
Diagnóstico
੦ pré-operatório
੦ intraoperatório
੦ pós-operatório
 DESCOMPLICANDO

LITÍASE SECUNDÁRIA DA VIA BILIAR PRINCIPAL

Diagnóstico de coledocolitíase

Pré-operatório Intraoperatório Pós-operatório

(primária ou secundária)

EVB
CPER ou colecistectomia CPER
intraoperatório
com colangiografia e
ou
coledocolitotomia
CPER pós-op.
Se insucesso,
EVB ou DBD
ICTERÍCIA OBSTRUTIVA E COLEDOCOLITÍASE

PONTOS PRINCIPAIS
੦ icterícia é síndrome complexa causada por
múltiplas entidades clínicas e cirúrgicas
੦ investigar inicialmente com exame clínico, perfil
hepático e ultrassonografia
੦ colecodolitíase é a principal causa de icterícia
obstrutiva
੦ tratamento minimamente invasivo é preferencial
APARECEU UM PACIENTE
COM ICTERÍCIA. O QUE
FAZER?
 REFERÊNCIAS E CITAÇÕES

IMAGENS
੦ Arquivo pessoal do Dr. José Américo Bacchi Hora.
੦ GREENBERGER, N. J.; BLUMBERG, Richard S.; BURAKOFF, Robert. Current Diagnosis &
Treatment: Gastroenterology, Hepatology & Endoscopy: The McGraw-Hill
Companies, 2009.
੦ NETTER, Frank H. Netter atlas de anatomia humana. Elsevier Brasil, 2018.
੦ SANTO, Marco Aurelio et al . Coledocolitíase: análise do tratamento
videolaparoscópico. Arquivos de Gastroenterologia , v. 49, n. 1, p. 41-51, 2012.
੦ Disponível em: http://www.webop.de. Acesso em: 16 ago 2021.